Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

25 kwietnia 2019

NR 45 (Kwiecień 2019)

Zastosowanie Nimesulidu w łagodzeniu bolesnego miesiączkowania

212

Artykuł przedstawia podsumowanie najnowszych faktów dotyczących stosowania nimesulidu u pacjentek z pierwotnym bolesnymi miesiączkami. Omówiono symptomatologię bolesnego miesiączkowania, mechanizm działania nimesulidu, jego bezpieczeństwo oraz kliniczną skuteczność.

Zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Chorób i Problemów Zdrowotnych ICD-11 bolesne miesiączkowanie (dysmenorrhoea) to samodzielna jednostka chorobowa (GA 34.3). Jednakże do dziś definicja tej jednostki chorobowej ma charakter wyłącznie symptomatologiczny bez uwzględniania jej etiologii i patofizjologii. Objawowa definicja bolesnego miesiączkowania utrudnia sformułowanie jednoznacznych metod diagnostycznych i terapeutycznych, gdyż są one specyficzne w zależności od patomechanizmu dolegliwości. Sytuacja taka może także prowadzić do nieefektywnego leczenia bolesnego miesiączkowania, jeśli zaniedba się różnicowanie przyczyn dysmenorrhoea.

Bolesne miesiączkowanie definiowane jest jako cykliczne bóle i bolesne kurcze (cramps) towarzyszące krwawieniom miesiączkowym. Bóle najczęściej zlokalizowane są w podbrzuszu, ale mogą również promieniować do lędźwiowo-krzyżowego odcinka pleców, miednicy (w tym kości ogonowej). U pacjentek z nasiloną dysmenorrhoea mogą występować: ból głowy, nudności, biegunki, wymioty oraz ogólne zmęczenie [1].

Dane epidemiologiczne wskazują, że częstość występowania bolesnego miesiączkowania jest zależna od wieku kobiet i waha się w granicach 16,8–81% [2].

Najwyższą wartość chorobowości obserwuje się w grupie nastolatek. Do grupy czynników ryzyka bolesnego miesiączkowania zalicza się: regularne cykle miesiączkowe, obfite krwawienia miesiączkowe, wiek poniżej 30. roku życia, zespół napięcia przedmiesiączkowego (premenstrual syndrome – PMS) , małą wartość wskaźnika masy ciała (body mass index – BMI), wiek menarche poniżej 12. roku życia [3].

Rozpoznając w badaniu podmiotowym dysmenorrhoea, należy bezwzględnie przeprowadzić różnicowanie między pierwotnym i wtórnym bolesnym miesiączkowaniem. Pierwotne bolesne miesiączkowanie bywa określane jako symptomatyczne, co oznacza, że nie współistnieje z żadną organiczną patologią w obrębie narządu rodnego pacjentki. Zazwyczaj pojawia się do roku od menarche, z nasilonym natężeniem w okresie młodzieńczym.

Wtórne bolesne miesiączkowanie pojawia się u pacjentki po początkowym kilkuletnim okresie bezbolesnych krwawień miesięcznych, a jego nasilenie zwiększa się z wiekiem pacjentki. Wtórne bolesne miesiączkowanie zawsze jest konsekwencją organicznej patologii w narządach rodnych kobiety. Rycina 1 przedstawia podział dysmenorrhoea z uwagi na jej etiologię. W tabeli 1 podsumowano kliniczny obraz i rekomendowaną diagnostykę pozwalającą na zróżnicowanie różnych postaci etiologicznych dysmenorrhoea. Należy także pamiętać, że u 10–15% pacjentek dochodzi do transformacji z pierwotnego do wtórnego bolesnego miesiączkowania [4].

Terapia pacjentek z bolesnym miesiączkowaniem

Leczenie wtórnego bolesnego miesiączkowania musi być przyczynowe i uwarunkowane chorobą pierwotną narządu rodnego pacjentki. Natomiast leczenie pierwotnej dysmenorrhoea jest wciąż objawowe.

Badania nad patofizjologią pierwotnego bolesnego miesiączkowania wykorzystujące elektrohisterografię (elektromiografię mięśnia macicy) potwierdzają, że u kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem występuje wzmożona aktywność bioelektryczna miometrium podczas miesiączek. Prowadzi to do hipertonicznych skurczów macicy w czasie ewakuacji miesiączki z jamy macicy, a w konsekwencji do uruchomienia kaskadowych mechanizmów niedokrwienia i niedotlenienia miometrium [5]. Obecnie uzasadniony wydaje się model, w którym za czynnik sprawczy miesiączkowej hiperaktywności macicy uznaje się prostaglandynę F2α oraz E2.

Stężenie tych prostaglandyn jest istotne zwiększone u pacjentek z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem.

Dlatego w leczeniu kobiet z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem istnieją dwa naukowo uzasadnione podejścia. Pierwsze polega na stosowaniu doustnych tabletek antykoncepcyjnych hamujących występowanie naturalnych miesiączek (na rzecz „krwawień z odstawienia”). Drugą metodą jest zastosowanie niesterydowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) bezpośrednio hamujących syntezę prostaglandyn. Jednym z przedstawicieli tej grupy leków jest nimesulid.

 

Ryc. 1. Etiologiczna typologia bolesnego miesiączkowania



Charakterystyka nimesulidu

Nimesulid (nimesulidum) to wielofunkcyjny organiczny związek chemiczny z grupy sulfonamidów, zbudowany ze szkieletu eteru difenylowego podstawionego grupą metanosulfonamidową i nitrową. Jest preferencyjnym inhibitorem cyklooksygenazy-2 (COX-2). Stosowany jest jako ogólnoustrojowy NLPZ o dodatkowym działaniu przeciwbólowym i przeciwgorączkowym. Grupa metylosulfonamidowa obecna w cząsteczce nimesulidu nie występuje w innych NLPZ. Penetruje ona do drugiej kieszeni centrum receptorowego enzymu COX, co może wyjaśniać wyjątkowo preferencyjne działanie na COX-2, któremu towarzyszy wpływ na COX-1 [6].

Podstawowy mechanizm działania NLPZ odbywa się poprzez hamowanie cyklooksygenazy – enzymu przekształcającego kwas arachidonowy w prostaglandynę H2. Ponadto związek ten hamuje syntezę metaloproteinaz również biorących udział w patofizjologii pierwotnego bolesnego miesiączkowania. 
Przy podaniu doustnym nimesulid wchłania się dobrze i szybko, jego działanie rozpoczyna się po około 15 minutach, a maksymalny poziom we krwi osiąga po czasie 1–3 godzin. Lek metabolizowany jest w 99% w wątrobie, w której powstaje kilkanaście pochodnych, wydalanych głównie z moczem. W porównaniu do klasycznych NLPZ wykazuje mniejszą liczbę działań ubocznych w zakresie górnego odcinka przewodu pokarmowego, natomiast możliwe są rzadkie przypadki ciężkich powikłań ze strony wątroby. Europejska Agencja Leków uznała w decyzji wydanej w 2012 r., że w niektórych sytuacjach klinicznych korzyści ze stosowania nimesulidu przewyższają ryzyko, w związku z czym jest on w pewnych przypadkach podawany jako lek drugiego rzutu. Nie stwierdzono poważnych interakcji z innymi lekami, natomiast jego stosowanie razem z alkoholem może nasilać działania niepożądane, w szczególności wobec wątroby.

Lek ten jest dobrze tolerowany przez pacjentki. Nie stwierdza się zagrażających życiu i zdrowiu powikłań.

Stosowanie nimesulidu w pierwotnym bolesnym miesiączkowaniu

Pierwotne bolesne miesiączkowanie jest jednym ze wskazań do zastosowania nimesulidu. Rekomendowana dawka to 100 mg dziennie. Przyjmowanie leku należy rozpocząć 2 dni przed spodziewaną miesiączką i kontynuować przez 3 dni trwania krwawienia miesiączkowego.

Przegląd piśmiennictwa wykazał, że kobiety z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem mają zwiększone napięcie spoczynkowe mięśniówki dna macicy. Po 30 minutach od doustnego podania nimesulidu zaobserwowano redukcję napięcia spoczynkowego, powrót do cyklicznej dynamiki skurcz/rozkurcz miometrium z jednoczesnym zniesieniem odczuwania bólów miesiączkowych. Nimesulid nie zaburzył kierunku i prędkości propagacji skurczu warunkującego ewakuację zawartości miesiączki z jamy macicy [7].

Biorąc pod uwagę powyższe właściwości Nimesulidu, podczas międzynarodowego kongresu specjalistów zajmujących się leczeniem ostrych bólów sformułowano w 2014 r.  rekomendacje do stosowania tego preparatu u pacjentek z pierwotnym bolesnym miesiączkowaniem. Podkreślaną jego zaletą jest równoczesne łagodzenie innych, współwystępujących objawów takich jak migreny, nudności [8].

 

...
Tab. 1. Charakterystyka kliniczna pierwotnego i wtórnego bolesnego miesiączkowania
Typ Czynnik
etiologiczny
Badanie podmiotowe Badanie przedmiotowe
Pierwotne
bolesne
miesiączkowanie
Hipertoniczne
skurcze miometrium
podczas miesiączki
Nawracające bóle kurczliwe nad
spojeniem łonowym, przed lub
podczas 2–3 pierwszych dni
miesiączki; ból może promieniować
do pleców, miednicy, kończyn
dolnych, mogą powstawać obrzęki.
Dokładne badanie
ginekologiczne wykluczające
zmiany organiczne. Można
uzupełnić badanie o USG.
Wtórne bolesne
miesiączkowanie
Endometrioza

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy