Rozpoznawanie i leczenie niedoczynności tarczycy u kobiet w ciąży w świetle aktualnych polskich zaleceń

Choroby tarczycy należą do najczęstszych schorzeń endokrynologicznych występujących u kobiet w wieku rozrodczym. Niedoczynność tarczycy jawna klinicznie (definiowana jako podwyższenie stężenia tyreotro-
piny – TSH, któremu towarzyszą obniżone wartości wolnej tyroksyny FT4 oraz wolnej trijodotyroniny FT3) dotyka 0,5% kobiet w ciąży. Subkliniczna forma niedoczynności (rozumiana jako podwyższenie stężenia TSH, przy prawidłowych stężeniach FT4 i FT3) może dotyczyć nawet 2–15% ciężarnych [1]. Podwyższone wartości przeciwciał przeciwtarczycowych, które są istotnym czynnikiem ryzyka rozwoju niedoczynności tarczycy, stwierdza się u 10–20% kobiet w okresie reprodukcyjnym [2]. Wśród najczęstszych przyczyn niedoczynności tarczycy w ciąży należy wymienić przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tarczycy, stan po tyreoidektomii czy leczeniu jodem radioaktywnym. Wyróżnia się niedoczynność tarczycy, która była rozpoznana i wymagała leczenia substytucyjnego L-tyroksyną jeszcze przed ciążą (zajście w ciążę wymaga wówczas weryfikacji i ewentualnie zmodyfikowania dawki leku), oraz niedoczynność tarczycy, którą zidentyfikowano po raz pierwszy w ciąży (wówczas należy podjąć decyzję co do konieczności wdrożenia leczenia L-tyroksyną). 
W 2021 r. ukazała się najnowsza aktualizacja rekomendacji Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego dotyczących diagnostyki i leczenia chorób tarczycy u kobiet planujących ciążę, w ciąży oraz w okresie poporodowym [3]. Celem niniejszego opracowania jest podsumowanie aktualnych wytycznych obejmujących zasady wykrywania, monitorowania i terapii pierwotnej niedoczynności tarczycy u pacjentek ciężarnych. Odpowiednie wyrównanie stanu tyreometabolicznego oraz prawidłowa suplementacja jodowa u pacjentki z niedoczynnością tarczycy w okresie prokreacyjnym ma fundamentalne znaczenie dla szans na zajście w ciążę, utrzymania ciąży oraz zdrowia dziecka, w tym jego rozwoju psychomotorycznego i potencjału intelektualnego. Zarówno jawna, jak i subkliniczna niedoczynność tarczycy w ciąży mogą prowadzić do zwiększonego ryzyka poronienia, zaburzeń rozwoju układu nerwowego u płodu, nadciśnienia tętniczego indukowanego ciążą, niskiej masy urodzeniowej, porodu przedwczesnego czy krwotoku poporodowego [4]. Z kolei wpływ izolowanej hipotyroksynemii w ciąży pozostaje wciąż niejasny, choć niektóre badania wskazują na jej negatywne oddziaływanie na rozwój układu nerwowego. Sugeruje się także, iż może ona prowadzić do zwiększonego ryzyka przedwczesnego porodu, cukrzycy ciążowej, nieprawidłowej (zarówno zbyt niskiej, jak i nadmiernej) masy urodzeniowej oraz niektórych komplikacji okołoporodowych (np. przedwczesnego oddzielania się łożyska). 
Najważniejsze zagadnienia zaprezentowano w tym opracowaniu w formie pytań, które najczęściej nurtują lekarzy praktyków sprawujących opiekę nad pacjentką z niedoczynnością tarczycy w ciąży, oraz zwięzłych odpowiedzi zawartych poniżej.

Jakie badania laboratoryjne należy wykonać u kobiety ciężarnej celem oceny funkcji tarczycy?

Jako badanie przesiewowe oceniające funkcję tarczycy rekomenduje się oznaczenie wyłącznie stężenia TSH. Należy je zlecać rutynowo u wszystkich kobiet w 4.–8. tygodniu ciąży (w ramach pierwszej wizyty położniczej), a także zalecać u każdej pacjentki planującej ciążę. Nie rekomenduje się natomiast rutynowego oznaczania u wszystkich kobiet ciężarnych wolnych hormonów tarczycy ani przeciwciał przeciwtarczycowych, ale u pacjentek z podejrzeniem niedoczynności tarczycy należy dodatkowo oznaczyć także stężenie FT4. 
Niedoczynność tarczycy u pacjentki w ciąży można rozpoznać wówczas, gdy wartość TSH przekracza górną granicę wartości referencyjnych dla danego trymestru ciąży. U pacjentek z niedoczynnością tarczycy rozpoznaną przed ciążą powtórzenie oznaczenia przeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (aTPO) i/lub przeciwciał przeciwko tyreoglobulinie (aTg) w ciąży nie wnosi istotnych informacji i nie powinno być zlecane. Zaleca się natomiast ocenę stężenia aTPO, a jeżeli jest prawidłowe – aTg, u kobiet ciężarnych lub planujących ciążę w wymienionych poniżej sytuacjach klinicznych: 

• w przypadku stwierdzenia stężenia TSH > 2,5 mIU/l, 
• u pacjentek z obrazem ultrasonograficznym tarczycy sugerującym autoimmunizacyjną chorobę tarczycy, 
• w przypadku współistnienia schorzeń autoimmunizacyjnych (np. cukrzycy typu 1) lub zespołu policystycznych jajników, 
• u kobiet obciążonych rodzinnie chorobami autoimmunizacyjnymi, 
• u pacjentek z wywiadem poporodowego zapalenia tarczycy, zaburzeń płodności, poronień czy porodów przedwczesnych. 

U ciężarnych z niedoczynnością tarczycy po radykalnej terapii z powodu choroby Gravesa i Basedowa w przeszłości należy w ciąży oznaczyć przeciwciała przeciwko receptorowi dla TSH (TRAb). 

Jakie punkty odcięcia wartości TSH obecnie uznaje się za graniczne dla rozpoznania niedoczynności tarczycy w ciąży?

Jeśli na danym obszarze nie dysponuje się opracowanymi wartościami referencyjnymi stężenia TSH u kobiet w ciąży, za górną granicę wartości optymalnych dla ciąży uznaje się stężenie TSH 2,5 mIU/l, a wszelkie wartości niższe od tej wartości uznaje się za prawidłowe. Stwierdzenie u kobiety ciężarnej wartości TSH przekraczającej 4,0 mIU/l jest równoznaczne z rozpoznaniem niedoczynności tarczycy w ciąży. W przypadku stwierdzenia wartości TSH mieszczącej się pomiędzy tymi wartościami (w zakresie 2,5–4,0 mIU/l w pierwszym trymestrze oraz 3,0–4,0 mIU/l w drugim i trzecim trymestrze) należy podejrzewać niedoczynność tarczycy. 
W Polsce nie dysponujemy wynikami badania wartości referencyjnych stężenia TSH i wolnych hormonów tarczycy w ciąży, które byłyby reprezentatywne dla całego kraju, aczkolwiek w interpretacji wyniku TSH można posługiwać się jedynym aktualnym badaniem, w którym wzięły udział cztery ośrodki akademickie (Kraków, Białystok, Poznań, Warszawa) [5]. Było to badanie prospektywne, obejmujące 172 kobiety ciężarne, z medianą wieku równą 35 lat oraz zakresem wieku 27–47 lat. Wszystkie kobiety były zdrowe, miały ujemny wywiad w kierunku chorób tarczycy i prawidłowe stężenie przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (aTPO < 50 IU/mL), a także stosowały rekomendowaną dawkę suplementacji jodowej (150 µg). Górne granice wartości referencyjnych dla TSH w poszczególnych trymestrach ciąży oznaczane metodą elektrochemiluminescencji wynosiły w tym badaniu: 

• w pierwszym trymestrze – 3,18 mIU/l, 
• w drugim trymestrze – 3,44 mIU/l, 
• w trzecim trymestrze – 3,53 mIU/l. 

Oszacowane na podstawie badania wartości referencyjne dla stężenia TSH, FT4 i FT3 przedstawia tabela 1.
 

Tab. 1. Wartości referencyjne dla stężenia hormonu tyreotropowego (TSH), wolnej trijodotyroniny (FT3) i wolnej tyroksyny (FT4), mierzone metodą elektrochemiluminescencji, dla poszczególnych trymestrów ciąży, uzyskane na podstawie prospektywnego badania 172 ciężarnych z czterech ośrodków akademickich w Polsce [5]

Trymestr ciąży	TSH	FT4	FT3
pierwszy	0,009–3,18	11,99–21,89	3,63–6,55
drugi	0,05–3,44	10,46–16,67	3,29–5,45
trzeci	0,11–3,53	8,96–17,23	3,1–5,37

Kiedy należy włączyć leczenie L-tyroksyną u pacjentki w ciąży?

W przypadku stwierdzenia wartości TSH z tzw. szarej strefy, tzn. mieszczącej się w zakresie 2,5–4,0 mIU/l w pierwszym trymestrze oraz 3,0–4,0 mIU/l w drugim i trzecim trymestrze, należy podejrzewać niedoczynność tarczycy. Wówczas można rozważyć włączenie substytucji niewielką dawką L-tyroksyny (zwłaszcza w przypadku, gdy u pacjentki współistnieją podwyższone wartości stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych aTPO i/lub aTg, a także pacjentka ma dodatni wywiad osobniczy lub rodzinny w kierunku występowania schorzeń z autoimmunizacji). Jeśli jednak nie zostanie podjęta decyzja o włączeniu L-tyroksyny, należy ściśle monitorować funkcję tarczycy u ciężarnej pod kątem progresji dysfunkcji tarczycy wraz z postępem ciąży. 
Izolowana hipotyroksynemia (obniżenie stężenia FT4 przy prawidłowych wartościach TSH i FT3) nie powinna być rutynowym wskazaniem do leczenia w ciąży. U kobiet, u których w pierwszym trymestrze ciąży stwierdza się izolowaną hipotyroksynemię, należy w pierwszej kolejności wykluczyć niedobór żelaza oraz upewnić się co do stosowania przez nią odpowiedniej suplementacji jodu. Po wykluczeniu niedoboru żelaza i upewnieniu się co do pobierania przez pacjentkę preparatu zawierającego 150 µg jodu można rozważyć wdrożenie leczenia L-tyroksyną. W przypadku stwierdzenia niedoczynności tarczycy w ciąży należy niezwłocznie dążyć do pełnego wyrównania tyreometabolicznego.

Czy u pacjentki w ciąży z rozpoznaniem niedoczynności tarczycy należy wykonać badanie ultrasonograficzne tarczycy?

Wykonanie badania ultrasonograficznego tarczycy nie jest konieczne, jeśli takie badanie było wykonane przed zajściem w ciążę, wynik jest w ocenie klinicznej lekarza aktualny, a w badaniu nie odnotowano niepokojących cech wymagających ścisłego monitorowania. Natomiast jeśli takie badanie nie było wcześniej przeprowadzone, zaleca się jego wykonanie.

Jaka powinna być docelowa wartość stężenia TSH, do której należy dążyć w trakcie leczenia niedoczynności tarczycy w ciąży L-tyroksyną?

W trakcie leczenia L-tyroksyną u ciężarnej z niedoczynnością tarczycy należy dążyć do uzyskania wartości TSH mieszczących się w dolnym przedziale zakresu wartości referencyjnych specyficznych dla danego trymestru ciąży, a jeśli nie są one dostępne, za górną granicę przyjmuje się wartość 2,5 mIU/l.

Jak należy monitorować skuteczność leczenia niedoczynności tarczycy w ciąży?

Celem monitorowania skuteczności leczenia należy oznaczać TSH co mniej więcej cztery tygodnie w pierwszej połowie ciąży oraz co najmniej jeden raz ok. 30. tygodnia ciąży. Interwał ten można nieco skrócić w przypadku pojawienia się wątpliwości klinicznych lub po dokonaniu modyfikacji dawkowania L-tyroksyny.

Jakie preparaty hormonów tarczycy są zalecane w leczeniu niedoczynności tarczycy w ciąży?

Preparatem z wyboru do stosowania u kobiet ciężarnych jest sól sodowa L-tyroksyny podawana drogą doustną (w formie tabletki lub płynnej) [1]. Stosowanie preparatów suszonej tarczycy pochodzenia zwierzęcego czy też zawierających w swoim składzie liotyroninę jest w ciąży przeciwwskazane. Skutkiem ich podawania może być względnie niskie stężenie tyroksyny we krwi matki, co może prowadzić do niewystarczającego zaopatrzenia mózgu płodu w tyroksynę.

Czy kobiety stosujące L-tyroksynę z tytułu niedoczynności tarczycy powinny dodatkowo suplementować jod w ciąży?

U pacjentek leczonych z powodu niedoczynności tarczycy nie należy rezygnować z zalecanej wszystkich kobietom planującym ciążę, ciężarnym i karmiących dodatkowej suplementacji jodu w dawce 150 µg na dobę, zwłaszcza jeśli stosowana dawka L-tyroksyny jest niewielka. 

Czy i w jakiej dawce należy kontynuować podawanie L-tyroksyny pacjentce po porodzie?

Po porodzie w większości przypadków zalecana jest redukcja dawki L-tyroksyny do tej, która była stosowana przed ciążą. Wyjątkiem są kobiety, u których leczenie niedoczynności tarczycy włączono dopiero w ciąży, a dawka konieczna dla utrzymania optymalnego wyrównania nie przekraczała 50 µg/dobę. Niezależnie od tego, czy po porodzie zdecydowano o kontynuacji podawania L-tyroksyny, kontrolne oznaczenie TSH zaleca się wykonać ok. sześciu tygodni po porodzie, a w przypadku klinicznego podejrzenia zaburzeń stanu tyreometabolicznego – odpowiednio wcześniej. 

Jak przygotować do ciąży pacjentkę leczoną z powodu niedoczynności tarczycy jeszcze przed ciążą?

Pacjentki w wieku prokreacyjnym leczone z powodu niedoczynności tarczycy należy informować o rosnącym w okresie ciąży zapotrzebowaniu na hormony tarczycy, a co za tym idzie – o konieczności zwiększenia dawki L-tyroksyny stosowanej w ramach leczenia substytucyjnego po zajściu w ciążę (zwykle o mniej więcej 20–30%). W przypadku planowania ciąży u pacjentki należy wykonać ocenę wyrównania hormonalnego jeszcze przed koncepcją. 
Jeśli stężenie TSH mieści się w zakresie wartości optymalnych (pomiędzy dolną granicą wartości referencyjnych dla populacji ogólnej a 2,5 mIU/l), należy utrzymać dotychczas stosowaną dawkę L-tyroksyny....