Podstawą zrozumienia patologii występujących w obrębie sromu i pochwy jest znajomość fizjologii oraz prawidłowego działania mechanizmów obronnych.
POLECAMY
Pochwa wraz ze sromem nie jest środowiskiem jałowym, wręcz przeciwnie, stanowi naturalne środowisko dla życia wielu drobnoustrojów. W roku 1892 Döderlein opisał obecność w pochwie bakterii Gram dodatnich zwanych na cześć odkrywcy pałeczkami Döderleina lub pałeczkami kwasu mlekowego. Ich właściwości odkrył w 1914 roku Curtis, który stwierdził ich dominującą rolę w prawidłowej wydzielinie pochwowej. Stwierdził on również obecność w pochwie innych bakterii tlenowych i beztlenowych.
Ekosystem pochwy zmienia się w różnych okresach życia. Zależy to przede wszystkim od działania estrogenów na nabłonek pochwy. Pod ich wpływem pałeczki kwasu mlekowego wytwarzają kwas mlekowy wykorzystując glikogen zawarty w komórkach nabłonka pochwy. U płodu pochwa jest jałowa, a w 2–3 pierwszych tygodniach życia, na skutek obecności estrogenów matczynych we krwi noworodka, wydzielina z pochwy noworodka płci żeńskiej przypomina wydzielinę pochwy matki. Później, przed okresem pokwitania pochwa zasiedlana jest przez liczne bakterie w formie komensalnej. Po menarche około 96% populacji bakterii w pochwie stanowią pałeczki kwasu mlekowego, aby po menopauzie znów flora pochwy przypominała tą sprzed menarche.
Lactobacillus acidophilus stanowi większość wśród szczepów pałeczek kwasu mlekowego w prawidłowej wydzielinie pochwy, ale również znajdują się tam inne rodzaje pałeczek Lactobacilllus: plantarum, brevies, jensenii, caseii, salivarius i inne. Zakwaszają one środowisko pochwy do pH poniżej 4,5 poprzez wspomnianą produkcję kwasu mlekowego. Kwaśny odczyn pochwy jest naturalnym mechanizmem obronnym przed namnażaniem się bakterii chorobotwórczych. Nie jest to jednak jedyne działanie pałeczek kwasu mlekowego. Produkują one nadtlenek wodoru (H2O2), który działa bakterio- i grzybobójczo, wytwarzają dipeptydy/bakteriocyny o podobnym działaniu, a także działają immunomodulacyjnie na układ odpornościowy nabłonka pochwy. Dzięki wytwarzaniu inhibitorów proteaz hamuje rozwój inwazyjnej formy strzępek Candida albicans. Pałeczki Lactobacillus konkurują z innymi drobnoustrojami o dostępne receptory na powierzchni nabłonka pochwy. Oprócz pałeczek Lactobacillus w prawidłowej wydzielinie z pochwy bytują komensalnie również drobnoustroje z rodzaju Corynebacterium, Streptococcus, Staphylococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Ureaplasma, Mycoplasma, Clostridium, Fusobacterium, Listeria, a także grzyby z rodzaju Candida. Jak już wspomniano, srom i pochwa stanowią jeden ekosystem, a zakażenia pochwy dotyczą sromu i na odwrót. Zakażenia te mogą mieć objawy bardziej wyrażone w pochwie lub bardziej na sromie, w zależności od tego w którym miejscu infekcja jest najbardziej
wyrażona.
Grzybicze zakażenie sromu i pochwy najczęściej nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową, a zalicza się ją do zakażeń pochodzenia endogennego, a więc wynikającego z naruszenia równowagi bakteriologicznej pochwy.
Ekosystem pochwy i sromu funkcjonuje w stanie swoistej równowagi. Zaburzenie tej homeostazy prowadzi do stanów patologicznych: infekcji grzybiczych, bakteryjnych lub mieszanych pochwy i sromu.
Grzybicze zakażenie sromu i pochwy najczęściej nie jest chorobą przenoszoną drogą płciową, a zaliczają się do zakażeń pochodzenia endogennego, a więc wynikającego z naruszenia równowagi bakteriologicznej pochwy. W przypadku naruszenia fizjologicznej równowagi pomiędzy drobnoustrojami w pochwie może dojść do szybkiego namnażania się grzybów bytujących w formie komensalnej. 80% zakażeń to infekcje wywołane przez Candida albicans, do 15% – przez Candida glabrata, reszta przez Candida tropicalis, Candidakefyr, Candidakrusei, Candidaparapsilosis i inne.
Objawy grzybicy sromu i pochwy są zwykle bardzo uciążliwe i charakterystyczne. Jest to nagle pojawiający się nasilony świąd sromu i pochwy, którym może towarzyszyć obrzęk i zaczerwienienie sromu, mogą pojawić się również objawy dyzuryczne wynikające z podrażnienia czy obrzęku dystalnej części cewki moczowej.
Na sromie mogą pojawiać się nadżerki, a na skutek drapania przeczosy.
W badaniu ginekologicznym stwierdza się bardzo charakterystyczną białą lub zielonkawą serowatą wydzielinę o prawidłowym kwaśnym odczynie.
Infekcjom grzybiczym szczególnie sprzyjają różne formy usuwania wydzieliny z pochwy – korzystanie z basenu, częste kąpiele w wannie (wypłukiwanie wydzieliny z pochwy), używanie tamponów (wchłaniają wydzielinę z pochwy) lub częste stosunku seksualne. Kandydozom pochwy sprzyja również nadmierne spożywanie słodyczy, niewyrównana cukrzyca, sterydoterapia, a także okres ciąży.
Szczególnym rodzajem zakażenia pochwy jest bakteryjne zapalenie pochwy (BV – bacterial vaginosis). Dotyczy ono również sromu i podobnie, jak zakażenie grzybicze, jest najczęściej pochodzenia endogennego, w którym dochodzi do zmian ilościowych i jakościowych bakterii w pochwie. Formy Lactobacillus pozostające w zapalnej wydzielinie nie wydzielają nadtlenku wodoru. Dochodzi do namnożenia bakterii, szczególnie Gardnella vaginalis, Mobiluncus, Prevotella i innych, także drobnoustrojów Mycoplasma oraz Ureaplasma. W pochwie w czasie zakażenia BV znajduje się 1000 razy więcej bakterii niż w stanach prawidłowych.
Natamycyna nie powoduje narastania oporności grzybów na lek i może być stosowana przez cały okres ciąży, również w I trymestrze, dlatego wydaje się być dobrym lekiem pierwszego wyboru.
Charakterystycznymi objawami bakteryjnego zakażenia pochwy jest występowanie homogennej, białawej wydzieliny o nieprzyjemnym, rybim zapachu. Zapach ten nadają wydzielinie pochwowej aminy aromatyczne wytwarzane przez bakterie beztlenowe w środowisku zasadowym, między innymi występujące w największym stężeniu, putrescyna, kadaweryna i trójmetyloamina. Cuchnący zapach nasila się w czasie miesiączki lub po stosunku, ponieważ wydzieliny te mają odczyn zasadowy. Rybi zapach wzmaga się zauważalnie po dodaniu do wydzieliny z pochwy 10% KOH. Nieraz objawem BV jest świąd i pieczenie pochwy, jednak najczęściej zakażenie to przebiega bezobjawowo. Zapalna wydzielina z pochwy wydostaje się na srom, powodując zaczerwienienie, pieczenie, nadżerki.
Czynnikami ryzyka BV jest stosowanie antykoncepcji w postaci wkładek domacicznych, młody wiek, niski status społeczno-ekonomiczny i częsta zmiana partnerów seksualnych.
BV rozpoznaje się w sposób niekonwencjonalny, ponieważ wykonywanie posiewów z pochwy niczego nie wnosi do rozpoznania, a znacznie opóźnia leczenie.
Do rozpoznania BV przyjęto kryteria Amsela, o których już wielokrotnie pisano we wcześniejszych artykułach o podobnej tematyce.
W przypadku zaburzenia ekosystemu pochwy może dochodzić również do namnożenia się jakiegoś szczepu bakterii tlenowych lub namnożenia się bakterii i grzybów. W tych infekcjach objawy mogą być podobne jak przy BV lub grzybicy, mogą również występować upławy o nieprzyjemnym zapachu, pH pochwy zwykle jest podwyższone. Podobnie jak wyżej opisane infekcje pochwy – są to również w ogromnej większości zakażenia endogenne. Leczenie powinno być ukierunkowane zarówno na bakterie,
jak i grzyby. W tym wypadku wykonanie posiewu z kanału szyjki macicy lub wyjątkowo z pochwy może być pomocne. Infekcja może rozprzestrzeniać się na drogi moczowe, dlatego wykonanie posiewu moczu może być pomocne w leczeniu.
Jak już wspomniano, dermatozy sromu po podłożu infekcji sromu, należą najczęściej do zakażeń endogennych wynikających z naruszenia równowagi bakteriologicznej sromu oraz pochwy i stanowią jedną jednostkę chorobową o objawach wyrażonych bardziej w pochwie lub bardziej na sromie. Leczenie polega na zniszczeniu czynnika chorobotwórczego oraz przywrócenia równowagi bakteriologicznej całej jednostki – sromu i pochwy.
W leczeniu stosuje się leki działające miejscowo i ogólnie.
Do leczenia grzybic wykorzystuje się antybiotyki przeciwgrzybiczne, takie jak natamycyna lub nystatyna, oraz syntetyczne leki przeciwgrzybicze, czyli mikonazol, ekonazol, klotrimazol, flukonazol czy intrakonazol. Przy objawach bardziej wyrażonych na sromie lub wyrażonych jedynie na sromie można stosować leki w postaci kremów czy maści – natamycynę lub klotrimazol, w połączeniu z leczeniem dopochwowym. Dodatkowo natamycyna występuje w gotowym preparacie ze sterydem (hydrokortyzon) i środkiem bakteriobójczym (neomycyna), co w przypadku nasilonych grzybic sromu (objawy dyzuryczne, obrzęk) lub infekcji mieszanych może przynieść dobry efekt.Należy podkreślić, że natamycyna nie powoduje narastania oporności grzybów na lek i może być stosowana przez cały okres ciąży, również w I trymestrze, dlatego wydaje się być dobrym lekiem pierwszego wyboru. Nawracające, uporczywe infekcje grzybicze należy leczyć przewlekle (6 miesięcy). Istnieje wiele schematów stosowania leków przeciwgrzybiczych w takich przypadkach, jednak w leczeniu należy się przede wszystkim skupić na okresie przedmiesiączkowym, kiedy wrażliwość na infekcje grzybicze jest największa.
Leczenie BV jest ujęte w schematy, w których wykorzystuje się najczęściej metronidazol lub klindamycynę, zwykle w postaci podania ogólnoustrojowego. Zastosowanie tych leków jest na ogół skuteczne.
Infekcje mieszane można leczyć preparatami gotowymi bakteriobójczymi, lub złożonymi w formie globulek dopochwowych lub maści (natamycyna z hydrokortyzonem i neomycyną, nifuratel z nystetyną, de-
kwalina) czy preparatami robionymi zawierającymi celowane antybiotyki.
W przypadku infekcji o bardzo nasilonych objawach (gorączka, objawy dyzuryczne, nasilony obrzęk), należy oprócz leczenia miejscowego zastosować leczenie ogólnoustorjowe.
Po leczeniu (jako działanie wspomagające) celem odbudowy mikroflory sromu i pochwy warto jest zastosować probiotyk, który zadziała wspomagająco w kierunku odtworzenia prawidłowej flory pochwy. Należy jednak zwrócić uwagę, aby był to probiotyk przebadany, o udowodnionej skuteczności. Osiągnięcie homeostazy w pochwie wspomagają również preparaty z kwasem hialuronowym, który działając przeciwzapalnie, ochronnie, nawilżająco, sprzyjają regeneracji uszkodzonego nabłonka pochwy, utrudniają rozprzestrzenianie się infekcji.
Piśmiennictwo
- Peterek J., Występowanie, rozpoznawanie i leczenie zakażenia Bacterial Vaginosis, Borgis – Nowa Medycyna 6/1999; 36-38
- Recurrent vulvo-vaginal candidiasis www.mshc.org.au
- Szubert M., Suzin J., i wsp. Nieswoiste zakażenie bakteryjne pochwy – czy wszystko już wiemy? Zakażenia 5/2010
- Gałęcka M., P. Szachta P., Nawrotowe grzybice i bakteryjne zapalenia pochwy – charakterystyka przyczyn oraz możliwości terapeutycznych i profilaktycznych, Forum Zakażeń 2013:4(2)
- Radkiewicz J., Infekcje pochwy, Forum Położnictwa i Ginekologii, 12.2014/01.2015; 19:20-24
- Radkiewicz J., Infekcje grzybicze pochwy i sromu, Forum Położnictwa i Ginekologii, 06-07.2018; 40:24-26
