Ostre i przewlekłe infekcje grzybicze sromu i pochwy – standardy terapeutyczne

Chcesz dowiedzieć się więcej? Weź udział III Ogólnopolskiej Konferencji Forum Ginekologii i Położnictwa - innowacje, trendy, kontrowersje!

Wostatnich latach obserwuje się coraz więcej przypadków infekcji grzybiczych, które występują samodzielnie lub towarzyszą innym infekcjom. Około 75% kobiet w wieku 15–49 lat doświadczy co najmniej jednej objawowej infekcji grzybiczej w życiu, a u 5% z nich choroba przybierze postać nawrotową. Wśród zaburzeń biocenozy pochwy drugim co do częstości występowania jest VVC. Szczepami odpowiedzialnymi za wystąpienie objawów VVC są najczęściej drożdże Candida albicans, ale także tzw. szczepy Candida non-albicans, czyli: C. glabrata, C. parapsilosis, C. famata, C. krusei, C. tropicalis, C. stellatoidea, C. guillermondii oraz Saccharomyces cerevisiae. Według badań przeprowadzonych w specjalistycznych ośrodkach, tylko ok. 10–20% pacjentek miało zapalenie wywołane szczepami nie-albicans, a dominującym szczepem był C. glabrata [1–3].

Przyczyną rozwoju VVC jest zaburzenie równowagi w biocenozie narządów rodnych. Czynnikami predysponującymi do rozwoju zakażenia są: 

• stosowanie antybiotyków, szczególnie tych o szerokim spektrum działania, 
• stosowanie kortykosteroidów, cytostatyków lub preparatów immunosupresyjnych, 
• stosowanie barierowych środków antykoncepcyjnych, 
• zaburzenia odporności u pacjentów (cukrzyca, choroby nowotworowe, zaburzenia immunologiczne, np. AIDS, astma, schorzenia reumatologiczne, długotrwały stres),
• nieprawidłowy sposób żywienia, w którym występuje nadmiar cukrów rafinowanych i znikoma ilość kiszonek lub produktów przetworzonych przez bakterie mlekowe,
• wcześnie rozpoczęta aktywność seksualna, ryzykowne zachowania seksualne, częste współżycie, 
• nieprawidłowe nawyki higieniczne [1–4].

Wpływ na rozwój VVC mają także stany, w których następują zmiany poziomów hormonów, tj. glikokortykosteroidoterapia, ciąża, połóg, schorzenia endokrynologiczne. Przyczyną zwiększonej podatności na zakażenia grzybicze ciężarnych może być obniżone w tym czasie pH i większe stężenie glikogenu w pochwie, który stanowi pożywienie dla drożdży. Z kolei duże stężenie estrogenów odpowiada za zwiększoną ilość kompleksów glikoproteinowych na powierzchni nabłonka pochwy, które ułatwiają adherencję Candidy [4]. 
 

Diagnoza

Pacjentki, u których stwierdzano zakażenie Candida, zaliczano do jednej z następujących grup:

• bezobjawowych nosicielek Candida, z dodatnią hodowlą w ich kierunku, bez żadnych objawów,
• pacjentek objawowych z rozpoznaniem infekcji /zapalenia grzybiczego pochwy i sromu.

W zależności od liczby i częstości występowania epizodów schorzenia wyróżnia się sporadyczne VVC lub zapalenie nawrotowe, gdy ma się do czynienia z przynajmniej czterema epizodami potwierdzonego klinicznie i laboratoryjnie zapalenia drożdżakowego w ciągu 12 miesięcy [1–5].

Rozpoznanie grzybiczego zapalenia pochwy i sromu powinno rozpocząć się od wnikliwego wywiadu zawierającego informację na temat charakteru, częstości występowania upławów o nieprzyjemnej woni, a także innych symptomów, takich jak świąd, pieczenie i bolesność – najczęściej po stosunku [1–5].

W badaniu klinicznym stwierdza się zaczerwienie warg sromowych oraz wewnętrznej powierzchni ud, a u pacjentek z cukrzycą również pachwin i szpary odbytu. Na wargach sromowych mniejszych i wewnętrznej powierzchni większych widoczny jest białawy nalot. Ponieważ tego typu objawy nie są charakterystyczne, należy wykonać kolejne badania diagnostyczne w celu potwierdzenia rozpoznania [1–5].

Należy sprawdzić pH pochwy – w zapaleniach spowodowanych przez drożdżaki jest ono prawidłowe. Następnym etapem powinno być pobranie próbki wydzieliny i wykonanie na jej bazie dwóch preparatów bezpośrednich z 10-procentowym roztworem KOH i solą fizjologiczną i obserwacja pod mikroskopem pod kątem występowania mikroorganizmów. Jeżeli liczba blastokonidii jest mniejsza niż 103/ml, potwierdzenie obecności Candidy nie jest możliwe i należy posłużyć się innymi metodami, np. PCR (polymerase chain reaction), testami mikolinowymi, API Candida, API-1, API-C20 czy testami serologicznymi, które wykazują największą czułość [5].

U pacjentek z zapaleniem sromu, zwłaszcza nawracającym, należy wykonać badania dodatkowe w kierunku niedokrwistości i cukrzycy (morfologia, stężenie żelaza, ferrytyny oraz glukozy w surowicy). Według badań niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje nawet u 20% kobiet leczonych z powodu zapalenia skóry sromu [1–5]. 

Leczenie

Aby zapobiec infekcji, należy przestrzegać zasad higieny osobistej, a więc nie należy używać wspólnego ręcznika, trzeba zachować ostrożność podczas korzystania z łazienki, basenu i pryszniców w miejscach publicznych.

Dostępne leki przeciwgrzybicze można podzielić na następujące kategorie: 

• zaburzające syntezę elementów strukturalnych ściany komórkowej, 
• hamujące syntezę kwasów nukleinowych, 
• hamujące syntezę białek, 
• wykazujące złożony mechanizm działania,
• zaburzające syntezę elementów strukturalnych błony komórkowej.

W leczeniu pierwszorazowej lub epizodycznej postaci VVC należy stosować antybiotyki polienowe lub pochodne azolowe. Stosować miejscowo (dopochwowo) powinno się:
 

Tab. 1. Postępowanie terapeutyczne w przypadku poszczególnych patogenów

• natamycynę 100 mg 1 tabletka przez 3–6 dni,
• nystatynę 100 000 j. 1 tabletka przez 14 dni
• klotrimazol krem 1-procentowy przez 14 dni,
• klotrimazol 100 mg 1 tabletka przez 6 dni,
• ekonazol 500 mg 1 tabletka przez 7–14 dni,
• ekonazol 150 mg 1 tabletka przez 3 dni,
• izokonazol 300 mg 2 tabletki jednorazowo, 
• mikonazol 100 mg 1 tabletka przez 8–15 dni
• tiokonazol 300 mg 1 tabletka jednorazowo, 
• ketokonazol 200 mg 1 tabletka przez 10 dni,
   

Natomiast doustne stosowanie obejmuje: 

• flukonazol tabl. 100 mg raz dziennie przez 14 dni, 
• flukonazol tabl. 150 mg jednorazowo (w razie potrzeby można powtórzyć po 3 i 14 dniach), 
• itrakonazol 100 mg, 2 tabletki 2 razy dziennie przez 1 dzień.

Wybór schematu leczniczego powinien zależeć od indywidualnego wywiadu chorobowego pacjentki, rodzaju i stopnia nasilenia objawów chorobowych, częstości nawrotów schorzenia, wyników testów mikologicznych. Leczenie niemających objawów nosicielek C. albicans przez większość ośrodków nie jest preferowane [1, 6]. 

W przypadku kobiet ciężarnych rekomenduje się doustne stosowanie flukonazolu 150 mg jednorazowo. W okresie karmienia piersią przeciwwskazane jest stosowanie preparatów doustnych.

Flukonazol jest lekiem z wyboru w leczeniu nawracającej postaci VVC i profilaktyki jego wznowy. Charakteryzuje go silne działanie przeciwgrzybicze i stosunkowo niska toksyczność w porównaniu z innymi preparatami (np. ketonazolem), co zapewnia wysoki margines bezpieczeństwa terapii. Ma on szerokie spektrum działania przeciwgrzybiczego, jedynie w przypadku C. glabrata niezbędne są większe dawki i dłuższy okres terapii. Zaleconą terapię w przypadku wybranych patogenów przedstawiono w tabeli 1 [1, 6]. 

Dopuszczalne jest podawanie ciężarnym cierpiącym z powodu rVVC preparatów azolowych przez okres 7 dni. Profilaktyczne podawanie 200 mg flukonazolu raz w tygodniu w schemacie przedłużonym zaleca się kobietom HIV-pozytywnym z objawami VVC lub jego nawrotową postacią [1, 6].

Coraz częściej obserwowane jest w praktykach samoleczenie pacjentów, wcześniejsze zaprzestanie terapii i niestosowanie się do zaleceń lekarza, co powoduje pojawienie się lekooporności na uprzednio wrażliwe na preparaty azolowe szczepy C. albicans [7–9]. 

Grzyby wykształcają mechanizmy polegające na zmniejszeniu przepuszczalności ściany komórkowej na azole i mniejszą zdolność do ich akumulacji wewnątrzkomórkowej, wytwarzają biofilm, co jest naturalnym mechanizmem obrony przed gospodarzem. Badania dowodzą, że ok. 65% infekcji spowodowanych jest patogenami zdolnymi do wytwarzania tej struktury, co powoduje jego lekooporność, a w konsekwencji niepowodzenie klasycznych terapii [7–9].

Rola probiotyków

U pacjentek, u których potwierdzono związek między występowaniem grzybicy a zastosowaną antybiotykoterapią, jak i u tych, które zmagają się z nawrotowymi infekcjami grzybiczymi, należy rozważyć równoczesne stosowanie leków przeciwgrzybicznych i probiotyków. Probiotyki są ciekawą opcją aktywnej profilaktyki zakażeń, zwłaszcza w leczeniu podtrzymującym, ponieważ zawierają drobnoustroje, które podawane drogą doustną lub wprowadzone bezpośrednio do określonego narządu, np. pochwy, mają wywierać korzystny wpływ na organizm gospodarza poprzez poprawę lub przywrócenie równowagi w biocenozie mikroflory pochwy, dolnego odcinka dróg moczowych lub przewodu pokarmowego. 

Dopasowanie probiotyku

W doborze odpowiedniego probiotyku ginekologicznego należy kierować się określonymi zasadami. Istotne jest dopasowanie szczepów probiotycznych do mikroflory konkretnych pacjentek. Jak wcześniej wspomniano, mikroflora pochwy jest zmienna osobniczo oraz dostosowana do populacji zamieszkującej dane środowisko geograficzne. Istotne znaczenie będzie miało więc zastosowanie probiotyku odpowiedniego dla danej populacji. Słusznym wyborem dla Polek wydaje się taki probiotyk ginekologiczny, w którym poszczególne szczepy pałeczek Lactobacillus są ściśle dopasowane do populacji polskiej [15]. Preparatem zawierającym szczepy pałeczek kwasu mlekowego pochodzenia polskiego jest m.in. probiotyk doustny prOVag oraz probiotyk dopochwowy InVag.

Piśmiennictwo

1. Niemiec T., Drews K., Kotarski J. i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące etiopatogenezy i leczenia nawrotowej postaci drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu. Ginekol Pol. 2011; 11 (82): 869–873.
2. Niemiec T., Kajdy A. Zastosowanie flukonazolu w leczeniu nawracających zapaleń drożdżakowych pochwy i sromu – przegląd piśmiennictwa. Przegląd Menopauzalny 2009; 1: 45–48.
3. Sobel J. Vulvovaginal candidosis. Lancet 2007; 369: 1961–71.
4. Nowakowska D., Gaj Z., Sobala W. i wsp. Ocena wrażliwości na wybrane leki przeciwgrzybicze szczepów grzybów wyizolowanych od kobiet ciężarnych z cukrzycą oraz zdrowych. Ginekol Pol. 2009; 80: 274–279.
5. Sobel J.D., Chaim W. Treatment of Candida glabrata vaginitis: a retrospective review of boric acid therapy. Clin Infect Dis 1997; 24: 649: 52.
6. Denning D., Hope W. Therapy for fungal diseases: opportunities and priorities. Trends Microbiol. 2010; 18: 195–204.
7. Kotarski J., Drews K., Maleszka R. i wsp. Stanowisko zespołu ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie leczenia ostrego i nawrotowego grzybiczego zapalenia pochwy i sromu – stan wiedzy na 2008 rok. Ginekol Pol. 2008; 79: 638–652.
8. Ejdys E., Rasztęborska A. Rola biofilmu w przeżywalności i żywotności grzybów rodzaju Candida poza organizmem gospodarza. Mikologia Lekarska 2010; 17: 155–159.
9. Chaieb K., Eddouzi J., Souiden Y. i wsp. Biofilm formation and virulence properties of Candida spp. Isolated from hospitalised patients in Tunisia. Ann Microbiol. 2010; 60: 481–488.