Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

4 maja 2022

NR 63 (Kwiecień 2022)

Racjonalne podejście do suplementacji dla kobiet w ciąży i karmiących piersią

0 688

Ciąża to szczególny czas w życiu każdej kobiety, wymaga od niej wyjątkowej uwagi i dbałości o zdrowie własne oraz dziecka. Rekomendowana jest modyfikacja diety oraz dodatkowa suplementacja składników niezbędnych do prawidłowego, niezaburzonego rozwoju płodu. Należy pamiętać, że znaczący wpływ ma odżywianie się kobiet zarówno w poszczególnych trymestrach ciąży, jak i przed planowanym poczęciem. Kobiety mają dostęp do bardzo wielu preparatów i powinny ze szczególną uwagą wybierać suplementację. Suplementy różnią się między sobą nie tylko składem, ale także jakością, biodostępnością, wchłanialnością, skutecznością i standardami wytwarzania. Dodatkowym wyznacznikiem jakości produktu mogą być standardy GMP (Good Manufacturing Practice).

Ciąża to szczególny czas w życiu każdej kobiety. Wymaga od niej wyjątkowej uwagi i dbałości o zdrowie własne oraz dziecka. Rekomendowana jest modyfikacja diety oraz dodatkowa suplementacja składników niezbędnych do prawidłowego, niezaburzonego rozwoju płodu. Należy pamiętać, że znaczący wpływ ma odżywianie się kobiet zarówno w poszczególnych trymestrach ciąży, jak i przed planowanym poczęciem. Niedobory określonych pierwiastków i witamin mogą być przyczyną wielu powikłań położniczych, takich jak zaburzenia organogenezy płodu, nieprawidłowości w budowie i funkcjonowaniu łożyska, a w konsekwencji nawet poronień czy porodu przedwczesnego. W związku z powyższym przyszłym mamom zaleca się przyjmowanie suplementów takich jak żelazo, kwas DHA, witamina D, jod i kwas foliowy. Istnieje bardzo szeroki dostęp do specjalistycznych porad, powstało wiele kampanii informacyjnych oraz przedsięwzięć mających na celu szerzenie wiedzy na temat suplementacji, również online. Niestety, wiedza na temat suplementacji w okresie okołoporodowym i karmienia piersią w polskim społeczeństwie wciąż jest niewystarczająca [7].
Istnieje konieczność zwiększania świadomości na temat suplementacji wśród kobiet w okresie okołokoncepcyjnym, zwłaszcza u kobiet z wysokim ryzkiem wystąpienia anomalii płodu. Przeprowadzono badanie, które miało na celu analizę powszechności suplementacji kwasu foliowego przez kobiety w okresie ciąży i okresie poprzedzającym ciążę, u których występuje wysokie ryzyko wad u płodu. Suplementację przed ciążą zgłosiło jedynie 46,8% badanych kobiet, a suplementację w pierwszym trymestrze ciąży – 57,2% [1]. Wśród grupy 122 kobiet z przebytymi wadami u płodu tylko 50% potwierdziło suplementację kwasem foliowym przed ciążą i 62,2% – w ciąży. O skuteczności stosowania kwasu foliowego świadczy to, że u kobiet, które przyjmowały kwas foliowy przed ciążą i w jej trakcie, wady cewy nerwowej występowały o 86% rzadziej w stosunku do grupy bez suplementacji.
Kolejne badanie, które swoim zasięgiem obejmowało kobiety mieszkające w województwie śląskim, przedstawiło równie rozczarowujące wyniki. Okazuje się, że 81% kobiet ciężarnych stosowało suplementy diety w okresie okołokoncepcyjnym, z czego jedynie 62% z nich przyjmowało kwas foliowy, 38% – witaminę D, a zaledwie 25% z nich dostarczało organizmowi wielonienasyconych kwasów tłuszczowych [9].
Badania jasno wskazują na potrzebę polepszenia edukacji zdrowotnej wśród kobiet w wieku rozrodczym, w okresie okołokoncepcyjnym, zwłaszcza wśród kobiet z czynnikami ryzyka. Istnieje ogromna potrzeba edukacji i budowania świadomości w temacie profilaktyki i wsparcia zdrowia kobiet i ich dzieci.

POLECAMY

Rola suplementacji w okresie okołokoncepcyjnym

Obowiązujące rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników pochodzą z 2020 r. i wskazują na szczególne zapotrzebowanie w okresie okołokoncepcyjnym na suplementację pięciu elementów: żelaza, kwasu DHA, witaminy D, jodu i kwasu foliowego [5]. Kobiety coraz częściej sięgają po te suplementy odpowiedzialnie, dbając o jak najlepszy stan i rozwój płodu.

Żelazo
Żelazo odgrywa istotną rolę w wytwarzaniu ferrytyny i hemoglobiny. Hemoglobina z kolei jest niezbędna jako barwnik krwinek czerwonych, przy transporcie tlenu do tkanek. Tym samym bierze czynny udział w procesach oddychania tkankowego, jak również odpowiada za prawidłowe funkcjonowanie mózgu. Żelazo bierze udział w regulacji czynności układu nerwowego, m.in. produkcji neuroprzekaźników. Jest niezbędne w prawidłowym funkcjonowaniu układu odpornościowego, gdyż wspiera obronę przeciwbakteryjną oraz obwodową proliferację limfocytów T.
Najlepszymi źródłami żelaza są mięso, owoce morza, ryby, nasiona roślin strączkowych, zielone warzywa [3]. Jedną z głównych przyczyn zaburzających wchłanianie żelaza jest obecnie żywność wysoko przetworzona wraz z dodatkami substancji konserwujących. Spożywanie kawy i herbaty również zaburza wchłanianie tego pierwiastka.
Wobec wyżej wymienionych informacji należy pamiętać o edukacji pacjentek na temat interakcji preparatów żelaza ze składnikami pożywienia i lekami oraz unikać stosowania równocześnie preparatów wielowitaminowych, które mogą utrudniać wchłanianie żelaza.
Kobiety ciężarne są bardziej narażone na wystąpienie niedoboru żelaza w organizmie ze względu na to, że w ciąży zapotrzebowanie na żelazo wzrasta o mniej więcej 1 mg na dobę w pierwszym trymestrze oraz o blisko 7,5 mg na dobę w trzecim trymestrze [15].
Wynika to przede wszystkim z powiększenia się macicy i objętości krwi oraz z zapotrzebowania rosnącego płodu [3, 15].
Niedobór żelaza jest przyczyną niedokrwistości w czasie ciąży [5] oraz infekcji dróg moczowych. Wykazano, że suplementacja żelaza może korzystnie wpływać na donoszenie ciąży i prawidłową masę urodzeniową dziecka.
Nadmiar żelaza w organizmie kobiety ciężarnej wywiera niekorzystny wpływ na przebieg ciąży. W licznych badaniach wykazano częstsze występowanie cukrzycy ciążowej u kobiet suplementujących żelazo przy prawidłowym stężeniu Hb. W części badań zaobserwowano możliwy związek pomiędzy nadmiarem żelaza a występowaniem preeklampsji czy stanu przedrzucawkowego [3, 5].
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP), biorąc pod uwagę zarówno niekorzystny wpływ nadmiaru żelaza, jak i jego niedoboru na przebieg ciąży, rekomenduje:

  • kontrolę morfologii i stężenia ferrytyny zgodnie ze standardem postępowania w ciąży fizjologicznej – rozporządzeniem Ministra Zdrowia,
  • przed 16. tygodniem ciąży (pierwszy trymestr) suplementację żelaza tylko w przypadku stwierdzonej niedokrwistości z niedoboru żelaza (tj. Hb < 11 g/dl i obniżone stężenie ferrytyny),
  • po 16. tygodniu ciąży (drugi i trzeci trymestr) suplementację żelaza w ilości do 30 mg na dobę (u kobiet bez anemii ze stężeniem ferrytyny poniżej 60 mcg/l).

Zapotrzebowanie na żelazo wzrasta znacząco w drugim i trzecim trymestrze, a także w okresie połogu i karmienia piersią. Szczególnie istotne jest, by utrzymać jego prawidłowy poziom w pierwszych dniach po porodzie siłami natury czy cięciu cesarskim [5].

Kwas DHA
Kwas dokozaheksaenowy należy do grupy kwasów omega-3. Odpowiednia ilość DHA jest niezbędna do zachowania prawidłowego rozwoju na poziomie komórkowym, neuronowym, psychosomatycznym dziecka, a także dba o prawidłową ostrość jego wzroku. W przypadku matki odgrywa ogromną rolę przy zapobieganiu depresji poporodowej. W wielu badaniach podkreśla się istotne znaczenie tego kwasu i jego korelację z masą urodzeniową dziecka, długością trwania ciąży oraz ryzykiem atopii u potomstwa [5].
Badania dowodzą, że kobiety ciężarne spożywają z dietą zbyt małe ilości wielonienasyconych kwasów tłuszczowych, w tym szczególnie kwasów omega-3. W polskiej populacji wynika to m.in. z niewystarczającego spożycia ryb morskich, tj. łososia, makreli, tuńczyka, śledzia czy alg morskich i owoców morza.
Zapotrzebowanie na DHA w ciąży jest wyższe w stosunku do populacji ogólnej, a w trzecim trymestrze ciąży znacząco wzrasta dla płodu. Według norm żywienia zalecanych w Polsce dzienne spożycie kwasów omega-3 dla kobiet w ciąży wynosi 250 mg sumy DHA i EPA (co odpowiada spożyciu ryb morskich dwa razy w tygodniu) oraz dodatkowo 100–200 mg DHA.
Według Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) zalecana dawka dobowa to minimum 200 mg DHA u wszystkich ciężarnych. U kobiet spożywających w ciąży i okresie przedkoncepcyjnym mniej ryb morskich, niż zalecają normy żywieniowe, rekomenduje się stosowanie do 600 mg DHA, natomiast u kobiet obciążonych ryzykiem porodu przedwczesnego – 1000 mg dziennie [5].

Witamina D
Witamina D to grupa rozpuszczalnych w tłuszczach steroidowych związków organicznych. Reguluje stężenie wapnia i fosforu w surowicy krwi, utrzymuje właściwą gęstość mineralną kości oraz działa immunomodulująco. Jej źródłem dla człowieka jest w większości synteza przez skórę promieniowania UVB, a dieta pokrywa tylko nieznaczną część jej zapotrzebowania. Wykazano, że suplementacja witaminą D może zmniejszać ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego, ciężkiego krwotoku poporodowego, cukrzycy ciążowej oraz niskiej masy urodzeniowej dziecka, jednak jedynie wówczas, gdy suplementację rozpoczynano w okresie implantacji łożyska [5]. Podawanie ciężarnym kobietom witaminy D w dawce 4000 IU zmniejsza o 6,1% ryzyko wystąpienia astmy i świszczącego oddechu u dzieci w wieku trzech lat [12]. Źródła witaminy D w codziennej diecie możemy szukać w tłustych rybach morskich, jajach, wątrobie i mięsie.
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) zaleca w okresie ciąży i laktacji u kobiet bez obciążeń sugerujących deficyt witaminy D i z prawidłowym BMI suplementację 1500–2000 IU na dobę.
Grupa kobiet ciężarnych zwiększonego ryzyka niedoboru witaminy D to kobiety:

  • otyłe z BMI > 30,
  • z nadczynnością/niedoczynnością tarczycy, chorobą Hashimoto,
  • z cukrzycą typu 1 i typu 2 lub ciążową,
  • z astmą lub atopowym zapaleniem skóry,
  • z niewydolnością nerek lub kamicą nerkową,
  • stosujące leki przeciwpadaczkowe, antyretrowirusowe lub przewlekle przyjmujące glikokortykosteroidy.

W powyższych przypadkach można rozważyć suplementację dawką do 4000 IU/dobę [5].

Jod
Jod jest mikroelementem niezbędnym do syntezy hormonów tarczycy, które z kolei regulują funkcjonowanie wielu narządów. Dobowe zapotrzebowanie dla polskiej populacji wynosi 150 µg, natomiast u kobiet ciężarnych wzrasta do 220 µg na dobę [3].
Jego zapotrzebowanie w trakcie ciąży wzrasta z uwagi na wzmożone wydalanie przez nerki, aktywność enzymów oraz zapotrzebowanie płodu. Najlepszym źródłem jodu w diecie są jajka, ryby, nabiał i sól jodowana.
Niedobór tego mikroelementu może być przyczyną niedoczynności tarczycy zarówno u ciężarnej, jak i u płodu, uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN), upośledzenia umysłowego, niedosłuchu czy głuchoty noworodków, wzrostu ryzyka poronień i porodów przedwczesnych [5].
Nadmiar jodu może spowodować przerost tarczycy u płodu, jak również niedoczynność/nadczynność tarczycy u matki [3].
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) rekomenduje suplementację u wszystkich ciężarnych bez chorób tarczycy w dawce 150–200 µg/dobę.
U ciężarnych z chorobami tarczycy zaleca się stałą kontrolę stężenia hormonów tarczycy i przeciwciał przeciwtarczycowych [5].

Kwas foliowy
Foliany, czyli sole kwasu foliowego, są jednymi z najistotniejszych elementów niezbędnych w szybko dzielących się komórkach, gdyż uczestniczą w szeregu reakcji chemicznych w organizmie, takich jak przemiany aminokwasów, synteza kwasów nukleinowych, fosfolipidów i białek. Ich źródłem w codziennej diecie są produkty pochodzenia roślinnego, tj. nasiona roślin strączkowych, zielone warzywa, oraz produkty pochodzenia zwierzęcego, tj. wątroba, sery dojrzewające czy jaja [3].
Niedobór kwasu foliowego może się przyczynić do rozwoju anemii megaloblastycznej, a także poronień i wad wrodzonych, w szczególności wad cewy nerwowej.
Nadmiar kwasu foliowego może skutkować uszkodzeniem płodu, a także zwiększać ryzyko wystąpienia insulinooporności, otyłości, a nawet cukrzycy typu 2 w późniejszym życiu dziecka [5].
Rekomendacje w zakresie suplementacji folianów w okresie przedkoncepcyjnym w ciąży i połogu zostały opublikowane w 2017 r. przez Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP). Mówią one o podziale kobiet na grupy niskiego, pośredniego i wysokiego ryzyka, które decydują o zalecanej dawce folianów:

  • kobiety w wieku rozrodczym w okresie prekoncepcyjnym – 400 µg na dobę,
  • kobiety w ciąży: 
    – w grupie niskiego ryzyka – 400 µg na dobę, 
    – w grupie pośredniego ryzyka – 800 µg na dobę, 
    –  w grupie wysokiego ryzyka – 12 tygodni przed planowaną ciążą i w pierwszym trymestrze ciąży – 5 mg na dobę, natomiast w drugim i trzecim trymestrze oraz w okresie laktacji – 800 µg na dobę,
  • kobiety karmiące piersią – 600–800 µg na dobę [14].

Nieodpowiednia suplementacja

Należy zwrócić uwagę, że bez istotnych wskazań medycznych zbilansowana dieta powinna pokryć zapotrzebowanie na pozostałe substancje czynne, makroelementy, mikroelementy oraz witaminy [5].
Zgodnie ze stanowiskiem Światowej Organizacji Zdrowia (WHO – World Health Organization) z 2016 r. oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2020 r. nie zaleca się dodatkowej suplementacji wieloma składnikami, tj. preparatami zawierającymi kilkanaście składników. Źródło mikroelementów i witamin dla kobiet w ciąży powinna stanowić dobrze zbilansowana dieta. Suplementy mogą być rozsądnym uzupełnieniem, ale nigdy nie zastąpią zdrowej, zbilansowanej diety [3, 5].
Ponadto nadmierna podaż witamin i składników mineralnych może się okazać niebezpieczna. Suplementy diety są bardzo łatwo dostępne, istnieje powszechne przekonanie o ich bezpieczeństwie, należy jednak pamiętać, że tak jak niedobór również nadmiar może okazać się szkodliwy. Spożywanie preparatów wieloskładnikowych może się wiązać z ryzykiem przedawkowania, interakcji składników między sobą lub interakcji z lekami stosowanymi przewlekle [8]. Przykładowo wapń przyjmowany z żelazem niemal zupełnie hamuje jego absorpcję. Podobnie wapń z magnezem wzajemnie wpływają na swoje przyswajanie. Z żelazem nie powinno się łączyć również preparatów cynku, gdyż działają one antagonistycznie [10].
Niebezpieczeństwem wynikającym z nieodpowiedniego stosowania suplementów diety są również interakcje między lekami a składnikami odżywczymi, dlatego szczególną ostrożność przy stosowaniu suplementów powinny zachować osoby leczące się przewlekle. Niektóre witaminy, składniki mineralne czy suplementy roślinne poprzez działanie na układ enzymatyczny wątroby mogą opóźniać metabolizm ksenobiotyków, a co za tym idzie – zwiększać stężenie leku w organizmie. Taka sytuacja może skutkować niebezpiecznymi powikłaniami. Inną możliwą interakcją jest przyspieszanie metabolizmu ksenobiotyków, co osłabia ich efekt terapeutyczny, ponieważ są zbyt szybko rozkładane i eliminowane z organizmu [10].
W związku z powyższym należy pamiętać o konieczności konsultacji lekarskiej przed rozpoczęciem suplementacji. Lekarz powinien wziąć pod uwagę aktualną dietę oraz indywidualne zapotrzebowanie na składniki odżywcze.

Najważniejsze aspekty związane z dietą i suplementacją

Bardzo ważne jest, aby pamiętać o odpowiedniej jakości wybieranych suplementów. Kobiety mają dostęp do bardzo wielu preparatów i powinny szczególnie uważnie wybierać suplementację. Suplementy różnią się między sobą nie tylko składem, lecz także jakością, biodostępnością, wchłanialnością, skutecznością i standardami wytwarzania. Dodatkowym wyznacznikiem jakości produktu mogą być standardy GMP (Good Manufacturing Practice). Certyfikaty GMP są przyznawane preparatom wysokiej jakości, wytwarzanym ze sprawdzonych pod względem jakości składników, w odpowiednich warunkach, zgodnie z wszelkimi procedurami [16].
 

Piśmiennictwo

  1. Wójtowicz A., Babczyk D., Galas A. et al. Evaluation of the prevalence of folic acid supplementation before conception and through the first 12 weeks of pregnancy in Polish women at high risk of fetal anomalies. Ginekol Pol 2022 Jan 24.
  2. Durka A., Rachtan-Janicka J., Wietrak E. et al. Odżywianie kobiet karmiących piersią. W: Nehring-Gugulska M. (ed.). Karmienie piersią w teorii i praktyce. Podręcznik dla doradców i konsultantów laktacyjnych oraz położnych, pielęgniarek i lekarzy. Medycyna Praktyczna. Kraków 2017.
  3. Wisner A., Paśko P. Stosowanie suplementów u kobiet ciężarnych w świetle najnowszych rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Farm Pol 2021; 77 (1): 40–47.
  4. Topolska K., Walowska D., Dziubaszewska R. et al. Zachowania zdrowotne kobiet przy planowaniu ciąży oraz w czasie jej trwania. Krosno 2020.
  5. Zimmer M., Sieroszewski P., Oszukowski P. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące suplementacji u kobiet ciężarnych. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2020; 5 (4): 170–181.
  6. Banyś K., Knopczyk M., Bobrowska-Korczak B. Znaczenie kwasu foliowego dla zdrowia organizmu człowieka. Farm Pol 2020; 76 (2): 79–87.
  7. Krawczyk P. Rola wybranych składników mineralnych w ciąży. W: Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycyny. T. 6. Siekierka J., Zimnowoda M., Żurawicka D. (eds.). Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu. Opole 2018.
  8. Makowska-Donajska M., Hirnle L. Suplementacja witamin i składników mineralnych podczas ciąży. Gin Perinat Prakt 2017; 2 (4): 166–172.
  9. Knapik A., Kocot K., Witek A. et al. Dietary supplementation usage by pregnant women in Silesia – population based study. Ginekol Pol 2018; 89: 506–512.
  10. Gorol P. Suplementy diety – bezpiecznie i z umiarem. Świat Przemysłu Farmaceutycznego 2018; 2: 84–87.
  11. Harton A., Choroszewska A., Gajewska D. et al. Spożycie wielonienasyconych kwasów tłuszczowych przez kobiety ciężarne. Problemy Higieny i Epidemiologii 2013; 94 (3): 605–609.
  12. Paszkowski T. Rola witaminy D w ciąży – przegląd najnowszych doniesień. Forum Położnictwa i Ginekologii 2017; 32: 8–11.
  13. Siekierka J., Zimnowoda M., Żurawicka D. (eds.). Wybrane aspekty opieki pielęgniarskiej i położniczej w różnych specjalnościach medycyny. T. 6. Państwowa Medyczna Wyższa Szkoła Zawodowa w Opolu. Opole 2018.
  14. Bomba-Opoń D., Hirnle L., Kalinka J. et al. Suplementacja folianów w okresie przedkoncepcyjnym, w ciąży i połogu. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2017; 2 (5): 210–214.
  15. Milman N.T. Dietary iron intake in pregnant women in Europe: A review of 24 studies from 14 countries in the period 1991–2014. J Nutr Metab 2020; 2020: 7 102 190.
  16. Brzezińska J., Grembecka M. Suplementy diety – specyficzna żywność. Postępy Higieny i Medycyny Doświadczalnej 2021; 75 (1): 655–673.

Przypisy