Stanowisko ekspertów dotyczące diagnostyki i leczenia niedokrwistości okołooperacyjnej

Niedokrwistość jest zaliczana do najważniejszych problemów zdrowotnych na świecie. Zgodnie z aktualnymi danymi cierpi na nią ok. 1 mld osób [Hare]. Światowa Organizacja Zdrowia definiuje niedokrwistość jako stężenie hemoglobiny <13 g/dl u mężczyzn oraz 12 g/dl u kobiet (<11 g/dl u kobiet w ciąży) [Shander]. 

Wyróżnia się trzy stopnie niedokrwistości: 

• łagodna: <12 g/dl u kobiet (poza ciążą), <13 g/dl u mężczyzn,
• umiarkowana: <11 g/dl,
• ciężka: <8 g/dl.

Trzeba pamiętać, że niedokrwistość to nie choroba, lecz objaw kliniczny, który może być wywołany przez wiele stanów chorobowych i optymalne leczenie wymaga określenia jej przyczyny. 

Zgodnie z podziałem patogenetycznym dwa najczęstsze rodzaje niedokrwistości to: 

• niedokrwistość z niedoboru żelaza (iron deficiency anemia – IDA),
• niedokrwistość chorób przewlekłych (anemia of chronic diseases – ACD). 

Niedokrwistość z niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza najczęściej jest wywołana utratą krwi w wyniku obfitych krwawień miesięcznych u kobiet w wieku menopauzalnym oraz krwawień z przewodu pokarmowego u mężczyzn 
i u kobiet w wieku pomenopauzalnym.

Aby rozpoznać niedokrwistość z niedoboru żelaza, niezbędna jest ocena gospodarki żelazowej, przy czym najczulszym i najbardziej swoistym testem, równocześnie łatwym do oznaczenia w praktyce klinicznej, jest ferrytyna, której stężenie <30 ng/ml definiuje niedobór żelaza [Muñoz 2017]. 

Należy jednak pamiętać, że ferrytyna jest białkiem ostrej fazy i w sytuacji toczącego się w organizmie procesu zapalnego o niedoborze żelaza świadczy dopiero jej stężenie <100 ng/ml. Warto wówczas oznaczyć wysycenie transferryny żelazem (transferrin saturated with iron – TSAT). Parametr ten w przeciwieństwie do ferrytyny jest niezależny od stanu zapalnego i możliwy do zlecenia w większości laboratoriów. Można również posłużyć się wzorem, wykorzystując wartości stężenia żelaza i transferryny: 

TSAT (%) = żelazo / transferryna × 100

W przypadku obecności stanu zapalnego o niedoborze żelaza świadczy wysycenie transferryny <20% i stężenie ferrytyny <100 ng/ml. 

W diagnostyce niedokrwistości z niedoboru żelaza pomocne może być także oznaczenie liczby retikulocytów. Spadek liczby retikulocytów poniżej 20 000/ml może być objawem niedokrwistości z niedoboru żelaza. 

W każdym przypadku stwierdzenia IDA oprócz leczenia w postaci doustnej lub w wybranych przypadkach dożylnej niezbędna jest diagnostyka w kierunku określenia przyczyny niedoboru żelaza. Po wykluczeniu niedokrwistości niedoborowych należy poszukiwać innych chorób, np. chorób nerek, hemolizy, nowotworów układu krwiotwórczego.

Niedokrwistość chorób przewlekłych

Mechanizm niedokrwistości chorób przewlekłych występującej m.in. w chorobach autoimmunologicznych, przewlekłych zakażeniach i nowotworach, jest złożony i polega na zmniejszeniu uwalniania żelaza z enterocytów i makrofagów układu siateczkowo-nabłonkowego. Przyczyną jest wywołane przez stan zapalny zwiększone wytwarzanie hepcydyny w wątrobie. 

Hepcydyna wiąże się z ferroportyną, co prowadzi do jej internalizacji i degradacji. Ferroportyna jest białkiem odpowiedzialnym za transport żelaza poza komórki magazynujące, czyli enterocyty i makrofagi. Skutkiem jest zahamowanie wchłaniania żelaza z przewodu pokarmowego i jego sekwestracja w makrofagach m.in. wątroby i śledziony. Żelazo jest wówczas uwięzione w komórkach i nie może być wykorzystane w procesie krwiotworzenia. Dodatkowo hepcydyna zmniejsza wytwarzanie i aktywność erytropoetyny. W badaniach biochemicznych charakterystyczne jest wówczas niskie stężenie żelaza, niskie wysycenie transferryny (<20%) i wysokie stężenie ferrytyny (>100 ng/ml). 

Stosowanie żelaza nie przynosi pacjentowi korzyści, najważniejsze jest skuteczne leczenie choroby podstawowej. W części przypadków może być po-
m...