Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

21 czerwca 2019

NR 46 (Czerwiec 2019)

Ostre i przewlekłe infekcje grzybicze sromu i pochwy – standardy terapeutyczne

0 97

W ostatnich latach obserwuje się coraz więcej przypadków infekcji grzybiczych, które występują samodzielnie lub towarzyszą innym infekcjom. Około 75% kobiet w wieku 15–49 lat doświadczy co najmniej jednej objawowej infekcji grzybiczej w życiu, a u 5% z nich choroba przybierze postać nawrotową. Przyczyną rozwoju drożdżakowego zapalenia pochwy i sromu (vulvovaginal candidiasis – VVC) jest zaburzenie równowagi w biocenozie narządów rodnych. Aby zapobiec infekcji, należy przestrzegać zasad higieny osobistej. W leczeniu pierwszorazowej lub epizodycznej postaci VVC należy stosować antybiotyki polienowe lub pochodne azolowe.

Wostatnich latach obserwuje się coraz więcej przypadków infekcji grzybiczych, które występują samodzielnie lub towarzyszą innym infekcjom. Około 75% kobiet w wieku 15–49 lat doświadczy co najmniej jednej objawowej infekcji grzybiczej w życiu, a u 5% z nich choroba przybierze postać nawrotową. Wśród zaburzeń biocenozy pochwy drugim co do częstości występowania jest VVC. Szczepami odpowiedzialnymi za wystąpienie objawów VVC są najczęściej drożdże Candida albicans, ale także tzw. szczepy Candida non-albicans, czyli: C. glabrata, C. parapsilosis, C. famata, C. krusei, C. tropicalis, C. stellatoidea, C. guillermondii oraz Saccharomyces cerevisiae. Według badań przeprowadzonych w specjalistycznych ośrodkach, tylko ok. 10–20% pacjentek miało zapalenie wywołane szczepami nie-albicans, a dominującym szczepem był C. glabrata [1–3].

Przyczyną rozwoju VVC jest zaburzenie równowagi w biocenozie narządów rodnych. Czynnikami predysponującymi do rozwoju zakażenia są: 

  • stosowanie antybiotyków, szczególnie tych o szerokim spektrum działania, 
  • stosowanie kortykosteroidów, cytostatyków lub preparatów immunosupresyjnych, 
  • stosowanie barierowych środków antykoncepcyjnych, 
  • zaburzenia odporności u pacjentów (cukrzyca, choroby nowotworowe, zaburzenia immunologiczne, np. AIDS, astma, schorzenia reumatologiczne, długotrwały stres),
  • nieprawidłowy sposób żywienia, w którym występuje nadmiar cukrów rafinowanych i znikoma ilość kiszonek lub produktów przetworzonych przez bakterie mlekowe,
  • wcześnie rozpoczęta aktywność seksualna, ryzykowne zachowania seksualne, częste współżycie, 
  • nieprawidłowe nawyki higieniczne [1–4].

Wpływ na rozwój VVC mają także stany, w których następują zmiany poziomów hormonów, tj. glikokortykosteroidoterapia, ciąża, połóg, schorzenia endokrynologiczne. Przyczyną zwiększonej podatności na zakażenia grzybicze ciężarnych może być obniżone w tym czasie pH i większe stężenie glikogenu w pochwie, który stanowi pożywienie dla drożdży. Z kolei duże stężenie estrogenów odpowiada za zwiększoną ilość kompleksów glikoproteinowych na powierzchni nabłonka pochwy, które ułatwiają adherencję Candidy [4]. 
 

Diagnoza


Pacjentki, u których stwierdzano zakażenie Candida, zaliczano do jednej z następujących grup:

  • bezobjawowych nosicielek Candida, z dodatnią hodowlą w ich kierunku, bez żadnych objawów,
  • pacjentek objawowych z rozpoznaniem infekcji /zapalenia grzybiczego pochwy i sromu.

W zależności od liczby i częstości występowania epizodów schorzenia wyróżnia się sporadyczne VVC lub zapalenie nawrotowe, gdy ma się do czynienia z przynajmniej czterema epizodami potwierdzonego klinicznie i laboratoryjnie zapalenia drożdżakowego w ciągu 12 miesięcy [1–5].

Rozpoznanie grzybiczego zapalenia pochwy i sromu powinno rozpocząć się od wnikliwego wywiadu zawierającego informację na temat charakteru, częstości występowania upławów o nieprzyjemnej woni, a także innych symptomów, takich jak świąd, pieczenie i bolesność – najczęściej po stosunku [1–5].

W badaniu klinicznym stwierdza się zaczerwienie warg sromowych oraz wewnętrznej powierzchni ud, a u pacjentek z cukrzycą również pachwin i szpary odbytu. Na wargach sromowych mniejszych i wewnętrznej powierzchni większych widoczny jest białawy nalot. Ponieważ tego typu objawy nie są charakterystyczne, należy wykonać kolejne badania diagnostyczne w celu potwierdzenia rozpoznania [1–5].

Należy sprawdzić pH pochwy – w zapaleniach spowodowanych przez drożdżaki jest ono prawidłowe. Następnym etapem powinno być pobranie próbki wydzieliny i wykonanie na jej bazie dwóch preparatów bezpośrednich z 10-procentowym roztworem KOH i solą fizjologiczną i obserwacja pod mikroskopem pod kątem występowania mikroorganizmów. Jeżeli liczba blastokonidii jest mniejsza niż 103/ml, potwierdzenie obecności Candidy nie jest możliwe i należy posłużyć się innymi metodami, np. PCR (polymerase chain reaction), testami mikolinowymi, API Candida, API-1, API-C20 czy testami serologicznymi, które wykazują największą czułość [5].

U pacjentek z zapaleniem sromu, zwłaszcza nawracającym, należy wykonać badania dodatkowe w kierunku niedokrwistości i cukrzycy (morfologia, stężenie żelaza, ferrytyny oraz glukozy w surowicy). Według badań niedokrwistość z niedoboru żelaza występuje nawet u 20% kobiet leczonych z powodu zapalenia skóry sromu [1–5]. 


Leczenie


Aby zapobiec infekcji, należy przestrzegać zasad higieny osobistej, a więc nie należy używać wspólnego ręcznika, trzeba zachować ostrożność podczas korzystania z łazienki, basenu i pryszniców w miejscach publicznych.

Dostępne leki przeciwgrzybicze można podzielić na następujące kategorie: 

  • zaburzające syntezę elementów strukturalnych ściany komórkowej, 
  • hamujące syntezę kwasów nukleinowych, 
  • hamujące syntezę białek, 
  • wykazujące złożony mechanizm działania,
  • zaburzające syntezę elementów strukturalnych błony komórkowej.

W leczeniu pierwszorazowej lub epizodycznej postaci VVC należy stosować antybiotyki polienowe lub pochodne azolowe. Stosować miejscowo (dopochwowo) powinno się:
 

Tab. 1. Postępowanie terapeutyczne w przypadku poszczególnych patogenów

Patogen Leczenie inicjujące Leczenie podtrzymujące
Candida albicans 7–14 dni preparaty o działaniu miejscowym oraz flukonazol 200 mg doustnie w 1., 3. i 5. dniu terapii klotrimazol (100 mg × 2, dwa razy w tygodniu lub 500 mg × 1, przez tydzień) lub doustnie flukonazol 1 ×/tydz./6 m-cy, 2 ×/tydz./4 m-ce lub 1 ×/m-c/6–12 m-cy
probiotyk
Candida glabrata flukonazol 200 mg przez 21 dni doustnie klotrimazol (100 mg × 2, dwa razy w tygodniu lub 500 mg × 1, przez tydzień) lub doustnie flukonazol 1 ×/tydz./6 m-cy, 2 ×/tydz./4 m-ce 
lub 1 × /m-c/6–12 m-cy
probiotyk
Candida krusei klotrimazol lub cyklopiroksamina w dawkach maksymalnych przez 14 dni probiotyk

 

  • natamycynę 100 mg 1 tabletka przez 3–6 dni,
  • nystatynę 100 000 j. 1 tabletka przez 14 dni
  • klotrimazol krem 1-procentowy przez 14 dni,
  • klotrimazol 100 mg 1 tabletka przez 6 dni,
  • ekonazol 500 mg 1 tabletka przez 7–14 dni,
  • ekonazol 150 mg 1 tabletka przez 3 dni,
  • izokonazol 300 mg 2 tabletki jednorazowo, 
  • mikonazol 100 mg 1 tabletka przez 8–15 dni
  • tiokonazol 300 mg 1 tabletka jednorazowo, 
  • ketokonazol 200 mg 1 tabletka przez 10 dni,
     

 

Natomiast doustne stosowanie obejmuje: 

  • flukonazol tabl. 100 mg raz dziennie przez 14 dni, 
  • flukonazol tabl. 150 mg jednorazowo (w razie potrzeby można powtórzyć po 3 i 14 dniach), 
  • itrakonazol 100 mg, 2 tabletki 2 razy dziennie przez 1 dzień.

Wybór schematu leczniczego powinien zależeć od indywidualnego wywiadu chorobowego pacjentki, rod...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy