Antykoncepcja młodocianych

Według Światowej Organizacji Zdrowia adolescencję dzieli się na wczesną adolescencję (od 10. do 14. roku życia), średni wiek dojrzewania (14–17 lat) oraz późne dojrzewanie (17–19 lat, czasem przedłużone do 21 lub 22 lat). Dojrzewanie to okres życia między dzieciństwem a dorosłością, w tym czasie dochodzi do rozpoczęcia życia seksualnego większości młodych ludzi [1]. 
Regulacja płodności nastolatków i zapobieganie ciąży to jeden z najważniejszych problemów zdrowotnych XXI w. Większość nastolatków staje się aktywna seksualnie między 15. a 19. rokiem życia. Młodzież częściej niż dorośli stosuje nieodpowiednią antykoncepcję, co naraża ją na wysokie ryzyko nieplanowanych ciąż oraz infekcji przenoszonych drogą płciową (STI) [1–3]. Ponad 15 000 000 dziewcząt w wieku od 15 do 19 lat rodzi co roku na całym świecie. W ostatnich latach zanotowano spadek ciąż w krajach Europy o 27%. Prawdopodobnie jest to spowodowane wzrostem poziomu edukacji seksualnej i dostępem do środków antykoncepcyjnych. Nadal jednak obserwuje się wzrost liczby przypadków chorób przenoszonych drogą płciową w grupie nastolatek. 
Chociaż trudno jest oszacować pełen zakres zapotrzebowania na antykoncepcję, wyraźnie widać, że istnieje duża potrzeba na dalszą wzmożoną edukację w zakresie zdrowia reprodukcyjnego i seksualnego młodzieży. Ponadto nieodpowiednia opieka w zakresie zdrowia seksualnego przyczynia się do rozprzestrzeniania się chorób przenoszonych drogą płciową (STI) i może mieć szkodliwy wpływ na zdrowie i płodność nastolatków przez całe żywcie [4]. Szacunki WHO wskazują, że każdego roku co 20. nastolatek zapada na chorobę przenoszoną drogą płciową. Nastolatki mogą nie szukać pomocy w przypadku chorób przenoszonych drogą płciową, ponieważ nie zdają sobie sprawy, że mają infekcję, lub zbyt się wstydzą, aby udać się do lekarza. Późno leczone lub nieleczone choroby przenoszone drogą płciową mogą potencjalnie utrudniać długoterminowe zdrowie i płodność nastolatków [4].

Antykoncepcja młodocianych

Aktualne zalecenia WHO oraz PTG wskazują, że nastolatki i młode kobiety powinny stosować formę podwójnej ochrony w postaci prezerwatywy oraz wysoko skutecznej metody hormonalnej, aby zmniejszyć ryzyko nieplanowanej ciąży oraz infekcji przenoszonych drogą płciową. 
Dużym problemem przy stosowaniu antykoncepcji przez nastolatki jest niższa skuteczność danej metody (nawet do 10 razy) spowodowana przede wszystkim błędami w jej stosowaniu w porównaniu z grupą dorosłych kobiet. Wykazano, iż 47% nastolatek pomija przyjęcie jednej lub więcej tabletek antykoncepcyjnych w ciągu jednego cyklu, a 22% – dwóch i więcej tabletek [9]. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego (PTG) przy wyborze antykoncepcji należy kierować się przede wszystkim skutecznością, odwracalnością, bezpieczeństwem stosowania, akceptacją i tolerancją oraz innymi korzyściami pozaantykoncepcyjnymi danej metody [5, 6].
Wybór metody antykoncepcyjnej powinien być wysoce indywidualny. Przed omówieniem opcji antykoncepcji nastolatki muszą mieć możliwość wyrażenia swoich potrzeb i swobodnego decydowania. Po podjęciu decyzji o ochronie aktywnym seksualnie nastolatkom należy przedstawić opcje, które jeśli będą stosowane konsekwentnie i prawidłowo, pomogą zapobiec niechcianym ciążom oraz chorobom przenoszonym drogą płciową [4].
Metodą antykoncepcyjną u nieródek przy braku przeciwwskazań do stosowania oraz ustaleniu stopnia dojrzałości fizycznej i psychicznej, jak również dostosowaniu do aktywności seksualnej jest dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna (doustne środki antykoncepcyjne, plastry antykoncepcyjne, pierścienie dopochwowe). Polskie Towarzystwo Ginekologiczne (PTG) zaleca stosowanie u nastolatek nowoczesnej, skutecznej antykoncepcji, niewymagającej codziennej aplikacji, co skutkuje niewielkim ryzykiem niepowodzenia. Jednak nie zaleca stosowania wewnątrzmacicznych systemów antykoncepcyjnych jako metody pierwszego rzutu [5–7]. Natomiast według stanowiska WHO można stosować również taką metodę w zależności od wskazań [1].
Zgodnie z wytycznymi PTG przed włączeniem doustnych środków antykoncepcyjnych oraz innych form antykoncepcji hormonalnej u młodych dziewcząt należy wykonać badania kliniczne wskazane w tabeli 1 [5–6].

Doustne środki antykoncepcyjne

Rodzaj OCs (oral contraceptives) powinien być dostosowany do indywidualnych potrzeb danej pacjentki, oparty na analizie korzyści oraz czynników ryzyka stosowania takiej metody w zależności od wieku. 
Według zaleceń (WHO i PTG) w grupie nastolatek i młodych kobiet aktywnych seksualnie zaleca się niskodawkowe preparaty antykoncepcyjne (poniżej 50 mg EE [etynyloestradiolu], a najlepiej 20–25 mg EE) i wprowadza się do OCs nowe progestageny, co ma na celu redukcję działań niepożądanych przy jednoczesnej intensyfikacji skuteczności i działaniach pozaantykoncepcyjnych (m.in. regulację wydzielania gruczołów łojowych skóry, zmniejszenie zmian trądzikowych, regulację cykli miesiączkowych). OCs powinny być zalecane u nastolatek po menarche i dawkowane według dwóch schematów: cyklicznego (21+7) lub ciągłego – eliminującego występowanie krwawień z odstawienia. WHO rekomenduje w najmłodszej grupie wiekowej stosowanie schematów ciągłych (28+0 lub 24+4 placebo). Po rozpoczęciu stosowania OCs przez nastolatkę należy ustalić pierwszą wizytę kontrolną po upływie jednego–trzech miesięcy celem wykluczenia występowania działań niepożądanych. U nastolatek stosujących OCs należy przeprowadzać regularne badania ginekologiczne, rozmaz cytologiczny i badanie bakteriologiczne co 12 miesięcy lub co 6 miesięcy w przypadku zwiększonego ryzyka występowania STI.
Tabletki zawierające progestageny można zalecać młodym kobietom i dziewczętom jako metodę antykoncepcyjną pierwszego rzutu oraz w przypadku przeciwwskazań do dwuskładnikowej antykoncepcji hormonalnej. Tabletki zawierające progestageny są bezwzględnie przeciwwskazane u nastolatek i młodych kobiet w przypadku (według WHO): czynnej lub przebytej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, raka piersi, aktywnej postaci wirusowego zapalenia wątroby lub marskości wątroby [1, 4].

Błędy w stosowaniu metody (pomijanie dawek, przesunięcia czasowe w przyjmowaniu leku), większa aktywność seksualna oraz odsetek niepowodzeń przy stosowaniu OCs są wyższe w grupie nastolatek i młodych kobiet w porównaniu ze starszą grupą wiekową. Oszacowano, iż niepowodzenia u młodych kobiet stosujących OCs przez pierwsze 12 miesięcy mogą sięgać nawet 15% w porównaniu do grupy dorosłych kobiet. WHO rekomenduje zatem u dziewcząt i nastolatek inne metody antykoncepcji hormonalnej, tzw. permanentnej, jak dwuskładnikowy transdermalny system antykoncepcyjny uwalniający odpowiednio 20 mg etynyloestradiolu i 150 mg norelgestrominu na dobę, co dzięki łatwości stosowania daje mniejszy odsetek niepowodzeń lub błędów popełnianych przez nastolatkę. 
Kolejną alternatywą dla OCs jest hormonalny system antykoncepcji dopochwowej rekomendowany również przez PTG. Pierścień dopochwowy, stykając się z błoną śluzową pochwy, uwalnia do krwi średnio 15 µg EE i 120 µg etonogestrelu na dobę [1, 6, 7]. Antykoncepcja permanentna poprzez eliminację codziennego schematu przyjmowania niweluje odsetek niepowodzeń oraz błędów podczas stosowania, co wpływa również na lepszą współpracę z nastolatką [6–8]. 

Wstrzyknięcia i implanty antykoncepcyjne zawierające progestageny

Alternatywną metodą antykoncepcji dla pewnej grupy nastolatek i młodych kobiet, mając na uwadze indywidualne wskazania i przeciwwskazania, są wstrzyknięcia i implanty antykoncepcyjne zawierające progesteron. Cechują się one wysoką skutecznością antykoncepcyjną i niskim wskaźnikiem niepowodzeń (0,05–0,3). Grupę docelową mogą stanowić: młode kobiety potrzebujące bardzo skutecznej, długo działającej antykoncepcji, kobiety karmiące oraz pacjentki z przeciwwskazaniami do stosowania estrogenów. 
Według WHO korzyści wynikające z zastosowania wstrzyknięć i implantów antykoncepcyjnych zawierających progestageny u nastolatek znacznie przewyższają działania niepożądane wywołane tymi metodami i można je bezpiecznie stosować w tej grupie wiekowej. Należy jednak pamiętać, aby nie stosować długotrwale tych form antykoncepcji u dziewcząt ze względu na ich niekorzystny wpływ na tkankę kostną [10–12].

Wewnątrzmaciczne systemy antykoncepcyjne

Antykoncepcyjne systemy wewnątrzmaciczne oraz systemy wydzielające hormony należą do metod antykoncepcyjnych o przedłużonym działaniu. Nie są zalecane przez PTG u dziewcząt jako metody pierwszego rzutu, natomiast według stanowiska WHO również taka metoda może być zalecona w wybranych przypadkach [1, 6, 7].
Antykoncepcyjne systemy wewnątrzmaciczne, zwłaszcza systemy wydzielające lewonorgestrel, można zalecić młodym kobietom będącym w stałym związku seksualnym, z niskim ryzykiem STI oraz tym, które rodziły. Ta metoda cechuje się wysoką efektywnością antykoncepcyjną, pełną odwracalnością oraz bezpieczeństwem. Po zastosowaniu wkładek wewnątrzmacicznych należy skontrolować pacjentkę, w szczególności w pierwszym miesiącu stosowania, w kierunku występowania objawów stanu zapalnego miednicy mniejszej [1, 13]. 

Barierowe metody antykoncepcji

Ze względu na niską skuteczność antykoncepcyjną zarówno WHO, jak i PTG nie zaleca stosowania barierowych metod antykoncepcji w grupie dziewcząt i młodych kobiet jako jedynej stałej metody. Proponuje jednak stosowanie podwójnej ochrony w postaci prezerwatywy oraz wysoko skutecznej metody hormonalnej [1, 4, 6]. Warto zaznaczyć, iż prezerwatywy skutecznie zabezpieczają przed infekcjami przenoszonymi drogą płciową oraz stanem zapalnym narządów miednicy mniejszej. 
Dodatkowo badania wykazały wyższą skuteczność antykoncepcyjną przy stosowaniu lateksowych prezerwatyw dla mężczyzn w porównaniu z prezerwatywami nielateksowymi. Zastosowanie środków plemnikobójczych zawierających nonoxynol-9 nie zwiększa skuteczności antykoncepcyjnej ani nie zabezpiecza przed STI. WHO nie rekomenduje stosowania nielateksowych prezerwatyw dla mężczyzn oraz środków plemnikobójczych zawierających nonoxynol-9 w grupie nastolatek i młodych kobiet [1, 4, 6, 8].

Naturalne metody planowania rodziny

Naturalne metody planowania rodziny nie są zalecane u młodych kobiet jako zabezpieczenie przed niepożądaną ciążą, ze względu na występujące w tym okresie częste zaburzenia cyklu miesiączkowego, co istotnie podnosi ryzyko niepowodzeń. Naturalne metody zapobiegania ciąży polegające na okresowym powstrzymywaniu się od współżycia nie są uznawane przez WHO jako metody antykoncepcji [1, 11].

Aspekty prawne stosowania antykoncepcji u nastolatek 

U dziewcząt przed ukończeniem 16. roku życia przeprowadzenie badania ginekologicznego, procedur diagnostycznych i leczniczych wymaga zgody przedstawiciela ustawowego, w tym zgody na przepisanie środków antykoncepcyjnych. Jeżeli w trakcie badania stwierdza się fakt rozpoczęcia współżycia seksualnego, nie powinien on być zatajony przed opiekunem prawnym nastolatki. Ponadto w przypadku stwierdzenia współżycia płciowego przez osoby małoletnie przed ukończeniem 15. roku życia lekarz jest zobowiązany powiadomić odpowiednie władze. 
U dziewcząt w wieku 16–18 lat procedury diagnostyczno-lecznicze wymagają zgody podwójnej – małoletniej pacjentki i jej opiekuna prawnego, należy też wykonać odpowiednią adnotację w dokumentacji medycznej. Brak zgody lub adnotacji powoduje bezprawność świadczenia zdrowotnego [14].

Zakończenie 

W związku z rosnącą popularnością kontaktów seksualnych wśród nastolatków należałoby położyć większy nacisk na edukację seksualną, co znacząco wpłynęłoby na odsetek niechcianych ciąż oraz chorób przenoszonych drogą płciową (STI). Warto również zauważyć, iż w przypadku stosowania antykoncepcji dominującym czynnikiem zmniejszającym skuteczność u młodych pacjentów wciąż pozostają błędy w stosowaniu danej metody. Dlatego WHO rekomenduje formę podwójnej ochrony w postaci prezerwatywy oraz wysoko skutecznej metody hormonalnej w celu równoczesnej ochrony przed nieplanowaną ciążą i infekcjami przenoszonymi drogą płciową. 

Piśmiennictwo

1. Bruckner H., Martin A., Bearman P.S. Ambivalence and pregnancy: Adolescents’ attitudes, contraceptive use, and pregnancy. Perspect Sex Reprod Health 2004; 36: 248–257.
2. Sandfort T.G.M., Orr M., Hirsch J.S. et al. Long-term healthcorrelates of timing of sexual debut: results from a national U.S. study. Am J Pub Health 2008; 98: 155–161.
3. Isley M.M., Edelman A., Kaneshiro B. et al. Sex education and contraceptive use at coital debut in the United States: results from Cycle 6 of the National Survey of Family Growth. Contraception 2010; 82 (3): 236–242. 
4. World Health Organization. Contraception in adolescence. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data. Geneva 2004.
5. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące antykoncepcji hormonalnej – stan na rok 2006. Wydanie specjalne. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekol Dypl 2006; 27–31.
6. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w sprawie antykoncepcji. Wydanie specjalne. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Ginekol Dypl. 2006; 24–26.
7. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 4th Edition. World Health Organization Library Cataloguing-in-Publication Data. Geneva 2009.
8. Skrzypulec-Plinta V., Drosdzol-Cop A. Antykoncepcja u młodocianych. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2012; 5 (2): 96–99.
9. French R.S., Cowan F.M.. Contraception for adolescents. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2009; 23 (2): 233–247.
10. Raidoo S., Kaneshiro B. Contraception counseling for adolescents. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2017; 29 (5): 310–315.
11. Verhaeghe J. Clinical practice. Contraception in adolescents. Eur J Pediatr 2012; 171: 895–899.
12. Agostino H., Di Meglio G. Low-dose oral contraceptives in adolescents: how low can you go? J Pediatr Adolesc Gynecol 2010; 23 (4): 195–201.
13. Lyus R., Lohr P., Prager S. Use of the Mirena LNG-IUS and Paragard CuT380 A intrauterine devices in nulliparous women. Contraception 2010; 81 (5): 367–371.
14. Skrzypulec V., Nowak-Markwitz E., Drosdzol A. et al. Rekomendacje grupy ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące badania ginekologicznego i leczenia osoby nieletniej opracowane w dniu 26 stycznia 2009 roku. Ginekol Pol 2009; 80 (3): 218–219.