Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

28 lipca 2018

NR 27 (Kwiecień 2016)

Zapłodnienie pozaustrojowe – metoda in vitro jako metoda leczenia niepłodności

259

Po opracowaniu i pierwszym zastosowaniu klinicznym zapłodnienia pozaustrojowego, określanego potocznie jako metoda in vitro, procedura ta szybko znalazła zastosowanie w leczeniu niepłodności. Pomimo kontrowersji prawnych, etycznych czy moralnych jest coraz szerzej stosowana praktycznie. 
 

Standardowy przebieg tej metody składa się z kilku etapów: 1) stymulacja hormonalna jajników w celu uzyskania oocytów, 2) pobranie dojrzałych do zapłodnienia oocytów z pęcherzyków jajnikowych, 3) pobranie i obróbka nasienia, 4) zapłodnienie w warunkach pozaustrojowych, 5) ocena uzyskanych zarodków pod kątem przydatności do rozwoju, 6) wszczepienie zarodków do macicy, 7) kriokonserwacja zarodków (ewentualne postępowanie), 8) ocena implantacji i zapoczątkowania ciąży. Zastosowana z powodzeniem metoda in vitro nie zwalnia kobiety z prowadzenia odpowiedniej opieki medycznej nad przebiegiem ciąży i monitorowaniem porodu.

Jeżeli w przypadku pary ludzi chcących posiadać własne dziecko i przejawiających właściwe zachowania seksualne, mające doprowadzić do reprodukcji, nie dochodzi do ciąży w okresie 12 miesięcy to, według definicji Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO), mówi się o niepłodności pary rodzicielskiej. Ten problem medyczny jest obecnie traktowany jako społeczna jednostka chorobowa wymagająca rozwiązania wszelkimi dostępnymi metodami współczesnej medycyny, a ich zastosowanie jest podstawowym i niezbywalnym prawem każdego człowieka.

Dane demograficzne i medyczne opisujące zdrowotność współczesnych populacji ludzkich w wielu krajach wskazują na narastanie problemów związanych z reprodukcją. Zaobserwowano stały wzrost liczby pacjentów z obniżoną lub całkowitą niepłodnością. Zjawiska te w XX w. i na początku XXI w. wydają się sukcesywnie narastać. Szacuje się, że ponad 20% par sygnalizuje problem z uzyskaniem potomka drogą naturalną, a ponad 10% wymaga interwencji medycznej w postaci odpowiedniej diagnostyki, a wreszcie leczenia. Trudności reprodukcyjne człowieka wynikają obecnie nie tylko z przyczyn biologicznych, jakimi mogą być zaburzenia genetyczne, rozwojowe, stany chorobowe i wpływ czynników środowiskowych. Na płodność działają również czynniki socjalne, społeczne, a wreszcie ekonomiczne. Zagadnienia te zostały stosunkowo dobrze poznane i opisane. Jednocześnie wskazano na rosnące oczekiwania ludzi w kierunku medycyny. Wzrasta zapotrzebowanie na stosowanie odpowiednich metod diagnostycznych i leczniczych umożliwiających reprodukcję. 

W przypadku braku możliwości lub efektywności leczenia przyczyn niepłodności jednego z partnerów we współczesnej klinice coraz szerzej wprowadza się leczenie niepłodności metodami rozrodu wspomaganego medycznie (ang. assisted reproduction technology – ART). Działania te obejmują różnorodne sposoby postępowania, których celem jest uzyskanie zdrowego potomstwa w naturalny sposób. Są to m.in. sztuczna dopochwowa lub domaciczna inseminacja, różne typy zapłodnienia pozaustrojowego, wśród których coraz powszechniejsze staje się wprowadzanie plemników do komórki jajowej, czy zamrażanie zarodków dające np. możliwość coraz dokładniejszej ich diagnostyki przedimplantacyjnej. Rozwój technik klinicznych ma na celu nie tylko zwiększenie efektywności postępowania, czyli podniesienie odsetka pozytywnych prób zakończonych ciążą i urodzeniem potomka, ale również zwiększenie bezpieczeństwa metody, czyli zapewnienie zdrowia matki i jej przyszłego dziecka. W celu sprostania temu wymogowi metody postępowania medycznego i laboratoryjnego są stale doskonalone i standaryzowane. Właśnie troska o zdrowie jest przedmiotem stałego niepokoju towarzyszącego lekarzom przeprowadzającym zabiegi ART. Wątpliwości dotyczące stosowania tych metod pojawiają się również w sferze etycznej, moralnej i prawnej. Może je rozproszyć odpowiednia popularyzacja wyjaśniająca istotę zabiegów, ich znaczenie medyczne i biologiczne oraz – co najważniejsze – bezpieczeństwo zdrowotne ich stosowania [1, 2].

Zapłodnienie pozaustrojowe

Jedną z nowoczesnych procedur medycznych prowadzących do ciąży jest metoda zapłodnienia pozaustrojowego (ang. in vitro fertilisation – IVF) i transferu do macicy uzyskanych na tej drodze zarodków, opracowana i zastosowana w 1978 r. przez Steptoe’a i Edwardsa, współdziałających lekarza i biologa [4]. Obecnie mija 37 lat od urodzenia się Louise Joy Brown, pierwszego „dziecka z probówki” poczętego przy zastosowaniu metody nazywanej potocznie in vitro lub w szkle. Wartość metody podnosi na pewno fakt przyznania Edwardsowi w 2010 r. Nagrody Nobla w dziedzinie fizjologii i medycyny. Warto dodatkowo wspomnieć, że od 1978 r. dzięki tej metodzie na świecie urodziło się ponad 5 mln osób, a w Polsce, po jej szerszym udostępnieniu, tylko w ramach rządowego programu leczenia niepłodności uruchomionego 
1 lipca 2013 r. ponad 700 dzieci.

Kwalifikacja do zapłodnienia pozaustrojowego

Zakwalifikowanie pary do przeprowadzenia zabiegu IVF poprzedzone jest dokładnymi badaniami klinicznymi mającymi na celu wykluczenie możliwości leczenia przyczyny niepłodności oraz określenia wskazań do tego typu postępowania. Do przeprowadzenia tej procedury medycznej kwalifikowane są z reguły kobiety przed ukończeniem 41. roku życia, gdyż w tym wypadku szansa sukcesu, czyli urodzenia potomstwa, może osiągnąć nawet 20% wykonanych cykli zapłodnieniowych. Głównymi wskazaniem jest przede wszystkim brak efektów stosowania naturalnych metod prokreacji w połączeniu z konwencjonalnym leczeniem niepłodności czy zaburzenia anatomiczne w postaci niedrożności jajowodów przy zachowanym prawidłowym stanie funkcjonalnym macicy, a także zaburzenia embriologiczne, takie jak niska jakość nasienia czy nieprawidłowa funkcja gametogeniczna lub hormonalna jajników, jak również trudności reprodukcyjne o charakterze idiopatycznym lub wynikające z nieznanych przyczyn. Dobrych wyników zabiegu nie wykluczają również przebyte przez kobietę niektóre choroby ginekologiczne, np. endometrioza (przerost błony śluzowej macicy) nawet o ciężkim przebiegu [5, 6].

Procedury nakierowane na mężczyznę

Działania i zabiegi przeprowadzane w trakcie procedury in vitro nakierowane są na kobietę i mężczyznę. Nieco mniej uciążliwe jest postępowanie w stosunku do przyszłego ojca polegające na pobraniu w warunkach sterylnych nasienia, jego przebadaniu w celu ustalenia zdolności do zapłodnienia, a w uzasadnionych przypadkach poprawieniu właściwości biologicznych. Badanie nasienia dotyczy jego potencjalnej wartości w zapłodnieniu, poznania jego objętości, składu biochemicznego i immunologii plazmy nasienia, płynu, w którym zawieszone są plemniki, oraz właściwości biologicznych gamet mężczyzny. Najważniejsze cechy nasienia to liczebność plemników, ich żywotność, ruchliwość oraz zdolność do fuzji z błoną oocytów i wnikania do ooplazmy. Znane są również metody poprawiania biologii nasienia, np. wymiana płynu nasiennego, zwiększanie liczebności plemników poprzez odwirowanie ich z kilku porcji pobranego nasienia, jak również selekcja i kondensowanie plemników o odpowiedniej ruchliwości. Nasienie człowieka można poddać konserwacji w stanie głębokiego zamrożenia, gdyż plemniki po rozmrożeniu nie tracą swoich zdolności do zapłodnienia i mogą być z powodzeniem używane w zabiegach IVF [7–9].

Procedury nakierowane na kobietę

Uzyskanie zdolnych do zapłodnienia oocytów kobiety wymaga bardziej skomplikowanych zabiegów. Pierwszą z procedur jest stymulacja hormonalna funkcji gametogenicznej jajników. Podanie odpowiedniego zestawu hormonów prowadzi do wzbudzenia rozwoju i dojrzewania kilku pęcherzyków Graafa, a po aspiracji prowadzonej pod kontrolą ultrasonografu (USG) wyizolowania kilku potencjalnych komórek jajowych, w rzeczywistości zatrzymanych w metafazie mejozy oocytów II rzędu. Zabieg ten trwający kilkanaście minut przeprowadza się na fotelu ginekologicznym, stosując nakłucie grubą igłą ściany pęcherzyków Graafa w celu pobrania ich komórkowej zawartości wraz o oocytem. Po rozproszeniu komórek jajowych dokonywana jest wstępna morfologiczna selekcja komórek rozrodczych, mająca na celu ograniczenie błędów w przebiegu dalszych etapów zapłodnienia. Podstawowym hormonem używanym w tym celu jest folikulotropina przysadkowa (FSH), a dodatkowym hormon luteinizujący (LH). Kontynuowana po aspiracji pęcherzyków hormonoterapia gonadotropinami, np. gonadotropiną kosmówkową (hCG), ale również steroidami płciowymi (progesteron), nie tylko prowadzi do stymulacji endokrynnej jajników, ale również do odpowiedniego rozwoju błony śluzowej macicy, której stan fizjologiczny jest bardzo istotny dla implantacji uzyskanego ewentualnie zarodka i rozpoczęcia pożądanej ciąży. Zabieg pobrania kobiecych komórek rozrodczych powinien być wykonany bezpośrednio przed ich użyciem do in vitro, gdyż w odróżnieniu od plemników niezbyt dobrze znoszą one zabieg kriokonserwacji [10, 11].

Drugi etap procedury

W standardowej metodzie IVF można w przypadku powodzenia zabiegu stymulacji jajników i aspiracji oocytów przystąpić do drugiego etapu zabiegu, czyli zapłodnienia....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy