Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

8 marca 2022

NR 62 (Luty 2022)

Metody komunikowania w relacji lekarz–pacjent, z uwzględnieniem praktyki ginekologicznej i aspektów etycznych

0 169

W praktyce lekarskiej komunikacja lekarza z pacjentem to niezwykle trudny proces, który wymaga od lekarza uwzględnienia wielu złożonych czynników dotyczących pacjenta. W przypadku ginekologii i nauki o płci – seksuologii wymaga specyficznego, profesjonalnego podejścia. Jeszcze trudniejsze jest to w przypadku opieki medycznej nad osobami niepełnosprawnymi. Informacje przekazywane przez lekarza są odbierane różnie w zależności od wieku pacjenta, jego pochodzenia, wykształcenia, płci czy w końcu ciężaru gatunkowego przekazywanych informacji (w przypadku osób niepełnosprawnych – od rodzaju niepełnosprawności).

W każdej dziedzinie medycznej, także w praktyce ginekologicznej, pacjent (pacjentka) będący (będąca) w potrzebie, który (która) konsultuje się z lekarzem, chciałby (chciałaby) wiedzieć, co jest nie tak, co można z tym zrobić, a co powinno być zrobione. Te trzy pytania oraz podzbiory tych pytań, które mają swój wkład w proces odpowiadania na nie, w momencie zebrania ich razem składają się na anatomię oceny klinicznej. Ostateczne pytanie: „Co powinno być zrobione?” stanowi centrum zainteresowania, na którym jest skupiona uwaga pacjenta oraz cel, do którego osiągnięcia zmierza cały proces. Pojawia się ono w momencie podejmowania zaleconego działania. Mimo że wszelkie inne pytania prowadzące do niego mogą zostać ponownie zadane i omawiane, zalecone działanie jako wydarzenie jest nieodwracalne. Celem medycyny (w tym ginekologii) jest zatem podjęcie właściwego i dobrego działania mającego na celu leczenie, mając na uwadze dobro danego pacjenta (pacjentki). Cała nauka i sztuka, którymi posługuje się lekarz, łączą się w momencie dokonywania wyboru: wyboru rzeczy, która powinna być zrobiona w przypadku danego pacjenta (pacjentki), spośród wielu rzeczy, które mogą być zrobione. Jest to wybór dotyczący tego, co jest właściwe, czyli zgodne pod względem naukowym, logicznym i technicznym z potrzebami pacjenta, a także dotyczący tego, co jest dobre, czyli warte uwagi, dla samego pacjenta. Zalecane działanie łączy wymiar medyczny i etyczny [1–3].
To zwieńczenie w formie słusznego i dobrego działania, mającego na celu leczenie, ustanawia medycynę jako medycynę. Diagnoza i działania terapeutyczne razem lub osobno są jedynie działaniami wstępnymi. Lekarz działa jako lekarz jedynie, gdy wyszczególnia konkluzje dotyczące tego, co jest nie tak i co może być zrobione w zakresie podejmowania decyzji o tym, co powinno, musi, może lub nie powinno zostać zrobione w przypadku danego pacjenta (danej pacjentki) w danej sytuacji [1, 2].

POLECAMY

Komunikacja na linii lekarz–pacjent

W praktyce lekarskiej komunikacja lekarza z pacjentem to niezwykle trudny proces, który wymaga od lekarza uwzględnienia wielu złożonych czynników dotyczących pacjenta. W przypadku ginekologii i nauki o płci – seksuologii wymaga specyficznego, profesjonalnego podejścia. Jeszcze trudniejsze jest to w przypadku opieki medycznej nad osobami niepełnosprawnymi [2–6]. 
Informacje przekazywane przez lekarza są odbierane różnie w zależności od wieku pacjenta, jego pochodzenia, wykształcenia, płci czy w końcu ciężaru gatunkowego przekazywanych informacji (w przypadku osób niepełnosprawnych – od rodzaju niepełnosprawności). Strategia zbierania wywiadu lekarskiego (w tym ginekologicznego) od osób niepełnosprawnych musi być zróżnicowana w zależności od typu niepełnosprawności. 
W odniesieniu do osób z niepełnosprawnością fizyczną badania psychologiczne wykazują zróżnicowanie umiejętności komunikacji interpersonalnej w zależności od momentu nabycia niepełnosprawności. Dziewczęta i kobiety z niepełnosprawnością fizyczną wrodzoną cechują się dobrą komunikatywnością i większą akceptacją własnego ciała. Natomiast pacjentki, które nabyły niepełnosprawność w okresie dojrzewania, charakteryzują się zaprzeczeniem własnej kobiecości i seksualności oraz nadmierną wstydliwością. Ginekolog powinien wykazać się dużą empatią i podjąć próbę ukształtowania właściwych podstaw wobec seksualności i zdrowia prokreacyjnego pacjentki. 
Niepełnosprawność fizyczna może czasem wymuszać zmianę techniki zbierania wywiadu. Kobieta z porażeniem mózgowym może mieć na tyle zaburzoną mowę, że trzeba się posłużyć inną formą wywiadu. Czasem funkcję tłumacza może pełnić opiekun, należy jednak zachować ostrożność, by opiekun nie kreował wirtualnego obrazu klinicznego pacjentki. 
Inną metodą może być przygotowanie standaryzowanego wywiadu w ten sposób, by udzielane odpowiedzi były jednoznacznie dwuwartościowe. Być może warto rozważyć opracowanie takich standardowych kwestionariuszy wywiadu ginekologicznego kobiety z dysfunkcją mowy lub słuchu. 
W przypadku dziewcząt i kobiet posługujących się językiem migowym należy zawsze brać pod uwagę znacznie uboższy zasób słów pacjentki. 
Z kolei wywiad z pacjentką niewidomą powinien uwzględniać fakt utraty przez nią sporej części informacji, np. o obserwacji intensywności krwawień miesiączkowych [3].

Zakłócenia komunikacji czyniące ją nieskuteczną

Komunikacja, a taką niewątpliwie jest przekazywanie zaleceń lekarskich każdemu pacjentowi (każdej pacjentce), to niezwykle złożony proces, który w nauce o płci – seksuologii, a także w ginekologii wymaga specyficznego, profesjonalnego podejścia, uwzględniającego aspekt intymności, co jeszcze bardziej komplikuje się w przypadku opieki medycznej nad osobami niepełnosprawnymi [2–8]. Proces ten jest narażony na błędy, bariery, jak również na niezrozumienie każdej ze stron. Dla pacjenta spotkanie z lekarzem oraz interakcja w postaci rozmowy często same w sobie stanowią o efekcie terapeutycznym. Aby był on pełniejszy, a obie strony procesu komunikowania się były z kontaktu usatysfakcjonowane, należy proces uczynić skutecznym [4–8].
Istnieją trzy podstawowe bariery właściwego przekazywania informacji:

  • po pierwsze – to, co zostanie powiedziane, nie zostanie usłyszane,
  • po drugie – to, co zostanie usłyszane, nie zostanie zrozumiane,
  • po trzecie – to, co zostanie usłyszane, nie zostanie zaakceptowane. 

Przyczyny takiego stanu rzeczy mogą być różne, a dodatkowo nadawca i odbiorca komunikatu, czyli w naszym przypadku lekarz i pacjent, są narażeni na bariery w komunikowaniu się, do których zaliczamy:

  • zakłócenia fizyczne – następują wtedy, kiedy na drodze rozmówców stają bariery natury technicznej;
  • zakłócenia semantyczne – komunikacja będzie skuteczna (czyli dojdzie między rozmówcami do porozumienia) pod warunkiem, że rozmówcy będą się porozumiewać tym samym kodem. Będą się porozumiewać tym samym językiem, będą wyznawać te same normy, będą należeć do tej samej kultury. Uwaga: często zdarza się, że język, którym się porozumiewamy, nie jest jednoznaczny;
  • zakłócenia psychologiczne – do nieporozumień może dochodzić, kiedy rozmówcy posługują się tym samym kodem i wyznają te same normy. Jest to związane z mechanizmem projekcji i selekcji.

Mechanizm projekcji występuje wtedy, kiedy słuchający jest skłonny przypisywać mówiącemu intencje, które sam żywi, a których nie żywi mówiący. Są to sytuacje związane ze stanem emocjonalnym rozmówcy, takim jak smutek, radość, zdenerwowanie, złość, wrogość.
Mechanizm selekcji występuje wtedy, kiedy przekaz jest złożony, odbiorca ma tendencję do selekcjonowania go. Robi to według swojego kryterium ważności. Kryterium ważności odbiorcy może być zupełnie inne niż kryterium ważności nadawcy. W takiej sytuacji nadawca może odnieść wrażenie, że odbiorca wcale nie zwraca na niego uwagi. 

Modele komunikacji

Podejmując próbę usystematyzowania modeli komunikacji, można posłużyć się wieloma modelami, które takiej systematyki dokonują, np. systemem Insight Discovery opartym na typach osobowości według Junga, modelem czterech ust i czterech uszu według Friedemanna Schulza von Thuna czy stworzonym w Szczecinie modelem różnicującym style myślenia, działania oraz komunikowania się z osobami o różnych stylach myślenia – FRIS. Opanowanie każdego z takich narzędzi – a jest ich zdecydowanie więcej – pozwala uczynić komunikację skuteczną [4–8].

Model Insight Discovery 

Model Insight Discovery zakłada, że istnieją cztery podstawowe typy komunikowania się, oznaczone kolorami: czerwonym, żółtym, zielonym i niebieskim. U podstaw modelu leży typologia osobowości C.G. Junga, a w zasadzie ekstrawersja – introwersja, myślenie – uczucia, doznania – intuicja. 
W zależności od prezentowanego typu łatwo określić, jak skutecznie komunikować się z danym pacjentem, jakie płaszczyzny jego motywowania są skuteczne. Każdy z typów ma określone skuteczne modele komunikowania się, słowa klucze oraz style zachowań. Po poznaniu tego systemu po krótkiej rozmowie lekarz bardzo łatwo może podjąć próbę sklasyfikowania typu reprezentowanego przez pacjenta, dostosowania komunikatu i uczynienia go tym samym skutecznym i akceptowalnym. 

Model kwadratu komunikacyjnego

Friedemann Schulz von Thun zauważył, że aby komunikat był pełen, musi być nadany oraz odebrany na czterech płaszczyznach. Nazwał swój model kwadratem komunikacyjnym lub modelem czterech oczu i czterech ust. Zakłada on, że nadawca i odbiorca komunikatu funkcjonują na czterech płaszczyznach:

  • rzeczowej – przekaz określonej treści, traktowanej literalnie, czyste dane bez kontekstu, 
  • ujawniania siebie – pokazuje część osobowości nadawcy bądź odbiorcy komunikatu, przejawia osobisty stosunek zaangażowanych w komunikację stron,
  • relacji – ukazuje, jaki stosunek łączy strony komunikacji, w tym przypadku lekarza i pacjenta,
  • apelowej – komunikat ma wywołać zmianę, nakłonić jego odbiorcę do wskazanego zachowania. 

Friedemann Schulz von Thun wskazał, że w przypadku odbiorców mogą wystąpić nadwrażliwości poszczególnych płaszczyzn, co niesie ze sobą niebezpieczeństwo niezrozumienia lub niewykonania zaleceń zawartych w komunikacie. Aby poradzić sobie z takim niebezpieczeństwem, warto podjąć próbę budowy komunikatu zawierającego wszystkie cztery płaszczyzny, aktywnego słuchania swojego rozmówcy na każdym etapie komunikacji i starania się, by pozyskać informację zwrotną, tak aby móc wrócić i ewentualnie doprecyzować przekazywany komunikat.

Model FRIS

FRIS, czyli Fakty, Relacje, Idee, Struktury, to system stworzony przez Polaków o Polakach i dla Polaków. System jest oparty na osiągnięciach polskiej psychometrii, jest prosty i skuteczny. Klasyfikuje cztery podstawowe style myślenia wynikające ze stałych preferencji, które można zaobserwować już we wczesnym dzieciństwie. Utrwalane przez lata nawyki w zakresie sposobu percepcji oraz rozwiązywania problemów nie ulegają istotnym zmianom. Wyjątkiem jest tutaj przeżycie potężnego wzburzenia i PTSD, co może zmienić styl myślenia. 
Cztery style myślenia według FRIS to:

  • styl Zawodnik – perspektywa faktów – szybkie określenie celu, a także drogi do jego osiągnięcia,
  • styl Partner – perspektywa relacji – wyczuwanie sytuacji jako wzajemnych powiązań, ze sobą jako uczestnikiem, 
  • styl Badacz – perspektywa struktur – to docieranie do przyczyn sytuacji oraz analizowanie jej elementów składowych,
  • styl Wizjoner – perspektywa idei – to postrzeganie sytuacji globalnie jako punktu wyjścia dla nowych idei.

Świadomość przynależności do danego stylu myślenia pomaga lekarzowi zmierzyć się z własną komunikacją, ukazuje sytuacje, jak rozkłada akcenty w komunikacji z pacjentem, i skłania do refleksji, jak dopasować komunikat do tych osób, które reprezentują inny styl myślenia, a tym samym inny model skutecznej komunikacji.

Modele relacji lekarza z pacjentem

Warto wspomnieć o funkcjonujących w literaturze przedmiotu modelach relacji lekarza z pacjentem.
Model autorytarny, gdzie rola lekarza jest dominująca, autorytarna oraz nakazująca, z kolei rola pacjenta jest bierna, podporządkowana i wykonawcza. Model jest obarczony brakiem relacji z pacjentem, jego rodziną, jest narażony na liczne bariery w komunikacji.
Model paternalistyczny, gdzie rola lekarza jest dominująca, paternalistyczna i informująca, z kolei rola pacjenta – podległa, podporządkowana i odbierająca informacje. Jest to model, w którym komunikacja przebiega w obie strony mimo nadrzędnej komunikacji ze strony lekarza.
Model kooperacyjny, gdzie rola lekarza jest współpracująca, doradcza i częściowo partnerska, z kolei rola pacjenta opiera się na współpracy i częściowej decyzyjności. Jest to też pierwszy model, w którym wskazuje się na rolę rodziny chorego i jego środowiska, które też w ograniczonym stopniu wpływają na decyzje o leczeniu. Rolą lekarza jest komunikacja nie tylko z chorym, ale także z rodziną, na zasadach określonych z pacjentem.
Model partnerski, gdzie zarówno rola lekarza, jak i pacjenta jest zaangażowana, współpracująca oraz empatyczna. Podobną rolę odgrywa rodzina pacjenta, uczestnicząca w całym procesie. W tym modelu lekarz w całym procesie wykazuje zaangażowanie emocjonalne, doradztwo pozamedyczne, a także utrzymuje kontakt z pacjentem i jego rodziną. Model ten może nieść niebezpieczeństwo wypalenia emocjonalnego i zawodowego na skutek pełnego zaangażowania w sytuacje, których lekarz staje się pełnym uczestnikiem.

Podsumowanie

Również w kontekście praktyki ginekologicznej warto pracować nad skuteczną komunikacją, zwłaszcza że pojawiło się nowe pokolenie pacjentów, pokolenie Z, z którym komunikacja to nie lada wyzwanie [4–8].


Piśmiennictwo

  1. Jarząbek-Bielecka G. Podstawy etyki i filozofii w medycynie w świetle rozważań Edmunda D. Pellegrina i Davida C. Thomasmy – zagadnienia wybrane. Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego. Poznań 2019.
  2. Jarząbek-Bielecka G. Health promotion, ethics and legal aspects in adolescents gynecology and sexology. Arch Perinat Med 2016; 22 (1): 39–42.
  3. Drosdzol-Cop A., Fuchs A., Skrzypulec-Plinta V. et al. Recommendations of the Group of Experts of the Polish Society of Gynecologists and Obstetricians in the field of gynecological and obstetric care of young women with physical and intellectual disabilities. Ginek Pol 2020; 91 (3): 165–173.
  4. Ziarko M., Hulewska A. Style komunikacji lekarz–pacjent a motywacja chorego do przestrzegania zaleceń zdrowotnych. Studia Psychologica 2013; 13 (2): 33–44.
  5. Schulz von Thun F. Sztuka rozmawiania. Cz. 1: Analiza zaburzeń. Wydawnictwo WAM. Kraków 2001.
  6. Davis M., Fanning P., McKay M. Sztuka skutecznego porozumiewania się. Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne. Sopot 2019.
  7. https://fris.pl/
  8. http://www.insights.pl/co-to-jest-insights-discovery

Przypisy