Krwawienia oraz plamienia środcykliczne w trakcie stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej

Antykoncepcja definiowana przez Światową Organizację Zdrowia jako świadome działanie mające na celu zapobieganie ciąży stanowi podstawowy element kontroli urodzin. Stosowanie antykoncepcji pozwala zapobiec zapłodnieniu komórki jajowej bądź jej zagnieżdżeniu w macicy. Idealnie dobrana do pacjentki metoda zapobiegania ciąży powinna się charakteryzować wysoką skutecznością, niską ceną i szeroką dostępnością, ponadto powinna być łatwa w użyciu oraz nieść ze sobą możliwie najmniejszą liczbę działań niepożądanych. Aktualnie wyróżnia się trzy podstawowe rodzaje metod antykoncepcyjnych: farmakologiczne, mechaniczne i chirurgiczne [1, 2]. 
Antykoncepcja hormonalna, zaliczana do metod farmakologicznych, zapewnia niemal stuprocentową ochronę przed zapłonieniem i jest uznawana za jedną z najskuteczniejszych form zapobiegania ciąży. Istotą jej działania jest blokowanie owulacji poprzez działanie antygonadotropinowe gestagenów. Gestageny wykorzystywane w antykoncepcji hormonalnej różnią się między sobą profilem działania pozaantykoncepcyjnego. Dzięki temu możliwa jest personalizacja postępowania, czyli dobór najkorzystniejszego profilu dla danej kobiety. Antykoncepcja hormonalna jest więc rozwiązaniem z wyboru u znacznej części pacjentek [1, 2]. 
Przeważająca część antykoncepcyjnych środków hormonalnych zawiera także estrogeny lub substancje działające estrogennie. Służą one lepszej kontroli krwawień z macicy oraz wywierają pożądany efekt estrogenny na organizm. Etynyloestradiol oraz estradiol to najczęściej wykorzystywane substancje estrogenne w antykoncepcji hormonalnej. 
W Polsce antykoncepcja hormonalna jest dostępna w różnych postaciach: tabletek, plastrów, aplikatorów dopochwowych, implantów podskórnych i iniekcji. Dawki gestagenów oraz estrogenów są różne w poszczególnych preparatach. Można wyróżnić preparaty niskodawkowe (0,2 mg etynyloestradiolu + niska dawka gestagenu) oraz preparaty średniodawkowe (0,3 mg lub więcej etynyloestradiolu + gestagen). Aplikator dopochwowy zawiera etonogestrel (0,12 mg na dobę) i etynyloestradiol (0,015 mg na dobę). Tabletki jednoskładnikowe zawierają wyłącznie gestagen. Gestageny podawane w iniekcji (150 mg medroksyprogesteronu) działają przez trzy miesiące. Zarejestrowany w Polsce implant podskórny zawiera 68 mg etonogestrelu uwalnianego przez trzy lata [3]. 

Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych

Określenie „krwawienie śródcykliczne” obejmuje krwawienie w nieoczekiwanym momencie podczas cyklu miesiączkowego i wymaga użycia środków higieny osobistej takich jak tampon czy podpaska higieniczna. Termin „plamienie” odnosi się do nieoczekiwanego krwawienia, które nie wymaga żadnej dodatkowej ochrony. Krwawienie międzymiesiączkowe może się również odnosić do czasu występowania, a nie do jego ilości. W wielu badaniach wymienne stosowanie tych terminów utrudnia interpretację wyników badań. Należy mieć na uwadze, że większość kobiet w różnych okresach życia doświadcza czasowych zaburzeń miesiączkowania, lecz ze względu na powszechność i krótkotrwałość tego zjawiska trudno dokładnie określić jego skalę. 
Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych występują zwykle przez pierwsze trzy–cztery miesiące stosowania metody, a u jednej trzeciej kobiet pojawiają się już w pierwszym cyklu. Częstość nieprawidłowości z czasem maleje, jednak u 10% pacjentek stosujących antykoncepcję niskodawkową nieprawidłowe krwawienia obserwuje się nawet przez 12 miesięcy od jej wdrożenia [4, 5].
Diagnoza nieprawidłowego krwawienia z macicy u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną obejmuje dokładny wywiad i pełne badanie przedmiotowe w celu wykluczenia organicznych przyczyn krwawienia oraz ukierunkowaną ocenę laboratoryjną. Szczególną uwagę należy poświęcić ocenie przestrzegania zaleceń dotyczących stosowania antykoncepcji hormonalnej i przejrzeć kalendarz miesiączkowy, aby określić schemat krwawienia. Kobiety często nie zdają sobie sprawy ze skutków pominięcia tabletki antykoncepcyjnej. Nawet jedna pominięta pigułka może spowodować występowanie krwawień śródcyklicznych. Wskazówki kliniczne z badania podmiotowego i przedmiotowego są niezbędne do trafnego zlecenia i przeprowadzenia badań laboratoryjnych. W przypadku zapalenia szyjki macicy należy wykonać badania w kierunku obecności chorób przenoszonych drogą płciową. Jeśli macica jest powiększona, wskazany jest test ciążowy. Jeśli występuje obfite krwawienie, niezbędna jest diagnostyka w kierunku niedokrwistości. Ultrasonografia miednicy oraz biopsja endometrium mogą wykluczyć nieprawidłowości endometrium i mięśniaki gładkokomórkowe macicy [2, 4, 6].
Krwawienia międzymiesiączkowe są często występującymi, ale rzadko niebezpiecznymi skutkami ubocznymi stosowania antykoncepcji hormonalnej. Pacjentkę należy poinformować, że wdrażanie nowej metody antykoncepcji niemal zawsze wiąże się z przejściową zmianą wzorca krwawień, co zwykle nie stanowi objawu nieprawidłowości. W minionych latach dawka estrogenu w doustnej antykoncepcji hormonalnej (OCP) spadła z ponad 1,5 mg etynyloestradiolu do 0,35 mg lub mniej, co wpływa na częstsze występowanie nieprawidłowych krwawień. Wynika to z faktu, iż niższe dawki estrogenu są niewystarczające do utrzymania integralności endometrium. Najczęstszymi przyczynami krwawienia śródcyklicznego w przypadku doustnej antykoncepcji hormonalnej są decidualizacja i atrofia endometrium. Ponadto w badaniach Rosenberg, Waugh, Stevens wykazali, iż kobiety palące papierosy były o 47% bardziej narażone na występowanie nieprawidłowych krwawień z macicy niż osoby niepalące. Wynika to z działania antyestrogenowego i może obniżać poziom estrogenu. Należy również mieć na uwadze, iż każda kobieta w inny sposób metabolizuje hormony, co może wpływać na częstość występowania nieprawidłowych krwawień śródcyklicznych [3, 6, 7].
 

Postępowanie

Postępowanie w przypadku nieprawidłowego krwawienia z macicy u kobiet stosujących doustne złożone tabletki antykoncepcyjne (OCP – oral contraceptive pills) rozpoczyna się od porady dotyczącej konieczności regularnego i systematycznego przyjmowania doustnych tabletek antykoncepcyjnych, zgodnie ze wskazaniami. Wallach i in. podają, że aż 30% kobiet doświadcza nieprawidłowego krwawienia z macicy w pierwszym miesiącu stosowania złożonych OCP. Częstość krwawień znacznie spada do trzeciego miesiąca przyjmowania OCP. W przypadku pominięcia jednej bądź kilku tabletek należy wykonać test ciążowy i udzielić porady. Po trzech miesiącach, jeśli zostaną wykluczone inne możliwe przyczyny krwawienia, proponuje się leczenie uzupełniającym estrogenem i/lub niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi (NLPZ). Jeśli nie odnotowuje się poprawy, należy zmienić aktualnie stosowane tabletki na tabletki o innym składzie 
(np. z wyższą dawką estrogenu lub innym progestagenem). Alternatywą jest również wydłużenie cyklu przyjmowania tabletek hormonalnych – modyfikacja schematów z 21 + 7 na 24 + 4, 26 + 2 lub podaż ciągłą. Wykazano, że schematy o minimum 28-dniowej podaży hormonów nie tylko znacząco zmniejszają nasilenie objawów związanych z niedoborem estrogenów, ale też odznaczają się większą skutecznością antykoncepcyjną. Schemat postępowania przedstawiono na ryc. 1 [4, 8, 9, 10]. 
Minitabletki stanowią alternatywną metodę antykoncepcyjną, szczególnie u kobiet z przeciwwskazaniami do stosowania estrogenów. W sytuacji występowania śródcyklicznych krwawień u kobiet stosujących jednoskładnikowe tabletki antykoncepcyjne bardzo istotna jest edukacja pacjentki. Wagę przykłada się do przyjmowania tabletki każdego dnia o tej samej porze. Dwu–trzygodzinne odchylenia mogą wpływać na występowanie nieprawidłowych krwawień. Preparaty te, generując względny niedobór estrogenów, sprzyjają zarówno nadmiernym krwawieniom, jak i ich zanikowi. W przypadku uporczywych dolegliwości zaleca się przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych przez siedem dni, ewentualnie czasowe zaprzestanie stosowania metody [4, 9, 10, 11, 12].

Podsumowanie

Stosowanie nowoczesnych metod antykoncepcyjnych nierozerwalnie łączy się ze zmianą wzorca krwawień, która zwykle ma charakter przejściowy, jest jednak osobniczo zmienna. W przypadku przedłużania się dolegliwości zawsze należy poszukać innych przyczyn krwawienia. 
Wybór najlepszej metody antykoncepcji bywa niekiedy poważnym wyzwaniem dla lekarza ginekologa. Wymaga doświadczenia oraz dobrej współpracy lekarz–pacjent. Zapewnienie konkretnych i rzetelnych informacji przed zastosowaniem antykoncepcji hormonalnej może zwiększyć stopień jej akceptacji oraz kontynuację stosowania, a tym samym lepszą skuteczność działania antykoncepcyjnego. Tylko sporadycznie zdarza się, że nie udaje się znaleźć metody akceptowanej przez partnerów i nieszkodliwej dla ich zdrowia [1, 13]. 

Piśmiennictwo

1. Drosdzol-Cop A., Fuchs A., Skrzypulec-Plinta V. A new look at combined oral contraception in the extended scheme. Forum Ginekologii i Położnictwa 2019: 48.
2. Gałuszka G., Gałuszka R., Radomek S. et al. Skutki uboczne antykoncepcji hormonalnej. W: Zdrowie publiczne standardem dobrostanu. Asienkiewicz R. et al. (red.). Wydawnictwo Naukowe NeuroCentrum. Lublin 2018.
3. Karowicz-Bilińska A., Opata T., Oszukowski P. Safety and eligibility for hormonal and intrauterine contraceptions – Polish Gynecological Society Recommendation. Ginekol Pol 2014; 85: 234–239.
4. Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. American Family Physician 2002; 65 (10): 2073–2081.
5. Thorneycroft I.H. Cycle control with oral contraceptives: a review of the literature. Am J Obstet Gynecol 1999; 180 (2 pt 2): 280–287.
6. Wolski H. Selected aspects of oral contraception side effects. Ginekol Pol 2014; 85: 944–949. 
7. Rosenberg M.J., Waugh M.S., Stevens C.M. Smoking and cycle control among oral contraceptive users. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 628–632.
8. Wallach M., Grimes D.A., Chaney E.J. et al. Progestin-only oral contraceptives. Modern oral contraception: updates from The Contraception. Report. Totowa, N.J. Emron 2000: 242–250.
9. Robek A., Skrzypulec Plinta V., Drosdzol-Cop A. Krwawienia podczas stosowania różnych metod antykoncepcji. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo 2020; 4. 
10. FRSH Clinical Effectiveness Unit: Problematic bleeding with hormonal contraception. FSRH. London 2015. www.fsrh.org/standards-andguidance/documents/ceuguidanceproblematicbleedinghormonalcotraception.
11. Jensen J.T., Garie S.G., Trummer D et al. Bleeding profile of a flexible exteneded regimen of ethinyestradiol/drospirenone in US women: An open-label, three-arm, active-controlled, multicenter study. Contraception 2012; 86 (2): 110–111.
12. Milson I., Lete I., Bjertnaes A. et al. Effects on cycle Control and bodyweight of the combined contraceptive ring, NuvaRing, versus an oral contraceptive containing 30 microg ethinyl estradiol and 3 mg drospirenone. Hum Reprod 2006; 21 (9): 2304–2311.
13. Dębski R. Antykoncepcja – metody zapobiegania niepożądanej ciąży. Część II. Medyczne (nienaturalne) metody zapobiegania niepożądanej ciąży. Ginekol Pol 2007; 78: 834–841.