Zewnętrzne zmiany grzybicze na sromie – leczenie

Zmiany grzybicze związane z infekcją Candida albicans zwykle występują na sromie i w pochwie. Rzadko zdarza się, aby pojawiła się postać izolowana dotycząca jedynie sromu. Objawowa kandydoza sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis – VVC) dotyka 75% zdrowych kobiet przynajmniej raz w ciągu ich życia, podczas gdy 5% z nich ma częste, nawracające lub przewlekłe VVC. Candida albicans jest odpowiedzialna za ok. 90% przypadków, podczas gdy inne gatunki Candida, zwłaszcza C. glabrata, stanowią pozostały odsetek. Czynniki predysponujące do zakażeń sromu i pochwy obejmują m.in.: ciążę, cukrzycę, terapię antybiotykową, stosowanie tabletek antykoncepcyjnych i immunosupresję [1].

Niektóre kobiety doświadczają pojawienia się objawów przed menstruacją. Objawy obejmują świąd sromu, rumień i obrzęk oraz kremowobiałą wydzielinę. Jednak u większości kobiet z nawracającą lub przewlekłą VVC błona śluzowa sromu i pochwy staje się zanikowa, szkliwiona i podatna na przewlekły ból i dyspareunię (atroficzna rumieniowa kandydoza). Wulwodynia obserwowana u kobiet z nawracającą kandydozą była symulowana w mysim modelu wulwodynii, gdzie zakażenie C. albicans wywoływało m.in. uporczywy ból [2]. Rozpoznanie kandydozy należy potwierdzić przez bezpośrednią mikroskopową identyfikację przetrwalników w rozmazie z błony śluzowej sromu i pochwy. Zaleca się hodowlę w celu ustalenia, czy organizmem winnym jest C. albicans lub C. glabrata. Jeśli objawy wskazują na VVC, ale nie można wykryć grzybów za pomocą mikroskopii lub hodowli, zaleca się wykonanie biopsji do badania histopatologicznego, ponieważ może to wykazać, że Candida penetrujące warstwę rogową lokalizują się w głębszych warstwach naskórka (śródnabłonkowa kandydoza). Terapia jest często skuteczna u kobiet z rzadkimi VVC – stosuje się miejscowo mikonazol, klotrimazol lub natamycynę albo krótkotrwałe leczenie doustnym flukonazolem lub itrakonazolem. U kobiet z częstymi, nawracającymi zakażeniami lub przewlekłym uporczywym zakażeniem skuteczna może być długotrwała terapia podtrzymująca flukonazolem lub itrakonazolem, przerywana lub ciągła [3]. Ostatnio zasugerowano, że przewlekła VVC jest zależną od estrogenów reakcją nadwrażliwości na mikroflorę komensalną. Hipoteza ta mogłaby wyjaśnić często przewlekły przebieg zakażenia obserwowany u niektórych kobiet [4].

Szybkie badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy zmieszane z 10-procentowym wodorotlenkiem potasu (preparat KOH) i barwienie metodą Grama pozwala zwiększyć dokładność diagnozy. Preparaty KOH wykrywają tylko ok. 50% pacjentów z obecnymi kulturami C. albicans [5]. 

Zakażenia drożdżakowe

Candida albicans jest izolowana z pochwy kobiety ze świądem sromu lub innymi oznakami zapalenia sromu i pochwy [6, 7]. Wiele badań oceniało objawy związane z kandydozą sromu i pochwy. Niewiele badań obejmuje ocenę innych schorzeń pochwy w populacjach wystarczająco dużych, aby odróżnić objawy kandydozy sromu i pochwy z innych schorzeń pochwy. Celem jednego z nich było określenie objawów i czynników ryzyka związanych ze sromowo-pochwową kandydozą w dużej, losowo wybranej populacji, która została dokładnie zbadana pod kątem innych przyczyn tych objawów. Kliniczny algorytm diagnozy skonstruowano na podstawie potwierdzonej kandydozy sromu i pochwy pozostałych danych klinicznych. Przekrojowe badanie dotyczyło 774 uczestników, którzy przeszli standardowe badanie przedmiotowe i podmiotowe oraz ocenę laboratoryjną wykonane przez tego samego doświadczonego lekarza. Objawy zewnętrzne, takie jak dyzuria, świąd sromu, wykwity o charakterze wyprzeni, ból, pieczenie, obrzęk lub zaczerwienienie, jak również objawy rumienia sromu, obrzęku, pęknięcia oraz oznaki rumienia pochwy, były powiązane z infekcją C. albicans za pomocą analizy wielowymiarowej. Oceny kliniczne były wykonywane systematycznie przez jednego doświadczonego klinicystę. Wykonano półilościowe hodowle i badania przesiewowe na inne zakażenia pochwy i szyjki macicy. Ponieważ badana populacja obejmowała kobiety uczęszczające do kliniki STD (sexually transmitted infection), pewne wyniki, takie jak wysoka częstość innych chorób przenoszonych drogą płciową, z objawami wydzieliny z pochwy, mogą nie być obecne w innych populacjach [8, 9]. Chociaż te 12 oddzielnych objawów było w znacznym stopniu związane z C. albicans, żaden nie był wysoko wrażliwy i wysoce specyficzny. Świąd był najbardziej wrażliwym objawem, ale najmniej specyficznym objawem dla C. albicans.

Grudkowe, kędzierzawe wydzieliny z pochwy były bardzo specyficzne, a dodatnia wartość predykcyjna 84% dla C. albicans, ale była niezbyt wrażliwa (18%). Objaw zwiększonego wydzielania był obecny u ponad 40% populacji, ale nie był istotnie związany z C. albicans [6, 10]. Wyciągnięto następujący wniosek: jeśli kobieta samodzielnie stosuje leki przeciw Candida dostępne bez recepty jedynie na podstawie objawów świądu sromu, pieczenia lub zwiększonego wydzielania śluzu, jej autodiagnostyka i leczenie może nie być dość dokładne. Odnotowano 545 takich kobiety w tym badaniu, tylko 155 (28%) miało dodatnie kultury C. albicans. Inne infekcje związane ze współżyciem (bakteryjne zapalenie pochwy, rzęsistki, rzeżączka lub chlamydia) wykryto u 288 z 545 (53%) kobiet. Z 356 kobiet z historią infekcji drożdżakami pochwowymi i objawami świądu sromu, pieczeniem lub nasileniem wydzieliny z pochwy, tylko 105 (29%) miało obecne C. albicans, podczas gdy 169 z 356 (47%) miało inne zakażenia przenoszone drogą płciową lub bakteryjne zapalenie pochwy.

Nawet wśród osób z objawami świądu lub pieczenia sromu bez zwiększonej wydzieliny z pochwy tylko 39 ze 107 (36%) miało pozytywne wyniki w kierunku C. albicans. 

Oczywiście, jeśli rozpoznanie jest pozytywne, a diagnoza ustalona, wtedy można zaoferować leczenie. To badanie pokazało, że pacjenci z dwoma lub więcej objawami kandydozy sromu i pochwy mieli zwiększoną częstość występowania C. albicans, podczas gdy wśród osób z pojedynczym objawami lub brakiem objawów częstość występowania Candida spp. (10%) nie było większe niż częstość występowania C. albicans wśród kobiet bez objawów. ​​Candida albicans może nie mieć związku z wywoływanymi objawami u wielu z nich.

W badaniach 7,5% pacjentów z pozytywną obecną Candida nie wykryto gatunku C. albicans. Objawy wykwitowe sromu i pochwy były również związane z izolacją innych gatunków Candida. Grzyby Candida były również związane z innymi objawami, szczególnie wśród pacjentów z przewlekłą nawracającą kandydozą sromowo-pochwową. U pacjentów z przewlekłą nawracającą kandydozą wiedza ta może być cenna w identyfikacji poszczególnych gatunków, szczególnie jeśli poprzednia terapia nie powiodła się i badanie nie rozwiązało problemów. Podobnie jak w poprzednich latach, obecnie obserwuje się tendencję do stosowania antybiotyków przez 15–30 dni i następową kandydozę. 

Częstotliwość stosunku płciowego była również związana z zakażeniem. Oba czynniki mogą zmienić florę pochwy, zwiększając tym samym podatność pacjentek na kandydozy. Kobiety często zgłaszają objawy infekcji drożdżowych pogarszające się przed miesiączką. Zalecana jest wówczas modulacja hormonalna, zgodna z obserwowanym trendem w kierunku zwiększonej częstości występowania drożdżaków po 14. dniu cyklu [11].

Ostatnie badania potwierdziły potencjalne nowe czynniki, które mogą zwiększyć kolonizację Candida narządów płciowych, należą do nich m.in. używanie podpasek i stosunki analne [10]. 

