Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

8 marca 2019

NR 44 (Luty 2019)

Suplementacja żelaza w niedokrwistościach niedoborowych

274

Niedokrwistość w ciąży jest powszechnym problemem zdrowotnym. Podczas gdy niedokrwistość związana z rozrzedzeniem krwi, jest częścią fizjologii prawidłowej ciąży, tak niedokrwistość z niedoboru żelaza może mieć poważne niekorzystne konsekwencje zdrowotne dla matki i dziecka. Dlatego ważne jest, aby odróżnić niedokrwistość z niedoboru żelaza od anemii fizjologicznej, a także zidentyfikować inne rzadsze przyczyny niedokrwistości, które mogą wymagać leczenia. W niniejszym artykule najpierw omówione zostaną konsekwencje niedoboru żelaza dla dobrostanu matki i wzrostu płodu. Mocne dowody wskazują, że niedobór tego pierwiastka w pierwszym trymestrze ciąży powoduje znaczne zmniejszenie wzrostu płodu, podczas gdy niedokrwistość z niedoboru żelaza w drugim i trzecim trymestrze ma mniejszy wpływ na wzrost płodu.

Niedobory Żelaza

Niedobór żelaza, pomimo znacznych wysiłków na rzecz zmniejszenia jego rozpowszechnienia w ciągu ostatnich 3 dekad, nadal jest wiodącym niedoborem składników odżywczych na świecie, wpływającym na życie ponad 2 mld osób [1]. Wiele z osób dotkniętych anemią niedoborową żyje w krajach rozwijających się. Podejścia interwencyjne, które wydają się całkiem realne w Stanach Zjednoczonych lub Europie, są niepraktyczne w gorszych ekonomicznie warunkach [2].
Głównym celem profilaktyki niedoborowej było zwiększenie ilości i biodostępności żelaza w diecie [3], kontrola zakażeń, które przyczyniają się do utraty żelaza z organizmu oraz poprawa warunków ekonomicznych, edukacyjnych i społecznych, które są przyczyną rozpowszechnienia niedoboru żelaza [4]. Opracowane zostały nowe narzędzia diagnostyczne, które zwiększają czułość i dokładność demaskowania niedoboru żelaza w warunkach polowych z nadzieją, że lepsze wykrywanie spowoduje bardziej skuteczne interwencje [5]. Żywieniowy niedobór żelaza jest najwyższy w tych segmentach populacji, które osiągają najwyższe wskaźniki wzrostu, a mianowicie niemowlęta, małe dzieci i kobiety w ciąży. Ciąża to czas, w którym ryzyko wystąpienia niedokrwistości z niedoboru żelaza jest najwyższe, ponieważ zapotrzebowanie na żelazo jest znacznie większe niż średnie wchłanianie spożywanego żelaza. Fizjologiczne zapotrzebowanie na żelazo wzrasta z 0,8 do 7,5 mg zaabsorbowanego Fe/d, chociaż wciąż toczy się debata na temat dokładnych górnych granic zapotrzebowania na żelazo w trzecim trymestrze ciąży [6]. Takie stany powodują zmniejszenie zapasów żelaza i ostatecznie mogą nasilać erytropoezę i niedokrwistość z niedoborem żelaza, ponieważ trudno jest uzyskać dodatni lub nawet neutralny bilans żelaza. Mediana zapotrzebowania na żelazo w drugim i trzecim trymestrze ciąży wynosi prawie 4,6 mg Fe/d, podczas gdy 90. percentyl to 6,7 mg Fe/d. Obliczenia te opierają się na oszacowaniu, że mediana zapotrzebowania na żelazo podczas ciąży wynosi 840 mg, a 90. percentyl wynosi 1210 mg. W czasie sześciu miesięcy laktacji mediana całkowitego zapotrzebowania na żelazo wynosi 1018 mg zaabsorbowanego Fe. Obliczenie to przekłada się na dodatkową medianową potrzebę 426 mg Fe dla tego 15-miesięcznego okresu rozrodu [6].
Spadek poziomu żelaza, który zwykle towarzyszy ciąży, powoduje zwiększenie efektywności wchłaniania żelaza w diecie lub suplementacji [7]. Istnieje jednak znaczna rozbieżność między tymi dwoma raportami dotyczącymi wielkości zwiększenia absorpcji żelaza. W rezultacie nie jest pewne, czy kobiety w ciąży mogą „naturalnie” osiągnąć równowagę żelazową, przyjmując neutralne żelazo bez potrzeby jego suplementowania. Niektórzy badacze twierdzą, że nie jest możliwe utrzymanie stanu żelaza ciężarnej kobiety przy normalnych praktykach żywieniowych i że konieczna jest profilaktyczna suplementacja żelaza [8]. Ogólnoświatowe dane na temat anemii sugerują, że normalne spożycie żelaza w diecie jest niewystarczające do zaspokojenia szczytowych dziennych potrzeb u znacznej części kobiet będących w ciąży [9]. Raporty sugerują, że w świecie uprzemysłowionym ≥30% ciężarnych kobiet będzie miało wyczerpane zapasy żelaza przed końcem ciąży, a w niektórych populacjach (np. nastolatków) wyczerpane zapasy żelaza mogą wystąpić w > 80% populacji [9]. Subkliniczny niedobór żelaza jest prawie tak rozpowszechniony jak niedokrwistość z niedoboru żelaza. 
W niniejszym artykule najpierw omówione zostaną konsekwencje niedoboru żelaza dla dobrostanu matki i wzrostu płodu. Najnowsze recenzje naukowe, wydane przez Światową Organizację Zdrowia, Food Standards Agency oraz amerykański Institute of Medicine, stanowią podstawę obecnych zaleceń dotyczących oceny stanu odżywczego żelaza i interwencji niedoboru żelaza poprzez dostarczanie dodatkowego żelaza w czasie ciąży [1]. Najnowsze zalecenia kładą nacisk na potrzebę oceny żelaza w czasie ciąży przed podaniem suplementów żelaza. Zapobieganie niedoborowi żelaza w ciąży jest pożądane, ponieważ ciężka niedokrwistość z niedoboru żelaza (stężenie hemoglobiny 90–100 g/l) w ciąży wiąże się zarówno z zaburzeniami zdrowia płodów, jak i matek. Może doprowadzić m.in. do niedotlenienia mięśnia macicy, poronienia ciąży, porodu przedwczesnego, osłabienia akcji porodowej z powodu niedotlenienia macicy, pęknięcia pęcherza płodowego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, zaburzeń immunologicznych u płodu zwiększających ryzyko zakażenia noworodków, infekcji w przebiegu połogu, wad rozwojowych płodu wynikających z jego niedotlenienia, ograniczenia w rozwoju psychoruchowym noworodków karmionych piersią. Jednak umiarkowany spadek stężenia hemoglobiny w ciąży wydaje się normalnym zjawiskiem fizjologicznym. Stężenie hemoglobiny osiąga najniższy poziom w połowie drugiego trymestru ciąży, a następnie ponownie wzrasta w trzecim trymestrze ciąży. Rozkład hemoglobiny u matki i wyniki niemowląt mają krzywą w kształcie litery U, przy zwiększonym ryzyku dla niemowląt, których matki mają bardzo małe lub bardzo duże stężenie hemoglobiny [11]. W związku z tym pożądane jest zapobieganie ciężkiej niedokrwistości. Mniej oczywiste jest, czy zapobieganie zmniejszeniu stężenia ferrytyny w surowicy w czasie ciąży jest konieczną lub pożądaną zmienną. Niewiele wyników czynnościowych, zarówno dla matki, jak i dla dziecka, wiąże się bezpośrednio z wyczerpaniem zapasów żelaza w monoterapii. Raczej będąca skutkiem tego korzyść wynika z poprawy zapasów żelaza matki i płodu [12].
Może to być prawdziwa długoterminowa wartość zarówno dla matki, jak i dla niemowlęcia, ponieważ matka może wejść w kolejną ciążę z lepszymi zapasami żelaza, a niemowlę może zostać odstawione od większego magazynu żelaza. Wyjątkiem od tego może być rozwój neurologiczny niemowlęcia. Badania na zwierzętach dotyczące okołoporodowego i wczesnego poporodowego niedoboru żelaza wyraźnie wskazują, że niedobór żelaza prowadzi do zmian w zawartości, dystrybucji i metabolizmie żelaza w mózgu [12]. Raport międzynarodowej grupy konsultantów ds. niedokrwistości żywieniowej [13] podsumowuje obszerne badanie dotyczące niekorzystnego wpływu niedoboru żelaza we wczesnym okresie życia na sprawność umysłową. W raporcie tym zauważono, że niedobór żelaza we wczesnym okresie życia może mieć negatywne konsekwencje dla prawidłowego rozwoju i funkcjonowania neuronów.
Żelazo w nadmiarze jest aktywnym uczestnikiem reakcji Fentona, co skutkuje wytwarzaniem wolnych rodników i uszkodzeniami oksydacyjnymi. Wysokie pojedyncze dawki żelaza jako środka wzmacniającego lub suplementu diety mogą prowadzić do zwiększonego tworzenia się produktów oksydacyjnych i inicjować różne patogenne procesy, takich jak choroba sercowo-naczyniowa, neuropatologie i nowotwory. W związku z tym należy ponownie rozważyć konsekwencje związane z dodaniem dużej ilości silnego żelaza do pokarmu spożywanego przez kobiety w ciąży lub podanie bardzo dużej dawki dodatkowego żelaza doustnego [14].
Trzecie główne zagadnienie raportów dotyczy czasu matczynego niedoboru żelaza i największego negatywnego wpływu niedoboru na wzrost płodu. Mocne dowody wskazują, że niedobór żelaza w pierwszym trymestrze ciąży powoduje znaczne zmniejszenie wzrostu płodu, podczas gdy niedokrwistość z niedoboru żelaza w drugim i trzecim trymestrze ma niewielki wpływ na wzrost płodu. Większość okołoporodowych programów interwencji w zakresie żelaza polega na rozpoczęciu leczenia przy pierwszej wizycie nowej ciężarnej u swojego lekarza ok. 10.–15. ty-
godnia ciąży. Być może ukierunkowanie programów interwencyjnych na okres prenatalny może przynieść większe korzyści niż poleganie na interwencji w późnym pierwszym trymestrze lub na początku drugiego trymestru ciąży [15].

Zapobieganie

Kliniczne lub terapeutyczne podejście do zapobiegania niedoborowi żelaza skupia się na szybkiej odbudowie zredukowanych zapasów żelaza poprzez bezpośrednie interwencje, które uzupełniają spożycie żelaza przez pacjentkę. Osiągane jest to przede wszystkim poprzez zapewnienie doustnych preparatów żelaza. Doustne leki zawierające żelazo skutecznie zmniejszają częstość występowania niedokrwistości i poprawiają stan żelaza u osób i populacji podatnych na leczenie [16], ale ryzykują dostarczeniem większej ilości żelaza niż to, co jest idealne, gdy są spożywane przez osoby, które nie mają niedoboru żelaza. Szacowana częstość występowania niedokrwistości w niektórych populacjach kobiet w ciąży nie poprawia się jednak po spożyciu suplementów żelaza. Chociaż niektórzy badacze stwierdzili, że jest to spowodowane niską podatnością i efektami ubocznymi, inni podają, że słabe przestrzeganie przepisów nie ma związku z działaniami niepożądanymi [17, 18].
Znacząca zmiana w podejściu do doustnej suplementacji żelaza występuje z sugestią, że rzadziej podaje się produkty żelaza w dawkach niższych. Oznacza to, że poszukiwana jest nowa równowaga pomiędzy dostarczaniem zbyt dużej ilości żelaza i niewystarczającą ilością żelaza. Zapotrzebowanie ≈1 mg dodatkowego Fe/d podczas...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy