Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

24 czerwca 2019

NR 46 (Czerwiec 2019)

Specyfika nauki o płci – zagadnienia wybrane z uwzględnieniem niektórych problemów klinicznych

590

Płeć człowieka pojmowana jest jako zespół cech odróżniających kobietę od mężczyzny. Nauka o płci – seksuologia – zajmuje się wszelkimi konsekwencjami wynikającymi z podziału ludzi na dwie płcie. Oczywiste jest, że skoro seksuologia jest nauką o płci, musi być ona ściśle związana z nauką o mężczyźnie – andrologią, a także nauką o kobiecie – ginekologią. W artykule omówiono niektóre zagadnienia związane ze specyfiką tych dziedzin.

Seksuologia jako nauka o płci zajmuje się wszelkimi konsekwencjami wynikającymi z podziału ludzi na dwie płcie nie tylko w aspekcie somatyki, ale także w zakresie życia uczuciowo-seksualnego człowieka oraz kształtowaniem się i rozwojem więzi międzyludzkich.

Według Światowej Organizacji Zdrowia zdrowie seksualne jest integracją biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych aspektów życia seksualnego, ważnych dla pozytywnego rozwoju osobowości, komunikacji i miłości.

Czynnikami istotnie wpływającymi na zdrowie, w tym zdrowie seksualne, są:

POLECAMY

  • wiedza i znajomość własnego organizmu,
  • aktywność fizyczna, społeczna i emocjonalna,
  • systematyczna kontrola ogólnego stanu zdrowia,
  • systematyczna kontrola zdrowia związanego z płciową specyfiką organizmu kobiety i mężczyzny.

Seksuologia nierozerwalnie wiąże się z etyką seksualną, pojmowaną jako zespół norm i ocen moralnych z zakresu seksuologii, które dana grupa ludzi uważa za odpowiednie w określonym zachowaniu. Są to poglądy uważane za zgodne z sumieniem człowieka, z indywidualnymi zasadami i spojrzeniem na świat. Etyka seksualna odnosi się do sumienia człowieka w aspekcie norm i ocen moralnych związanych ze sprawami płci, a seksuologia zajmuje się prawidłowościami i patologią rozwoju i funkcjonowania seksualnego człowieka.

Troska o sferę seksualną człowieka, małżeństwo i rodzinę wyraża się w nieustannie doskonalonych i uściślanych regulacjach prawnych, mających na celu uporządkowanie całokształtu problematyki z nią związanej. Wyraża się także w postępie nauk związanych z płcią, jak andrologia i ginekologia.

W postępowaniu diagnostycznym w seksuologii, ginekologii czy andrologii podstawą jest szczegółowe oraz rzetelne przeprowadzenie badania podmiotowego, czyli wywiadu lekarskiego, a następnie badania przedmiotowego.


Badanie lekarskie


Andrologia to dziedzina medycyny zajmująca się budową, czynnościami fizjologicznymi, diagnozowaniem i leczeniem męskiego układu płciowego ze schorzeń (np. zapalenia, zaburzenia funkcji, ograniczona płodność, nowotwory), wad w aspekcie endokrynologicznym, naczyniowym, operacyjnym, a także psychologicznym, łącząc się ściśle z seksuologią.

Ginekologia (gr. gyne = kobieta) jest nauką zajmującą się rozpoznawaniem i leczeniem chorób narządów płciowych kobiety. W szerszym rozumieniu tej dyscypliny medycznej jest to nauka zajmująca się ogólnie pojętym zdrowiem kobiety, z uwzględnieniem działań profilaktycznych. Ginekologię jako dziedzinę wiedzy określa się często mianem „choroby kobiece”, co oddaje specyfikę wynikającą z odrębności anatomicznej i fizjologii płci.

Badanie ginekologiczne dotyczy najbardziej intymnych sfer i problemów w życiu kobiety. Niewłaściwie przeprowadzone może być przyczyną wielu zahamowań, wstydu i niechęci ze strony pacjentek. Szczególnie dotyczy to pierwszego w życiu badania ginekologicznego, gdyż może ono rzutować na zachowanie dziewczynki czy kobiety w kolejnych etapach diagnostyki ginekologicznej, może mieć wpływ na jej rozwój psychoseksualny, a w przyszłości na sferę seksualną kobiety.

Należy wyjaśnić pacjentce, na czym polega badanie ginekologiczne, jednocześnie podejmując starania, aby maksymalnie zredukować stres wywołany przez nową sytuację, jaką stwarza badanie.

Podczas badania lekarz powinien wyjaśnić: 1) cel badania, 2) czego można się z niego dowiedzieć, 3) anatomię układu rozrodczego – aby pacjentka mogła dowiedzieć się czegoś o własnym ciele.

Jak wspomniano, w ginekologii i w innych dziedzinach medycyny podstawę działania w postępowaniu diagnostycznym stanowi szczegółowe oraz rzetelne przeprowadzenie badania podmiotowego, czyli wywiadu, jak również badania przedmiotowego obejmującego badanie lekarskie ogólne, a następnie badanie ginekologiczne.


Badanie gruczołów sutkowych


Istotne również w aspekcie seksuologicznym jest badanie gruczołów sutkowych stanowiących ważny atrybut kobiecości.

Badanie palpacyjne gruczołów sutkowych należy wykonać zarówno w pozycji stojącej, jak i w siedzącej czy leżącej. Ważne jest oglądanie gruczołów sutkowych ze zwróceniem uwagi na ich kształt, wielkość, symetrię, kształt, obecność niepokojących zmian, np. wciągnięcia czy spłaszczenia brodawki sutkowej. Istotne jest również zwrócenie uwagi na tworzenie się guzków czy przebarwień, jak też przebieg żylny i ewentualne obrzęki. Ocena gruczołów sutkowych dotyczy całych piersi, włącznie z brodawkami i dołami pachowymi w celu oceny węzłów chłonnych. Gruczoły sutkowe ocenia się palpacyjnie, w czterech kwadrantach, kolejno jeden po drugim, od zewnątrz do wewnątrz, wykonując przy tym ruchy koliste zgodne z kierunkiem wskazówek zegara. Podczas badania dołów pachowych ramiona powinny być rozluźnione. Przy okazji badania ginekologicznego pacjentki powinny być też uczone profilaktyki onkologicznej. W aspekcie profilaktyki onkologicznej związanej z gruczołami sutkowymi pacjentki powinny się dowiedzieć, że kobiece piersi narażone są na choroby, a samokontrola, właściwa pielęgnacja i okresowe badania są niezmiernie ważne. Częstotliwość samokontroli zależy od wieku i cyklu miesiączkowego. Choć rozwój gruczołów sutkowych uważa się za w pełni zakończony w ok. 20. roku życia, także u pacjentek poradni ginekologii wieku rozwojowego wskazana jest edukacja prozdrowotna obejmująca również przekazanie wiedzy o samokontroli piersi u dziewcząt w okresie adolescencji. Pacjentki powinny wiedzieć, jak wykonywać samokontrolę i że systematyczne samobadanie piersi powinny rozpocząć od 20. roku życia i wykonywać je najlepiej między 7.–10. dniem cyklu, liczonym od pierwszego dnia okresu oraz że samokontrola piersi pozwala zredukować ryzyko zachorowania na nowotwór sutka (aż w 9 na 10 przypadków guzy gruczołów sutkowych są wykrywane przez same pacjentki). Podkreślić należy, że samokontrola to jeden z podstawowych czynników zapobiegania rakowi piersi.

Samokontrolę trzeba przeprowadzać przed lustrem, opuścić ręce wzdłuż ciała i dokładnie obejrzeć piersi, zwracając uwagę na to, czy skóra nie jest zmieniona: pomarszczona lub zaczerwieniona. Następnie należy unieść ręce do góry i obejrzeć kształt piersi, zwracając uwagę na to, czy obie piersi w symetryczny sposób uniosły się do góry. Dalej trzeba obejrzeć dokładnie piersi, trzymając ręce na biodrach. W kolejnym etapie należy zgiąć lewą rękę i położyć dłoń z tyłu głowy, a prawą dokładnie zbadać pierś, trzymając palce płasko i całą powierzchnię piersi delikatnie uciskając okrężnymi ruchami zgodnie z kierunkiem wskazówek zegara i odwrotnie. Należy zwrócić uwagę na wszelkie stwardnienia i zgrubienia, które swoją konsystencją różnią się od otaczających tkanek. Następnie należy ucisnąć lekko kciukiem i palcem wskazującym po kolei obie brodawki sutkowe, by sprawdzić, czy nie pojawiła się jakakolwiek wydzielina.

Samo badanie warto też wykonać na leżąco, kładąc poduszkę lub zwinięty ręcznik pod lewe ramię, a lewą rękę wkładając pod głowę. Należy poinformować dziewczęta, że samobadania piersi w pozycji leżącej należy dokonywać w sposób podobny do opisanego powyżej. Ważna jest też ocena węzłów chłonnych przy luźno ułożonych kończynach górnych wzdłuż tułowia.


Ginekologiczne badanie wewnętrzne


Oprócz badania ginekologicznego palpacyjnego przeprowadza się badanie we wzierniku dopochwowym. Zależnie od sytuacji stosuje się wzierniki: dwułyżkowe i/lub wzierniki typu Cusco (jednoczęściowe, samotrzymające się) o różnej wielkości. Podczas stopniowego wprowadzania wziernika lekarz dokonuje równocześnie oględzin ścian pochwy, aby na koniec dokładnie obejrzeć tarczę szyjki macicy. Jeżeli jest to wskazane, następuje pobranie rozmazów z pochwy i szyjki macicy. Po wyjęciu wziernika przystępuje się do badania wewnętrznego, zwanego też dwuręcznym lub zestawionym. Badający staje między nogami pacjentki, a następnie kciukiem oraz palcem wskazującym jednej ręki (wewnętrznej), na której ma nałożoną jałową rękawiczkę, rozchyla wargi sromowe, wprowadzając do pochwy palec środkowy, którym, uciskając na ścianę tylną pochwy, stwarza miejsce dla wprowadzenia palca wskazującego. Obydwoma palcami dokonuje się oceny sklepienia pochwy, szyjki macicy, jej ujścia zewnętrznego. Następnie „ustalając” macicę ręką wewnętrzną, drugą ręką – spoczywającą na podbrzuszu pacjentki (ręką zewnętrzną) – bada położenie macicy, jej topografię w stosunku do ścian miednicy, wielkość, konsystencję. W badaniu dwuręcznym wyczuwalne są narządy płciowe wewnętrzne, które dzięki obmacywaniu można scharakteryzować pod względem wielkości, konsystencji, bolesności. U kobiet niewspółżyjących (dziewcząt, pacjentek starszych) konieczne jest badanie przez odbytnicę.

Bardzo ważnym etapem badania ginekologicznego jest badanie ultrasonograficzne.

O wyniku badania ginekologicznego lekarz badający informuje pacjentkę ustnie.


Znaczenie badań hormonalnych


Nierzadko w naukach związanych z płcią zaleca się badania hormonalne. Czynność narządów płciowych podlega bowiem ciągłej regulacji neurohormonalnej. Jajniki (żeńskie gruczoły płciowe) przejawiają czynność wewnątrzwydzielniczą (hormonalną) i rozrodczą, które są ze sobą ściśle powiązane. Czynność wewnątrzwydzielnicza jajników jest jednym z ogniw obejmujących „wyższe piętra” układu wydzielania wewnętrznego – przysadkę mózgową i podwzgórze. Dlatego często używa się określenia oś podwzgórze – przysadka – jajnik.

Poniżej omówiono znaczenie badań hormonalnych w ginekologii.


Hormony przysadkowe


FSH – folitropina (folikulostymulina) – wpływa na stymulację dojrzewania pęcherzyków jajnikowych.
LH – lutropina (hormon luteinizujący) – wpływa na stymulację wytwarzania androgenów w jajniku (androstendionu i testosteronu). Nagłe zwiększenie stężenia LH w środkowej fazie cyklu płciowego zapoczątkowuje ostatnie stadium dojrzewania komórki jajowej i wywołuje pękniecie pęcherzyka, następnie stymuluje ciałko żółte do produkcji progesteronu.
Badanie FSH (wraz z badaniem estradiolu) zaleca się wykonać w celu określenia tzw. rezerwy jajnikowej FSH oraz przy podejrzeniu o niewydolność przysadki (po urazach, intensywnych ćwiczeniach czy nadmiernym odchudzaniu) i przy diagnozowaniu braku miesiączki.

Oznaczenie stężenia LH wykonuje się razem z FSH lub później w celu wykrycia przedowulacyjnego piku LH (tab. 1).


Tab. 1. Normy hormonów przysadkowych

Hormon Dzień badania Norma
FSH 3dc (ew. 2 lub 4 dc) 3–12 mlU/ml
LH 3dc (ew. 2 lub 4 dc) 2–13 mlU/ml
LH dzień piku LH > 20 mlU/ml


Interpretacja:

  • stężenie FSH poniżej 3 mIU/ml sygnalizuje niewydolność przysadki,
  • stężenie FSH 9–12 mIU/ml oznacza obniżoną rezerwę jajnikową,
  • stężenie FSH 12–18 mIU/ml oznacza wyczerpującą się rezerwę jajnikową, stymulacja przy takim FSH jest trudna.
     

Jeśli stężenie FSH > 18 mIU/ml, to stymulacja owulacji jest bardzo trudna, a często niemożliwa, prawdopodobieństwo ciąży jest bardzo małe.

Istotna jest ocena stosunku stężeń obu gonadotropin. W przypadku prawidłowego cyklu stosunek LH: FSH jest bliski 1, w niewydolności przysadki ulega zmniejszeniu poniżej 0,6, a w zespole policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) wzrasta powyżej 1,5.

 

Zespół policystycznych jajników


W tym miejscu warto podkreślić, że w najczęściej stosowanym kryterium PCOS stwierdza się, jeśli występują przynajmniej dwa z podanych niżej trzech objawów:

  • rzadko występujące, nieregularne miesiączki lub brak owulacji, 
  • nadmiar androgenów (głównie testosteronu), 
  • charakterystyczny obraz jajników w USG. 

Podwyższony stosunek LH/FSH bez innych objawów PCOS nie ma znaczenia klinicznego.

Zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęstszych endokrynopatii rozpoznawanych u kobiet w okresie rozrodczym i jedną z głównych przyczyn niepłodności. Zespół ten cechuje wysoka heterogenność oraz skomplikowana i nie w pełni rozpoznana etiopatogeneza. Według danych epidemiologicznych, 20% populacji kobiet w wieku rozrodczym może prezentować obraz jajników policystycznych w USG. Szacuje się, że na świecie 6,5–10% kobiet w wieku rozrodczym spełnia biochemiczne i kliniczne kryteria rozpoznania PCOS [2–4]. 

Zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęstszych przyczyn hiperandrogenizacji u kobiet. Często obserwuje się u nich nadmierne owłosienie i trądzik, a także otyłość. Badania nad etiopatogenezą donoszą o roli potencjalnej greliny w patofizjologii PCOS. Warte podkreślenia jest, że grelina wykazuje antagonistyczne działanie w stosunku do leptyny, a także bierze udział w regulacji prawidłowego wzorca wydzielana GnRH. 

Jak wynika z licznych badań, nieprawidłowa masa ciała w zespole PCOS koreluje z występowaniem nadmiernej sekrecji insuliny oraz insulinooporności. Zwiększone stężenie we krwi insuliny oraz estradiolu wpływa na zaburzenia w rozwoju oocytów w pęcherzykach jajnikowych. Może mieć to wpływ na rozwój zarodka i przyczynić się do występowania poronień. Do związków o działaniu endokrynnym, syntetyzowanym przez adipocyty tkanki tłuszczowej, zalicza się m.in. leptynę. Nadmiar leptyny zwiększa sekrecję insuliny, a w konsekwencji może przyczyniać się do występowania insulinooporności, co z kolei sprzyja dysfunkcjom jajnika. Niektóre badania dowodzące związku stężenia leptyny i płodności wykazują, że ma ona wpływ na funkcjonowanie osi podwzgórze–przysadka–tarczyca oraz podwzgórze–przysadka–gonady, gospodarkę węglowodanową, lipidową oraz na procesy immunologiczne. 

Wiadomo, że dodatni bilans energetyczny oraz brak aktywności fizycznej, prowadzące do nadwagi i otyłości, wpływają na profil hormonalny kobiet, co może prowadzić do występowania PCOS. Wiadomo również, że korzystny wpływ na profil hormonalny u kobiet z PCOS ma umiarkowana redukcja masy ciała [27–30].

Dobrze udokumentowane wyniki badań dotyczących odległych skutków zdrowotnych PCOS donoszą, że schorzenie to stanowi istotny problem społeczny. W grupie kobiet z rozpoznanym PCOS obserwuje się istotnie wyższą częstość występowania następujących chorób cywilizacyjnych: niepłodność, cukrzyca typu 2, miażdżyca i niewydolność układu krążenia, osteoporoza i wspomniane zespoły metaboliczne. Problemy te są przyczyną prozdrowotnej troski społecznej – PCOS staje się problemem interdyscyplinarnym

Raz jeszcze należy podkreślić, że PCOS łączy się także z występowaniem powiązanych ze sobą czynników zwiększających ryzyko chorób sercowo-naczyniowych i cukrzycy typu 2, co nosi nazwę zespołu metabolicznego i stanowi ważny problem społeczny, a etiopatogeneza obu zespołów nie jest do końca poznana. Jest to problem coraz częściej pojawiający się w społeczeństwie, będący odzwierciedleniem nieprawidłowego, często nadmiernego odżywiania się i braku aktywności fizycznej. 

Według danych z piśmiennictwa, w badaniach kobiet z PCOS otyłe pacjentki z otyłością wisceralną miały wyższy stopień insulinooporności i hiperinsulinemii niż szczupłe [33, 34]. Duże znaczenie odgrywa tu podobieństwo insuliny do insulinopodobnego czynnika wzrostu (insulin-like growth factor-1 – IGF-1), którego receptory znajdują się w jajniku, stymulują jajnik do produkcji androgenów. Insulina może więc pobudzać komórki tekalne jajników do wytwarzania testosteronu, a co za tym idzie – jej nadmiar powoduje hiperandrogenemię. Tłumaczy to występowanie insulinozależnego hiperandrogenizmu. Z drugiej strony, hiperandrogenizm będący podstawą rozpoznania PCOS może przyczyniać się do powstawania insulinooporności i dalszych jej konsekwencji metabolicznych. 

 

Androgeny u kobiet


Oznaczanie androgenów u kobiet jest elementem badań w kierunku zespołów androgenizacji, PCOS i zaburzeń pracy nadnerczy.

Androgenem o najsilniejszym działaniu biologicznym jest testosteron, który powstaje głównie z androstendionu (ok. 60%), pozostała część jest produkowana bezpośrednio przez jajniki i nadnercza (po 20%). Androgenami są też: androstendion produkowany po połowie przez jajniki i nadnercza, dehydroepiandrosteron (DHEA) oraz jego siarczan (DHEAS) produkowane prawie wyłącznie przez nadnercza.
Niewielki procent testosteronu występuje w postaci wolnej odpowiedzialnej za jego działanie biologiczne, reszta jest związana z albuminami i globuliną wiążącą hormony płciowe (SHGB), której zmniejszone stężenie SHGB wiąże się z nadmiarem czynnego biologicznie testosteronu, co występuje w PCOS.

Stężenie androgenów jest względnie stałe w cyklu za wyjątkiem okresu okołoowulacyjnego, kiedy ich stężenia zwiększają się.

Badanie stężenia testosteronu jest badaniem podstawowym, pozostałe oznaczanie stężeń androgenów jest wskazane w przypadku objawów zespołów androgenizacji.

Zwiększone stężenie DHEA lub DHEAS wskazuje na nadnerczowe, a samego testosteronu (zwłaszcza w połączeniu z wysokim stosunkiem LH: FSH) na jajnikowe źródło nadmiaru testosteronu. Można zbadać również stężenie 17-OH progesteronu w pierwszej fazie cyklu. 17-OH progesteron w pierwszej fazie cyklu jest produkowany wyłącznie przez nadnercza (a w drugiej fazie również przez ciałko żółte); pod wpływem enzymów 17-OH progesteron przekształca się do glikosteroidów. Jego duże stężenie sygnalizuje brak jednego z takich enzymów. Jest to objaw późno ujawniającego się zespołu nadnerczowo-płciowego. Podwyższony androstendion występuje zarówno w PCOS, jak i w dysfunkcji nadnerczy z tym, że w drugim przypadku jego stężenie jest przeważnie znacznie bardziej zwiększone niż w pierwszym (tab. 2).

Należy podkreślić, że umiarkowanie zwiększone stężenie testosteronu może występować u kobiet otyłych. Redukcja masy ciała w takim przypadku prowadzi do normalizacji jego stężenia. Stężenia androgenów nadnerczowych bywają zwiększone przy hiperprolaktynemii. Poziom estradiolu koreluje ze stężeniem SHGB. Przewlekły brak owulacji przy małym stężeniu estradiolu może prowadzić do zmniejszenia stężenia SHGB i wzrostu czynnej biologicznie frakcji testosteronu. Istnieje związek pomiędzy PCOS a insulinoopornością, czyli stanem, w którym zmniejszona jest wrażliwość tkanek na insulinę, co prowadzi do zwiększonego wydzielania insuliny, a potem do zaburzonej tolerancji glukozy. Nadmierna ilość insuliny sprzyja nadprodukcji testosteronu i zmniejsza stężenie SHGB. Warto wykonać test obciążenia glukozą (inne badania, np. klamra cukrowa, są bardziej wiarygodne, ale mniej wygodne i dostępne). Badanie stężenia glukozy należy wykonać na czczo, potem po podaniu 75 g glukozy i powtórzyć badanie po godzinie (tab. 3).

 

Tab. 2. Normy hormonów androgenowych

Hormon Dzień badania Norma Przelicznik
testosteron 15–84 ng/dl 0,4–3,0 nmol/l 1 ng/dl = 3,47 nmol/l
androsteron 0,7–3,1 ng/dl 2,5–10 nmol/l 1 ng/dl = 3,49 nmol/l
DHEAS 40–390 ng/dl   1 ng/dl = 2,7 nmol/l
17-OHP 0,2–1 ng/dl 0,6–3 nmol/l 1 ng/dl = 3 nmol/l
SHGB 18–114 ng/dl _ _

 

Tab. 3. Normy stężenia glukozy i insuliny w teście

Kiedy Glukoza Insulina
na czczo  < 110 mg/dl lub 6,1 mmol/l < 20 mlU/ml
po 1 godzinie  < 180 mg/dl lub 10 mmol/l < 80 mlU/ml
po 2 godzinach  < 140 mg/dl lub 8 mmol/l < 40 mlU/ml