Związek między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych a kandydozą w literaturze jest niespójny. Kobiety stosujące prezerwatywy notowały zwiększenie częstości występowania drożdżaków. To odkrycie było nieoczekiwane i wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach. Dane pokazały, że infekcje przenoszone drogą płciową, takie jak infekcje Neisseria gonorrhoeae i Chlamydia trachomatis oraz bakteryjne zapalenie pochwy, były powszechne wśród kobiet Candida-negatywnych. Chociaż te relacje nie są w pełni rozumiane, bakteryjna waginoza jest związana z podwyższonym poziomem pH pochwy, a przyleganie drożdżaków do nabłonka pochwy jest zmienione przez podniesienie pH powyżej 5.0.

Prosty algorytm kliniczny demonstruje użyteczność i pozwala na selektywne wykorzystanie w diagnostyce kandydozy sromu i pochwy. Chociaż środki dostępne bez recepty służą kobietom, które mają infekcje sromu i pochwy, to badanie pokazuje, że leczenie w oparciu o same objawy może skutkować brakiem rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochwy, rzęsistkowicy i innych infekcji przenoszonych drogą płciową.

Zastosowanie Pimafucortu na zmiany sromu i pochwy

Pimafucort jest lekiem złożonym, którego składnikami są: hydrokortyzon, neomycyna oraz natamycyna. Niewątpliwą zaletą tego leku jest szerokie spektrum działania, co zapewnia wysoką skuteczność w przypadku zakażeń mieszanych, a także w terapii pierwotnie zapalnych dermatoz, powikłanych wtórną infekcją bakteryjną i/lub grzybiczą [13]. 

W przypadkach błędnego zastosowania każdego z tych składników w monoterapii często można spodziewać się zaostrzenia procesu chorobowego lub przewlekłego i nietypowego przebiegu infekcji miejscowych, natomiast połączenie tych substancji leczniczych w odpowiednio dobranych proporcjach może mieć korzystne działanie miejscowe. Lek znajduje zastosowanie również na etapie leczenia empirycznego, gdy nie ma się badań bakteriologicznych i mykologicznych co do etiologii zmian skórnych. Miejscowe glikokortysteroidy w monoterapii pierwotnie zapalnych dermatoz są stosowane od bardzo dawna [14]. Hydrokortyzon, wchodzący w skład preparatu Pimafucort, należy do grupy kortykosteroidów stosowanych m.in. miejscowo. Wykazuje słabe działanie przeciwzapalne i przeciwświądowe oraz łagodzi obrzęk poprzez uszczelnienie ściany drobnych naczyń. Spośród dostępnych preparatów złożonych Pimafucort zawiera najsłabszy glikokortykosteroid, co ma znaczenie w przypadku występowania zmian skórnych u dzieci zlokalizowanych w zgięciach i fałdach skóry oraz w okolicach anogenitalnych [13]. Ryzyko wystąpienia zaburzeń podczas stosowania jest tym większe, im silniej działający preparat oraz im dłuższy czas terapii. Wśród działań niepożądanych wymieniane jest zwiększenie podatności na infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze poprzez osłabienie funkcji ochronnych bariery naskórka [15]. Znaczenie dla powodzenia terapii ma również wiek pacjenta – zarówno w młodym, jak i podeszłym wieku występuje zwiększone ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych związanych ze stosowaniem glikokortykosteroidów. Efekt przeciwzapalny, przy jednoczesnym ograniczeniu współistniejącego wtórnego nadkażenia bakteryjnego, można uzyskać, stosując preparat wzbogacony o antybiotyk. 

Drugim składnikiem kremu jest neomycyna, która należy do grupy aminoglikozydów. Wywiera działanie bakteriobójcze poprzez hamowanie syntezy białek bakteryjnych. Znalazła zastosowanie w leczeniu miejscowym, wykazując aktywność przeciw bakteriom Gram-ujemnym, zwłaszcza Klebsiella sp., Enterobacer sp.
i Proteus sp., prątkom gruźlicy oraz Staphylococcus sp. W niektórych sytuacjach wskazana jest do stosowania w monoterapii. W minimalnym stopniu przenika do organizmu przez skórę nieuszkodzoną, natomiast stosowanie leku doustnie może wiązać się z ryzykiem działań niepożądanych ogólnoustrojowych, takich jak ototoksyczność czy nefrotoksyczność [14]. Neomycyna stosowana w monoterapii może zwiększyć podatność na infekcje grzybicze poprzez osłabienie naturalnych mechanizmów obronnych i miejscowy wzrost pH [6]. Dodatek natamycyny, substancji należącej do antybiotyków przeciwgrzybiczych z grupy polienów, poszerza spektrum działania preparatu Pimafucort o grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida oraz niektóre pleśnie (Aspergillus sp., Cephalosporium sp., Fusarium, Penicillium), grzyby dimorficzne, a także na pierwotniaki, m.in. Trichomonas vaginalis. Spośród wszystkich antybiotyków polienowych natamycyna ma najszerszy zakres działania miejscowego, wykazuje również szersze spektrum niż przedstawiciel leków azolowych – klotrimazol, którego działanie ogranicza się do grzybów drożdżopodobnych i dermatofitów [13]. Ponadto nie powoduje narastania oporności, w przeciwieństwie do neomycyny. Natamycyna wytwarzana jest przez Streptomyces natalensis. Wykazuje działanie grzybobójcze poprzez integrację ze sterolami ściany komórkowej grzyba i zmianę jej przepuszczalności. Po podaniu doustnym prawie nie wchłania się z przewodu pokarmowego. Zastosowana miejscowo na skórę lub błony śluzowe również nie ulega wchłonięciu. 
Połączenie wyżej wymienionych substancji w preparacie złożonym (Pimafucort) jest znane od ponad 40 lat. Lek występuje w dwóch postaciach farmaceutycznych: krem jest odpowiedni w przypadku stanów ostrych i podostrych, a także zmian w obrębie skóry owłosionej i fałdów skórnych, natomiast maść jest preferowana w przypadku zmian z towarzyszącym wysuszeniem, złuszczeniem lub pękaniem skóry. Stosowany 2–4 razy na dobę, maksymalnie przez 14 dni, wykazuje dobry profil bezpieczeństwa. 

Piśmiennictwo

1. Beigi R.H., Meyn L.A., Moore D.M. i wsp. Vaginal yeast colonization in nonpregnant women: a longitudinal study. Obstetrics and Gynecology 2004; 104: 926–930. 
2. Farmer M.A., Taylor A.M., Bailey A.L. i wsp. Repeated vulvovaginal fungal infections cause persistent pain in a mouse model of vulvodynia. Science Translational Medicine 2011; 3: 101ra91.
3. Donders G.G., Bellen G., Mendling W. Management of recurrent vulvo-vaginal candidosis as a chronic illness. Gynecologic and Obstetric Investigation 2010; 70: 306–321.
4. Corey L., Wald A., Patel R. i wsp. Once-daily valacyclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. The New England Journal of Medicine 2004; 350: 11–20. 
5. Bertholf M.E., Stafford M.J. Colonization of Candida albicans in vagina, rectum and mouth. J Fam Pract 1983; 16: 919–24.
6. McCormack W.M., Starbo K.M., Zimmer S.H. Symptoms associated with vaginal colonization with yeast. Am J Obstet Gynecol 1988; 158: 31–3.
7. Geiger A.M., Foxman B., Sobel J.O. Chronic vulvovaginal candidiasis: Characteristics of women with Candida albicans, C. glabrata and no Candida. Genitourin Med 1995; 71: 304–7.
8. Eschenbach D.A., Hillier S., Critchlow C. I wsp. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988; 148: 819–28. 
9. Diamond L.S. The establishment of various trichomonads of animals and man in axenic cultures. J Parasitol 1957; 43: 488–90.
10. Geiger A.M., Foxman B. Risk factors for vulvovaginal candidiasis: A case-control study among university students. Epidemiology 1996; 7: 182–7.
11. Eckert L.O., Hawes S.E., Stevens C.E. i wsp. Vulvovaginal candidiasis: clinical manifestations, risk factors, management algorithm. Obstet Gynecol. 1998; 92 (5): 757–65.
12. Persi M.A., Burnham J.L., Duhring J.L. Effects of carbon dioxide and pH on adhesions of Candida albicans to vaginal epithelial cells. Infect Immun 1985; 50: 82–90.
13. Szepietowski J., Kaszuba A., Placek W. i wsp. Praktyczne implikacje dotyczące stosowania miejscowych preparatów złożonych zawierających kortykosteroid w leczeniu chorób powikłanych zakażeniem bakteryjnym i/lub grzybiczym – opinia ekspercka. Dermatol. Klin. 2009; 11: 109–112. 
14. Braun-Falco O., Plewig F., Wolf H.H. i wsp. Dermatologia. Tom I. Czelej, Lublin 2017. 
15. Nowicki R. Leczenie infekcji skóry w atopowym zapaleniu skóry. Forum Medycyny Rodzinnej 2010; 5: 323–329.