Jak skutecznie leczyć drożdżakowe zakażenia pochwy

Gatunki Candida są związane z ludźmi praktycznie od zawsze jako nieszkodliwe komensalne mikroorganizmy. Często wykrywane są podczas rutynowych badań na powierzchni śluzowej przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych oraz skóry ludzi. Jednak mogą stać się oportunistycznymi patogenami w sytuacjach szczególnych, zwłaszcza u pacjentów z zaburzeniami immunologicznymi oraz u chorych na cukrzycę. Jako oportunistyczne patogeny mogą powodować miejscowe infekcje błon śluzowych i czasami infekcje układowe, w których gatunek Candida może rozprzestrzenić się na wszystkie główne narządy i w znaczący sposób je skolonizować [1, 2].
Infekcje ogólnoustrojowe mogą zagrażać życiu osób mających poważnie sparaliżowany układ odpornościowy, takich jak pacjenci z AIDS, osoby poddawane chemioterapii i radioterapii nowotworów oraz pacjenci poddawani przeszczepom organów. Wykrywalność pacjentów z niedoborami odporności wzrasta na całym świecie z powodu zmiany stylu życia i poprawy diagnostyki w placówkach medycznych. Liczba infekcji spowodowanych przez gatunki Candida, głównie Candida albicans, dramatycznie zwiększyła się w ciągu ostatnich dwóch dekad. Oszacowano, że w samych Stanach Zjednoczonych koszty leczenia z powodu kandydemii wyniosły 1–2 mld dolarów rocznie [3, 4]. 
Gatunki Candida mogą powodować miejscowe infekcje błony śluzowej, a najbardziej znane są infekcje wywołane C. albicans. Ogólnie występują one na błonach śluzowych przewodu pokarmowego, pochwy, przełyku i jamy ustnej. Poza tym większość kobiet cierpi na VVC przynajmniej raz w życiu [5].
Niektóre kobiety doświadczają nawrotowej formy tej infekcji, znanej jako nawracająca kandydoza sromu i pochwy (recurrent vulvovaginal candidiasis – RVVC). Inną powszechną wśród pacjentów zakażonych HIV jest kandydoza jamy ustnej i gardła (oropharyngeal candidiasis – OPC), która jest również uważana za ważny wskaźnik początku AIDS. Kandydoza jamy ustnej i gardła pojawia się również na błonach śluzowych u chorych na raka jamy ustnej i osłabionych pacjentów, którzy produkują mniej śliny [6]. Może jednak spowodować poważne, zagrażające życiu zakażenie krwi, które prowadzi do kolonizacji Candida w narządach wewnętrznych (rozsiewana kandydemia), co może stanowić poważny problem zdrowotny u tych osób. Wskaźnik śmiertelności dla tych pacjentów waha się w granicach 30–50% [7, 8]. Infekcje Candida w Stanach Zjednoczonych są czwartym najczęstszym zakażeniem nabytym w szpitalu [7]. Spośród gatunków Candida, C. albicans powodują większość kandydemii, następnie szczepy inne niż albicans, takie jak Candida glabrata, Candida tropicalis, Candida parapsilosis i Candida krusei [9]. Candida glabrata odpowiada za ok. 16% infekcji krwi, podczas gdy C. krusei stanowi 2% wszystkich klinicznych izolatów Candida [10, 11].

Najczęściej stosowane formy farmakoterapii przeciwgrzybiczej i mechanizm działania

Do skutecznego leczenia infekcji błon śluzowych i ogólnoustrojowych zagrażających życiu grzybic układowych opracowano dużą liczbę leków przeciwgrzybiczych. Grzybicze infekcje były znane od wieków, jednak leki przeciwgrzybicze nie były powszechnie dostępne praktycznie do 1930 r. Pierwszy lek przeciwgrzybiczny to wyizolowany produkt przemiany materii z formy Penicillium griseofulvum otrzymany w 1939 r. Potrzeba było jednak kilku lat, aby udowodnić jego skuteczność w leczeniu zakażeń grzybiczych i niestety nie był on powszechnie stosowany aż do 1958 r. [12]. 
Natamycyna została wyizolowana w 1955 r. w Gistbrocades Research Laboratories w Holandii, z brzeczki fermentacyjnej z hodowli Termitomyces natalensis, bakterii uzyskanej z próbki gleby w Afryce Południowej [13]. Związek przeciwgrzybiczy, który został w ten sposób otrzymany, nazwano pimarycyną. Jego nazwę zmieniono później na natamycin. Odkrycie i właściwości natamycyny opublikowane zostały w artykule zatytułowanym „Pimaricin, nowy antybiotyk przeciwgrzybiczy” Struyka i wsp. z 1957 r. [14]. Nazwę pimarycyna zmieniono zgodnie z regulacją Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). Stąd nazwa pimarycyna została zmieniona na natamycynę, co oznaczało „uzyskany ze Streptomyces natalensis” [15]. Jednak aby przeciwdziałać rosnącym wyzwaniom związanym z grzybiczymi infekcjami i rosnącemu zapotrzebowaniu na odpowiednie leki, od tego czasu opracowano wiele potencjalnych leków przeciwgrzybiczych. Od 1960 r. są stosowane powszechnie w leczeniu zakażeń grzybiczych.
Antybiotyki polienowe produkowane przez gatunki Streptomyces mają szersze spektrum niż wiele innych leków przeciwgrzybiczych i zamiast własności grzybobójczych, mają one właściwości fungistatyczne jak leki azolowe [16]. Najczęściej stosowane polieny to amfoterycyna B, nystatyna i natamycyna. Leki działają specyficznie, wiążąc się z obecnością ergosterolu w błonie plazmatycznej, a tym samym wpływając na integralność błony komórkowej, która wywołuje śmierć komórki grzyba. Matsumori i wsp. wykazali, że amfoterycyna B ma bezpośredni wpływ na międzycząsteczkową interakcję z ergosterolem, podczas gdy prawie nie wchodzi w interakcje z jego odpowiednikiem u ssaków, jakim jest cholesterol [17]. 
Zapobieganie kandydozie i jej leczenie w szerokim zakresie zależy od dwóch ważnych i krytycznych czynników. Jednym jest wczesne wykrywanie i identyfikacja szczepów Candida. Drugim jest stosowanie odpowiednich leków przeciwgrzybiczych. Na przykład C. albicans jest dość wrażliwa na leki azolowe, podczas gdy szczepy nie-albicans, takie jak C. glabrata i C. krusei, są oporne na te preparaty przeciwgrzybicze. Poniżej przedstawiono krótkie omówienie tych dwóch czynników wpływających na pomyślność terapii. Wcześniejsze wykrywanie szczepów z pewnością ułatwia stosowanie leków przeciwgrzybiczych w sposób opłacalny i ma pozytywny wpływ na ogólny stan zdrowia pacjentów oraz ekonomię [18]. Techniki identyfikacji gatunków Candida powinny być szybkie i czułe. Mają one nie tylko oddzielać Candida od innych drobnoustrojów, ale także powinny być w stanie je rozróżnić spośród innych patogenów, takich jak Aspergillus fumigatus, Cryptococcus neoformans i inne drożdżaki. W celu identyfikacji gatunków Candida zostały opracowane i zastosowane różne metody począwszy od lat 50. XX w. Jednak w większości opierały się one na hodowli szczepów i poszukiwań różnych fenotypów, co było bardzo czasochłonne [19]. W rezultacie leczenie kandydozy w obliczu poważnych problemów i wskaźników umieralności i zachorowalności było dość nieskuteczne. Jednak opracowano nowoczesne i mniej czasochłonne metody wykrywania gatunków Candida. 
Przykładem może być wykrywanie Candida na bazie polimerazy. Techniki wykrywania i specyfikacji obejmują test chromogenny, test enzymatyczny, test immunologiczny (identyfikacja antygenu lub przeciwciało) i testy fermentacji [20]. Jednak w wielu przypadkach testy te nie były wystarczająco czułe, aby podać dokładny wynik, co następnie opóźnia terapię przeciwgrzybiczą. Ponadto uważa się, że test na posiew krwi to złoty standard dla identyfikacji gatunków Candida, ale uzyskanie pozytywnego wyniku trwa od 24 do 48 godzin. Co więcej, ta metoda może nie być wystarczająco czuła, aby zidentyfikować szczepy z różnych tkanek ze względu na małą liczbę komórek obecnych w różnych narządach wewnętrznych, szczególnie w przypadku inwazyjnej kandydozy. Jednak te problemy zostały skutecznie rozwiązane poprzez zastosowanie reakcji łańcuchowej polimerazy (polymerase chain reaction – PCR) w celu identyfikacji gatunków Candida. Ostatnie lata to rozwój bardzo czułej reakcji PCR, która jest w stanie wykryć i oddzielić dużą liczbę patogenów grzybowych, w tym A. fumigatus, C. neoformans i C. albicans. Różne markery DNA Candida, takie jak geny 5,8 S rRNA, gen rRNA 18 S, małe podjednostki rRNA, niekodująca wewnętrznie transkrybowana sekwencja rozdzielająca (internal transcribed spacer – ITS) rRNA w genach poprzez amplifikację PCR wykorzystywane są do wykrywania gatunków Candida [21].
Technologia została udoskonalona w celu oddzielenia C. albicans od innych Candida przez amplifikację PCR 5,8 S genu rRNA, a następnie test immunologiczny enzymu DNA z sondą oligonukleotydową specyficzną dla C. albicans [22]. Później opracowano PCR w czasie rzeczywistym, które były szybkie i dokładne, a identyfikacja różnych gatunków Candida okazała się mniej czasochłonna. Na przykład Metawally i wsp. wykorzystali PCR w czasie rzeczywistym, w którym kompleks genu rRNA został użyty jako sekwencja docelowa do amplifikacji rozróżniającej oporne szczepy Candida. Możliwa jest identyfikacja najczęściej spotykanych gatunków Candida w hodowlach krwi, takich jak C. albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis, C. dubliniensis, C. glabrata i C. krusei w mniej niż 3 godziny [23]. Z drugiej strony Innings i wsp. udało się zidentyfikować osiem gatunków Candida, takich jak C. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. glabrata, C. famata, C. dubliniensis i C. guilliermondii przez amplifikację genu RNA RNazy P sekwencji RPR1 [24]. 

Skuteczne leczenie zapaleń drożdżakowych pochwy i sromu – natamycyna

Jedno z badań przeprowadzono w grupie przypadków z VVC podczas ciąży oraz z dobraną grupą kontrolną bez VVC, ale np. z bakteryjnym zapaleniem pochwy (bacterial vaginosis – BV). Było to pierwsze kontrolowane badanie epidemiologiczne, które nie wykazało teratogenności leczenia natamycyną drogą pochwową, potwierdzając niewielkie wchłanianie leku przez błony śluzowe pochwy podczas ciąży [25].
Jak dotąd HCCSCA (Hungarian Case-Control Surveillance of Congenital Abnormalities) jest największym zestawem danych kontroli przypadków na świecie. Baza ta zawiera 160 przypadków kobiet w ciąży, które otrzymywały tabletki natamycyny do pochwy, a populacyjna jednorodność pobieranych próbek pod względem rasowym umożliwiła ocenę ryzyka. Kolejne korzyści z HCCSCA to dopasowanie przypadków i ich kontroli, prospektywne i zarejestrowane medycznie dane dotyczące leczenia natamycyną w pewnej części grup badawczych, znajomość potencjalnych czynników zakłócających oraz trafność diagnozy CA (congenital abnormalities). Jednak ten zbiór danych ma również ograniczenia. Wskaźnik odpowiedzi był nieco niższy w grupie kontrolnej oraz nie wszystkie powiązane przypadki były odwiedzane w domu przez regionalne pielęgniarki. Te dwa czynniki spowodowały pewną asymetrię zbioru danych, ale nie zakłóciły one występowania zastosowań leków [26]. Stosowanie natamycyny było oparte na informacjach w 51% z kontroli i 48% przypadków matek z VVC, ponieważ ten lek został im przepisany niezależnie od opieki przedporodowej. Większość kobiet stosujących natamycynę leczono również innymi lekami, ale nie było znaczącej różnicy w ich stosowaniu. Liczba uzyskanych danych jest duża, jednak liczba leczonych przypadków w krytycznym okresie różnych VVC jest ograniczona, dlatego nie można wykluczyć efektu przypadkowego (np. wyższego wskaźnika w 4.–9. miesiącu ciąży). Wyższą średnią masę urodzeniową stwierdzono u noworodków kontrolnych urodzonych przez matki stosujące natamycynę w czasie ciąży w porównaniu z danymi kontrolnymi, które miały matki bez stosowania natamycyny, chociaż kobiety leczone miały krótszy okres ciąży. Te odkrycia wymagają dalszych badań, które odpowiedzą na pytanie, czy leczenie matczynego zapalenia pochwy przez natamycynę może mieć pośredni wpływ na wzrost płodu. Zapalenia pochwy wywołane przez Trichomonas, Leptothrix vaginalis, Candida i inne mniej pospolite mikroorganizmy były leczone u 96 kobiet za pomocą kombinacji metronidazolu doustnie i preparatu natamycyny dopochwowo. Nie obserwowano działania teratogennego podczas stosowania tej kombinacji w czasie ciąży [27].
W badaniach Paszkowskiego oceniano skuteczność kliniczną trzydniowej dopochwowej kuracji natamycyną w pojedynczej dawce dobowej 100 mg wśród nieciężarnych pacjentek z ostrą postacią niepowikłanego zapalenia drożdżakowego pochwy. Trzydniowa kuracja natamycyną w pojedynczej dawce dobowej 100 mg jest skuteczną metodą leczenia ostrej postaci niepowikłanego zapalenia drożdżakowego pochwy u pacjentek nieciężarnych zarówno w odniesieniu do eliminacji objawów klinicznych, jak również eradykacji tych patogenów z mikrośrodowiska pochwy [28].
Natamycyna w Polsce występuje głównie pod postacią farmaceutyczną globulek dopochwowych lub kremu. Głównych wskazaniem wg CHPL są: Zakażenia pochwy wywołane przez drożdżaki Candida albicans. Preparat stosuje się jedną globulkę raz na dobę, na noc. Leczenie trwa od 3 do 6 dni. Globulkę należy umieścić jak najgłębiej w pochwie, najlepej w pozycji leżącej, przed snem. Jak dotąd nie wykazano niebezpiecznego wpływu leku dla płodu, dotychczasowe dane nie wskazują, że preparat Pimafucin nie może być stosowany w czasie ciąży i karmienia piersią [29].

Podsumowanie

Kandydoza pochwy jest powszechną infekcją u kobiet na całym świecie. Wśród różnych Candida najbardziej rozpowszechniony jest szczep albicans. Duże luki, które trzeba wypełnić, istnieją w aktualnym zrozumieniu patogennych mechanizmów oporności mikroorganizmów nie-albicans. Ostateczne procedury laboratoryjne mają pierwszorzędne znaczenie dla identyfikacji izolatów Candida z podejrzeń przypadków VVC do izolowania konkretnego gatunku, w celu zapewnienia odpowiedniego i skutecznego stosowania środków przeciwgrzybiczych. Natamycyna jako jeden z leków przeciwgrzybicznych jest zalecana w terapii pierwszorzutowej w postaci dopochwowej. Nie wykazano dotychczas działania niebezpiecznego w stosunku do rozwijającej się ciąży. W Polsce stosowane są schematy leczenia 3- i 6-dniowego. 

Piśmiennictwo

1. Odds F.C. Candida and Candidosis. 2 nd edition. Bailliere Tindall, London 1988.
2. Miceli M.H., Díaz J.A., Lee S.A. Emerging opportunistic yeast infections. Lancet Infectious Diseases 2011; 11 (2): 142–151.
3. Pfaller M.A., Pappas P.G., Wingard J.R. Invasive fungal pathogens: current epidemiological trends. Clinical Infectious Diseases 2006; 43 (1): 3–14.
4. Wilson L.S., Reyes C.M., Stolpman M. i wsp. The direct cost and incidence of systemic fungal infections. Value in Health 2002; 5 (1): 26–34.
5. Sobel J.D. Vaginitis. New England Journal of Medicine 1997; 337 (26): 1896–1903.
6. Ruhnke M. Skin and mucous infections. W: Candida and Candidiasis. Calderone R. (ed.). ASM Press, Washington 2002; 307–325.
7. Pfaller M.A., Jones R.N., Messer S.A. i wsp. National surveillance of nosocomial blood stream infection due to Candidaalbicans: frequency of occurrence and antifungal susceptibility in the SCOPE program. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 1998; 31 (1): 327–332.
8. Kibbler C.C., Seaton S., Barnes R.A. i wsp. Management and outcome of bloodstream infections due to Candida species in England and Wales. Journal of Hospital Infection 2003; 54 (1): 18–24.
9. Pfaller M.A., Diekema D.J. Epidemiology of invasive candidiasis: a persistent public health problem. Clinical Microbiology Reviews 2007; 20 (1): 133–163.
10. Pfaller M.A., Diekema D.J., Steele-Moore L. i wsp. Twelve years of fuconazole in clinical practice: global-trends in species distribution and fuconazole susceptibility of bloodstream isolates of Candida. Clinical Microbiology and Infection 2004; 10 (suppl 1): 11–23.
11. Pfaller M.A., Diekema D.J., Gibbs D.L. i wsp. Candida krusei, a multidrug-resistant opportunistic fungal pathogen: geographic and temporal trends from the ARTEMIS DISK Antifungal Surveillance Program, 2001 to 2005. Journal of Clinical Microbiology 2008; 46 (2): 515–521.
12. Budavari S. Merck Index. Merck & Co., Rahway 1989.
13. Stark J. Permitted preservatives – natamycin. Encylopedia of Food Microbiology. Academic Press, San Diego 2000; 1776–1781.
14. Struyk A., Hoette I., Drost G. i wsp. Pimaricin, a new antifungal antibiotic. Antibiot. Annu. 1957; 5: 878–885.
15. Raab W. Natamycin (Pimaricin). Its properties and possibilities in medicine. Mycoses 1974; 17: 21.
16. Moen M.D., Lyseng-Williamson K. A., Scott L.J. Liposomal amphotericin B: a review of its use as empirical therapy in febrile neutropenia and in the treatment of invasive fungal infections. Drugs 2009; 69 (3): 361–392.
17. Matsumori N., Tahara K., Yamamoto H. i wsp. Direct interaction between amphotericin B and ergosterol in lipid bilayers as revealed by 2 H NMR spectroscopy. Journal of the American Chemical Society 2009; 131 (33): 11 855–11 860.
18. Garey K.W., Rege M., Pai M.P. i wsp. Time to initiation of fluconazole therapy impacts mortality in patients with candidemia: a multi-institutional study. Clinical Infectious Diseases 2006; 43 (1): 25–31.
19. Freydiere A.M., Guinet R., Boiron P. Yeast identification in the clinical microbiology laboratory: phenotypical methods. Medical Mycology 20 001; 39 (1): 9–33.
20. Laín A., Elguezabal N., Brena S. i wsp. Diagnosis of invasive candidiasis by enzyme-linked immunosorbent assay using the N-terminal fragment of Candida albicans hyphal wall protein 1. BMC Microbiology 2007; 7: 35.
21. Sakai T., Ikegami K., Yoshinaga E. i wsp. Rapid, sensitive and simple detection of Candida deep mycosis by amplification of 18 s ribosomal RNA gene Comparison with assay of serum β-β-glucan level in clinical samples. Tohoku Journal of Experimental Medicine 2000; 190 (2): 119–128.
22. Wahyuningsih R., Freisleben H.J., Sonntag H.G. i wsp. i wsp. Simple and rapid detection of Candidaalbicans DNA in serum by PCR for diagnosis of invasive candidiasis. Journal of Clinical Microbiology 2000; 38 (8): 3016–3021.
23. Metwally L., Hogg G., Coyle P.V. i wsp. Rapid differentiation between fluconazole-sensitive and -resistant species of Candida directly from positive blood-culture bottles by real-time PCR. Journal of Medical Microbiology 2007; 56 (7): 964–970.
24. Innings A., Ullberg M., Johansson A. i wsp. Multiplex realtime PCR targeting the RNase P RNA gene for detection and identification of Candida species in blood. Journal of Clinical Microbiology 2007; 45 (3): 874–880.
25. McHenry M.C., Ficker D. New antibacterial and antimycotis drugs: critical appraisal. Med Clin North Am 1978; 62: 887–97.
26. Czeizel A.E., Petik D., Vargha P. Validation studies of drug exposures in pregnant women. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2003; 12 (5): 409–16. 
27. Tóth B., Palos H. Therapeutic results achieved through the advantages of a combination of oral metronidazole and vaginal natamycin tablets in urogenital protozoan, trichobacterial and blastomyces infections [German] Zbl. Gynäkology 1975; 97: 816–22.
28. Paszkowski T. Effectiveness of the three-day course of natamycin for acute episodes of uncomplicated vaginal candidiasis. Przegląd Menopauzalny 2009; 8 (3): 137–142.
29. //chpl.com.pl/data_files/2012-12-21_Pimafucin_krem_ChPL.pdf.
30. Christensen E.S., Buch A. Vaginal Candida albicans treated with three different concentrations of natamycin (Pimafucin) for 6 days. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica 1982; 61 (4): 325–328.