 

Leczenie polega na zastosowaniu preparatów polepszających wrażliwość na insulinę. W Polsce dostępne są preparaty zawierające pochodne metforminy. Im dłuższe jest leczenie, tym lepsze przynosi efekty. W wielu przypadkach powraca regularne miesiączkowanie i owulacja. Ale często wyniki, jeśli chodzi o uzyskanie ciąży, są porównywalne do uzyskanych za pomocą stymulacji owulacji. Leczenie daje korzystne efekty u kobiet z PCOS, u których są problemy z uzyskaniem owulacji za pomocą cytrynianu klomifenu, zwłaszcza tych, u których dodatkowo występuje nadwaga (wskaźnik masy ciała > 25). Zostały na ten temat przeprowadzone rzetelne próby kliniczne potwierdzające, że takie postępowanie podwyższa nie tylko odsetek owulacji, ale także procent osiągniętych ciąż. 


Prolaktyna


Prolaktyna występuje w trzech rodzajach cząsteczek różniących się ciężarem – najlżejsza (ale za to stanowiąca ok. 80% ogółu) jest czynna biologicznie. Jest ona hormonem przysadki mózgowej, a jej zwiększone stężenie obniża poziom gonadotropin (zwłaszcza LH), zaburza mechanizm owulacji i prowadzi do niewydolności fazy lutealnej. Stężenie prolaktyny jest względnie stałe w cyklu miesiączkowym, lecz ulega zmianom w dobowym i jest większe nocą w porze snu. Stężenie prolaktyny zwiększa się podczas stresu, w czasie urazu, po posiłku oraz w ciąży. Zaleca się oznaczać prolaktynę na czczo lub przynajmniej 3 godziny po posiłku i po kilkuminutowym odpoczynku, po krwawieniu miesiączkowym, bowiem menstruacja i owulacja mogą podwyższać wynik. Warto podkreślić, że stężenie prolaktyny może również być zwiększone po współżyciu płciowym, a także po badaniu piersi. Zatem należy zrezygnować z tego przynajmniej na 3 dni przed planowanym badaniem. Według niektórych autorów warto przeprowadzić badanie wraz z tzw. obciążeniem (po przyjęciu metoklopramidum), co może wskazać na hiperprolaktynemię czynnościową, którą stwierdza się, jeśli wynik po obciążeniu wzrasta ponad 10 razy, zaś jeśli wzrasta 5–10 razy, to łagodna hiperprolaktynemia czynnościowa. Leczy się ją tylko w nielicznych przypadkach.

Hiperprolaktynemia czynnościowa może być przyczyną niewydolności ciałka żółtego, niepękania pęcherzyków Graffa i zaburzeń miesiączkowania, mlekotoku, jak również hipolibidemii, wahania nastojów oraz zespołu napięcia przedmiesiączkowego. W terapii hiperprolaktynemii stosuje się bromergon lub zamienniki z bromokryptyną. Zaleca się przyjmowanie tych leków stopniowo ze względu na możliwość występowania skutków ubocznych w postaci nudności i wymiotów. W trakcie terapii nieregularne cykle i mlekotok ustępują zwykle w ciągu 1–2 miesięcy od rozpoczęcia leczenia (tab. 4).

 

Tab. 4. Interpretacja oceny stężeń prolaktyny

Hormon Norma Co oznacza wynik
PRL 3–15 ng/ml wynik idealny
15–20 ng/ml wynik dobry (leczenie tylko w wąsko wybranych przypadkach)
20–25 ng/ml łągodna hiperprolaktynemia
25 ng/ml hiperprolaktynemia

Przelicznik: 1 ng/m = 20 mlU/l

 

Warto podkreślić, że:

  • hiperprolaktynemia jest czasem związana z niedoczynnością tarczycy – przed terapią warto wykluczyć tę przyczynę,
  • leczenie łagodnej hiperprolaktynemii daje dobre wyniki przy leczeniu zaburzeń fazy lutealnej lub jeśli towarzyszy jej PCOS,
  • nadmiar prolaktyny może utrudniać pęknięcie pęcherzyka,
  • w cyklach bezowulacyjnych można dołączyć do leków indukujących owulację leki zmniejszające stężenie prolaktyny nawet u osób z prawidłowymi wynikami; niekiedy poprawia to skuteczność terapii (tzn. ułatwia zajście w ciążę),
  • estrogeny oraz środki antykoncepcyjne zwiększają stężenie prolaktyny.

Hiperprolaktynemia ma charakter czynnościowy lub organiczny (gruczolak). Teoretycznie do odróżnienia tych przypadków może służyć test z metoklopramidem. W teście tym bada się poziom prolaktyny, potem podaje się doustnie 100 mg metoklopramidu i ponownie ocenia stężenie prolaktyny. W warunkach prawidłowych po 60 minutach obserwuje się mniej niż pięciokrotne zwiększenie stężenia prolaktyny. Należy podkreślić, że znaczenie tego testu w praktyce jest jednak niewielkie (nie ma dowodów na jego wartość kliniczną). Przy podejrzeniu gruczolaka zaleca się tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny.


Estradiol (E2)


Estradiol jest produkowany cyklicznie przez dojrzewające pęcherzyki Graffa. Badanie stężenia estradiolu zaleca się wykonywać w 3. dniu cyklu (razem z FSH) w celu oszacowania rezerwy jajnikowej, w późnej fazie pęcherzykowej (na kilka dni przed spodziewaną owulacją) w celu oceny dynamiki dojrzewania pęcherzyków oraz po owulacji w celu oceny czynności ciałka żółtego. W monitorowaniu owulacji (szczególnie w cyklach stymulowanych gonadotropinami) powtarzanie oceny stężenia estradiolu w połączeniu z USG umożliwia ocenę rozwoju pęcherzyków, a także określenie optymalnego momentu do podania leków zawierających gonadotropinę kosmówkową (human chorionic gonadotropin – HCG) w celu wywołania pęknięcia pęcherzyka (pęcherzyków) (tab. 5).

