Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

8 marca 2019

NR 44 (Luty 2019)

Jak skutecznie leczyć drożdżakowe zakażenia pochwy

0 66

Zapalenie drożdżakowe pochwy i sromu (vulvovaginal candidiasis – VVC) stanowi jedną z najczęstszych chorób wymagających interwencji ginekologa. Trwają poszukiwania optymalnego narzędzia diagnostycznego oraz schematu terapeutycznego, który poza wysoką skutecznością byłby wygodny dla pacjentek. Natamycyna jest antybiotykiem polienowym od dawna stosowanym w leczeniu kandydozy. Pacjentki zakażone Candida są często leczone różnymi lekami przeciwgrzybiczymi, takimi jak fluonazol, amfoterycyna B, natamycyna. Co więcej, wczesne wykrywanie i specjacja czynników grzybowych będzie odgrywać kluczową rolę w podawaniu odpowiednich leków przeciwgrzybiczych. Wiele nowoczesnych technologii jest stosowanych w celu uzyskania dokładnych wyników i szybkiego wykrywania szczepów. Jednak podczas długotrwałego stosowania tych leków wiele patogenów staje się opornych. W związku z tym uważa się, że kombinacja dwóch lub więcej leków przeciwgrzybiczych jest alternatywą dla rosnącej oporności na leki.

Gatunki Candida są związane z ludźmi praktycznie od zawsze jako nieszkodliwe komensalne mikroorganizmy. Często wykrywane są podczas rutynowych badań na powierzchni śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych oraz skóry ludzi. Jednak mogą stać się oportunistycznymi patogenami w sytuacjach szczególnych, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi oraz u chorych na cukrzycę. Jako oportunistyczne patogeny mogą powodować miejscowe infekcje błon śluzowych i czasami infekcje układowe, w których gatunek Candida może rozprzestrzenić się na wszystkie główne narządy i w znaczący sposób je skolonizować [1, 2].
Infekcje ogólnoustrojowe mogą zagrażać życiu osób mających poważnie sparaliżowany układ odpornościowy, takich jak pacjenci z AIDS, osoby poddawane chemioterapii i radioterapii nowotworów oraz pacjenci poddawani przeszczepom organów. Wykrywalność pacjentów z niedoborami odporności wzrasta na całym świecie z powodu zmiany stylu życia i poprawy diagnostyki w placówkach medycznych. Liczba infekcji spowodowanych przez gatunki Candida, głównie Candida albicans, dramatycznie zwiększyła się w ciągu ostatnich dwóch dekad. Oszacowano, że w samych Stanach Zjednoczonych koszty leczenia z powodu kandydemii wyniosły 1–2 mld dolarów rocznie [3, 4]. 
Gatunki Candida mogą powodować miejscowe infekcje błony śluzowej, a najbardziej znane są infekcje wywołane C. albicans. Ogólnie występują one na błonach śluzowych przewodu pokarmowego, pochwy, przełyku i jamy ustnej. Poza tym większość kobiet cierpi na VVC przynajmniej raz w życiu [5].
Niektóre kobiety doświadczają nawrotowej formy tej infekcji, znanej jako nawracająca kandydoza sromu i pochwy (recurrent vulvovaginal candidiasis – RVVC). Inną powszechną wśród pacjentów zakażonych HIV jest kandydoza jamy ustnej i gardła (oropharyngeal candidiasis – OPC), która jest również uważana za ważny wskaźnik początku AIDS. Kandydoza jamy ustnej i gardła pojawia się również na błonach śluzowych u chorych na raka jamy ustnej i osłabionych pacjentów, którzy produkują mniej śliny [6]. Może jednak spowodować poważne, zagrażające życiu zakażenie krwi, które prowadzi do kolonizacji Candida w narządach wewnętrznych (rozsiewana kandydemia), co może stanowić poważny problem zdrowotny u tych osób. Wskaźnik śmiertelności dla tych pacjentów waha się w granicach 30–50% [7, 8]. Infekcje Candida w Stanach Zjednoczonych są czwartym najczęstszym zakażeniem nabytym w szpitalu [7]. Spośród gatunków Candida, C. albicans powodują większość kandydemii, następnie szczepy inne niż albicans, takie jak Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis i Candida krusei [9]. Candida glabrata odpowiada za ok. 16% infekcji krwi, podczas gdy C. krusei stanowi 2% wszystkich klinicznych izolatów Candida [10, 11].

Najczęściej stosowane formy farmakoterapii przeciwgrzybiczej i mechanizm działania

Do skutecznego leczenia infekcji błon śluzowych i ogólnoustrojowych zagrażających życiu grzybic układowych opracowano dużą liczbę leków przeciwgrzybiczych. Grzybicze infekcje były znane od wieków, jednak leki przeciwgrzybicze nie były powszechnie dostępne praktycznie do 1930 r. Pierwszy lek przeciwgrzybiczny to wyizolowany produkt przemiany materii z formy Penicillium griseofulvum otrzymany w 1939 r. Potrzeba było jednak kilku lat, aby udowodnić jego skuteczność w leczeniu zakażeń grzybiczych i niestety nie był on powszechnie stosowany aż do 1958 r. [12]. 
Natamycyna została wyizolowana w 1955 r. w Gistbrocades Research Laboratories w Holandii, z brzeczki fermentacyjnej z hodowli Termitomyces natalensis, bakterii uzyskanej z próbki gleby w Afryce Południowej [13]. Związek przeciwgrzybiczy, który został w ten sposób otrzymany, nazwano pimarycyną. Jego nazwę zmieniono później na natamycin. Odkrycie i właściwości natamycyny opublikowane zostały w artykule zatytułowanym „Pimaricin, nowy antybiotyk przeciwgrzybiczy” Struyka i wsp. z 1957 r. [14]. Nazwę pimarycyna zmieniono zgodnie z regulacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Stąd nazwa pimarycyna została zmieniona na natamycynę, co oznaczało „uzyskany ze Streptomyces natalensis” [15]. Jednak aby przeciwdziałać rosnącym wyzwaniom związanym z grzybiczymi infekcjami i rosnącemu zapotrzebowaniu na odpowiednie leki, od tego czasu opracowano wiele potencjalnych leków przeciwgrzybiczych. Od 1960 r. są stosowane powszechnie w leczeniu zakażeń grzybiczych.
Antybiotyki polienowe produkowane przez gatunki Streptomyces mają szersze spektrum niż wiele innych leków przeciwgrzybiczych i zamiast własności grzybobójczych, mają one właściwości fungistatyczne jak leki azolowe [16]. Najczęściej stosowane polieny to amfoterycyna B, nystatyna i natamycyna. Leki działają specyficznie, wiążąc się z obecnością ergosterolu w błonie plazmatycznej, a tym samym wpływając na integralność błony komórkowej, która wywołuje śmierć komórki grzyba. Matsumori i wsp. wykazali, że amfoterycyna B ma bezpośredni wpływ na międzycząsteczkową interakcję z ergosterolem, podczas gdy prawie nie wchodzi w interakcje z jego odpowiednikiem u ssaków, jakim jest cholesterol [17]. 
Zapobieganie kandydozie i jej leczenie w szerokim zakresie zależy od dwóch ważnych i krytycznych czynników. Jednym jest wczesne wykrywanie i identyfikacja szczepów Candida. Drugim jest stosowanie odpowiednich leków przeciwgrzybiczych. Na przykład C. albicans jest dość wrażliwa na leki azolowe, podczas gdy szczepy nie-albicans, takie jak C. glabrata i C. krusei, są oporne na te preparaty przeciwgrzybicze. Poniżej przedstawiono krótkie omówienie tych dwóch czynników wpływających na pomyślność terapii. Wcześniejsze wykrywanie szczepów z pewnością ułatwia stosowanie leków przeciwgrzybiczych w sposób opłacalny i ma pozytywny wpływ na ogólny stan zdrowia pacjentów oraz ekonomię [18]. Techniki identyfikacji gatunków Candida powinny być szybkie i czułe. Mają one nie tylko oddzielać Candida od innych drobnoustrojów, ale także powinny być w stanie je rozróżnić spośród innych patogenów, takich jak Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans i inne drożdżaki. W celu identyfikacji gatunków Candida zostały opracowane i zastosowane różne metody począwszy od lat 50. XX w. Jednak w większości opierały się one na hodowli szczepów i poszukiwań różnych fenotypów, co było bardzo czasochłonne [19]. W rezultacie leczenie kandydozy w obliczu poważnych problemów i wskaźników umieralności i zachorowalności było dość nieskuteczne. Jednak opracowano nowoczesne i mniej czasochłonne metody wykrywania gatunków Candida. 
Przykładem może być wy...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy