Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

29 czerwca 2018

NR 39 (Kwiecień 2018)

Antykoncepcja z progestagenem o działaniu antyandrogenowym a życie seksualne

0 99

Potrzeby seksualne stanowią ważny aspekt życia człowieka. Wiele dysfunkcji sfery seksualnej rozwija się na zarówno na tle zaburzeń somatycznych, jak i psychologicznych, które rzutują na codzienne funkcjonowanie człowieka w społeczeństwie. Pacjentki zmagające się ze schorzeniami ginekologicznymi, takimi jak endometrioza czy zespół policystycznych jajników, zmianami skórnymi lub zaburzeniami dysforycznymi często skarżą się na pogorszenie jakości życia seksualnego i zgłaszają się do specjalistów w celu złagodzenia problemu. Celem niniejszej pracy jest przedstawienie mechanizmów, za pomocą których przyjmowanie pochodnych gestagenu może wpływać korzystnie na poprawę jakości życia seksualnego.

Ważnym elementem oceny jakości życia jest życie seksualne. Na jego jakość u kobiet wpływa szeroki wachlarz czynników za-
równo anatomicznych, czynnościowych, jak i emocjonalnych. W blisko 43% populacji kobiet stwierdzono zaburzenia seksualne:

  • 25% ujawnia zmniejszone zainteresowanie życiem seksualnym i zaburzenia pożądania,
  • 17% ma trudności z osiąganiem orgazmu,
  • 13% odczuwa ból podczas kontaktów seksualnych (dyspareunia),
  • 8% nie osiąga orgazmu,
  • 2% nie jest zdolna do stosunku pochwowego z powodu pochwicy [1].

Androgeny obecne w surowicy kobiet w wieku rozrodczym są produkowane zarówno przez gonady, nadnercza, a także powstają w wyniku obwodowej konwersji proandrogenów [2]. W jajniku związki androgenowe są wytwarzane pod wpływem hormonu luteinizującego (luteinizing hormone − LH) w komórkach tekaluteinowych zrębu, komórkach tkalnych pęcherzyka oraz wnękowych. W trakcie fizjologicznego wygasania czynności hormonalnej gonady androgeny w głównej mierze są produkowane przez nadnercza. Po menopauzie warstwa siateczkowata nadnerczy kontynuuje wydzielanie androstendionu, dehydroepiandrosteronu (DHEA) i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S). Zwiększone stężenie tych hormonów zauważalne jest również w stanach patologicznych, takich jak zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome − PCOS) i endometrioza [3, 4] 

Wymienione schorzenia ginekologiczne mogą zaburzać życie seksualne pacjentek w wielu aspektach. Powodują zmiany anatomiczne i somatyczne, takie jak ból miednicy mniejszej, przedłużające się, acykliczne krwawienia miesiączkowe czy zaburzenia płodności.

W połączeniu z czynnikami emocjonalnymi, takimi jak postrzeganie własnego ciała, relacja z partnerem, sytuacji społecznej i oczekiwania kulturowe, oddziałują też na sferę psychologiczną, zmniejszając poczucie atrakcyjności i kobiecości, wywołując poczucie winy wobec partnera i lęk przed odrzuceniem [5, 6].

Odpowiednia diagnostyka i leczenie choroby zasadniczej mają kluczowy wpływ na poprawę życia seksualnego oraz ogólną jakość życia pacjentek

Czym jest gestagen?

Pojęcie „gestagen” zawiera jako rdzeń łacińskie określenie na powstanie i utrzymanie ciąży (gestare − nosić; gestatio − ciąża). Ten sam rdzeń został użyty w angielskim terminie „progestin”, zaproponowanym w 1928 r. przez Cornera i Allena i zawiera się w słowie „progesteron”. Stosowany dzisiaj termin „progesteron” powstał w 1935 r. jako konsensus Second International Conference on Standardization of Sex Hormones z zaproponowanej przez Cornera i Allena nazwy „progestin” i propozycji Butenandta − „luteosteron” [7, 8].

Obecnie mianem gestagenów określa się hormony − zarówno naturalne, jak i syntetyczne, wykazujące właściwości hormonu ciałka żółtego − progesteronu. Fizjologiczne działanie tych hormonów następuje zawsze w synergizmie z estrogenami. W synergizmie tym estrogeny są odpowiedzialne bardziej za procesy proliferacji, a gestageny za procesy biologiczne różnicowania komórek [9]. Gestageny odpowiadają również za wywołanie efektów antyandrogenowych czy antygonadotropowych. Ich przewagą nad naturalnym progesteronem jest to, że progesteron po podaniu doustnym jest szybko metabolizowany 
(ok. 90% dawki podlega efektowi pierwszego przejścia), a jego dostępność biologiczna jest mała, podczas gdy dostępność biologiczna wszystkich syntetycznych gestagenów oscyluje w granicach 90% (tab. 1) [10].

Endometrioza

Endometrioza jest częstym schorzeniem, dotykającym blisko 10% światowej populacji kobiet. Z reguły występuje u młodych kobiet, w wieku rozrodczym. Objawy choroby wynikają z pojawienia się czynnych gruczołów i podścieliska endometrium poza macicą. Najczęściej są to jajniki, błona mięśniowa macicy, otrzewna miednicy mniejszej, więzadła macicy, zatoka Douglasa, pochwa, jelito grube, pęcherz moczowy, a także blizny pooperacyjne [6, 11] 

Hormony układu podwzgórze−przysadka−jajnik działają w dokładnie taki sam sposób na gruczoły znajdujące się w jamie macicy, jak i na te poza nią. Wywołuje to cykliczny rozrost i złuszczane endometrium, a w konsekwencji występowanie u pacjentek dolegliwości bólowych, które są głównym objawem endometriozy. Ból może występować w postaci bolesnych miesiączek (dysmenorrhea) [12] i dysparenurii lub towarzyszyć oddawaniu moczu czy stolca. Inne objawy towarzyszące chorobie to krwawienia międzymiesiączkowe, obfite acykliczne miesiączki, a u prawie 50% chorujących kobiet − niepłodność [13].

Uwidocznienie podczas laparskopii lub laparotomii charakterystycznych, makroskopowych zmian jest standardem w diagnostyce endometriozy, a taki obraz nie wymaga już potwierdzenia badaniem histopatologicznym [6].

Wpływ endometriozy na życie seksualne

Badania dotyczące jakości życia pacjentek z endometriozą udowadniają duży wpływ objawów tego schorzenia na właściwie każdy aspekt życia, łącznie z pracą, nauką, związkami i życiem towarzyskim. 

Międzynarodowe badanie wykazało, że aż 38% kobiet z endometriozą cechuje się zmniejszoną wydajnością zawodową, co z reguły związane jest z bólem miednicy mniejszej [14].

Endometrioza wpływa również na zdrowie psychiczne kobiet. Badania wykazały, że 87% kobiet ze zdiagnozowaną endometriozą przechodziło przez epizody depresji, a 88% miało zaburzenia lękowe [15].

Na dysfunkcje seksualne uskarża się 32% pacjentek chorujących na endometriozę. Dyspareunia, zwłaszcza głęboka (głęboki ból miednicowy związany ze stosunkiem płciowym), jest obecna u 60−80% pacjentek leczonych operacyjnie z powodu endometriozy oraz u 50−90% kobiet, u których zdecydowano się na leczenie zachowawcze. Brak pożądania seksualnego stwierdzono u 45% kobiet z DIE w porównaniu z 14% kobiet zdrowych.

Dyspareunia ma bardzo negatywny wpływ na seksualność – powoduje lęk i unikanie kontaktów seksualnych. Udowodniono, że ból odczuwany podczas stosunku płciowego obniża częstość kontaktów genitalnych i przeżywanych orgazmów w porównaniu z kobietami zdrowymi. Niestety, duża część kobiet z dyspareunią staje się zupełnie nieaktywna seksualnie. 

Strach przed odczuwaniem bólu często powoduje obniżenie podniecenia seksualnego, brak lubrykacji, wzmożone napięcie mięśni dna miednicy, a w konsekwencji urazy mechaniczne i trudności w penetracji. W wielu przypadkach może rozwinąć się zespół obniżonego popędu płciowego (hypoactive sexual desire disorder – HSDD), ponieważ ból uznawany jest za silny inhibitor odpowiedzi seksualnej i modyfikator zachowania. Pacjentki odczuwają mniej intensywne i satysfakcjonujące orgazmy, a po stosunku płciowym są mniej zrelaksowane. Powoduje to spadek samooceny, obniżenie poczucia własnej wartości i kobiecości, co w konsekwencji negatywnie wpływa na relacje pomiędzy partnerami. 

Pomimo odczuwania bólu podczas stosunku, młode kobiety z endometriozą nadal starają się być aktywne seksualnie. Spowodowane jest to w dużej mierze poczuciem winy wobec partnera oraz dążeniem do utrzymania swojego obrazu idealnej kobiety. 
Często za pogorszenie funkcji seksualnych odpowiadają zmiany endometrialne obejmujące więzadło odbytniczo-maciczne. Silniejsza dyspareunia związana jest z pociąganiem nieelastycznej blizny więzadła podczas stosunku płciowego, a także z głębszą penetracją zmian w więzadle i krwawieniem tych ognisk. 

Tab. 1. Charakterystyka dostępnych w Polsce gestagenów [9, 10]

  Dienogest Drospirenon  Chlormadinon Cyproteron
Rodzaj gestagenu pochodna nortestosteronu syntetyczny progestagen   pochodna hydroksyprogesteronu syntetyczna pochodna progesteronu 
 
  • in vitro − 10–30 razy mniejsze powinowactwo do receptora progesteronowego niż inne syntetyczne progestageny, 
  • badania na zwierzętach − silne właściwości progestagenne i przeciwandrogenne
  • słabe działanie antyandrogenne i antymineralokortykosteroidowe
  • brak działania androgennego, estrogennego, glikokortykosteroidowegolub antyglikokortyko-steroidowego
  • komponent progestagenny hamuje wydzielanie LH, zwłaszcza wyrzut LH w środku cyklu
  • silne powinowactwo do receptora dla androgenów, z którego wypiera kompetycyjnie naturalny androgen – testosteron
     
  • działanie gestagenne, antygonadotropowe, i antyandrogenowe (kompetycyjne hamowanie działania androgenów na narządy docelowe)
Podanie p.o. 
  • szybko i prawie całkowicie wchłanian
  • szybko i prawie całkowicie wchłaniany
  • szybko i prawie całkowicie wchłaniany
  • szybko i prawie całkowicie wchłaniany 
  • wpływa na metabolizm węglowodanów
Dostępność biologiczna 
  • ok. 96% 
  • ok. 76–85%, pokarm nie wpływa na dostępność biologiczną
ok. 90% ok. 88%
 
  •  ok. 10% hormonu występuje w postaci wolnej 
  • ok. 90% wiąże się nieswoiście z albuminami
  • wiąże się z białkami osocza
  • nie wiąże się z SHBG ani CBG
  • wiąże się z białkami osocza, głównie z albuminami
  • nie wiąże się z SHBG ani CBG
  • ok. 95% wiąże się z albuminami 
  • powinowactwo do tkanki tłuszczowej – odkłada się w niej i uwalnia się stopniowo
T1/2  9 godzin 35–39 godzin 34–38 godzin 41–46 godzin
Wskazani endometrioza
  • niedobory estrogenów u kobiet będących ponad rok po menopauzie, zapobieganie osteoporozie u kobiet po menopauzie, z dużym ryzykiem złamań, jeśli nie można stosować innych leków
  • bolesne miesiączkowanie, trądzik
  • objawy ciężkiej androgenizacji u kobiet: hirsutyzm, łysienie androgenozależne, trądzik, łojotok; w skojarzeniu z estradiolem w hormonalnej terapii zastępczej u kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym

LH – hormon luteinizujący; SHGB – globuliny wiążące hormony płciowe; CBG –  globulina wiążąca kortykosteroidy

 

Leczenie chirurgiczne, które polega na całkowitym wycięciu wszystkich widocznych makroskopowo zmian endometrialnych, często powoduje urozmaicenie życia seksualnego, zwiększenie częstotliwości współżycia oraz odczuwanie bardziej satysfakcjonujących orgazmów. Chore łatwiej doznają relaksacji podczas seksu oraz większego poczucia spełnienia po stosunku [6].

Użycie doustnych środków antykoncepcyjnych w terapii endometriozy

Liczne badania udowodniły, że zastosowanie pooperacyjnego leczenia farmakologicznego złożonymi doustnymi preparatami antykoncepcyjnymi lub octanem cyproteronu (nie znaleziono znaczących różnic w skuteczności leczenia endometriozy w odniesieniu do tych preparatów) zmniejsza ryzyko nawrotu choroby i istotnie poprawia funkcje seksualne. 

Przedkliniczne badania z użycie dienogestu wykazują, że wpływa on na wiele mechanizmów redukujących zmiany endometrialne. Dienogest działa poprzez inhibicję wydzielania gonadotropin, co prowadzi do redukcji endogennej produkcji estradiolu. Lek ten, podawany w sposób ciągły, wywołuje hipoestrogeniczne, hipergestagenne miejscowe środowisko endokrynologiczne powodujące decydualizację (wzrost nowych naczyń krwionośnych i pogrubienie mięśniówki) tkanki endometrium, a następnie zanik zmian endometrialnych.

  • Trzy niezależne badania kliniczne skupiające się na zastosowaniu dienogestu w leczeniu endometriozy przez okres 16−24 tygodni wykazały pozytywne efekty zarówno subiektywne:
  • redukcję bólu w obrębie miednicy mniejszej i okolicy lędźwiowej [16, 17],
  • poprawę zdrowia fizycznego i psychicznego,
  • rzadsze występowanie dyschezii i dysparenurii [18],
  • redukcja bólu w czasie penetracji waginalnej [19], jak i obiektywne:
  • zmniejszenie nacieków endometrialnych w zatoce Douglasa,
  • zwiększenie ruchomości macicy.

Umiarkowana lub wyraźna ogólna poprawa wystąpiła u 72,5% pacjentek po 24 tygodniach i u 90,6% po 52 tygodniach leczenia dienogestem [16].

W opiece klinicznej nad chorymi z endometriozą powinno się zwrócić szczególną uwagę na ocenę funkcjonowania seksualnego jako jednego z najważniejszych czynników przy dobieraniu odpowiedniej terapii [6].

Zespół policystycznych jajników 

Zespół policystycznych jajników jest jednym z najczęstszych zaburzeń zarówno endokrynologicznych, jak i metabolicznych, dotykających ok. 105 milionów kobiet na całym świecie. Klinicznie PCOS uważany jest za heterogenne zaburzenie czynnościowego nadmiaru androgenów. Objawy kliniczne mogą się różnić w zależności od pochodzenia etnicznego, czynników środowiskowych i współistniejących chorób (tab. 2). Zespół policystycznych jajników przejawia się głównie zaburzeniami miesiączkowania i skórnymi objawami hiperandrogenizmu, takimi jak trądzik, hirsutyzm i łysienie androgenowe. Zespół ten wiąże się również z powiększeniem objętości jajników, bezpłodnością oraz insulinoopornością i kompensacyjną hiperinsulinemią. 

W leczeniu PCOS stosowane są doustne, dwuskładnikowe estrogenowo-progestagenowe preparaty antykoncepcyjne, które regulują cykle miesiączkowe i zmniejszają objawy związane z trądzikiem czy hirsutyzmem oraz metformina zapobiegająca powikłaniom metabolicznym.
Większość pacjentek chorujących na PCOS przejawia kliniczny hiperandrogenizm, jednak prowadzone na ten temat licznie badania kliniczne wykazały sprzeczne wyniki w odniesieniu do całkowitego stężenia androgenów we krwi [20, 21].

Jajniki są podstawowym miejscem nadmiernej produkcji androgenów w przebiegu PCOS. Kom...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy