Menopauza w ujęciu uroginekologii

GSM

Słowo menopauza oznacza ostatnią miesiączkę w życiu kobiety lub jest używane jako synonim przekwitania oraz okresu menopauzalnego [1]. Istotne jest uświadomienie pacjentce, że konsekwencje menopauzy, czyli przekwitania, w obrębie pochwy, sromu, cewki moczowej i pęcherza moczowego będą z biegiem lat się nasilać, ponieważ w tych miejscach znajduje się dużo receptorów estrogenowych. Menopauza wynika z atrezji komórek jajowych w jajnikach i w związku z tym znacznego obniżenia produkcji hormonów płciowych. W trakcie pierwszego roku po menopauzie wydzielanie estrogenów gwałtownie spada – o 80%. Odmiennie stężenia testosteronu i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) obniżają się stopniowo z wiekiem [1–3]. 
Pomenopauzalny zanik pochwy i sromu (ang. vulvovaginal atrophy – VVA) albo atrofię urogenitalną (ang. urogenital atrophy – UGA) z powodu złożoności objawów w literaturze anglojęzycznej zastąpiono pojęciem genitourinary syndrome of menopause (GSM) – zespół urogenitalny okresu menopauzy lub menopauzalny zespół moczowo-płciowy (tab. 1) [2–3]. 
GSM ogólnie dotyka od 10 do 50% kobiet w okresie menopauzy, natomiast dla grupy wiekowej 55–65 jest to ok. 40%. Do najczęściej zgłaszanych objawów należą: 

• suchość, 
• podrażnienie, 
• świąd, 
• bolesne stosunki, 
• częstomocz, 
• parcia na mocz, 
• bolesne oddawanie moczu [2–7]. 

Wśród kobiet aktywnych seksualnie po menopauzie 55% zgłasza dysfunkcje seksualne, z czego u minimum 40% wynikają one z GSM [8–11]. Zmniejsza się pociąg seksualny, podniecenie, satysfakcja seksualna oraz częstość stosunków. Z towarzyszących objawów pacjentki wymieniają występujący częściej niepokój, depresję, obniżoną ocenę swojego ciała i narządu płciowego, negatywny wpływ na ich związek, na sen oraz ogólnie na jakość życia [12]. 
GSM może mieć negatywny wpływ także na partnerów w zakresie ogólnego zdrowia psychicznego, jakości życia oraz łączącego ich związku. Partnerzy kobiet pomenopauzalnych informowali o: 

• unikaniu sytuacji intymnych z powodu dyskomfortu w obrębie pochwy (79%),
• zaprzestaniu współżycia (30%), 
• obawach, że stosunek będzie bolesny dla kobiety (65%), 
• zaobserwowaniu spadku libido u partnerki (58%) [13–15].

Prawie 60% pacjentek niepytanych bezpośrednio o objawy GSM nie informuje o nich swojego lekarza. Może to być spowodowane zakłopotaniem, opinią, że nie należy tego tematu poruszać na wizycie lekarskiej, przekonaniem, że dolegliwości są stanem przejściowym lub naturalnym procesem wynikającym ze starzenia się. Niektóre kobiety są przekonane, że nie ma sposobów leczenia GSM. Jedynie 7% ankietowanych pomenopauzalnych pacjentek potwierdzało, że były pytane przez specjalistę o dolegliwości w obrębie pochwy i sromu [8, 11, 16–21].

Terapia hormonalna

Dostępne są bez recepty preparaty niehormonalne, które nie przynoszą trwałego efektu, natomiast mogą nasilać objawy GSM u kobiet, ponieważ często mają nieodpowiednią osmolarność lub pH. 
Wśród preparatów niehormonalnych, które specjalista może zaproponować chorej, należy wymienić:

• lubrykanty pochwowe (ang. lubricants) na bazie wody, poprawiające poślizg,
• pochwowe środki nawilżające nabłonek pochwowy (ang. moisturizers), zawierające polimery polikarbofilu. 

Zaletą jest możliwość kupowania ich bez recepty. Mogą łagodzić część objawów GSM, ale nie są leczeniem przyczynowym, pozwalającym odbudować zanikowe tkanki. Lubrykanty są stosowane tylko przed stosunkiem i w jego trakcie, ich zadaniem jest zmniejszenie dyspareunii. Środki nawilżające dają dłuższe nawilżenie, ale muszą być stosowane regularnie, zwykle kilka razy w tygodniu. Mogą zawierać różne dodatkowe składniki nadające kolor i zapach, dające uczucie ciepła, bakteriobójcze i plemnikobójcze, które niestety mogą wywoływać lub nasilać podrażnienia. Podobnie jak leki dopochwowe mogą brudzić bieliznę [8, 18, 21, 22].
Specjalista w rozmowie z pacjentką powinien podkreślać, że GSM to choroba przewlekła, która zwykle nasila się z czasem, dlatego najbardziej optymalnym sposobem terapii jest leczenie przyczynowe. Do niedawna polegało ono tylko na podawaniu estrogenów. 
 

Nową opcją zarejestrowaną w Polsce do leczenia atrofii urogenitalnej i dyspareunii jest prasteron, czyli dehydroepiandrosteron. Aplikuje się go dopochwowo w dawce 6,5 mg raz na dobę przed snem [11]. Podstawową różnicą między prasteronem a estrogenami dopochwowymi jest jego mechanizm konwersji i inaktywacji, który został opisany jako intrakrynologiczny. Mechanizm działania prasteronu polega na przekształceniu DHEA w bardziej stabilny siarczan, który jest prekursorem do wewnątrzkomórkowej konwersji przez dehydrogenazy, hydroksylazy, aromatazy i inne enzymy w określonych tkankach docelowych do estronu, estradiolu, testosteronu i dihydrotestosteronu. Skutkiem tych przemian jest aktywacja receptorów estrogenowych i androgenowych w pochwie [23, 24]. Do inaktywacji hormonów dochodzi wewnątrzkomórkowo na drodze glukuronidacji przez enzymy z rodziny difosforanów, czyli glukuronylotransferazy urydyny [25]. 
Według wstępnych analiz sugeruje się, że nawet przy braku estrogenów androgeny mogą mieć pozytywny wpływ na nawilżanie pochwy i sromu, aktywność mięśni gładkich oraz elastyczność pochwy [26, 27]. Jest prawdopodobne, że konwersja DHEA nie tylko do estrogenów, lecz także do testosteronu może powodować skuteczniejszą likwidację objawów GSM. Dokładniejsza analiza będzie możliwa dopiero po przeprowadzeniu porównawczych badań prasteronu z estrogenami dopochwowymi [28–31]. 
Po 12 tygodniach podawania prasteronu dopochwowo wykazano istotne statystycznie zmiany: 

• w obniżeniu pH pochwy,
• w zmniejszeniu odsetka komórek parabazalnych i we wzroście odsetka komórek powierzchniowych w rozmazach cytohormonalnych,
• w poprawie czynności wydzielniczej, integralności, grubości i koloru nabłonka powierzchniowego w badaniu cytologicznym, 
• w zakresie objawów suchości i pieczenia wykazano zauważalną poprawę,
• w zmniejszeniu dyspareunii,
• w lepszym nawilżeniu pochwy, pogrubieniu oraz poprawie koloru jej śluzówki podczas badania ginekologicznego [32, 33]. 

W trakcie leczenia prasteronem wykazano istotną statystycznie poprawę funkcji seksualnych zarówno u kobiet, jak i u ich partnerów. Uważa się, że najprawdopodobniej był to przede wszystkim wynik pozytywnego leczenia suchości pochwy [34]. Do analiz funkcji seksualnych wykorzystano kwestionariusz FSFI (ang. The Female Sexual Function Index), który pozwala na poznanie ich sześciu aspektów: 

• pożądania, 
• pobudzenia, 
• nawilżenia, 
• orgazmu, 
• satysfakcji,
• bólu podczas aktywności seksualnej [35, 36]. 

W wynikach dostępnych badań nad bezpieczeństwem i skutecznością prasteronu podano, że od 11 do 19% badanych stanowiły pacjentki w wieku 65–80 lat. Należy podkreślić, że wiek leczonych pacjentek nie miał wpływu na tolerancję leku [30]. Nie stwierdzono, by wiek, odstęp od menopauzy oraz stosowanie lub niestosowanie hormonalnej terapii menopauzy (HTM) miały wpływ na pozytywny efekt [14, 17]. 
W trakcie 52 tygodni leczenia prasteronem monitorowano m.in. stężenia estradiolu i testosteronu. Stężenia nie przekraczały wartości typowych dla kobiet po menopauzie: 

• estradiol <10 pg/mL, 
• testosteron <260 pg/mL [38], 
  a ich wzrost wyniósł ok. 20%. 

W badaniach porównawczych z placebo w ciągu 12 tygodni leczenia prasteronem zwiększona ilość wydzieliny w pochwie była jedynym działaniem ubocznym (≥ 2%) i jedynym częstszym niż placebo. Podawało ją 6–8% pacjentek. Dlatego terapia prasteronem wydaje się bezpieczna dla pacjentek z GSM [2, 11, 39]. 
W badaniach nad efektem 52-tygodniowej kuracji prasteronem bez grupy porównawczej zanotowano tylko dwa objawy o częstości ≥2%: zwiększoną ilość wydzieliny w pochwie (14%) oraz wątpliwe wyniki cytologii (n = 11, 2,1%). Jeśli chodzi o częstość wątpliwych wyników cytologii, to była ona typowa dla poszczególnych grup wiekowych. W 10 przypadkach stwierdzono ASCUS, w jednym – LSIL [39, 40]. Zwiększona ilość wydzieliny w pochwie tylko u 0,8% pacjentek była przyczyną rezygnacji ze stosowania prasteronu. 
Nie stwierdzono żadnego wpływu stymulującego stosowanego dopochwowo prasteronu na błonę śluzową macicy – u wszystkich badanych pacjentek stwierdzono zanikowe lub nieaktywne endometrium, bez widocznej proliferacji lub hiperplazji [44]. 
Do przeciwwskazań do stosowania prasteronu w Unii Europejskiej zalicza się:

• nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą, 
• niezdiagnozowane krwawienie z narządów płciowych, 
• rozpoznanie lub podejrzenie raka piersi lub innych estrogenozależnych nowotworów złośliwych (np. raka endometrium) w wywiadzie, 
• nieleczony rozrost endometrium, 
• ostrą chorobę wątroby lub choroby wątroby w wywiadzie – do czasu, aż wyniki badań czynnościowych wątroby nie powrócą do normy, 
• stwierdzoną obecnie lub w przeszłości żylną chorobę zakrzepowo-zatorową (zakrzepicę żył głębokich, zator płucny), 
• potwierdzoną skłonność do zakrzepów żylnych (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny), 
• aktywną lub przebytą niedawno tętniczą chorobę zakrzepowo-zatorową (np. dławicę piersiową, zawał mięśnia sercowego), 
• porfirię.

Stosowanie prasteronu należy przerwać w przypadku wystąpienia znacznych wahań ciśnienia tętniczego krwi, bólów głowy o charakterze migrenowym, żółtaczki lub istotnych cech zaburzeń funkcji 
wątroby [28, 38].
Dopochwowy prasteron (DHEA) jest lekiem zarejestrowanym przez FDA do leczenia VVA i dyspareunii. W amerykańskiej ulotce jedynym przeciwwskazaniem do stosowania prasteronu są nieprawidłowe, niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych. Znajduje się tam dodatkowo informacja, że lek nie był badany pod kątem bezpieczeństwa u pacjentek z rakiem piersi, niewydolnością nerek i wątroby [42].
Analizy wykazują, że problematyka GSM i współżycia po menopauzie jest trudna zarówno dla chorych, jak i dla lekarzy. Większość pacjentek i specjalistów nie porusza tego tematu w rozmowach. Pomimo możliwości leczenia GSM metodami niehormonalnymi i hormonalnymi większość pacjentek nie stosuje żadnej terapii [8, 17–19]. 
Specjaliści sugerują, by rozmowę na temat GSM i współżycia zaczynać z kobietami już od 40. roku życia, np. poprzez zadanie pytania: „Czy wie pani, że ok. 40. roku życia u kobiet zaczynają się częściej pojawiać dolegliwości dotyczące pochwy i sromu typu suchość, świąd, pieczenie oraz bolesne współżycie? Zwłaszcza w okresie menopauzy dolegliwości te mają negatywny wpływ na współżycie i jakość związku. Czy pani je zaczyna zauważać? Jeżeli tak, to jak pani sobie z nimi radzi?”. Pacjentkom po menopauzie warto uświadamiać, że bolesne współżycie, zwykle wynikające z suchości, jest najczęstszą przyczyną zaprzestania stosunków przez pary 50+, co może mieć negatywny wpływ na związek. 
Pacjentki często myślą, że dolegliwości GSM nie będą długotrwałe. Należy im zwrócić uwagę, że objawy GSM mają związek z niedoborem estrogenów, dlatego nasilają się wraz z upływem czasu od ostatniej miesiączki, mają charakter przewlekły i bez leczenia nie tylko nie ustąpią, ale wręcz ulegną nasileniu. Po rozpoczęciu terapii niehormonalnej lub hormonalnej warto umówić pacjentkę na wizytę po dwóch–czterech tygodniach w celu przedyskutowania uzyskanego efektu i przeanalizowania ewentualnych działań ubocznych. Warto jej uświadomić, że pełen efekt terapii estrogenami i prasteronem czasami uzyskuje się po trzech miesiącach leczenia [17, 21, 43, 44]. 
Oceniono, że główną barierą w stosowaniu estrogenów dopochwowych jest obawa pacjentek oraz słaba komunikacja pomiędzy chorą a lekarzem. Wśród chorych z objawami GSM 85% pacjentek obawia się estrogenów. Dotyczy to 34% kobiet stosujących estrogeny dopochwowe. Aż 95% z nich obawia się odległych działań ubocznych [37]. Często pacjentki obawiają się wzrostu ryzyka raka piersi oraz udaru i zawału. Niepokój ulega zwiększeniu po przeczytaniu ulotki załączonej do estrogenów dopochwowych, która zawiera informacje zwiększonego ryzyka raka endometrium, piersi, jajnika, wystąpienia udaru lub zakrzepicy w trakcie stosowania estrogenów [45, 46]. W rozmowie z pacjentkami warto podkreślić różnice pomiędzy estrogenami stosowanymi dopochwowo oraz systemowo i wynikającymi z tego faktu różnicami w występowaniu działań ubocznych. 
Prasteron w ulotce europejskiej posiada te same przeciwwskazania co estrogeny dopochwowe. W rozmowie z pacjentką warto podkreślić, że podczas stosowania prasteronu kobieta otrzymuje prohormon, który dopiero w komórce pochwy jest metabolizowany do aktywnego hormonu w wyniku mechanizmu intrakrynologicznego.

Dolegliwości uroginekologiczne

Sposób leczenia nietrzymania moczu (NM) oraz zaburzeń statyki narządu płciowego (ang. pelvic organ prolapse – POP) należy dostosować do rodzaju i nasilenia dolegliwości, z którymi zgłasza się pacjentka, jej ogólnego stanu zdrowia, typu zaburzeń anatomicznych i czynnościowych, a także preferencji chorej. W każdym przypadku przed podjęciem decyzji o wykonaniu operacji należy rozważyć leczenie zachowawcze [47–49].
Obecnie stosuje się następujące metody nieoperacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządu płciowego: 

• zmianę stylu życia, 
• fizjoterapię mięśni przepony moczowo-płciowej, 
• środki mechaniczne (pessary, medyczne tampony PVA), 
• leczenie hormonalne, 
• farmakoterapię. 

Niektóre metody można ze sobą łączyć i tym samym zwiększać efektywność leczenia zachowawczego [47–49].

Zmiana stylu życia 

Ważnym elementem leczenia zachowawczego jest zmiana stylu życia (ang. lifestyle interventions), czyli uświadomienie chorej zachowań, które mogą generować pojawienie się dolegliwości uroginekologicznych [47–49].
Otyłość jest istotnym czynnikiem wpływającym na dolegliwości uroginekologiczne. BMI >25 istotnie zwiększa ryzyko wystąpienia nietrzymania moczu. Utrata masy ciała już o 5% powoduje zmniejszenie wystąpienia epizodów wysiłkowego nietrzymania moczu o 50% [50].
Na nasilenie objawów uroginekologicznych istotny wpływ ma rodzaj spożywanego pokarmu i wypijanych płynów. Substancjami, które wpływają na trzymanie moczu, są: 

• alkohol, 
• kofeina, 
• napoje gazowane, 
• słodziki, 
• czekolada, 
• papryczki chili, 
• leki o działaniu diuretycznym. 

Mogą one zaostrzać WNM i mimowolne skurcze mięśni pęcherza [47–49]. Pacjentki często wypijają za małe ilości płynów, co nasila zaparcia oraz dolegliwości uroginekologiczne i zwiększa ryzyko zakażeń układu moczowego. Chorym zaleca się wypijanie większej ilości płynów w ciągu dnia oraz częstsze mikcje [47–50].
Pokarmy powodujące wzdęcia jelit będą negatywnie wpływać na obniżenia pochwy i macicy. Zaparcia są kolejnym czynnikiem sprzyjającym wystąpieniu nietrzymania moczu i wypadania narządu płciowego [47–50].
Pacjentkom, które wykonują znaczny wysiłek fizyczny, powodujący zwiększenie ciśnienia w jamie brzusznej, zaleca się unikanie tego typu wysiłku, a jeżeli jest to niemożliwe, profilaktyczne stosowanie pessaroterapii, np. pessara kostkowego, w sytuacjach gdy dochodzi do zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej [47, 48, 50].
Pacjentkom z dolegliwościami uroginekologicznymi, które zbyt rzadko opróżniają pęcherz moczowy, zaleca się, aby przerwy między mikcjami trwały minimum dwie–trzy godziny, niezależnie od tego, czy pojawia się uczucie parcia, czy nie. Oddawanie moczu powinno być regularne i wykonywane bez wysiłku [47, 49, 50]. 
Kobiety, które za często opróżniają pęcherz (np. co 20–30 min) i mają silne uczucie parcia, powinny starać się zwiększyć przerwy między mikcjami. W przypadku pojawienia się nadmiernego uczucia parcia w drodze do toalety pacjentka powinna się zatrzymać, zacisnąć mięśnie dna miednicy i odczekać do momentu ustąpienia parcia [47–49].

Ćwiczenia mięśni dna miednicy 

Prawidłowo i systematycznie wykonywane ćwiczenia mięśni dna miednicy, nazywane ćwiczeniami Kegla (ang. pelvic floor muscle training – PFMT), mogą przynieść istotną poprawę w trzymaniu moczu oraz w objawowym obniżeniu ścian pochwy I i II stopnia. W wyniku systematycznego i prawidłowego wykonywania ćwiczeń dochodzi do przyrostu objętości włókien mięśniowych typu I (wolnokurczliwych) i typu II (szybkokurczliwych). Trening powinien stymulować oba rodzaje mięśni, dlatego na początku pacjentka powinna kilka razy szybko zacisnąć i rozluźnić mięśnie, z możliwie najkrótszymi przerwami między skurczami, następnie wykonywać dłuższe skurcze z dłuższymi przerwami, na sam koniec ponownie powtórzyć kilka krótkich skurczów. Zaleca się wykonanie od 5 do 10 powtórzeń, a także stopniowe wydłużanie treningów – początkowo od 1–2 min, dążąc docelowo do 7–10 min trzy razy dziennie. Zaprzestanie regularnych treningów jest przyczyną nawrotu dolegliwości nietrzymania moczu oraz wypadania narządu płciowego [47–51].
U pacjentek, które nie potrafią kurczyć mięśni dna miednicy, wykorzystuje się elektrostymulację. Jej celem jest osiągnięcie zdolności skurczu mięśni, które wykazują częściowe odnerwienie. Dzięki odpowiednio dobranemu programowi generowane impulsy elektryczne wywołują skurcze mięśni, które prowadzą do ich biernego wzmocnienia. Oprócz wzmocnienia włókien mięśniowych dochodzi do przyrostu włókien i zwiększenia oporności na zmęczenie, wzrostu napięcia i siły skurczu, poprawy unaczynienia struktur mięśniowych oraz odbudowy dysfunkcyjnych struktur mięśniowych. Terapię i jej parametry oraz czas trwania dobiera się indywidualnie do rodzaju dysfunkcji [52].
Metodą wspomagającą uczenie się prawidłowego kurczenia mięśni dna miednicy jest aparatura do elektrostymulacji i biofeedbacku, która ułatwia naukę efektywnego skurczu konkretnej partii mięśni. Specjalne głowice są umieszczane w pochwie [51, 52].

Pessaroterapia 

Pessaroterapia jest powszechnie stosowaną metodą leczenia zaburzeń statyki narządu płciowego o wysokiej skuteczności, której wyniki są porównywalne do udanych zabiegów operacyjnych. Pessary mogą skutecznie likwidować wysiłkowe nietrzymanie moczu, podobnie jak taśma podcewkowa. Pessary zapewniają anatomiczne podparcie i efektywną poprawę jakości życia zarówno u pacjentek z zaburzeniami statyki narządu płciowego, jak i u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu [47, 48, 53]. 
Obecnie na rynku są dostępne pessary wykonane z materiałów różniących się rodzajem i jakością. Zdaniem autorów najbardziej optymalne jest stosowanie pessarów pochodzących z pewnego źródła, wykonanych z miękkiego, elastycznego, niealergicznego silikonu, dzięki czemu mogą być z łatwością zakładane i bezboleśnie wyjmowane, bez ryzyka powikłań wywołanych przez materiał zastosowany do ich produkcji [48, 49, 53]. 
Szeroki wybór modeli o różnorodnych kształtach i rozmiarach pozwala na indywidualny dobór pessara w zależności od dolegliwości, z jaką zgłasza się pacjentka, ale może powodować trudności w nauczeniu się prawidłowego dobierania pessara. Pessar należy dobierać tak, aby zastosować najmniejszy skuteczny rozmiar. 
Stały ucisk zbyt dużego pessara może spowodować dolegliwości przy zakładaniu i wyjmowaniu, co często jest przyczyną przerwania pessaroterapii. Przy dłuższym stosowaniu nieodpowiedniego pessara mogą się pojawić powikłania, np. upławy i odleżyny. Są opisywane pojedyncze przypadki ciężkich powikłań (przetok pęcherzowo-pochwowych i odbytniczo-pochwowych) po zastosowaniu pessarów dużych rozmiarów (np. pierścieniowych, grzybkowych) zakładanych u pacjentek na stałe, czyli bez wyjmowania na noc [48, 53]. 
Pessary kostkowe (ryc. 1) mają uniwersalne zastosowanie. Są przydatne w leczeniu zaburzeń statyki narządu rodnego nie tylko przy niewielkim obniżeniu pochwy i macicy, ale również w przypadku całkowitego wypadania pochwy i macicy. W wybranych sytuacjach są stosowane u pacjentek z wysiłkowym lub mieszanym nietrzymaniem moczu, współwystępującym z zaburzeniami statyki narządu płciowego. Autorzy uważają, że nauczenie się odpowiedniego dobierania i stosowania pessarów kostkowych nie jest trudne. Pacjentki też zwykle dosyć szybko uczą się ich zakładania i wyjmowania bez uczucia bólu lub istotnego dyskomfortu. 

Pessary kostkowe są nazywane samoutrzymującymi się, ponieważ w wyniku wytworzenia podciśnienia przysysają się do ścian pochwy, dzięki czemu dają pożądany efekt skutecznego utrzymania statyki narządu rodnego. Pessar kostkowy nie rozszerza pochwy i mięśni dna miednicy. W pojedynczych przypadkach struktury wejścia do pochwy stopniowo się zwężają, dlatego z czasem można zastosować mniejszy rozmiar kostki. To odwrotnie niż w przypadku pessarów w kształcie pierścienia lub kuli (np. pierścieniowych, grzybkowych, talerzowych, powietrznych), gdyż w ich przypadku czasami trzeba dobierać coraz większe rozmiary, aby nie wypadały. Zaletą stosowania samoutrzymujących się pessarów kostkowych jest możliwość dobrania zdecydowanie mniejszych ich rozmiarów niż w przypadku pessarów w kształcie kuli lub pierścienia [48, 53, 54].
Nierzadko osoby niedoświadczone, które planują dobrać pessar kostkowy, sądzą, że musi on mieć znaczne rozmiary. Czasami wybierają nawet pessar tandem składający się z dwóch sklejonych ze sobą dużych pessarów kostkowych, np. nr 5 (45 mm). Autorzy w swojej wieloletniej praktyce uroginekologicznej ani razu nie zastosowali pessara tandem, gdyż nie mieli takiej potrzeby. 
Za duży pessar musi być mocno ściskany przez lekarza lub pacjentkę, aby go wprowadzić do pochwy. Po założeniu ulega rozprężeniu i jego brzegi uciskają śluzówkę pochwy, czasami mogą nawet ją uszkadzać. Powoduje to trudności w jego zakładaniu i wyjmowaniu oraz istotne dolegliwości bólowe i dyskomfort. Czasem dobierany jest tak duży pessar, że częściowo wystaje na zewnątrz pochwy.
Oczywiście zbyt mały pessar będzie wypadał i może nie spełniać swoich funkcji [48, 53, 54].
Optymalny rozmiar pessara kostkowego najłatwiej dobrać za pomocą zestawu zawierającego pessary kostkowe różnych rozmiarów. Pessar musi być tak dobrany, aby wchodził do pochwy bez zaciskania ścianek. Przysysa się on wtedy do ścian pochwy i dobrze się utrzymuje. Zakładanie i wyjmowanie pessara przez pacjentkę odbywa się bez większych trudności oraz bez istotnego dyskomfortu i bólu. Pacjentka nie powinna odczuwać ucisku na pęcherz i odbytnicę. 
Pessar nie powinien hamować mikcji i defekacji. Dobrze dobrany pessar kostkowy w ogóle nie jest wyczuwalny przez pacjentkę i jest niewidoczny na zewnątrz. Podczas defekacji chora może czasem wyprzeć pessar, dlatego powinna go przytrzymywać za sznurek, podtrzymywać papierem lub wyciągnąć [48, 53, 54].
Są próby stosowania pessarów kostkowych w nieco większych rozmiarach, aby mocniej stymulować mięśnie dna miednicy, co powoduje, że wejście do pochwy staje się coraz mniejsze i stopniowo zmienia się kostkę na mniejszą. Osoba, która w celach terapeutycznych chciałaby zastosować u pacjentki nieco większy pessar niż najmniejszy skuteczny, musi posiadać większe doświadczenie w pessaroterapii, aby nie dobrać zbyt dużego pessara [48, 53, 54]. 
U pacjentek z zaburzeniami statyki narządu płciowego autorzy najczęściej stosują pessary kostkowe firmy Dr Arabin o rozmiarach 2 (32 mm) lub 3 (37 mm). Pessary kostkowe w większych rozmiarach – 4 (41 mm) lub 5 (45 mm) – są rzadko stosowane. Pessary kostkowe Dr Arabin w rozmiarach od nr. 6 (55 mm) do nr. 9 (75 mm) oraz pessary tandem powinny być stosowane tylko w wyjątkowych sytuacjach u pacjentek, które mają bardzo szerokie, nietypowe wejście do pochwy. Próby założenia tak dużego pessara u kobiety, która ma typowy rozmiar pochwy, może się zakończyć jej urazem [2, 7, 8]. U chorych z wysiłkowym nietrzymaniem moczu bez istotnych obniżeń pochwy najczęściej stosowane są pessary kostkowe Dr Arabin o rozmiarach 0 (25 mm), 1 (29 mm) lub 2 (32 mm). 
Zwykle stosuje się pessary kostkowe z perforacją, aby wydzielina pochwy mogła się swobodnie przemieszczać. Istnieje możliwość zastosowania kostki bez perforacji dla pacjentki, której pessar słabo się trzyma, ponieważ nieperforowany mocniej się przysysa [48, 53, 54].
 

Zdaniem autorów ważne jest dobranie jak najlepszego pessara, który będzie łączył w sobie odpowiednią jakość produktu m.in. w zakresie delikatności i trwałości. W celu dobrania odpowiedniego pessara kostkowego należy wziąć pod uwagę materiał, z którego jest zrobiony. Podobnie wyglądające pessary są zbudowane z innych rodzajów silikonu – od miękkich i elastycznych do twardych, które mogą uwierać. Istotne jest też zwracanie uwagi na markę producenta i kraj pochodzenia pessara, ponieważ materiał użyty do jego produkcji może się różnić od podanego na opakowaniu. Z niektórych materiałów mogą się uwalniać substancje szkodliwe, często dobrze wchłaniane przez pochwę. Na przykład przy stosowaniu pessarów z PCV producenci zalecają wymianę na nowy maksymalnie co sześć miesięcy. 
Pessary kostkowe różnią się też sposobem mocowania do kostki sznurka, taśmy lub gumki służących do wyciągania. Miejsce ich przyczepu jest kolejnym istotnym elementem w skutecznej pessaroterapii. Uchwycenie kostki może się znajdować w jej centralnym punkcie (jak to jest w pessarach niemieckich Dr Arabin) lub z boku (jak w przypadku pessarów białoruskich Calmona). Ten z pozoru nieistotny fakt powoduje, że pessar kostkowy Dr Arabin jest wyciągany centralnie, czyli jego najmniejszą powierzchnią – jest to najbardziej komfortowe dla chorej. Natomiast Calmona jest wyjmowana większą powierzchnią skośną, co może powodować dyskomfort oraz rozciągać mięśnie krocza. Najłatwiej można to wyjaśnić na przykładzie rodzącej się główki noworodka, która przy ułożeniach odgięciowych bardziej uszkadza krocze [48, 52, 54, 55]. 
Jeśli pessar jest wyciągany za gumowy i elastyczny uchwyt (gumkę), to często ulega on uszkodzeniu. Ze względu na jego grubość jest on też zwykle mocno odczuwany przez wrażliwe miejsce wejścia do pochwy. Jeżeli pessar ma mocną wstążkę do wyciągania, to ze względu na swój rozmiar może ona podrażniać pochwę i krocze, zwłaszcza u kobiet z GSM. Zdaniem autorów, jeśli pessar posiada mocniejsze mocowanie w postaci guziczka i sznureczka, jest ono wytrzymałe i bardzo mało odczuwalne przez prawie wszystkie pacjentki. Według autorów najbardziej optymalnym rozwiązaniem jest mocowanie sznurka do guziczka znajdującego się w centralnej części kostki. Wiele pacjentek stosuje jeden pessar przez kilka lat bez mechanicznych uszkodzeń. Sznurek, gumka lub taśma przewiązana przez oczko perforacji pessara podczas wyciągania z pochwy częściej powodują rozdarcie, a rozdarty pessar nie powinien być dłużej stosowany, gdyż może uszkadzać śluzówkę pochwy [48, 54, 55].
Podczas wizyty autorzy uczą pacjentkę, jak prawidłowo wkładać i wyjmować pessar. Pessar kostkowy działa na zasadzie wytworzenia podciśnienia. Podczas wyjmowania go na samym początku należy zlikwidować ten efekt – pacjentka powinna włożyć do pochwy palec i równolegle drugą dłonią ruchem wahadłowym pociągać za sznureczek przymocowany do pessara. Pessar kostkowy może być stosowany tylko na dzień, powinien być wyjmowany na noc lub przed stosunkiem. Takie stosowanie pozwala na uniknięcie upławów i odleżyn pochwy. Pessara kostkowego nie wolno stosować na stałe, czyli wyjmować go co np. trzy miesiące, tylko na czas wizyty u ginekologa [48, 54, 55].
Odmianą pessara kostkowego jest wspomniany wcześniej pessar tandem. Jest to połączenie dwóch pessarów kostkowych. Powinien on być zarezerwowany dla wyjątkowo rzadkich sytuacji – decyzję o jego zastosowaniu powinien podejmować lekarz z dużym doświadczeniem w stosowaniu pessarów [48, 54, 55].
Bardzo często wybieranym pessarem u pacjentek z obniżeniem ścian pochwy i z wypadaniem macicy, bez objawowego nietrzymania moczu, jest pessar pierścieniowy gruby. Wśród jego wad wymienia się m.in. wypadanie szyjki macicy przez otwór pessara, co powoduje nieskuteczne podtrzymywanie wypadających narządów. Stosowanie pessara pierścieniowego wymaga częstych kontroli u ginekologa, by nie dopuścić do wystąpienia odleżyn. 
Bywają pacjentki, które po założeniu pessara przestają regularnie przychodzić do ginekologa. W związku z tym zdarzają się u nich odleżyny, ropne upławy, a nawet ciężkie powikłania pod postacią przetok pęcherzowo-pochwowych czy jelitowo-pochwowych. Gdy lekarz stwierdzi odleżyny, pacjentka nie może nosić pessara do momentu wygojenia, co powoduje u niej duży dyskomfort [48, 54, 55].
U pacjentek z obniżeniem narządu rodnego I i II stopnia oraz nieznacznie nasilonymi objawami WNM można rozważyć miękki i elastyczny pessar pierścieniowy cienki. Ze względu na swoją delikatną budowę może on nie utrzymać wypadającej pochwy, a szyjka macicy może się przemieścić przez otwór pierścienia [48, 54, 55].
Pessar talerzowy jest stosowany w podobnych sytuacjach co pessar pierścieniowy cienki. Warunkiem skutecznego zastosowania są sprawnie działające mięśnie dna miednicy, które nie są często stwierdzane [48, 54, 55]. 
Pessar kołnierzowy (cewkowo-kołnierzowy) ze zgrubieniem na okolicę cewki moczowej jest zakładany, gdy u pacjentki współistnieje wysiłkowe nietrzymanie moczu (WNM) lub naglące nietrzymanie moczu (NNM) oraz obniżenie małego lub średniego stopnia przedniej ściany pochwy. Konieczne jest dobre podparcie w obrębie krocza, którego nie udaje się zwykle stwierdzić u tych chorych [48, 54, 55].
Pessar cewkowy ze zgrubieniem na okolicę cewki moczowej jest zakładany u pacjentek z objawami WNM lub NNM, bez obniżenia lub z niewielkim obniżeniem ścian pochwy. Pessary cewkowe są używane w ciągu dnia, na noc się je wyciąga. U pacjentek z nietrzymaniem moczu występującym tylko podczas intensywniejszego wysiłku fizycznego zaleca się stosowanie tych pessarów tylko podczas ćwiczeń. Nie jest łatwo nauczyć pacjentki właściwego zakładania tego pessara, dlatego autorzy do leczenia WNM i NNM obecnie na początku terapii stosują specjalne tampony (będzie o nich mowa w dalszej części artykułu) [48, 54, 55]. 
Pessar grzybkowy, który spełnia dwie funkcje: podtrzymującą i wypełniającą, jest używany do leczenia POP III lub IV stopnia, przy braku skuteczności leczenia klasycznymi pessarami. Jego wadą jest możliwość rozciągnięcia pochwy i mięśni dna przepony przez szerszy obwód pessara niż otaczających go struktur anatomicznych. Pacjentkom często przeszkadza dotyk dość twardego trzonu pessara do śluzówki wrażliwej okolicy wejścia do pochwy oraz niemożność współżycia [54, 55]. 
Żaden pessar nie powinien być zakładany na sucho.
Przed aplikacją należy nałożyć odpowiedni krem lub żel [56]. Pessar powinien być myty bezzapachowym mydłem. By ułatwić wyjmowanie pessara z pochwy, zaleca się przywiązanie sznureczka do tych modeli pessarów, które takiego sznureczka nie posiadają [54–56].
Nie ma jednoznacznych wytycznych dotyczących wizyt kontrolnych. W przypadku pessara kostkowego stosowanego tylko w dzień autorzy zalecają pierwszą wizytę w ciągu trzech pierwszych miesięcy, a kolejne mogą być co sześć miesięcy. Wydłużenie czasu do kolejnej wizyty kontrolnej jest możliwe, gdyż przy stosowaniu pessara tylko w ciągu dnia unikamy sytuacji, w których mogłoby dojść do poważnych powikłań [54–58]. 

Specjalne tampony dopochwowe 

Do leczenia dolegliwości uroginekologicznych możemy stosować tampony w kształcie kostki i walca, wykonane ze specjalnego medycznego tworzywa PVA (polimer winylowy). Są one elastyczne i delikatne, co pozytywnie wpływa na komfort stosowania [48, 54, 55]. 
Tampony podpierające ze sznurkiem w kształcie walca – tampony podpierające cylindryczne (ryc. 2) – stosuje się w przypadku leczenia wysiłkowego lub mieszanego nietrzymania moczu oraz różnych stopni POP. Można je stosować m.in. po nieudanych operacjach, w sytuacji gdy zrosty uniemożliwiają skuteczne dobranie pessara [48, 54, 55]. Rozmiar tamponu dobieramy na podstawie szerokości wejścia do pochwy. 
Tampony kostkowe stosuje się u pacjentek z zaburzeniem statyki dna miednicy, a także gdy współwystępują objawy nietrzymania moczu. W przypadku tamponu kostkowego w odróżnieniu od pessara kostkowego dobiera się nieco większy rozmiar niż wejście do pochwy, by był odczuwany niewielki opór przy jego zakładaniu i wyciąganiu [48, 54, 55].
Podczas wizyty ginekologicznej należy wytłumaczyć pacjentce, jak używać tamponu. Pessar po wyjęciu z opakowania jest twardy. Przed założeniem należy go umieścić w ciepłej wodzie na mniej więcej 1 min. Po tym czasie staje się on miękki i elastyczny. Po wyjęciu z wody należy wycisnąć jej nadmiar. Przed aplikacją tampon smaruje się niewielką ilością żelu lub kremu. 
W zależności od dolegliwości, z którą zgłasza się pacjentka, tampon umieszcza się na różnej głębokości pochwy. W przypadku POP tampon umieszcza się jak najgłębiej, a u pacjentek z NM – bardziej na zewnątrz, bezpośrednio pod cewką moczową. Maksymalnie można go zakładać na 12 godzin. Nie stosuje się go podczas miesiączki [48, 54, 55].
Ze względu na koszty tamponów autorzy proponują pacjentkom dobór odpowiedniego rozmiaru tamponu samodzielnie w domu, z wykorzystaniem specjalnych zestawów do przymierzania.

Farmakoterapia pęcherza nadreaktywnego 

Według autorów leczenie pęcherza nadreaktywnego (ang. overactive bladder – OAB) powinno być prowadzone dobrze tolerowanymi lekami o przedłużonym działaniu, zażywanymi raz dziennie. Obecnie są dostępne dwa preparaty spełniające te wymogi: solifenacyna – wybiórczy antagonista receptora musakrynowego M3 oraz mirabegron – agonista receptorów β3-adrenergicznych. Solifenacyna hamuje mimowolne skurcze pęcherza moczowego. Mirabegron powoduje miorelaksację. 
Oksybutynina jest lekiem starszej generacji, o działaniu antycholinergicznym i blokującym kanał wapniowy. Działania niepożądane, takie jak suchość w ustach, zaparcia i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, oraz konieczność zażywania trzy–pięć razy dziennie są częstymi przyczynami rezygnacji przez pacjentów z terapii lekami starszej generacji, jeszcze przed uzyskaniem jakiegokolwiek efektu [49, 59]. 

Piśmiennictwo

1. Krychman M. Impact of vaginal atrophy on quality of life and sexuality. OBG Manage 2010; 22 (11): S14–S19. 
2. Bińkowska M., Paszkowski T., Skrzypulec-Plinta V. et al. Position Statement by Experts of the Polish Menopause and Andropause Society, and the Polish Society of Aesthetic and Reconstructive Gynaecology on the medicinal product Intrarosa. Menopause Rev 2019; 18 (3): 127–132.
3. La Rosa V.L., Ciebiera M., Lin L. et al. Treatment of genitourinary syndrome of menopause: the potential effects of intravaginal ultralow-concentration oestriol and intravaginal dehydroepiandrosterone on quality of life and sexual function. Menopause Review/Przegląd Menopauzalny 2019; 18 (2): 116–122.
4. Davis S.R., Davison S.L., Donath S. et al. Circulating androgen levels and self-reported sexual function in women. JAMA 2005; 294: 91–96.
5. Mac Bride M.B., Rhodes D.J., Shuster L.T. Vulvovaginal atrophy. Mayo Clin Proc 2010; 85: 87–94.
6. Labrie F., Archer D.F., Koltun W. et al. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 2016; 23: 243–256.
7. Labrie F., Archer D.F., Bouchard C. et al. Prasterone has parallel beneficial effects on the main symptoms of vulvovaginal atrophy: 52-week open-label study. Maturitas 2015; 81: 46–56.
8. North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogen for treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007; 14: 355–369; quiz 70–71.
9. Sturdee D.W., Panay N. Recommendations for the management of postmenopausal vaginal atrophy. Climacteric 2010; 13: 509–522. 
10. Levine K.B., Williams R.E., Hartmann K.E. Vulvovaginal atrophy is strongly associated with female sexual dysfunction among sexually active postmenopausal women. Menopause 2008; 15: 661–666. 
11. Portman D.J., Goldstein S.R., Kagan R. Treatment of moderate to severe dyspareunia with intravaginal prasterone therapy: a review. Climacteric 2019; 22: 65–72.
12. Bachmann G. Urogenital ageing: An old problem newly recognized. Maturitas 1995; 22 (suppl): S1–5. 
13. Nappi R.E., Polatti F. The use of estrogen therapy in women’s sexual functioning (CME). J Sex Med 2009; 6: 603–616; quiz 18–19. 
14. Archer D., Labrie F., Martel C. et al. Effect of age, time since menopause and previous hormone therapy on the response to intravaginal 6.5 mg prasterone [abstract no. S-4]. Menopause 2018; 25 (12): 1485.
15. Wysocki S., Kingsberg S., Krychman M. Management of vaginal atrophy: implications from the REVIVE Survey. Clin Med Insights Reprod Health 2014; 8: 23–30.
16. Kingsberg S.A., Wysocki S., Magnus L. et al. Vulvar and vaginal atrophy in postmenopausal women: findings from the REVIVE (REal Women’s VIews of Treatment Options for Menopausal Vaginal ChangEs) survey. J Sex Med 2013; 10: 1790–1799.
17. Krychman M. Impact of vaginal atrophy on quality of life and sexuality. OBG Manag 2010; (suppl): S14–19. 
18. Kingsberg S., Kellogg S., Krychman M. Treating dyspareunia caused by vaginal atrophy: A review of treatment options using vaginal estrogen therapy. Int J Womens Health 2010; 1: 105–111. 
19. Pfizer Pharmaceuticals Inc. REVEAL REvealing Vaginal Effects At mid-Life: Surveys of postmenopausal women and health care professionals who treat postmenopausal women. http://www.revealsurvey.com/pdf/reveal-survey-results.pdf [accessed: 8.11.2012]. 
20. Nappi R.E., Kokot-Kierepa M. Women’s voices in the menopause: results from an international survey on vaginal atrophy. Maturitas 2010; 67 (3): 233–238.
21. Goldstein I. Recognizing and treating urogenital atrophy in postmenopausal women. J Womens Health (Larchmt) 2010; 19: 425–432. 
22. Krychman M.L. Vaginal estrogens for the treatment of dyspareunia. J Sex Med 2011; 8: 666–674.
23. Traish A.M., Kang H.P., Saad F. et al. Dehydroepiandrosterone (DHEA) – a precursor steroid or an active hormone in human physiology. J Sex Med 2011; 8: 2960–2982; quiz 2983. 
24. Crawford S., Santoro N., Laughlin G.A. et al. Circulating dehydroepiandrosterone sulfate concentrations during the menopausal transition. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 2945–2951. 
25. Belanger A., Pelletier G., Labrie F. et al. Inactivation of androgens by UDP-glucuronosyltransferase enzymes in humans. Trends Endocrinol Metab 2003; 14: 473–479. 
26. Bertin J., Dury A.Y., Ouellet J. et al. Localization of the androgensynthesizing enzymes, androgen receptor, and sex steroids in the vagina: possible implications for the treatment of postmenopausal sexual dysfunction. J Sex Med 2014; 11: 1949–1961. 
27. Kennedy T.G., Armstrong D.T. Induction of vaginal mucification in rats with testosterone and 17beta-hydroxy-5alpha-androstan-3-one. Steroids 1976; 27: 423–430.
28. European Medicines Agency. Intrarosa: European public assessment report. 2017. http://www.ema.europa.eu [accessed: 20.06.2019].
29. Labrie F. Intravaginal DHEA for the treatment of vulvovaginal atrophy, intracrinology at work. In: Birkhaeuser M., Genazzani A. (eds.). Pre-menopause, menopause and beyond: volume 5: frontiers in gynecological endocrinology. Cham: Springer International Publishing 2018. 
30. Archer D.F., Labrie F., Montesino M. et al. Comparison of intravaginal 6.5 mg (0.50%) prasterone, 0.3 mg conjugated estrogens and 10 μg estradiol on symptoms of vulvovaginal atrophy. J Steroid Biochem Mol Biol 2017; 174: 1–8.
31. Simon J.A., Goldstein I., Kim N.N. et al. The role of androgens in the treatment of genitourinary syndrome of menopause (GSM): International Society for the Study of Women’s Sexual Health (ISSWSH) expert consensus panel review. Menopause 2018; 25: 837–847.
32. Archer D.F., Labrie F., Bouchard C. et al. Treatment of pain at sexual activity (dyspareunia) with intravaginal dehydroepiandrosterone (prasterone). Menopause 2015; 22: 950–963.
33. Labrie F., Archer D.F., Koltun W. et al. Efficacy of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on moderate to severe dyspareunia and vaginal dryness, symptoms of vulvovaginal atrophy, and of the genitourinary syndrome of menopause. Menopause 2016; 23: 243–256.
34. Labrie F., Montesino M., Archer D.F. et al. Influence of treatment of vulvovaginal atrophy with intravaginal prasterone on the male partner. Climacteric 2015; 18 (6): 817–825.
35. Labrie F., Derogatis L., Archer D.F. et al. Effect of intravaginal prasterone on sexual dysfunction in postmenopausal women with vulvovaginal atrophy. J Sex Med 2015; 12 (12): 2401–2412.
36. Bouchard C., Labrie F., Derogatis L. et al. Effect of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA) on the female sexual function in postmenopausal women: ERC-230 open-label study. Horm Mol Biol Clin Investig 2016; 25 (3): 181–190.
37. Labrie F., Archer D.F., Martel C. et al. Combined data of intravaginal prasterone against vulvovaginal atrophy of menopause. Menopause 2017; 24 (11): 1246–1256.
38. European Medicines Agency. Intrarosa: summary of product characteristics. 2019. http://www.ema.europa.eu/ [accessed: 20.06.2019].
39. Heo Y.A. Prasterone: a review in vulvovaginal atrophy. Drugs Aging 2019; 36: 781–788.
40. Keating J.T., Wang H.H. Significance of a diagnosis of atypical squamous cells of undetermined significance for Papanicolaou smears in perimenopausal and postmenopausal women. Cancer 2001; 93 (2): 100–105.
41. Portman D.J., Labrie F., Archer D.F. et al. Lack of effect of intravaginal dehydroepiandrosterone (DHEA, prasterone) on the endometrium in postmenopausal women. Menopause 2015; 22: 1289–1295. 
42. FDA: Intrarosa (prasterone) Vaginal Inserts. Company: EndoCeutics Inc. Application No. 208470. Approval date: 11.16.2016. https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/nda/2016/208470Orig1s000TOC.cfm
43. Reiter S. Barriers to effective treatment of vaginal atrophy with local estrogen therapy. Int J Gen Med 2013; 6: 153–158.
44. Santoro N., Komi J. Prevalence and impact of vaginal symptoms among postmenopausal women. J Sex Med 2009; 6: 2133–2142. 
45. Eugster-Hausmann M., Waitzinger J., Lehnick D. Minimized estradiol absorption with ultra-low-dose 10 microg 17beta-estradiol vaginal tablets. Climacteric 2010; 13: 219–227. 
46. Kingsberg S.A., Krychman M.L. Resistance and barriers to local estrogen therapy in women with atrophic vaginitis. J Sex Med 2013; 10: 1567–1574.
47. Dietz H.P. Pelvic organ prolapse – a review. Australian Family Physician 2015; 44 (7): 446–452. 
48. Wlaźlak E., Frachowicz K., Surkont G. Zaburzenia statyki dna miednicy – leczenie zachowawcze, pessaroterapia. [W:] Baranowski W., Rogowski A. (eds.). „Uroginekologia”. Medical Tribune Polska. Warszawa 2018. 
49. Wlaźlak E., Pazdrak M., Surkont G. Leczenie zachowawcze mieszanego nietrzymania moczu. [W:] Baranowski W., Rogowski A. (eds.). „Uroginekologia”. Medical Tribune Polska. Warszawa 2018. 
50. Fuselier A., Hanberry J., Lovin J.M. et al. Obesity and stress urinary incontinence: impact on pathophysiology and treatment. Curr Urol Rep 2018; 19 (1): 10. 
51. Dumoulin C., Cacciari L.P., Hay-Smith E.J. Pelvic floor muscle training versus no treatment, or inactive control treatments, for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev 2018; 10 (10): CD005654.
52. Czajkowski K., Dębski R., Markowska U. i in. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy. „Gin Pol” 2011; 5: 392–393.
53. Jerez-Roig J., Souza D., Espelt A et al. Pelvic floor electrostimulation in women with urinary incontinence and/or overactive bladder syndrome: A systematic review. Actas Urol Esp 2013; 37 (7): 429–444. 
54. Wlaźlak E., Krzycka M., Surkont G. Wysiłkowe nietrzymanie moczu – leczenie zachowawcze, pessaroterapia. [W:] Baranowski W., Rogowski A. (eds.). „Uroginekologia”. Medical Tribune Polska. Warszawa 2018. 
55. Pająk P., Wlaźlak E., Sobkiewicz B. i in. Pessary w leczeniu dolegliwości uroginekologicznych. „Ginekologia i Perinatologia Praktyczna” 2018; 3 (4): 143–148. 
56. Ma C., Xu T., Kang J. et al. Factors associated with pessary fitting in women with symptomatic pelvic organ prolapse: A large prospective cohort study. Neurourology and Urodynamics 2020; 39 (8): 2238–2245. 
57. Xu H., Wu W., Wang X. et al. A predictive model of choosing pessary type for women with symptomatic pelvic organ prolapse. Menopause: The Journal of The North American Menopause Society 2021; 28 (11): 1279–1286.
58. Manzini C., van den Noort F., Grob A.T.M. et al. The effect of pessary treatment on puborectalis muscle function. International Urogynecology Journal 2021; 32 (6): 1409–1417.
59. Maund E., Guski L.S., Gøtzsche P.C. Considering benefits and harms of duloxetine for treatment of stress urinary incontinence: a meta-analysis of clinical study reports. CMAJ 2017; 189 (5): E194–E203.