Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

12 września 2022

NR 65 (Sierpień 2022)

Kwas borny i chlorheksydyna w zakażeniach pochwy

0 191

Obecnie jednym z najczęściej występujących schorzeń ginekologicznych jest waginoza bakte- ryjna (BV). Jest ona nieodłącznie związana z nawracającymi zapaleniami pochwy. We współczesnej ginekologii coraz częściej odchodzi się od stosowania antybiotyków na rzecz zastępczych środków antyseptycznych jak m.in. kwas borny czy chlorheksydyna. Mają one na celu zachowanie naturalnej mikrobioty organizmu, wpływającej na utrzymanie prawidłowej homeostazy. Leczenie zakażeń pochwy za pomocą chlorheksydyny oraz kwasu bornego charakteryzuje się nie tylko rzadkim występowaniem skutków ubocznych, ale także mniejszym ryzykiem wzrostu oporności patogenu na leki. Zarówno kwas borny, jak i chlorheksydyna są rekomendowane w przypadku leczenia świądu, zaczerwienień i podrażnień wynikających z często nawracających infekcji grzybiczych i bakteryjnych pochwy.

Nawracające infekcje sromu i pochwy (RVVI) są jedną z najczęstszych przyczyn wizyt u ginekologa. Bakteryjne zapalenie pochwy, rzęsistkowica i kandydoza sromu i pochwy to główne postacie RVVI [1]. Zapalenie pochwy definiuje się jako szereg stanów, które powodują swędzenie, pieczenie, podrażnienie, nieprzyjemny zapach i upławy [2]. 
Bakteryjne zapalenie pochwy (BV) jest wywoływane przez drobnoustroje beztlenowe, takie jak ziarniaki Gram-dodatnie i pałeczki Gram-ujemne [3]. Wśród najczęściej identyfikowanych gatunków wyróżniamy Prevotella spp., Gardnerella vaginalis i Mobiluncus spp. [4]. BV jest najczęstszą przyczyną nieprawidłowej wydzieliny z pochwy [3, 5, 6]. Objawowa BV charakteryzuje się również nieprzyjemnym zapachem z pochwy, zwiększonym pH pochwy i swędzeniem [5, 6]. 
BV diagnozuje się na podstawie kryteriów Amsela lub skali Nugenta [7]. Kryteria Amsela są częściej stosowane w warunkach klinicznych, ponieważ są szybsze i bardziej przystępne cenowo niż skala Nugenta [7, 8]. Aby zdiagnozować BV, muszą być spełnione trzy z poniższych kryteriów Amsela: 

POLECAMY

  • zwiększona jednorodna, rzadka wydzielina z pochwy, 
  • pH wydzieliny powyżej 4,5, 
  • zapach aminy po dodaniu 10-proc. roztworu wodorotlenku potasu do kropli wydzieliny pochwowej, 
  • obecność clue cells (komórek jeżowych) w preparacie mikroskopowym, tj. komórek nabłonka opłaszczonych bakteriami w sposób przypominający kolce jeża [7].

Skala Nugenta opiera się na obecności różnych morfotypów bakterii, gdzie wynik ≥7 wskazuje na obecność BV, 4–6 to wynik pośredni, a 0–3 – prawidłowy [6–8].
Kolejną przyczyną nawracających infekcji jest kandydoza. To oportunistyczna infekcja wywołana przez grzyby z rodzaju Candida. Występuje najczęściej jako wtórna infekcja u osób z obniżoną odpornością. Najczęściej objawia się swędzeniem narządów płciowych, pieczeniem i białą wydzieliną z pochwy, przypominającą twarożek. Diagnoza powinna się opierać na wykonaniu posiewu z pochwy i hodowli na odpowiednim podłożu [9]. 
Kobiety w ciąży mają większe szanse na kolonizację Candida w pochwie. Kandydoza pochwy jest jedną z najczęstszych postaci chorób grzybiczych u ciężarnych, która może prowadzić do infekcji ogólnoustrojowych u noworodków, zwłaszcza z niską masą urodzeniową (LBW) [10].
Mikrobiom pochwy jest złożonym i dynamicznym mikroekosystemem, który nieustannie podlega fluktuacjom podczas cyklu menstruacyjnego kobiety i przez jej całe życie. Błona śluzowa pochwy składa się z wielowarstwowego nabłonka płaskiego, pokrytego wydzieliną szyjkowo-pochwową [11]. W składzie flory pochwy kobiet niebędących w ciąży obserwuje się przewagę Lactobacillus spp., Actinobacteria, Prevotella, Veillonellaceae, Streptococcus, Proteobacteria, Bifidobacteriaceae, Bacteroides i Burkholderiales, natomiast u ciężarnych dominują Lactobacillus spp., Actinomycetales, Clostridiales i Bacteroidales [12]. 

Mikrobiota pochwy

Odgrywa kluczową rolę w funkcjonowaniu układu odpornościowego, stanowiąc pierwszą linię obrony przed drobnoustrojami chorobotwórczymi w żeńskich narządach płciowych. Układ immunologiczny podlega ciągłym zmianom, które m.in. dotyczą rozpoznawania antygenów komensalnych jako własne, a nie obce [13]. Kobiety różnią się między sobą swoistą mikrobiotą, do której sklasyfikowania używa się dominujących taksonów bakteryjnych. 
Jest wiele czynników wpływających na skład fizjologicznej flory pochwy, wśród których warto wyróżnić:

  • wiek pacjentki, 
  • zmiany hormonalne, 
  • zawartość glikogenu, 
  • obecność swoistych enzymów [14].

Kolonizacja mikrobiomu pochwy zaczyna się od urodzenia i podlega zmianom podczas porodu. W wieku rozrodczym mikrobiom zawiera liczne gatunki bakterii: beztlenowych, tlenowych oraz grzybów. Zazwyczaj głównym komponentem obejmującym obszar szyjkowo-pochwowy jest bakteria z rodzaju Lactobacillus (L. crispatus, L. acidophilus, L. brevis, L. jensenii), co stanowi cechę unikatową dla ludzi [15]. Udowodniono, iż na rozwój innych mikroorganizmów, np. grzybów, wpływa flora bakteryjna, a w szczególności rodzaj Lactobacillus. Bakterie te charakteryzują się zdolnością do wytwarzania kwasu mlekowego wskutek metabolizowania glikogenu. W ostatnich latach wykazano, że wysoka względna liczebność Bifidobacterium breve może zastąpić wytwarzanie kwasu mlekowego przez pałeczki kwasu mlekowego [16].
Istotne jest także zróżnicowanie flory między kobietami zamieszkującymi różną szerokość geograficzną. Wskazuje się na większe zróżnicowanie mikroflory wśród Afroamerykanek w porównaniu do np. Azjatek, co zaobserwowano w badaniach, w których bezobjawowe Afroamerykanki były skolonizowane Gardnerella vaginalis, Prevotella spp. i Mycoplasma hominis [17]. 
Drogi rodne mogą także być swoistym mikrośrodowiskiem dla grzybów z rodzaju Candida, Saccharomyces, Aspergillus, Alternaria i Cladopsorium [18]. 
Pałeczki Lactobacillus biorą udział w utrzymywaniu i regulacji środowiska aerobowego. Dodatkowo dzięki możliwości produkcji czynników antybakteryjnych takich jak nadtlenek wodoru, laktocydyna, acydolina i laktacyna B odgrywają kluczową rolę w prewencji zakażeń bakteryjnych [19]. 
Obniżenie pH w pochwie jest czynnikiem protekcyjnym, który zapobiega inwazji i wzrostowi niechcianych kolonii bakteryjnych, które mogłyby przedostać się do wyższych pięter układu rodnego kobiety [19].

Objawy

Bakteryjne zapalenie pochwy jest obecnie najczęstszą przyczyną zapalenia pochwy. Najczęściej dochodzi do rozmnażania się bakterii takich jak Gardnerella vaginalis, gatunku Mobiluncus, Mycoplasma hominis i gatunku Peptostreptococcus oraz zaniku Lactobacillus, w efekcie dochodzi do zachwiania równowagi flory bakteryjnej pochwy. U pacjentek zmagających się z BV dochodzi do produkcji przez bakterie amin, które odpowiadają za charakterystyczny rybi zapach [20].
Wydzielina jest jednorodna, o barwie kremowej lub szarej. W takiej sytuacji bardzo często pacjentki sięgają po preparaty do płukania, gdyż uważają, że zapach jest spowodowany niedostateczną higieną, co w efekcie może doprowadzić do nasilenia rozwoju patologicznej flory. 
Objawy zapalenia pochwy są często mylone z podrażnieniem, alergią i innymi chorobami systemowymi lub się na nie nakładają. 
Upławom może towarzyszyć ból, szczególnie odczuwalny podczas stosunku. Obecne są także pieczenie oraz obrzęk błony śluzowej. Nieleczone bakteryjne zapalenie pochwy może doprowadzić do zapalenia miednicy mniejszej i niepłodności [21]. Natomiast u kobiet w ciąży może zwiększać ryzyko przedwczesnego porodu i gorączki połogowej. 
Większe ryzyko bakteryjnego zapalenia pochwy występuje u kobiet, które stosują płukanie pochwy, palą tytoń, często współżyją lub często zmieniają partnerów seksualnych [22].

Leczenie

Największe wyzwania w leczeniu zakażeń pochwy stanowią nawroty oraz rosnąca oporność na antybiotyki i leki przeciwgrzybicze. W obliczu wymienionych problemów Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników rekomenduje stosowanie środków antyseptycznych jako leczenie pierwszego rzutu [23].
Do antyseptyków należą m.in. kwas borny i chlorheksydyna. Ich niewątpliwą przewagę nad an...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy