Badanie ultrasonograficzne (USG) szyjki macicy jest nieodłącznym elementem badania USG w drugim trymestrze ciąży prawidłowej oraz badania w pierwszym trymestrze w ciąży wysokiego ryzyka. Jest też podstawowym badaniem wykorzystywanym w diagnostyce niewydolności szyjki macicy i w ocenie zagrożenia porodem przedwczesnym [1]. Według Fetal Medicine Foundation (FMF), ocena długości szyjki macicy w przezpochwowym badaniu USG jest najlepszym i niezależnym czynnikiem predykcyjnym porodu przedwczesnego, jednakże stosuje się też badania USG szyjki macicy w rozróżnianiu porodu prawdziwego od rzekomego u pacjentek zbliżających się do przewidywanego terminu porodu.
Wynik badania USG szyjki jest podstawą rozpoznania oraz podjęcia leczenia niewydolności szyjki macicy, które polega na założeniu szwu okrężnego na szyjkę macicy w warunkach szpitalnych. Terapia porodu przedwczesnego obejmuje oprócz metod farmakologicznych założenie pessara na szyjkę macicy. Kwalifikacja do tych procedur ma miejsce w oparciu o wynik badania USG szyjki macicy. Badanie to przeprowadza się, jak podkreślono, przy użyciu głowicy dopochowowej, jest ono krótkie i niebolesne. Uzyskany obraz umożliwia ocenę kanału funkcjonalnego szyjki macicy. Wynik badania pozwala na kalkulację ryzyka porodu przedwczesnego za pomocą metody popularyzowanej przez fundację FMF [2].
Badanie USG mające na celu ocenę długości szyjki macicy i przewidzenie przedwczesnego porodu znajduje szerokie zastosowanie w praktyce klinicznej. Istnieje jednak niewiele danych naukowych dotyczących pomiaru długości szyjki w celu odróżnienia porodu prawdziwego od rzekomego u pacjentek zbliżających się do przewidywanego terminu porodu poddawanych badaniom w celu oceny aktywności porodowej. Fałszywe diagnozy potwierdzające rozpoczęcie prawdziwej akcji porodowej mogą prowadzić do niepotrzebnych przyjęć do szpitala, interwencji położniczych, zużywania środków i ponoszenia niepotrzebnych kosztów. Pacjentka zgłaszająca się w czasie przewidywanego terminu porodu na oddział położniczy w celu oceny akcji porodowej jest jednym z najbardziej powszechnych scenariuszy klinicznych. Obecnie diagnoza porodu prawdziwego w przypadku porodu terminowego opiera się na obserwacji symptomów występujących u pacjentki oraz – bardzo często – na postępującym rozwieraniu się szyjki stwierdzanym podczas dopochwowego badania palpacyjnego. Jednakże zaobserwowanie występowania skurczów oraz badanie palpacyjne nie są doskonałymi czynnikami prognozującymi wystąpienie porodu prawdziwego, chociażby dlatego, że ocena rozwarcia według skali Bishopa różni się znacznie w zależności od osoby badającej, a nieraz także ta sama osoba badająca może mieć różne odczucia przy dwukrotnym wykonywaniu badania tej samej pacjentce. Powoduje to niską dokładność w przewidywaniu porodu prawdziwego. Istnieją badania naukowe analizujące wykorzystanie obserwacji długości szyjki za pomocą ultrasonografii dopochwowej w celu przewidywania wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego u pacjentek, u których wystąpiły przepowiadające go symptomy, jak również u tych, u których one nie wystąpiły. W rzeczywistości użyteczność obserwacji długości szyjki w celu przewidzenia porodu przedwczesnego została bardzo dobrze udokumentowana, dzięki czemu jest ona obecnie rutynowo stosowana w praktyce klinicznej [2, 3]. U pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu wykorzystanie obserwacji długości szyjki zostało ograniczone do przewidywania wystąpienia porodu samoistnego w ciążach przenoszonych oraz przewidywania momentu, w którym z powodzeniem można rozpocząć indukcję czynności porodowej. Istnieje niewiele danych na temat pomiarów długości szyjki w celu rozróżnienia porodu prawdziwego od rzekomego u pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu zgłaszających się do szpitala w celu oceny aktywności porodowej. Konsekwencjami nieprawidłowych diagnoz stwierdzających poród prawdziwy u pacjentek zbliżających się do przewidywanego terminu porodu są niepotrzebne przyjęcia do szpitala, zbędne interwencje położnicze, zwiększony nakład zużytych środków oraz poniesionych kosztów. Czy zatem zastosowanie dopochwowego badania ultrasonograficznego w celu oceny długości szyjki może być przydatne w odróżnieniu porodu prawdziwego od rzekomego u pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu, które zgłaszają się do szpitala w celu oceny aktywności porodowej? Trud odpowiedzi na to pytanie zadali sobie Kunzier i Kinzler i wsp. [3], stawiając sobie za cel ustalenie relacji pomiędzy długością szyjki oraz czasem, jaki pozostał do porodu u tych pacjentek.
Autorzy przeprowadzili obserwacyjne badanie prospektywne, obejmujące kobiety poddawane badaniom w celu oceny aktywności porodowej, u których występują symptomy przepowiadające zbliżający się poród, będące pomiędzy 37.–42. tygodniem ciąży pojedynczej, z przodowaniem główki, regularnymi skurczami macicy (> 4/20 min), nieprzerwaną ciągłością błon płodowych i szyjką rozwartą < 4 cm oraz wygładzoną < 80%.
Z projektu badawczego wykluczono pacjentki z łożyskiem przodującym i wskazaniami do natychmiastowego porodu. W analizie wykorzystano najlepszy i najkrótszy obraz spośród trzech obrazów zebranych od każdej pacjentki. Osobom nadzorującym akcję porodową nie ujawniono ustalonej w wyniku pomiaru długości szyjki. Poród prawdziwy był stwierdzany, jeśli w czasie 24 godzin od wykonanych pomiarów nastąpiło samoistne przerwanie ciągłości błon płodowych lub rozwarcie szyjki > 4 cm i jej wygładzenie > 80%. W przypadku braku wspomnianych rezultatów status porodu był określany jako poród rzekomy. Wygenerowane zostały krzywe operacyjno-charakterystyczne w celu oceny prognostycznych zdolności długości szyjki w rozróżnianiu porodu prawdziwego od rzekomego, a następnie zostały one poddane analizie oddzielnie dla pierworódek i wieloródek. Uzgodniona została dokładność diagnostyczna przy ustalaniu granic różnych długości szyjki. Autorzy przeanalizowali też związek długości szyjki i czasu trwania porodu przy jednoczesnym zastosowaniu oksytocyny lub jej niestosowaniu.
Przeprowadzone obserwacyjne badanie prospektywne zostało zatwierdzone przez komisję do spraw oceny i miało miejsce na przełomie lat 2013–2016 w Winthrop University Hospital, Mineola, NY. Badaniem objęte zostały pacjentki zbliżające się do wyznaczonego terminu porodu (37.–42. tydzień ciąży), zgłaszające się do wyżej wymienionego szpitala z symptomami przepowiadającymi poród w celu oceny akcji porodowej. Standardową procedurą w każdym przypadku było wypełnienie karty pacjenta i zebranie informacji na temat przebiegu ciąży, a także przeprowadzenie badania lekarskiego. Po ustaleniu statusu prawnego pacjentek uzyskano od nich również świadomie wyrażoną zgodę na interwencję medyczną. Rekrutacja pacjentek mających wziąć udział w projekcie nie miała charakteru ciągłego, co spowodowane było ograniczeniami czasowymi, gdyż oddział szpitalny, w którym wykonywane było badanie, był jednostką bardzo obleganą przez pacjentki.
Kryteriami włączenia pacjentek do projektu były: ciąża pojedyncza, żywa, wewnątrzmaciczna, z przodowaniem główki, której wiek mieścił się pomiędzy 37.–42. tygodniem. Kolejnymi kryteriami były: występowanie regularnych skurczów macicy (zdefiniowanych jako > 4 skurcze/20 min, monitorowane przez kardiotokograf), nieprzerwana ciągłość błon płodowych oraz szyjka rozszerzona < 4 cm i wygładzona < 80%. Kryteriami wykluczającymi pacjentki z objęcia badaniami były: zapalenie błon płodowych i łożyska (określanych na podstawie wystąpienia u pacjentki temperatury > 100,4⁰F oraz pojawienie się dwóch z wymienionych poniżej symptomów: wydzielina z pochwy o bardzo nieprzyjemnym zapachu, leukocytoza występująca u rodzącej, tachykardia występująca u matki lub u płodu, tkliwość macicy), a także wskazania do natychmiastowego przeprowadzenia porodu występujące po stronie płodu lub matki; łożysko przodujące; jak również poprzedni poród pacjentki zakończony cięciem cesarskim.
Ultrasonografia przezpochwowa była wykonywana przez lekarzy stażystów, uprzednio przeszkolonych w celu właściwego opanowania techniki pomiaru długości szyjki. U każdej pacjentki wykonano trzy pomiary i wybrano do analizy najlepszy i najkrótszy z uzyskanych obrazów. Osobom, które nadzorowały przeprowadzanie akcji porodowej, nie ujawniono wyników pomiarów długości szyjki. Poród prawdziwy był stwierdzany, jeśli w okresie 24 godzin od wykonanych pomiarów nastąpiło samoistne przerwanie ciągłości błon płodowych lub rozwarcie szyjki > 4 cm i jej wygładzenie > 80%. Poród rzekomy stwierdzano w przypadkach, w których powyższe warunki porodu prawdziwego nie zostały spełnione. Podczas badania wzięto również pod uwagę czynniki demograficzne i położnicze charakteryzujące poszczególne pacjentki: ich wiek, wskaźnik masy ciała (body mass index –BMI) w czasie ciąży, rasę, liczbę przebytych ciąż, wiek ciąży, badanie szyjki, pomiar długości szyjki wykonany po zgłoszeniu się przez pacjentkę do szpitala, datę i czas wykonania tego pomiaru, datę przyjęcia do szpitala bądź oddalenia pacjentki, czas trwania właściwej aktywności porodowej, konieczność indukcji akcji porodowej, fakt samoistnego lub sztucznego przerwania ciągłości błon płodowych i czas jego nastąpienia, czas porodu, wagę dziecka po urodzeniu, a także sposób, w jaki poród został zakończony.
Wykonanych zostało kilka analiz statystycznych. Demograficzne i kliniczne cechy charakteryzujące pacjentki, u których stwierdzono poród prawdziwy lub rzekomy, zostały zestawione z analizą parametryczną lub nieparametryczną. Wygenerowane zostały krzywe dotyczące przydatności oceny długości szyjki w przewidywaniu porodu prawdziwego (krzywe operacyjnocharakterystyczne) i ustalona została dokładność diagnostyczna kryterium długości szyjki w przypadku różnych granic jej długości zarówno u pierworódek, jak i wieloródek. Dokładność diagnostyczna oceny różnych granic długości szyjki została wyrażona za pomocą oceny jej wrażliwości, szczegółowości, dodatniej wartości predykcyjnej (positive predictive value – PPV), ujemnej wartości predykcyjnej (negative prediction value – NPV) oraz dodatnich i ujemnych współczynników prawdopodobieństwa zarówno u pierworódek, jak i wieloródek, analizowanych jako dwie osobne grupy jak i razem. Na koniec z użyciem regresji liniowej i wykresu punktowego ustalona została relacja pomiędzy długością szyjki a czasem, jaki pozostał do porodu. Wyliczono również współczynnik korelacji (r). Kwestia oceny długości szyjki w zestawieniu z czasem, jaki pozostał do porodu, była rozważana z podziałem na pacjentki, których poród był wywoływany za pomocą oksytocyny oraz na te, u których nie zastosowano oksytocyny.
Wstępnie autorzy do badania przyjęli 101 pacjentek – 24 z nich zostały wykluczone z powodu: wzniecania porodu, które poprzedzało czynność porodową, przodowania pośladkowego stwierdzonego po pomiarze długości szyjki (ciąża zakończona została za pomocą zaplanowanego cięcia cesarskiego), a także samoistnego przerwania ciągłości błon płodowych, które nastąpiło po palpacyjnym badaniu dopochwowym, a przed dopochwowym ultrasonograficznym badaniem długości szyjki. Pełna analiza wykonana została w przypadku pozostałych 77 pacjentek.
Spośród 77 pacjentek objętych analizą, u 45 stwierdzono poród prawdziwy (częstotliwość występowania porodu prawdziwego to 45/77 lub 58,4%), a u 32 (41,6%) – poród rzekomy. Grupy te były podobne do siebie pod względem czynników, takich jak: wiek matki, BMI, rasa, liczba przebytych wcześniej ciąż, a także sposób zakończenia akcji porodowej. Pacjentki, u których stwierdzono poród prawdziwy, charakteryzowały się krótszą długością szyjki podczas pomiaru wykonywanego w chwili przybycia do szpitala, w porównaniu do pacjentek, u których stwierdzono poród rzekomy;mediana to odpowiednio: 1,3 cm (zakres 0,5–4,1) vs 2,4 cm (zakres 1,0–5,0),
(P < .001). Pacjentki, u których stwierdzono poród prawdziwy, były również w bardziej zaawansowanej ciąży pod względem wieku, w porównaniu do pacjentek, u których stwierdzono poród fałszywy (P < .01)
Krzywe operacyjno-charakterystyczne zostały opracowane oddzielnie dla pierworódek i wieloródek. Nie zaobserwowano żadnej znaczącej, ze statystycznego punktu widzenia, różnicy w obszarze pod krzywymi pomiędzy pierworódkami i wieloródkami (odpowiednio 0,88 vs 0,76, P = .23), dlatego też dane dotyczące tych dwóch grup pacjentek zostały połączone. Autorzy analizowali wrażliwość, szczegółowość, PPV, NPV oraz dodatnie i ujemne współczynniki prawdopodobieństwa przy różnych granicach długości szyjki. W sumie granica długości szyjki < 1,5 cm była tą o największej szczegółowości [i dlatego też miała ona najniższy współczynnik niewłaściwego stwierdzania porodu prawdziwego (false positive rate – FPR)], jak również najwyższy PPV i dodatni współczynnik prawdopodobieństwa. Wykorzystywanie podczas badań kryterium długość szyjki < 1,5 cm charakteryzowało się szczegółowością o wysokości 81% (stąd FPR na poziomie 19%), PPV o wartości 83%, jak również dodatnimi współczynnikami prawdopodobieństwa na poziomie 4,2. Wrażliwość, szczegółowość, PPV, NPV oraz dodatnie współczynniki prawdopodobieństwa nie różniły się w znaczący sposób w przypadku pierworódek i wieloródek. Czas, jaki dzielił moment wykonania badania u pacjentki od porodu, znajdował się w pozytywnej korelacji z długością szyjki stwierdzoną podczas badania (P < .001), niezależnie od tego, czy poród był wzniecany, ze współczynnikiem korelacji (r) na poziomie 0,48.
POLECAMY
Wnioski
Reasumując, w przedstawionej publikacji badaniem objęto 77 pacjentek. Poród prawdziwy stwierdzono w 58,4% przypadków (45/77). Pacjentki, u których stwierdzono poród prawdziwy, miały krótszą szyjkę w porównaniu do tych, u których stwierdzono poród rzekomy; mediana to odpowiednio 1,3 cm (zakres 0,5–4,1)
vs 2,4 cm (zakres 1,0–5,0), (P < .001). Obszar pod krzywą operacyjno-charakterystyczną dla kobiet rodzących po raz pierwszych wynosił 0,88 (P < .001), natomiast w przypadku kobiet rodzących po raz kolejny – 0,76 (P < .01), oba wyniki ukazywały dobrą korelację. Obszar pod krzywą operacyjno-charakterystyczną nie różnił się znacząco u pierworódek i wieloródek (P =.23). Dla wszystkich pacjentek (pierworódek i wieloródek) analizowanych razem wyniósł on 0,8 (P <.0001), wskazując na dobrą ogólną korelację pomiędzy długością szyjki i jej zdolnościami do rozróżnienia porodu prawdziwego od rzekomego. W sumie granica długości szyjki < 1,5 cm, która to długość miała stanowić potwierdzenie porodu prawdziwego, miała najwyższą szczegółowość (81%), korzystną wartość właściwego przewidywania (83%) oraz dodatni współczynnik prawdopodobieństwa. Nie zaobserwowano różnic w przewidywaniu opartym na długości szyjki u pierworódek i wieloródek. Długość szyjki była w pozytywny sposób skorelowana z czasem trwania porodu, niezależenie od zastosowania oksytocyny.
Głównym ustaleniem będącym wynikiem badania autorek było dowiedzenie, że u pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu, które zgłaszają się do szpitala w celu oceny aktywności porodowej, zaistniała pozytywna korelacja pomiędzy długością szyjki stwierdzoną podczas badania a umiejętnością rozróżnienia porodu prawdziwego od rzekomego oraz że najbardziej optymalną granicą długości szyjki była długość < 1,5 cm. Ta granica zapewnia najniższy poziom FPR, co spowodowane jest jej najwyższą szczegółowością. Zaobserwowano również taką samą dokładność w przypadku zastosowania tej granicy u pierworódek i wieloródek. Badanie wykazało także pozytywną relację pomiędzy długością szyjki a czasem, jaki upłynął pomiędzy wykonaniem badania a porodem, niezależnie od zastosowania oksytocyny [3].
Jak podkreślono, obserwacja długości szyjki była jak dotąd głównie wykorzystywana w przewidywaniu wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego. W wykorzystywaniu pomiarów długości szyjki w celu wykrycia lub przewidzenia wystąpienia porodu przedwczesnego czynnikiem decydującym w kwestii ustanowienia najbardziej optymalnej granicy długości szyjki powinna być wysoka wrażliwość. Jest to konieczne, ponieważ niepowodzenie w zdiagnozowaniu porodu przedwczesnego niesie ze sobą znaczące konsekwencje związane z zastosowaniem interwencji w celu wstrzymania czynności porodowej, takich jak dopochwowe podanie progesteronu, opierścienienie szyjki macicy czy zastosowanie betametazonu oraz siarczanu magnezu w celu ochrony neurologicznej. Konkluzja ta prowadzi do potwierdzenia wykorzystywanych zazwyczaj granic długości szyjki na poziomie < 20 mm lub < 2,5 cm w przypadku pacjentek z podejrzeniem wystąpienia porodu przedwczesnego [1–3].
Jednakże znaczenie rozróżniania porodu prawdziwego od rzekomego u pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu powinno być rozważane w różny sposób pod względem klinicznym. Wysoki czynnik nieprawidłowych diagnoz oceniających aktywność porodową pacjentek (szczególnie stwierdzanie porodu prawdziwego) może prowadzić do niepotrzebnych przyjęć do szpitala, zbędnych interwencji położniczych, wzrostu zużycia środków, a także zwiększenia poniesionych kosztów. Dlatego też, dokonując wyboru w kwestii optymalnej granicy długości szyjki, powinno się dążyć do zminimalizowania FPR (lub zwiększenia kryterium szczegółowości). Tym samym ustanowienie granicy długości szyjki na poziomie < 1,5 cm jest odpowiednie pod względem kryterium dokładności, która – w przypadku tej granicy – znajduje się na podobnym poziomie u pierworódek i wieloródek. U pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu konsekwencje niewłaściwej diagnozy stwierdzającej poród rzekomy nie są tak znaczące, jak w przypadku ciąż zagrożonych wystąpieniem porodu przedwczesnego. Niemniej jednak mogą one przyczynić się do niedogodności dla pacjentki lub w najgorszym przypadku do porodu, który będzie miał miejsce w drodze do szpitala. Kunzier i Kinzler i wsp. podkreślają: „mając świadomość ogólnie znanych nieścisłości w wykonywaniu palpacyjnego badania szyjki w celu przewidzenia porodu prawdziwego, badanie długości szyjki przy wykorzystaniu dopochwowej ultrasonografii, połączone z ogólną oceną stanu klinicznego pacjentki zgłaszającej się na badanie, może zapewnić obiektywny pomiar mogący wspomóc proces kierowania pacjentki. Niemniej jednak decyzja o przyjęciu pacjentki do szpitala nie może opierać się jedynie na ocenie długości szyjki, ale powinna ona być podjęta po rozważeniu indywidualnych czynników charakteryzujących dany przypadek. Wielkość próby badawczej nie pozwoliła na rozwarstwienie pacjentek według wieku ciąży – od tych będących w 37. tygodniu ciąży, do tych w 42. tygodniu, w celu zbadania, czy wystąpią jakieś różnice w dokładności kryterium granicy długości szyjki. W przyszłości potrzebne będzie wykonanie obszerniejszych badań w celu określenia, czy dokładność zastosowania kryterium długości szyjki zmienia się w poszczególnych tygodniach ciąży. Powinna być zachowana pewna rozwaga w wysnuwaniu wniosków opartych na naszych odkryciach, a dotyczących innych populacji”.
W swoim badaniu autorzy opierali się na rygorystycznej definicji porodu, w rezultacie czego ustaliły częstotliwość występowania porodu prawdziwego na poziomie 58,4% (45/77), co może nie być wartością reprezentatywną dla innych populacji. A zatem różne życiowe scenariusze, jak również różne miejsca ich odgrywania mogą pociągać za sobą różne wartości PPV i NPV w przypadku diagnozy porodu prawdziwego. Niemniej jednak dodatnie i ujemne współczynniki prawdopodobieństwa mogą być odnoszone do innych populacji, ponieważ wartości te nie ulegają zmianie pod wpływem różnic dotyczących występowania stanu, jakim jest poród prawdziwy. Potencjalnym ograniczeniem tego badania może być próba uogólniania jego wyników, biorąc pod uwagę fakt, że było ono wykonywane jedynie na terenie jednego szpitala.
Przedstawione badanie było, jak podkreślają autorzy, pierwszym badaniem dotyczącym wykorzystania oceny długości szyjki w celu rozróżnienia porodu prawdziwego od rzekomego u pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu zgłaszających się do szpitala w celu oceny aktywności porodowej. Projekt obserwacyjnego badania prospektywnego przyczynił się do zmniejszenia uprzedzenia w stosunku do grup pacjentek objętych badaniem. Dane potrzebne do przeprowadzenia badania zebrane zostały w rzeczywistych, szpitalnych warunkach, przez lekarzy stażystów, przeszkolonych w wykonywaniu pomiarów długości szyjki przy wykorzystaniu dopochwowego badania USG. Fakt, że stażyści ci poddani zostali tej konkretnej interwencji edukacyjnej, wpłynął na zwiększenie ich kompetencji w kwestii dokładności wykonywanych przez nich badań. Lekarze kierujący akcją porodową u poszczególnych pacjentek nie mieli dostępu do wyników pomiaru długości szyjki, zmniejszając tym samym możliwość stronniczości w kwestii decydowania o przyjęciu pacjentki do szpitala lub podjęciu interwencji położniczej.
Podsumowanie
Cytowani autorzy poddali analizie różne granice długości szyjki i wykazali, że wykorzystanie granicy na poziomie < 1,5 cm jest optymalne dla próby zapobiegania niepotrzebnym decyzjom o przyjmowaniu do szpitala pacjentek zbliżających się do wyznaczonego terminu porodu zgłaszających się do danej palcówki w celu oceny aktywności porodowej. Decyzje te pociągają za sobą zbędne interwencje położnicze, zużycie środków i zwiększenie nakładu kosztów. Potrzebne są dalsze badania obejmujące większą liczbę pacjentek różnorodnych populacji w celu potwierdzenia rezultatów omawianego badania.
PIŚMIENNICTWO
- Rekomendacje Sekcji Ultrasonografii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego w zakresie przesiewowej diagnostyki ultrasonogra-ficznej w ciąży o przebiegu prawidłowym. Ginekol Pol. 2012; 83: 309–315.
- Wielgoś M., Szymusik I. Ocena długości szyjki macicy w predykcji porodu przedwczesnego w populacji niskiego i wysokiego ryzyka. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2011; 4 (1): 11–15.
- Kunzier N.B., Kinzler W.L. i wsp. The use of cervical sonography to differentiate true from false labor in term patients presenting for labor check. Am J Obstet Gynecol. 2016; 215 (3): 372.e1–5.
