Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 grudnia 2018

NR 43 (Grudzień 2018)

Zespół pęcherza nadreaktywnego

0 295

Nietrzymanie moczu oraz pęcherz nadreaktywny stanowią jedną z głównych przyczyn niskiej jakości życia u kobiet w wieku pomenopauzalnym. Na zespół pęcherza nadreaktywnego (OAB) składają się parcia naglące, naglące nietrzymanie moczu, współistniejące z częstomoczem dziennym i/lub nokturią. Patofizjologia OAB jest wieloczynnikowa, obejmuje zaburzenia w funkcjonowaniu układu nerwowego oraz dolnego odcinka układu moczowego – pęcherza moczowego. Leczenie OAB może być wielokierunkowe. Możliwości terapeutyczne obejmują metody behawioralne, leki przeciwmuskarynowe i rozkurczowe, neurotoksyny oraz zabiegi chirurgiczne.

 

Nietrzymanie moczu stanowi wyzwanie dla medycyny XXI wieku. Najczęściej występuje pod postacią wysiłkowego nietrzymania moczu o charakterze mieszanym oraz z parciami naglącymi i częstomoczem [1]. Jest chorobą społeczną, która według danych statystycznych dotyka 17 – 60% kobiet [2,3,4]. 36% kobiet w wieku powyżej 60 roku życia w Stanach Zjednoczonych Ameryki jest dotknięta tym schorzeniem [5]. Ze względu na duże rozbieżności epidemiologiczne rzeczywista skala problemu nie jest dokładnie znana.

Kolejne badania pokazują, iż wśród populacji kobiet cierpiących z powodu nietrzymania moczu, objaw ten może stanowić składową zespołu pęcherza nadreaktywnego (OAB), na który składają się parcia naglące, naglące nietrzymanie moczu, współistniejące z częstomoczem i nokturią (zgodnie z definicją International Continence Society (ICS) z 2002 roku) [1].

Częstomocz definiuje się jako więcej niż osiem mikcji na dobę, przy podaży płynów poniżej 4000ml na dobę. Nokturia objawia się koniecznością oddania moczu w nocy co najmniej jeden raz, gdzie po przebudzeniu i mikcji musi nastąpić sen. Parcie naglące to nagła, niepowstrzymana potrzeba oddania moczu, której towarzyszą skurcze pęcherza moczowego.

Nietrzymanie moczu nie jest  niezbędnym kryterium dla rozpoznania zespołu pęcherza nadreaktywnego, w związku z czym zespół pęcherza nadreaktywnego dzieli się na postać OAB dry w przypadkach, kiedy u pacjentki nie występuje gubienie moczu oraz OAB wet, gdy objawom parć naglących towarzyszy nietrzymanie moczu. Na podstawie przeprowadzonych badań epidemiologicznych w Ameryce Północnej szacuje się, że problem zespołu pęcherza nadreaktywnego dotyczy 16.9% kobiet, a jego częstość występowania rośnie wraz z wiekiem, klasyfikując się na poziomie 30.9% wśród populacji kobiet powyżej 65 r.ż. [6,7]. Badanie przeprowadzone przez Milsom i współpracowników na grupie 16776  kobiet i mężczyzn powyżej 40 r.ż. z sześciu krajów Europy Zachodniej określiło średnią częstość występowania OAB na poziomie 16.6% badanej populacji [7,8]. Kolejne badania pokazują, że rozpowszechnienie występowania zespołu pęcherza nadreaktywnego wzrasta z 2% u kobiet przed 44 r.ż. do 19% po 44 r.ż.

Patofizjologia OAB jest wieloczynnikowa, obejmując zaburzenia w funkcjonowaniu układu nerwowego oraz dolnego odcinka układu moczowego – pęcherza moczowego (aktywna rola urothelium oraz mięśni gładkich wypieracza). W procesie przekazywania bodźców w układzie nerwowym i w pęcherzu moczowym biorą udział różne neurotransmitery, działające przez odpowiednie receptory muskarynowe (M2, M3 – główna rola w procesie mikcji, odpowiedzialne za skurcz mięśnia wypieracza w wyniku pobudzenia przez acetylocholinę) oraz adrenergiczne (odpowiedzialne za rozkurcz pęcherza) znajdujące się w pęcherzu moczowym [9].

Rozpoznanie kliniczne stawiane jest na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego, badania ogólnego moczu oraz badań dodatkowych. Ważnym narzędziem diagnostycznym jest dzienniczek mikcji pacjentki. Badanie urodynamiczne zgodnie z ICS nie jest wymagane do postawienia rozpoznania zespołu pęcherza nadraktywnego [1].

Problem zespołu pęcherza nadreaktywnego w znaczący sposób wpływa na obniżenie jakości życia pacjentki, uczucie zawstydzenia oraz przekonanie, że objawy nietrzymania moczu są stanem normalnym związanym z wiekiem - mają swoje odzwierciedlenie w czasie, po którym pacjentka zgłasza się do lekarza. Dodatkowo wpływa na zwiększenie częstości występowania infekcji dróg moczowych, depresji, zaburzeń snu oraz urazów u pacjentek.

Leczenie OAB może być wielokierunkowe. Możliwości terapeutyczne obejmują metody behawioralne, leki przeciwmuskarynowe i rozkurczowe, neurotoksyny oraz zabiegi chirurgiczne. Złotym standardem w leczeniu zespołu pęcherza nadreaktywnego jest stosowanie leków antycholinergicznych, których mechanizm działania opiera się na blokowaniu receptorów muskarynowych, wykazując działanie zwiotczające na pęcherz moczowy, zwiększają jego pojemność oraz hamują niekontrolowane skurcze pęcherza moczowego. Receptory muskarynowe występują w mięśniach gładkich, śliniankach (90% – receptory M3), gałce ocznej, mięśniu sercowym. Zastosowanie w terapii preparatów wysoce selektywnych w stosunku do receptorów M3, ma swoje odzwierciedlenie w częstości występowania działań niepożądanych u pacjentek, szczególnie pod postacią suchości w jamie ustnej na skutek hamowania czynności ślinianek.  Haab  i wpółpracownicy w swoim badaniu dotyczącym tolerancji darifenacyny (ultraselektywnego leku wobec receptorów M3) stwierdził suchość w jamie ustnej u 31,3% badanych. Podobne wyniki uzyskał Diokno i współpracownicy, oceniając objawy uboczne podczas terapii oksybutyniną. Niestety leki cholinolityczne wykazują również szereg dodatkowych działań niepożądanych, m. in.  pod postacią zaburzeń widzenia, zaburzeń rytmu serca, zaparć, senności czy dezorientacji co w znacznej części przypadków skutkowało przerwaniem terapii przez pacjentkę [10,11].

Badania pokazują, że rozpowszechnienie występowania zespołu pęcherza nadreaktywnego wzrasta z 2% u kobiet przed 44 r.ż. do 19% po 44 r.ż.

Dalsze poszukiwania możliwości terapeutycznych zespołu nadreaktywnego pęcherza zaskutkowały w 2013 r.  wprowadzeniem na rynek farmaceutyczny nowego leku – mirabegron (Betmiga), będącego selektywnym agonistą receptora B3. Stanowi on alternatywę dla cholinolityków, szczególnie u pacjentów źle tolerujących leki antymuskarynowe, u pacjentów, u których dotychczas stosowane leczenie było nieefektywne, chorujących na jaskrę, miastenię oraz u pacjentów z przeszkodą podpęcherzową.  Mirabegron jest silnym i wybiórczym agonistą receptorów β3-adrenergicznych.  Aktywuje cyklazę adenylową powodując wzrost stężenia wewnątrzkomórkowego cAMP, co skutkuje aktywacją zależnej od cAMP kinazy białkowej A, fosforylującej lekkie łańcuchy miozyny oraz zmniejszeniem stężenia Ca2+ w cytoplazmie. Taki mechanizm działania mirabegronu powoduje wzrost funkcjonalnej objętości pęcherza moczowego i w efekcie wydłużenie czasu między mikcjami. Dodatkowo powoduje rozluźnienie mięśni gładkich pęcherza, zwiększenie średniej objętość pojedynczej mikcji oraz znacząco wpływa na zmniejszenie częstości skurczów nie wywołujących mikcji, bez wpływu na ciśnienie mikcyjne oraz objętość moczu zalegającego. W badaniach udowodniono także, iż zastosowanie mirabegronu w OAB skutkuje zmniejszeniem częstości mikcji, poprawia czynność trzymania moczu [9]. Zalecana dawka dobowa 
to 50 mg, przyjmowana niezależnie od posiłków. Lek wchłania się z przewodu pokarmowego, osiągając maksymalne stężenie w osoczu pomiędzy 3 a 4 godziną od podania. Większość podanej  dawki wydalana jest z moczem w niezmienionej postaci, a około 1/3 z kałem. Jego metabolizm wątrobowy odbywa się przy pomocy szlaku enzymatycznego cytochromu P450 [9,12,13,14]. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi zgłaszanymi przez pacjentów były tachykardia (1.2%) oraz zakażenia układu moczowego (2.9%). Ciężkie działania niepożądane obejmowały migotanie przedsionków (0,2%). Do niezbyt częstych objawów niepożądanych (≥1/1 000 do <1/100) zalicza się: zakażenia pochwy, zapalenie pęcherza moczowego, niestrawność, zapalenie żołądka, pokrzywka, wysypka, świąd. Na podstawie przeprowadzonych badań klinicznych przeciwwskazaniem do stosowania leku jest nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą. Produkt leczniczy Betmiga nie jest zalecany do stosowania w okresie ciąży oraz u kobiet w wieku rozrodczym nie stosujących skutecznej metody antykoncepcji, w okresie karmienia piersią. Dodatkowo nie zaleca się stosowania mirabegronu w grupie pacjentów z krańcowym stadium niewydolności nerek, z ciężkimi zaburzeniami czynności wątroby (klasa C wg skali Child-Pugh), z umiarkowanymi zaburzeniami czynności wątroby (Klasa B wg skali Child-Pugh B), przyjmujących jednocześnie silne inhibitory CYP3A, u pacjentów z ciężkim, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym (ciśnienie skurczowe ≥ 180 mmHg i (lub) ciśnienie rozkurczowe ≥ 110 mmHg).

Betmiga nie upośledza opróżniania pęcherza moczowego, nie ma wpływu na zmianę ciśnienia w pęcherzu moczowym i cewce moczowej  oraz nie powoduje zalegania moczu

Opis przypadku.

55-letnia kobieta trafiła do Poradni Ginekologicznej z powodu uciążliwych parć naglących oraz gubienia moczu. Pacjentka rodziła trzykrotnie, nie roniła, bez dodatkowych obciążeń medycznych. Pacjentka zgłasza uciążliwe parcia naglące oraz towarzyszący częstomocz, nokturię z incydentami nietrzymania moczu od około 12 miesięcy. Dodatkowo w wywiadzie 7-tygodniowy okres leczenia trospium, przyjmowanego w dawce 20 mg dwa...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy