Czy w XXI wieku antykoncepcja u nastolatek wciąż jest wyzwaniem w praktyce ginekologicznej?

Okres dojrzewania charakteryzuje się konfliktem wartości, stresem emocjonalnym i gotowością do skrajnych postaw, co nieodmiennie prowadzi do wielu problemów psychospołecznych u nastolatków [1]. Młodzi ludzie chcą jak najszybciej uchodzić za dojrzałych, dlatego bardzo ważnym wydarzeniem w ich życiu jest inicjacja seksualna. Na przestrzeni ostatnich 2–3 dekad zauważono, że młodzi ludzie zaczynają współżycie coraz wcześniej. Średni wiek inicjacji seksualnej dla kobiet w 1997 r. wyniósł 19,34 roku, w 2001 r. – 19,2 roku, a w 2005 r. – 18,83 roku. Również w przypadku mężczyzn wiek ten ulega stopniowemu obniżeniu – w 1997 r. było to 18,43 roku, w 2001 r. – 18,32 roku, a w 2005 r. – 18,06 roku. Powody podjęcia decyzji o rozpoczęciu współżycia są różne u obu płci. Dla większości dziewcząt (70,7%) jest to miłość, natomiast dla chłopców przyjemność (64,4%), podniecenie seksualne (64,3%) oraz ciekawość (60,6%) [2].

Wczesne rozpoczęcie aktywności seksualnej niesie za sobą kilka negatywnych konsekwencji. Należą do nich między innymi narażenie na zakażenia przenoszone drogą płciową oraz ciąża w okresie dojrzewania [3]. Szacuje się, że ok. 40% ciąż na całym świecie jest niezamierzonych, spowodowane jest to nieskutecznością, niestosowaniem lub niepowodzeniem metody antykoncepcyjnej [4]. Z tego względu niezwykle ważny jest odpowiedni dobór sposobu zapobiegania ciąży.

Trwa spór o to, czy w szkołach publicznych powinno się promować wyłącznie powstrzymywanie się od współżycia, czy jednak edukacja seksualna musi być wszechstronna. Niektórzy twierdzą, że edukacja seksualna, która obejmuje bezpieczne praktyki seksualne, takie jak używanie prezerwatyw, wysyła mieszane przesłanie do uczniów i promuje aktywność seksualną [5].

Według WHO ok. 17 milionów dorastających dziewcząt rodzi co roku, a większość tych urodzeń ma miejsce w krajach o niskich i średnich dochodach. Pod tym względem, Niger plasuje się na pierwszym miejscu z 203 604 urodzeniami na 100 000 nastoletnich kobiet [6].

W Polsce statystyki nie są tak zatrważające, jednak jeszcze w 1990 r. 38% chłopców podczas pierwszych stosunków seksualnych w ogóle nie stosowało żadnej metody antykoncepcyjnej, natomiast 40% chłopców stosowało tzw. stosunek przerywany. Ponadto wielu z nich deklarowało, że podczas inicjacji seksualnej znajdowali się pod wpływem alkoholu [7].

Istnieje wiele metod antykoncepcji. Pierwszą opcją zalecaną dla nastolatków jest używanie prezerwatyw podczas każdego stosunku, połączone z gotowością do zastosowania antykoncepcji awaryjnej w razie pojawienia się ryzyka zapłodnienia. W dłuższym, wzajemnie monogamicznym związku sprawdzają się hormonalne środki antykoncepcyjne. Prezerwatywy i antykoncepcja hormonalna mogą być również zalecane dla nastolatków w celu zapewnienia podwójnej ochrony. Ze względu na dużą skuteczność i bezpieczeństwo długo działająca odwracalna antykoncepcja (LARC) również wykazuje wysoką skuteczność w zapobieganiu ciąży u nastolatków [8].

Celem pracy jest omówienie zalet i wad dostępnych metod antykoncepcji oraz przedstawienie optymalnych rozwiązań w zapobieganiu niechcianej ciąży u nastolatków.

Dane statystyczne 

Na wykresie 1 przedstawiono odsetek kobiet w wieku 15–19 lat, które kiedykolwiek używały poszczególnych metod kontroli urodzeń w latach: 1995, 2002 oraz 2006–2008. 

Od 1995 r. ponad 96% doświadczonych seksualnie nastolatków korzystało z metod antykoncepcji. 

W wszystkich latach najbardziej powszechnie stosowaną metodą były prezerwatywy. W latach 2006––2008 były stosowane przez 95% nastolatek w wieku 15–19 lat. Na drugim miejscu był stosunek przerywany (58%), a tuż za nim tabletki hormonalne (55%).

Między 1995 a 2002 r. korzystanie z wysoko skutecznych hormonalnych zastrzyków domięśniowych wzrosło ponad dwukrotnie, potem nieznacznie się obniżyło. Używanie plastrów antykoncepcyjnych znacznie wzrosło: od ok. 2% w 2002 r. do 11% w latach 2006–2008.

W 2002 r. po antykoncepcję awaryjną sięgało 8% nastolatek, natomiast w latach 2006–2008 – 11%. Godny uwagi jest wzrost zainteresowania metodą kalendarzykową (z 11% w 2002 r. do 17% w latach 2006–2008). Niewiele nastolatek (7%) zdecydowało się na użycie pierścienia antykoncepcyjnego, a jeszcze mniej (1%) użyło prezerwatywy dla kobiet [9].

Ogólny wskaźnik ryzyka ciąży spadł o 38%, a wśród nastolatków w wieku 15–17 lat 77-procentowy spadek ryzyka ciąży wynikał z odpowiedniego stosowania antykoncepcji [10].

Z publikacji Laury Lindberg i wsp. z 2016 r. wynika, że w latach 2007–2012 nastąpił istotny spadek liczby nastolatek deklarujących brak użycia jakiejkolwiek metody antykoncepcji podczas ostatniego stosunku (z 22% do 14%). Zmiany w stosowaniu środków antykoncepcyjnych doprowadziły do znacznego spadku Pregnancy Risk Index (PRI) [11].

Z publikacji Martineza wynika, że 78% nastolatek i 85% nastolatków stosowało antykoncepcję podczas pierwszego stosunku (dane z lat 2006–2010) [12]. 

Edukacja seksualna

Edukacja seksualna, w tym nauczanie na temat różnych metod antykoncepcji powinno być wynikiem wspólnej pracy rodziców nastolatków, nauczycieli oraz lekarzy ginekologów i pediatrów. Dane z piśmiennictwa oraz eksperci American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) podkreślają, że niezbędnym czynnikiem prowadzenia edukacji seksualnej jest zapewnienie nastolatkom atmosfery prywatności i bezpieczeństwa, gdzie bez skrępowania będą mogli dyskutować na temat swoich wątpliwości i oczekiwań dotyczących życia seksualnego [13]. Badania prowadzone w ostatnich latach pokazują, jak niski jest poziom wiedzy nastolatków na temat antykoncepcji.

Ankiety przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych w grupie 354 młodych osób w wieku 10–24 lat pokazały, iż [14]:

• jedynie 29,9% osób wskazało „stosunek przerywany” jako najmniej efektywną metodę zapobiegania ciąży,
•  88% ankietowanych odpowiedziało, że wszystkie metody antykoncepcji zabezpieczają przed chorobami przenoszonymi drogą płciową,
• ponad 80% młodych osób nie wiedziało, skąd zdobyć środki antykoncepcyjne podczas swojego pierwszego stosunku.

Rekomendacje

Niechciana ciąża to nie jedyne niebezpieczeństwo, na jakie narażeni są ludzie unikający stosowania zabezpieczenia podczas stosunku seksualnego. Infekcje przenoszone drogą płciową to równie ważny czynnik, przed którym muszą ochraniać nas skuteczne metody antykoncepcyjne.

Według Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego idealna antykoncepcja powinna być przede wszystkim bezpieczna i skuteczna, a ponadto odwracalna i prosta w użyciu. Dodatkowo musi być łatwo dostępna dla każdego niezależnie od sytuacji ekonomicznej, a co za tym idzie – cena nie może być zbyt wysoka [15].

U nastolatek zaleca się formę podwójnego zabezpieczenia, czyli połącznie prezerwatywy ze skuteczną metodą antykoncepcyjną nie tylko w celu zwiększenia ochrony przed zajściem w ciążę, lecz także w celu zapewnienia możliwie jak najwyższej ochrony przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową. Wybór właściwej metody powinien być indywidualnie dostosowany do potrzeb nastolatki i zależny jest od wielu czynników, wśród których najważniejszym jest życzenie pacjentki. Niezależnie od zastosowanej ochrony, wielce istotnym jest odpowiednie przeszkolenie pacjentki w zakresie jej właściwego stosowania oraz poinstruowanie nastolatki o ewentualnych konsekwencjach nieprawidłowego stosowania wybranego zabezpieczenia, ponieważ dominującym problem znaczącego spadku skuteczności antykoncepcji w tej grupie wiekowej są błędy w jej stosowaniu [16]. Kolejnym istotnym czynnikiem w wyborze odpowiedniej metody jest zapewnienie jak największego bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji, a w związku z tym zwrócenie szczególnej uwagi na stan zdrowia pacjentki. Niewykrycie bezwzględnych przeciwskazań do stosowania antykoncepcji u badanej może skutkować wystąpieniem u niej poważnych powikłań, a nawet śmierci. Przed wyborem optymalnej metody należy wykonać następujące badania kliniczne: dokładny wywiad lekarski obejmujący wywiad personalny i rodzinny, pełne badanie ginekologiczne poszerzone o badanie ultrasonograficzne dopochwowe oraz cytologię. Należy również wykonać pomiar ciśnienia tętniczego krwi, badanie bakteriologiczne oraz test ciążowy [15, 16].

Wskazanie i bezpieczeństwo stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej

Barierowe metody antykoncepcji

Mimo że metody barierowe mają wyższy wskaźnik Pearla (wskaźnik ten wyznacza się jako stosunek liczby niezamierzonych poczęć do liczby badanych cykli, przy stosowaniu ustalonej metody antykoncepcji, podaje więc liczbę zapłodnień w ciągu roku na 100 badanych kobiet) niż nowoczesne metody antykoncepcji, dodatkowe stosowanie prezerwatyw podczas stosunku skutecznie zabezpiecza przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową [17–19]. Należy również wspomnieć o dodatkowych zaletach stosowania prezerwatywy, takich jak niski koszt oraz brak działań niepożądanych, za wyjątkiem uczulenia na składniki, z których została wykonana. 

Dwuskładnikowa doustna oraz transdermalna antykoncepcja hormonalna

Są to jedne z najskuteczniejszych metod antykoncepcyjnych charakteryzujące się niskim wskaźnikiem Pearla oraz łatwością stosowania.

Poza skutecznym zapobieganiem ciąży, zmniejszają ryzyko zachorowania na raka jajnika i trzonu macicy oraz regulują długość cyklu miesiączkowego i zmniejszają obfitość krwawień menstruacyjnych. Dodatkowo mogą poprawiać wygląd skóry i włosów pacjentek z powodu ograniczającego wpływu na testosteron. Dużą zaletą tej metody jest możliwość długoletniego stosowania terapii antykoncepcyjnej bez potrzeby jej modyfikacji. Jednakże przed zastosowaniem tych metod niezwykle istotne jest wykonanie wielu specjalistycznych badań w celu potwierdzenia dobrego stanu zdrowia pacjentki [17–19].

Transdermalny system podawania antykoncepcji hormonalnej pomimo podobnego działania jak doustne stosowanie hormonów jest skuteczniejszy u nastolatków. Dzieje się tak, ponieważ stosowanie plastrów pozwala utrzymać stałe stężenie hormonów we krwi oraz zminimalizować ich dobowe wahania, co jest trudne do uzyskania przy stosowaniu doustnej antykoncepcji hormonalnej. Szczególnie u nastolatek ten problem ma duże znaczenie z powodu częstych incydentów pominięcia codziennej dawki hormonów [17–19].

Długo działające, odwracalne metody antykoncepcji

Do długo działających, odwracalnych metod antykoncepcji (long-acting reversible contraceptives – LARC) należą implanty wewnątrzmaciczne (intra uterine device – IUD) i podskórne. Wymagają one tylko jednego aktu wkładania do długotrwałego stosowania i są niezależne od przestrzegania zasad korzystania przez użytkownika. W związku z tym ich typowe wskaźniki awaryjności (< 1%) są znacznie niższe niż w przypadku powszechnie stosowanych metod, takich jak doustne środki antykoncepcyjne (8%) i prezerwatywy (15%) [20, 21]. Poza tym LARC mają też najwyższy wskaźnik zadowolenia i kontynuacji wszystkich odwracalnych środków antykoncepcyjnych [22]. Pomimo tych zalet należy uwzględnić rzadkie, czasem długo działające odwracalne komplikacje antykoncepcyjne [23].

Od 2002 r. w grupie kobiet 15–44 lata użycie IUD wzrosło o 83%, podczas gdy liczba kobiet stosujących implanty hormonalne etonogestrelu potroiła się [20]. Chociaż liczby te są coraz wyższe, nastolatki stanowią grupę z najniższym wskaźnikiem stosowania odwracalnej antykoncepcji długo działającej spośród wszystkich grup, które ACOG wytypował do umieszczania implantu hormonalnego etonogestrelu (Nexplanon). American College of Obstetricians and Gynecologists zaleciło intensywniejsze szkolenie lekarzy pediatrów w umieszczaniu tych implantów, celem uzyskania większego ich dostępu dla nastolatek. Jednakże problemem jest bezpieczeństwo, gdyż może to prowadzić do większej liczby skutków niepożądanych [20].

Antykoncepcja poporodowa

Kobiety karmiące piersią doświadczają efektów antykoncepcyjnych przez ok. 6 miesięcy, jednak dzieje się tak tylko wtedy, gdy kobieta karmi wyłącznie piersią i nie miesiączkuje [24].

Mustafa Kaplanoglu i wsp. przebadali kobiety, które rodziły w Department of Obstetrics and Gynecology, Adiyaman University School of Medicine Training and Research Hospital, między styczniem 2010 r. a czerwcem 2012 r. Wśród nich było 7,42% nastolatek. Stwierdzono statystycznie istotną różnicę między grupą nastolatek a grupą dorosłych kobiet pod względem preferencji antykoncepcyjnych. Różnica ta była szczególnie wyraźna w odsetku pacjentek, które nie stosowały żadnej metody w okresie laktacji, kiedy nie występowała u nich miesiączka. 

Istotnym problemem jest to, że czas karmienia piersią u nastolatek był krótszy niż w grupie kontrolnej, a wskaźnik niepowodzenia tej metody wynosił 2,37%. Wskaźnik ten wynosił 2,02% w grupie dorosłych [25].

Podsumowanie

Mimo że w dzisiejszych czasach dostęp do fachowej literatury jest powszechnie dostępny, nastolatkom wciąż brakuje chęci i motywacji do zdobywania wiedzy na temat bezpiecznego stosunku seksualnego. Młodociani skupiają się nie na tym, jak współżycie powinno wyglądać, ale na tym, aby jak najszybciej do niego doprowadzić. Na przestrzeni ostatnich 2–3 dekad zauważono, że nastolatkowie rozpoczynają współżycie coraz wcześniej. Wobec tego wcześniejsze niż dotychczas wdrożenie edukacji seksualnej mogłoby znacząco poprawić zachowania seksualne polskiej młodzieży. Nie tylko lekarze ginekolodzy, ale lekarze wszystkich specjalności, jak i pozostały personel medyczny powinni mieć fachową wiedzę na temat problemów w sferze seksualnej nastolatków. Umiejętne i systematyczne nauczanie młodzieży o zaletach stosowania oraz konsekwencjach braku zastosowania metod antykoncepcyjnych jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na ich skuteczność w zapobieganiu ciąży. Dominującym czynnikiem zmniejszającym skuteczność danej metody u młodych pacjentów wciąż pozostaje niewłaściwe stosowanie odpowiednio dobranej antykoncepcji.

W związku z rosnącą popularnością kontaktów seksualnych wśród nastolatków przedstawienie zalet korzystania z zabezpieczenia podczas stosunku płciowego oraz zwiększenie dostępu do skutecznych środków antykoncepcyjnych mogłoby znacząco zmniejszyć liczbę niechcianych ciąż oraz infekcji przenoszonych drogą płciową.

Piśmiennictwo

1. Kumar D., Goel N.K., Bakshi R.K. i wsp. Sexual behavior of adolescent students in Chandigarh and their perceptions regarding family life education. J Family Med Prim Care 2017; 6 (2): 399–404. 
2. Pastwa-Wojciechowska B., Izdebski Z. Sexual activity of Polish adults. Ann Agric Environ Med 2014; 21 (1): 194–197.
3. Ethier K.A., Kann L., McManus T. Sexual Intercourse Among High School Students – 29 States and United States Overall, 2005-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2018; 66 (5152): 1393–1397. 
4. Wendot S., Scott R.H., Nafula I. i wsp. Evaluating the impact of a quality management intervention on post-abortion contraceptive uptake in private sector clinics in western Kenya: a pre- and post-intervention study. Reprod Health 2018; 15 (1): 10.
5. Stanger-Hall K.F., Hall D.W. Abstinence-only education and teen pregnancy rates: why we need comprehensive sex education in the U.S. PLoS One 2011; 6 (10): e24658.
6. Yakubu I., Salisu W.J. Determinants of adolescent pregnancy in sub-Saharan Africa: a systematic review. Reprod Health 2018; 15 (1): 15. 
7. Lew-Starowicz Z. The changing sexual attitudes of boys in Poland. Plan Parent Eur 1990; 19 (3): 4–5.
8. Apter D. Contraception options: Aspects unique to adolescent and young adult. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2017; pii: S1521-6934(17)30 144-X. 
9. Abma J.C., Martinez G.M., Copen C.E. Teenagers in the United States: sexual activity, contraceptive use, and childbearing, national survey of family growth 2006-2008. Vital Health Stat 23 2010; (30): 1–47.
10. Santelli J.S., Lindberg L.D., Finer L.B. i wsp. Explaining recent declines in adolescent pregnancy in the United States: the contribution of abstinence and improved contraceptive use. Am J Public Health 2007; 97 (1): 150–156. 
11. Lindberg L., Santelli J., Desai S. Understanding the Decline in Adolescent Fertility in the United States, 2007–2012. J Adolesc Health 2016; 59 (5): 577–583. 
12. Martinez G., Copen C.E., Abma J.C. Teenagers in the United States: sexual activity, contraceptive use, and childbearing, 2006-2010 national survey of family growth. Vital Health Stat 23 2011; (31): 1–35.
13. McKee M.D., Fletcher J., Schechter C.B. Predictors of timely initiation of gynecologic care among urban adolescent girls. J Adolesc Health 2006; 39: 183–191.
14. Sokkary N., Mansouri R., Yoost J. i wsp. A multicenter survey of contraceptive knowledge among adolescents in North America. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26 (5): 274–276.
15. Karowicz-Bilińska A., Nowak-Markwitz E., Oszukowski P. i wsp.Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej. Ginekol Pol 2014; 3 (85): 234–239.
16. Skrzypulec-Plinta V., Drosdzol-Cop A. Antykoncepcja u młodocianych. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2012; 5 (2): 96–99.
17. French R.S., Cowan F.M. Contraception for adolescents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 23 (2): 233–247.
18. World Health Organization. Contraception in adolescence. World Health Organization Library Cataloguing-in Publication Data, Geneva 2004.
19. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th Edition. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data, Geneva 2009.
20. Thew M. Etonogestrel implant – to leave or stay: a case series. Glob Pediatr Health 2017; 4: 2333794X17738844. 
21. Kavanaugh M.L., Frohwirth L., Jerman J. i wsp. Long-acting Reversible Contraception for Adolescents and Young Adults: Patient and Provider Perspectives. J Pediatr Adolesc Gynecol 2013; 26 (2): 86–95.
22. Committee on Adolescent Health Care Long-Acting Reversible Contraception Working Group, The American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee opinion no. 539: adolescents and long-acting reversible contraception: implants and intrauterine devices. Obstet Gynecol 2012; 120 (4): 983–988.
23. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Gynecologic Practice; Long-Acting Reversible Contraceptive Expert Work Group. Committee Opinion No 672: Clinical Challenges of Long-Acting Reversible Contraceptive Methods. Obstet Gynecol 2016; 128: e69–77. 
24. Chen M.J., Gaffield M.E., Kiarie J. Use of the World Health Organization’s Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use Guidance in sub-Saharan African Countries: A Cross-Sectional Study. Glob Health Sci Pract 2016; 4 (3): 506–510. 
25. Kaplanoglu M., Kaplanoglu D., Usman M.G. Postpartum contraception in adolescents: data from a single tertiary clinic in southeast of Turkey. Glob J Health Sci 2015; 7 (2): 80–86.