W przypadku, gdy pęcherzyki nie produkują estradiolu w dostatecznym stężeniu, pomimo tego, że osiągnęły już odpowiednią wielkość (zazwyczaj przyjmuje się, że są to pęcherzyki o średnicy przynajmniej 17–18 mm), 
można opóźnić podanie leków wywołujących ich pęknięcie. Tuż przed owulacją stężenie estradiolu spada. W cyklach stymulowanych gonadotropinami [najczęściej do zabiegów IVF (in vitro fertilisation)] stężenie E2 > 2000 pg/ml sygnalizuje zagrożenie zespołem hiperstymulacji jajników. Warto podkreślić, że estradiol jest wytwarzany przez wszystkie pęcherzyki jajnikowe (również te mniejsze) i o ile samo jego stężenie daje pewną informację o cyklu, to bez badania USG nie można na jego podstawie ustalić, czy owulacja nastąpiła lub nastąpi.
 

Tab. 5. Normy stężenia estradiolu w fazach cyklu

Hormon Dzień Poziom Co oznacza
E2 3dc < 75 pg/ml poziomy niższe są lepsze do symulacji
podwyższone E2 może oznaczać obecność torbieli lub obnizoną rezerwę jajnikową
ok. 2 doby przed owulacją ≥ 200 pg/ml norma na jeden dojrzały pęcherzyk
6–8 dzień po owulacji ≥ 100 pg/ml ciałko żółte oprócz pogesteronu produkuje również estradiol

 

Progesteron


Progesteron wytwarzany jest przez ciałko żółte, łożysko w ciąży oraz w śladowych ilościach przez nadnercza. Jest to hormon „prociążowy” – odpowiada za właściwe przygotowanie śluzówki na przyjęcie zarodka, utrzymuje ciążę, a zmniejszenie jego stężenia przy odpowiednio przygotowanym endometrium wywołuje miesiączkę. W pierwszej fazie cyklu stęże nie progesteronu jest bardzo małe. Nieznaczny wzrost obserwuje się na ok. półtora doby przed owulacją. Następnie stężenie progesteronu produkowanego przez powstające ciałko żółte zwiększa się, osiągając szczyt w 7.–8. dniu po owulacji. Jeśli nie doszło do ciąży, ciałko żółte zanika, w innym przypadku jego czynność zostaje podtrzymana przez zwiększające się stężenia gonadotropiny kosmówkowej. Wraz z przebiegiem ciąży następuje stopniowe przejęcie produkcji progesteronu przez łożysko, które po zaniknięciu ciałka żółtego między 8.–10. tygodniem ciąży staje się jedynym źródłem progesteronu w organizmie. Badanie progesteronu powinno się wykonywać w celu oceny funkcji ciałka żółtego i (czasami) monitorowania wczesnej ciąży (tab. 6).

Powyższy schemat jest bardzo uproszczony – istnieją trudności dotyczące interpretacji wyników. Progesteron jest wydzielany w sposób pulsacyjny i jego stężenie we krwi zmienia się co kilka godzin nawet o 50%. Zatem wynik pojedynczego badania w granicach 6–10 ng/ml nie wskazuje jednoznacznie na niewydolność ciałka żółtego, ponieważ możliwe jest, że to dolny kres jego stężenia w danym dniu, a maksimum jest dwa razy wyższe, czyli prawidłowe. Zaleca się badanie powtórzyć trzykrotnie. Inną trudność stanowią indywidualne różnice w reakcjach endometrium na progesteron. Stężenie progesteronu nie odzwierciedla całkowicie stopnia przygotowania endometrium. 

Należy dodać, że progesteron pełni także inne ważne role – działa rozkurczowo, a duże stężenia progesteronu hamują reakcję immunologiczną skierowaną przeciwko zarodkowi na wczesnych etapach ciąży. Stężenie progesteronu zwiększa się stopniowo w ciąży. Średnio w terminie miesiączki osiąga stężenie 20 ng/ml, wzrastając do 40 ng/ml w końcu pierwszego trymestru. Większe stężenie progesteronu zazwyczaj wiąże się z większym bezpieczeństwem ciąży. Stężenia progesteronu w ciąży mnogiej są oczywiście większe niż w ciąży pojedynczej. 
Oznaczanie poziomów estradiolu i progesteronu dostarcza zatem istotnych informacji o przebiegu procesu owulacji.

 

Tab. 6. Normy stężenia progesteronu

Hormon Dzień Norma Co oznacza
progesteron 7–8 dni po owulacji ≥10 ng/ml prawidłowa czynność ciałka żółtego
II faza cyklu ≤ 3 ng/ml brak owulacji

Przelicznik: 1 ng/m = 3,18 mmol/l


Hormon antymüllerowski


Istotną rolę w procesie folikulogenezy i steroidogenezy odgrywa hormon antymüllerowski (anti-Müllerian hormone – AMH). To hormon produkowany zarówno u kobiet, jak i u mężczyzn. U kobiet AMH produkowany jest w pęcherzykach w jajniku przez komórki otaczające komórki jajowe gotowe do wzrostu.

Stężenie AMH nie jest uwarunkowane cyklem miesiączkowym kobiety. Zatem może być ono badane w dowolnym dniu cyklu. Jego stężenie zmniejsza się wraz z wiekiem kobiety, w związku z czym jest bardzo dobrym markerem spadku płodności, w tym przedwczesnego wygasania czynności jajników. Natomiast u pacjentek z PCOS poziom AMH jest znacząco podwyższony.
Istotnie wraz z wiekiem kobiety zmniejsza się zapas jej komórek jajowych, a tym samym zdolność do posiadania potomstwa: spadek płodności obserwuje się od 30. roku życia, a ryzyko nieuzyskania ciąży w okresie roku starań rośnie z 5% (20.–25. r.ż.) do 30% (35.–38. r.ż.). – wraz z wiekiem kobiety zmienia się rezerwa jajnikowa i jakość komórek jajowych. U kobiet znamienną obecność AMH stwierdza się dopiero po okresie dojrzewania płciowego w komórkach ziarnistych pierwotnych pęcherzyków jajnikowych o średnicy 4–6 mm, gdzie jest produkowany.

Stężenie AMH w surowicy odzwierciedla pulę małych pęcherzyków jajnikowych, o czym świadczy poprzedzenie spadku liczby wzrastających pęcherzyków obniżeniem wartości AMH we krwi obwodowej. 

Największą jego ekspresję obserwuje się w pęcherzykach preantralnych i antralnych. Hormon antymüllerowski poprzez swoją aktywność parakrynną hamuje stymulowany przez FSH wzrost i rozwój pozostałych pęcherzyków pierwotnych, zapewniając jednocześnie selekcję pęcherzyka dominującego.
Stały poziom AMH w czasie cyklu miesiączkowego kobiety powoduje, że stanowi on unikalny parametr endokrynologiczny oceniający funkcje jajników. Parametr idealny jako:

  • wskaźniki oceny płodności,
  • parametr liczby rosnących pęcherzyków jajnikowych – marker rezerwy jajnikowej,
  • czynnik prognostyczny przedwczesnego wygasania funkcji jajników.

Posługując się oceną stężenia AMH, można przewidzieć szansę na urodzenie dziecka i zaproponować właściwe postępowanie terapeutyczne indywidualne dla każdej niepłodnej pary zgłaszającej się do kliniki leczenia niepłodności.

Należy dodać, że zlokalizowano receptory dla AMH typu II w tkankach poza jajnikami, takich jak endometrium, ludzkie komórki linii nowotworowych, pochodzenia szyjkowego, endometrialnego, nabłonka jajnikowgo czy też gruczołu piersiowego.

W różnych stanach klinicznych niski poziom rezerwy jajnikowej może oznaczać konieczność pobrania i zamrożenia komórek jajowych, zanim rezerwa się wyczerpie, i późniejsze wykorzystanie ich w leczeniu.
Należy dodać, że istotną rolę w ocenie skuteczności metod wspomaganego rozrodu (assisted reproductive technology – ART) w przypadku kobiety są: wiek, rezerwa jajnikowa, jakość komórek jajowych, a w przypadku partnera: jakość nasienia (żywotność, stopień fragmentacji DNA plemnika). Obecnie za pomocą takich parametrów, jak wiek kobiety, liczba pęcherzyków antralnych (antral follicle count – AFC), poziom AMH, inhibina B, stężenie FSH w 3. dniu cyklu, można ocenić odpowiedź organizmu kobiety na stymulację owulacji.

Hormon antymüllerowski jako parametr płodności dostarcza informacji zarówno o puli pęcherzyków jajnikowych, jakim dysponuje kobieta w danym okresie dojrzałości płciowej, jak i o ich jakości.

Ścisły związek wartości stężeń AMH z pulą pierwotnych pęcherzyków jajnikowych dostarcza także istotnych informacji w diagnostyce zaburzeń funkcji jajników. W przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego, stężenia AMH są prawidłowe, wskazując, że proces rekrutacji pęcherzyków jajnikowych nie zostaje zniesiony. Natomiast w przypadku hipogonadyzmu hipergonadotropowego z wtórnym brakiem miesiączki związanym z przedwczesnym wygasaniem funkcji jajników (premature ovarian failure – POF), stężenie AMH w surowicy jest bardzo małe, a nawet nieoznaczalne, i ściśle koreluje z liczbą małych pęcherzyków jajnikowych.

Ocena stężenia AMH odgrywa również istotną rolę w diagnostyce początkowego stadium POF u prawidłowo jeszcze miesiączkujących kobiet z umiarkowanym wzrostem gonadotropin przysadkowych. Rozpoczynająca się niewydolność jajników w swoim pierwszym stadium może objawiać się w postaci nieregularnych cykli miesiączkowych (przejściowa niewydolność jajników) i w ciągu 3–10 lat przechodzi w stadium menopauzy.

Zatem obniżenie funkcji reprodukcyjnych spowodowane spadkiem wraz z wiekiem zapasu pęcherzyków jajnikowych i jakości oocytów, odzwierciedlone znamiennym zmniejszeniem się wartości AMH, udowadnia, że jest on idealnym markerem oceny rezerwy jajnikowej i wiarygodnym czynnikiem predykcyjnym przyszłego życia reprodukcyjnego.

Innymi stosowanymi parametrami w analizie redukcji rezerwy jajnikowej są: wzrost poziomu FSH, zmniejszenie stężenia inhibiny B, liczba AFC w badaniu USG. Dotychczasowe prace naukowe wskazują, że najbardziej precyzyjnym parametrem rezerwy jajnikowej jest AMH. 

Celem oceny rezerwy jajnikowej jest:

  • wykrycie pacjentek młodych z obniżoną rezerwą jajnikową – przyspieszone leczenie,
  • wykrycie pacjentek w średnim wieku, które nadal mają wartościowe komórki jajowe – ustalenie dalszego postępowania klinicznego,
  • wykluczenie pacjentek, które nie mają szansy na uzyskanie ciąży (koszty leczenia, uciążliwość).

Hormon antymüllerowski stanowi czynnik rokowniczy odpowiedzi jajnikowej na proces stymulacji owulacji, 
a co za tym idzie – pozwala przewidzieć efekt leczenia za pomocą metod rozrodu wspomaganego, co ściśle łączy się z zagadnieniami relacji partnerskich.


Podsumowanie


Przedstawione wybrane zagadnienia dotyczące specyfiki seksuologii oraz andrologii i ginekologii szczególnie mocno wskazują na znaczenie czynników neuroendokrynnych, które mają szczególny wpływ na funkcjonowanie zarówno w sferze psychoseksualnej, jak i somatycznej mężczyzny i kobiety.
 

PIŚMIENNICTWO

 

  1. Izetbegovic S., Alajbegovic J., Mutevelic A. i wsp. Prevention of Diseases in Gynecology. Int J Prev Med. 2013; 4 (12): 1347–1358.
  2. Lew-Starowicz Z. O kobiecie. Wydawnictwo Czerwone i Czarne, Warszawa 2011.
  3. Lew-Starowicz Z. O mężczyźnie. Wydawnictwo Czerwone i Czarne, Warszawa 2012.
  4. Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk. M. Considerations on human sexuality and sexual ethics in the context of child sex abuse. J. Health Inequal. 2017; 3 (2): 177–179.
  5. Pisarski T., Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M. Zagadnienie rozwoju płciowego w ginekologii praktycznej. Wydawnictwo Uczelni Państwowej Wyższej Szkoły Zawodowej im. Prezydenta Stanisława Wojciechowskiego, Kalisz 2011.
  6. Speroff L. Kliniczna endokrynologia ginekologiczna i niepłodności. Endokrynologia kliniczna. MediPage, Warszawa 2007.
  7. Radomski D., Grzanka A. Metodologia badań naukowych w medycynie. Wydawnictwo Naukowe UM, Poznań 2011.
  8. Imieliński K. Seksiatria. Wydawnictwo PWN, Warszawa 1990.
  9. Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M., Mizgier M. i wsp. The assessment of 17 year old patients’ knowledge about a self-control of mammary glands - the proposal of a scheme of teaching mammary glands self-control. Endokr. Pediat. 2017; 16 (3): 177–186.
  10. Lujan M.E., Chizen D.R., Pierson R.A. Diagnostic criteria for polycystic ovary syndrome: pitfalls and controversies. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2008; 30 (8): 671–679.
  11. Buggs C., Rosenfield R.L. Polycystic ovary syndrome in adolescence. Endocrinol Metab Clin North Am. 2005; 34 (3): 677–705.
  12. Sadrzadeh S., Klip W.A., Broekmans F.J. i wsp. Birth weight and age at menarche in patients with polycystic ovary syndrome or diminished ovarian reserve, in a retrospective cohort. Hum Reprod. 2003; 18 (10): 2225–30.
  13. Pelusi C., Pasquali R. Polycystic ovary syndrome in adolescents: pathophysiology and treatment implications. Treat Endocrinol. 2003; 2 (4): 215–30.
  14. Balen A. The pathophysiology of polycystic ovary syndrome: trying to understand PCOS and its endocrinology. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2004; 18 (5): 685–706. 
  15. Cattrall F.R. Healy Long-term metabolic, cardiovascular and neoplastic risks with polycystic ovary syndrome. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2004; 18 (5): 803–812.
  16. Cattrall F.R., Vollenhoven B.J., Weston G.C. Anatomical evidence for in utero androgen exposure in women with polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2005; 84 (6): 1689–92. 
  17. Sepilian V.P., Crochet J.R., Nagamani M. Serum soluble leptin receptor levels and free leptin index in women with polycystic ovary syndrome: relationship to insulin resistance and androgens. Fertil Steril. 2006; 85 (5): 1441–7.
  18. Ferrero S., Anserini P., Remorgida V. i wsp. Total and active ghrelin levels in women with polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2006; 21 (2): 565.
  19. Radomski D., Jakubiak A., Brzeski P. Sequential selection for the optimal set of multiple diagnostic tests. Biometrical Letters. 2004; 4: 1–8.
  20. Pacini G., Mari A. Methods for clinical assessment of insulin sensitivity and beta-cell function. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2003; 17 (3): 305–22.
  21. Olszanecka-Glinianowicz M. Wpływ umiarkowanej redukcji masy ciała na profil hormonalny otyłych kobiet z zespołem policystycznych jajników. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005; 1 (2): 1–5.
  22. Moran L.J., Ko H., Misso M. i wsp. Dietary composition in the treatment of polycystic ovary syndrome: a systematic review to inform evidence-based guidelines. Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics 2013; 113 (4): 520–545. 
  23. Glueck C.J., Papanna R., Wang P. i wsp. Incidence and treatment of metabolic syndrome in newly referred women with confirmed polycystic ovarian syndrome. Metabolism 2003; 52: 908–15.
  24. Apridonidze T., Essah P.A., Iuorno M.J. i wsp. Prevalence and characteristics of the metabolic syndrome in women with polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 1929-35. 9. 
  25. Pasquali R., Gambineri A., Pagotto U. The impact of obesity on reproduction in women with polycystic ovary syndrome. BJOG 2006; 113: 1148–59.
  26. Jarząbek-Bielecka G., Mizgier M., Wilczak M. i wsp. Metabolic syndrome, hypothyroidism and depression at consultation: a case history. J Health Inequal 2016; 2 (1): 89–91.

LITERATURA:

  1. //www.mediweb.pl/womens/wyswietl_vad.php?id=73
  2. //www.dziecko.sitech.pl/diagnozowanie/diag1.shtml
  3. //www.med.wroc.pl/laboratoria/normy.htm#2
  4. //serwisy.gazeta.pl/zdrowie/0,51214.html
  5. //www.forumginekologiczne.pl/txt/a,1910,2
  6. //www.mamo-tato.pl/article_show.php?a_id=22&s_id=9&ss_id=13
  7. //www.mamo-tato.pl/article_show.php?a_id=17&s_id=9&ss_id=13
  8. //www.mamo-tato.pl/article_show.php?a_id=23&s_id=9&ss_id=18
  9. //forum.starania.pl/viewtopic.php?t=7

Przypisy