Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

25 kwietnia 2019

NR 45 (Kwiecień 2019)

Zewnętrzne zmiany grzybicze na sromie – leczenie

373

Zmiany grzybicze związane z infekcją Candida albicans zwykle występują na sromie i w pochwie. Rzadko zdarza się, aby pojawiła się postać izolowana dotycząca jedynie sromu. Objawowa kandydoza sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis – VVC) dotyka 75% zdrowych kobiet przynajmniej raz w ciągu ich życia, podczas gdy 5% z nich ma częste, nawracające lub przewlekłe VVC. Candida albicans jest odpowiedzialna za ok. 90% przypadków, podczas gdy inne gatunki Candida, zwłaszcza C. glabrata, stanowią pozostały odsetek. Czynniki predysponujące do zakażeń sromu i pochwy obejmują m.in.: ciążę, cukrzycę, terapię antybiotykową, stosowanie tabletek antykoncepcyjnych i immunosupresję [1].

Niektóre kobiety doświadczają pojawienia się objawów przed menstruacją. Objawy obejmują świąd sromu, rumień i obrzęk oraz kremowobiałą wydzielinę. Jednak u większości kobiet z nawracającą lub przewlekłą VVC błona śluzowa sromu i pochwy staje się zanikowa, szkliwiona i podatna na przewlekły ból i dyspareunię (atroficzna rumieniowa kandydoza). Wulwodynia obserwowana u kobiet z nawracającą kandydozą była symulowana w mysim modelu wulwodynii, gdzie zakażenie C. albicans wywoływało m.in. uporczywy ból [2]. Rozpoznanie kandydozy należy potwierdzić przez bezpośrednią mikroskopową identyfikację przetrwalników w rozmazie z błony śluzowej sromu i pochwy. Zaleca się hodowlę w celu ustalenia, czy organizmem winnym jest C. albicans lub C. glabrata. Jeśli objawy wskazują na VVC, ale nie można wykryć grzybów za pomocą mikroskopii lub hodowli, zaleca się wykonanie biopsji do badania histopatologicznego, ponieważ może to wykazać, że Candida penetrujące warstwę rogową lokalizują się w głębszych warstwach naskórka (śródnabłonkowa kandydoza). Terapia jest często skuteczna u kobiet z rzadkimi VVC – stosuje się miejscowo mikonazol, klotrimazol lub natamycynę albo krótkotrwałe leczenie doustnym flukonazolem lub itrakonazolem. U kobiet z częstymi, nawracającymi zakażeniami lub przewlekłym uporczywym zakażeniem skuteczna może być długotrwała terapia podtrzymująca flukonazolem lub itrakonazolem, przerywana lub ciągła [3]. Ostatnio zasugerowano, że przewlekła VVC jest zależną od estrogenów reakcją nadwrażliwości na mikroflorę komensalną. Hipoteza ta mogłaby wyjaśnić często przewlekły przebieg zakażenia obserwowany u niektórych kobiet [4].

Szybkie badanie mikroskopowe wydzieliny z pochwy zmieszane z 10-procentowym wodorotlenkiem potasu (preparat KOH) i barwienie metodą Grama pozwala zwiększyć dokładność diagnozy. Preparaty KOH wykrywają tylko ok. 50% pacjentów z obecnymi kulturami C. albicans [5]. 

Zakażenia drożdżakowe

Candida albicans jest izolowana z pochwy kobiety ze świądem sromu lub innymi oznakami zapalenia sromu i pochwy [6, 7]. Wiele badań oceniało objawy związane z kandydozą sromu i pochwy. Niewiele badań obejmuje ocenę innych schorzeń pochwy w populacjach wystarczająco dużych, aby odróżnić objawy kandydozy sromu i pochwy z innych schorzeń pochwy. Celem jednego z nich było określenie objawów i czynników ryzyka związanych ze sromowo-pochwową kandydozą w dużej, losowo wybranej populacji, która została dokładnie zbadana pod kątem innych przyczyn tych objawów. Kliniczny algorytm diagnozy skonstruowano na podstawie potwierdzonej kandydozy sromu i pochwy pozostałych danych klinicznych. Przekrojowe badanie dotyczyło 774 uczestników, którzy przeszli standardowe badanie przedmiotowe i podmiotowe oraz ocenę laboratoryjną wykonane przez tego samego doświadczonego lekarza. Objawy zewnętrzne, takie jak dyzuria, świąd sromu, wykwity o charakterze wyprzeni, ból, pieczenie, obrzęk lub zaczerwienienie, jak również objawy rumienia sromu, obrzęku, pęknięcia oraz oznaki rumienia pochwy, były powiązane z infekcją C. albicans za pomocą analizy wielowymiarowej. Oceny kliniczne były wykonywane systematycznie przez jednego doświadczonego klinicystę. Wykonano półilościowe hodowle i badania przesiewowe na inne zakażenia pochwy i szyjki macicy. Ponieważ badana populacja obejmowała kobiety uczęszczające do kliniki STD (sexually transmitted infection), pewne wyniki, takie jak wysoka częstość innych chorób przenoszonych drogą płciową, z objawami wydzieliny z pochwy, mogą nie być obecne w innych populacjach [8, 9]. Chociaż te 12 oddzielnych objawów było w znacznym stopniu związane z C. albicans, żaden nie był wysoko wrażliwy i wysoce specyficzny. Świąd był najbardziej wrażliwym objawem, ale najmniej specyficznym objawem dla C. albicans.

Grudkowe, kędzierzawe wydzieliny z pochwy były bardzo specyficzne, a dodatnia wartość predykcyjna 84% dla C. albicans, ale była niezbyt wrażliwa (18%). Objaw zwiększonego wydzielania był obecny u ponad 40% populacji, ale nie był istotnie związany z C. albicans [6, 10]. Wyciągnięto następujący wniosek: jeśli kobieta samodzielnie stosuje leki przeciw Candida dostępne bez recepty jedynie na podstawie objawów świądu sromu, pieczenia lub zwiększonego wydzielania śluzu, jej autodiagnostyka i leczenie może nie być dość dokładne. Odnotowano 545 takich kobiety w tym badaniu, tylko 155 (28%) miało dodatnie kultury C. albicans. Inne infekcje związane ze współżyciem (bakteryjne zapalenie pochwy, rzęsistki, rzeżączka lub chlamydia) wykryto u 288 z 545 (53%) kobiet. Z 356 kobiet z historią infekcji drożdżakami pochwowymi i objawami świądu sromu, pieczeniem lub nasileniem wydzieliny z pochwy, tylko 105 (29%) miało obecne C. albicans, podczas gdy 169 z 356 (47%) miało inne zakażenia przenoszone drogą płciową lub bakteryjne zapalenie pochwy.

Nawet wśród osób z objawami świądu lub pieczenia sromu bez zwiększonej wydzieliny z pochwy tylko 39 ze 107 (36%) miało pozytywne wyniki w kierunku C. albicans

Oczywiście, jeśli rozpoznanie jest pozytywne, a diagnoza ustalona, wtedy można zaoferować leczenie. To badanie pokazało, że pacjenci z dwoma lub więcej objawami kandydozy sromu i pochwy mieli zwiększoną częstość występowania C. albicans, podczas gdy wśród osób z pojedynczym objawami lub brakiem objawów częstość występowania Candida spp. (10%) nie było większe niż częstość występowania C. albicans wśród kobiet bez objawów. ​​Candida albicans może nie mieć związku z wywoływanymi objawami u wielu z nich.

W badaniach 7,5% pacjentów z pozytywną obecną Candida nie wykryto gatunku C. albicans. Objawy wykwitowe sromu i pochwy były również związane z izolacją innych gatunków Candida. Grzyby Candida były również związane z innymi objawami, szczególnie wśród pacjentów z przewlekłą nawracającą kandydozą sromowo-pochwową. U pacjentów z przewlekłą nawracającą kandydozą wiedza ta może być cenna w identyfikacji poszczególnych gatunków, szczególnie jeśli poprzednia terapia nie powiodła się i badanie nie rozwiązało problemów. Podobnie jak w poprzednich latach, obecnie obserwuje się tendencję do stosowania antybiotyków przez 15–30 dni i następową kandydozę. 

Częstotliwość stosunku płciowego była również związana z zakażeniem. Oba czynniki mogą zmienić florę pochwy, zwiększając tym samym podatność pacjentek na kandydozy. Kobiety często zgłaszają objawy infekcji drożdżowych pogarszające się przed miesiączką. Zalecana jest wówczas modulacja hormonalna, zgodna z obserwowanym trendem w kierunku zwiększonej częstości występowania drożdżaków po 14. dniu cyklu [11].

Ostatnie badania potwierdziły potencjalne nowe czynniki, które mogą zwiększyć kolonizację Candida narządów płciowych, należą do nich m.in. używanie podpasek i stosunki analne [10]. 

Związek między stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych a kandydozą w literaturze jest niespójny. Kobiety stosujące prezerwatywy notowały zwiększenie częstości występowania drożdżaków. To odkrycie było nieoczekiwane i wymaga potwierdzenia w dalszych badaniach. Dane pokazały, że infekcje przenoszone drogą płciową, takie jak infekcje Neisseria gonorrhoeaeChlamydia trachomatis oraz bakteryjne zapalenie pochwy, były powszechne wśród kobiet Candida-negatywnych. Chociaż te relacje nie są w pełni rozumiane, bakteryjna waginoza jest związana z podwyższonym poziomem pH pochwy, a przyleganie drożdżaków do nabłonka pochwy jest zmienione przez podniesienie pH powyżej 5.0.

Prosty algorytm kliniczny demonstruje użyteczność i pozwala na selektywne wykorzystanie w diagnostyce kandydozy sromu i pochwy. Chociaż środki dostępne bez recepty służą kobietom, które mają infekcje sromu i pochwy, to badanie pokazuje, że leczenie w oparciu o same objawy może skutkować brakiem rozpoznania bakteryjnego zapalenia pochwy, rzęsistkowicy i innych infekcji przenoszonych drogą płciową.

Zastosowanie Pimafucortu na zmiany sromu i pochwy

Pimafucort jest lekiem złożonym, którego składnikami są: hydrokortyzon, neomycyna oraz natamycyna. Niewątpliwą zaletą tego leku jest szerokie spektrum działania, co zapewnia wysoką skuteczność w przypadku zakażeń mieszanych, a także w terapii pierwotnie zapalnych dermatoz, powikłanych wtórną infekcją ba...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy