Współczesne możliwości w chirurgii płodu

Rozwój medycyny daje pacjentom coraz większe szanse na przeżycie oraz funkcjonowanie w zdrowiu, a lekarzom otwiera drogę do nowych technik diagnozowania i leczenia. Poszczególne dziedziny medycyny stają się coraz bardziej specjalistyczne, korzystając z metod i technologii, które jeszcze kilka dekad temu były traktowane jako eksperymentalne, niewiarygodne lub niemożliwe do wykorzystania w codziennej pracy personelu medycznego. Jedną z gałęzi medycyny, w których postęp i innowacyjność diagnostyczno-terapeutyczna posuwają się w ostatnich latach w zdumiewającym tempie, jest medycyna matczyno-płodowa, a przede wszystkim diagnostyka prenatalna oraz zakres i efektywność inwazyjnych interwencji wewnątrzmacicznych ratujących życie lub korygujących ciężkie wady wrodzone płodu.
Rozwijająca się diagnostyka prenatalna, pozwalająca na szybkie i coraz dokładniejsze wykrycie wad wrodzonych, zwiększa szansę odpowiedniego prowadzenia i rozwiązania ciąży, minimalizuje ryzyko powikłań pre- i postnatalnych, a także niesie ze sobą zwiększoną potrzebę zabiegowego leczenia wewnątrzmacicznego płodu. Należy jednak pamiętać, że podejmowanie decyzji dotyczących kwalifikacji pacjentek do terapii prenatalnej musi uwzględniać nie tylko stan płodu, ale także potencjalne ryzyko dla matki. W tym zakresie chirurgia prenatalna stoi przed szeregiem wyzwań oraz koniecznością pracy interdyscyplinarnej. 
Pierwsze zabiegi in utero można datować na początek lat 60. ubiegłego wieku, jednak to w ostatnich dwóch dekadach chirurgia płodowa zaczęła być obiektem zainteresowania coraz większej liczby ośrodków, a liczba zoperowanych z sukcesem płodów stała się imponująca. Dzięki krzywej uczenia, zwiększonej liczbie zabiegów, ciągłym badaniom naukowym i rozwijającej się technologii chirurgia prenatalna staje się coraz bardziej efektywna, dostępna i coraz mniej inwazyjna. 

Techniki inwazyjnej diagnostyki płodu 

Amniopunkcja 
Mimo dostępności technik nieinwazyjnej oceny DNA płodu metodami dokładniejszymi oraz mającymi dodatkowy charakter diagnostyczny są techniki inwazyjne. 
Najczęściej stosowaną metodą jest amniopunkcja, czyli pobranie płynu owodniowego z worka owodniowego za pomocą igły. Zazwyczaj jest wykonywana po 15. tygodniu ciąży, a do jej przeprowadzenia konieczna jest ciągła kontrola ultrasonograficzna przez cały okres zabiegu. Tak zwana amniopunkcja wczesna, wykonywana między 10. a 14. tygodniem ciąży, wiąże się ze zwiększonym odsetkiem powikłań, dlatego jest niezalecana. Ryzyko nieudanej hodowli komórkowej to średnio 0,1%, rośnie ono jednak wraz z wiekiem ciążowym – po 28. tygodniu ciąży wynosi 9,7% [1, 2]. 
Do najcięższego powikłania amniopunkcji zalicza się utratę ciąży. Według wytycznych Royal College of Obstetricians and Gynaecologists z 2010 r. ryzyko poronienia po zabiegu wynosi 1%. Jednak liczne badania z ostatnich dwóch dekad pokazują niższe wartości, m.in. na poziomie 0,11% czy nawet 0,06% [3, 4]. 
Poza poronieniem do powikłań amniopunkcji możemy zaliczyć: 

• przedwczesne odpływanie płynu owodniowego (1–2% wszystkich ciąż, z największym wzrostem ryzyka po 24. tygodniu ciąży [5]), 
• zapalenie błon płodowych, 
• konflikt serologiczny (zwłaszcza w procedurach z przejściem igły przez łożysko), 
• wady wrodzone (część badań wskazuje na powikłania płodowe w obrębie układu oddechowego, zwiększenie częstości stopy końsko-szpotawej lub dysplazji stawów biodrowych) [6]. 

Powikłania matczyne w postaci przebicia jelita lub sepsy są niezwykle rzadkie.

Biopsja kosmówki
Metodą inwazyjną zalecaną w pierwszym trymestrze ciąży jest biopsja kosmówki (CVS, chorionic villus sampling). Polega ona na pobraniu komórek trofoblastu przy użyciu igły wbijanej do kosmówki z dojścia przedbrzusznego lub przezszyjkowego. Zabieg przeprowadza się pod kontrolą USG. Wykonanie CVS przed 10. tygodniem ciąży zwiększa ryzyko powikłań i utraty ciąży. Nieudana hodowla zdarza się z częstością poniżej 0,5%. 
Ryzyko utraty ciąży wydaje się większe niż w przypadku amniopunkcji, natomiast najczęstszym powikłaniem zabiegu jest krwawienie z dróg rodnych (u mniej więcej 10% pacjentek [1]), częściej po wykonaniu biopsji z dojścia przez szyjkę macicy. Może dojść także do przedwczesnego pęknięcia błon...