Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru , Otwarty dostęp

19 lipca 2018

NR 40 (Czerwiec 2018)

Otyłość w okresie okołomenopauzalnym

0 358

Otyłość to choroba metaboliczna występująca najczęściej wśród osób w drugiej połowie życia, zwłaszcza wśród kobiet. Jest czynnikiem ryzyka rozpoczynających się w okresie menopauzy zespołu metabolicznego, demencji, depresji, nowotworów. Wpływa także na sam przebieg przeskoku menopauzalnego, występowanie nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych, ryzyko niewydolności przepony miednicy. Jak dotąd w walce z otyłością najskuteczniejsza wydaje się zmiana stylu życia – zwiększenie aktywności fizycznej oraz wprowadzenie zdrowych nawyków żywieniowych. W terapii wspomagającej można zastosować estrogeny w najmniejszej skutecznej dawce, w najkrótszym czasie. 

Otyłość uznawana jest za wieloczynnikową chorobę metaboliczną o zasięgu epidemicznym. Jej częstość występowania zwiększa się alarmująco w prawie wszystkich krajach, stając się poważnym problemem społecznym, szczególnie pośród kobiet w wieku 55–64 lat i słabiej wykształconych [1].

Na świecie częstość otyłości zwiększyła się niemal trzykrotnie od 1975 r. W 2016 r. 1,9 bln dorosłych powyżej 18. r.ż. miała nadwagę [wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI) 25–29,9 kg/m2], a ponad 650 mln było otyłych (BMI > 30 kg/m2), co stanowi odpowiednio 39% i 13% populacji dorosłych. Według danych Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO), większość światowej populacji żyje w krajach, gdzie nadwaga i otyłość zabijają więcej ludzi niż niedożywienie [2].

Obserwacje sugerują, że epidemia otyłości jest spowodowana przez zmiany środowiskowe, ekonomiczne i społeczne – wskaźnik otyłości wzrósł znacząco w krajach rozwijających się, przejmujących zachodni styl życia, a więc małą aktywność fizyczną przy nadkonsumpcji taniej, bogatej w energię żywności. Wynika to najpewniej z braku odpowiedzialnej polityki zdrowotnej, prawidłowego zarządzania sektorem rolno-spożywczym, edukacją oraz innymi działami gospodarki [1, 2].

Fizjologiczne starzenie się organizmu jest silnym czynnikiem rozwoju otyłości z powodu zmniejszonego stężenia hormonów, a przez to spadku wydatkowania energii. Przy dołączeniu się niekorzystnych zachowań (jak np. nieprawidłowe nawyki żywieniowe, siedzący tryb życia) kobiety w średnim wieku mogą przybierać nawet 2 kg/ rok w okresie trzyletniej obserwacji [1].

Co ciekawe, statystycznie częściej otyłość występuje wśród kobiet niż u mężczyzn. Niektóre teorie próbują wyjaśnić tę różnicę, ale żadna nie daje jednoznacznej odpowiedzi. Wahania hormonów płciowych w różnych fazach życia, jak pierwsza miesiączka, ciąża czy okres okołomenopauzalny, mogą mieć znaczenie w odkładaniu tkanki tłuszczowej, jednak brak jest twardych dowodów, jakoby były głównym winowajcą nadmiernego przyrostu masy ciała [3]. Coraz częściej podnoszone są głosy, że otyłość realnie wpływa na związaną ze zdrowiem jakość życia (health-related quality of life – HRQOL). Należy bowiem pamiętać, że rzutuje ona nie tylko na wydolność fizyczną, ale również wygląd, samopoczucie, samoocenę i zdolności funkcjonowania społecznego. Niesie przez to negatywne konsekwencje dla zdrowia psychicznego, a depresja i objawy depresyjne są częste wśród otyłych pacjentek [4–6].

Rycina 1 przedstawia możliwy wpływ otyłości na organizm, jednak omówione w artykule problemy nie wyczerpują zagadnienia, a znaczenie nadmiernej masy ciała jest tematem do szerokich dyskusji.

Perimenopauza – okres okołomenopauzalny

Perimenopauzę można zdefiniować jako naturalną fazę życia kobiety, która stanowi przejście pomiędzy okresem reprodukcyjnym i niereprodukcyjnym, w wyniku którego dochodzi do spadku wydzielania hormonów steroidowych. Okres ten rozpoczyna się kilka lat przed menopauzą (zwykle ok. 40. r.ż.) i kończy się rok po menopauzie, która jest definiowana jako ostatnia miesiączka, po której przez kolejne 
12 miesięcy nie występuje menstruacja i nie stwierdza się żadnych patologicznych przyczyn tego stanu [7]. 

Okres poprzedzający ostatnią miesiączkę (przeskok menopauzalny) zaczyna się z początkiem nieregularnych krwawień i kończy ostatnią miesiączką. Liczne badania donoszą, że towarzyszą mu niekorzystne zmiany składu ciała, odkładanie brzusznej tkanki tłuszczowej i pogorszenie ogólnego stanu zdrowia [3].

Począwszy od szóstej dekady życia, pojawia się również wiele chorób przewlekłych, które wpływają na jakość i długość życia. Dlatego okres okołomenopauzalny jest dobrym momentem na wprowadzenie działań profilaktycznych w celu poprawy jakości i długości życia pacjentek. Otyłość, zespół metaboliczny, cukrzyca, choroby sercowo-naczyniowe, osteoporoza, objawy demencyjne, depresja czy choroby nowotworowe są głównymi problemami, na które należy w tym czasie zwrócić uwagę [8].

Zdecydowana większość kobiet w wieku perimenopauzalnym cierpi na objawy wazomotoryczne, takie jak uderzenia gorąca i poty nocne, które mogą pojawiać się nawet przez 10 lat, w oczywisty sposób obniżając jakości życia. Ciągle trwają badania na temat ich wpływu na ogólny stan zdrowia organizmu i związku z wystąpieniem zespołu metabolicznego. Dotąd bowiem zwykło się uważać, że są wynikiem nadaktywności układu współczulnego, przez co mogą współistnieć z tym zespołem. Niemniej jednak związek ten wydaje się bardziej złożony i nie wszystkie badania dowodzą jego istnienia [9].

Otyłość a menopauza

Hipoestrogenizm związany z menopauzą jest uważany za główną przyczynę otyłości, objawów wazomotorycznych, dolegliwości ze strony układu moczowo-płciowego, problemów w sferze psychicznej, jak również słabej sprawności seksualnej i wysokiego poziomu zachorowalności wśród kobiet po 50. r.ż. [10].

Hormony płciowe w znacznym stopniu wpływają na dystrybucję tkanki tłuszczowej w organizmie i różnicowanie adipocytów, jednak znaczenie estrogenów w rozwoju chorób metabolicznych w okresie menopauzy jest dyskusyjne. Z jednej strony estrogeny i receptory estrogenowe regulują metabolizm glukozy i lipidów, a ich brak jest kluczowym czynnikiem biorącym udział w zapoczątkowaniu chorób sercowo-naczyniowych podczas okresu menopauzy (dla którego charakterystyczne są zmiany profilu lipidowego i centralna akumulacja tkanki tłuszczowej). Jednakże zmniejszenie stężenia tych hormonów i jego związek z większą otyłością u kobiet podczas menopauzy nie jest jasny [11].

Badano możliwy wpływ otyłości na czas wystąpienia menopauzy, nasilenie objawów wypadowych i poziom hormonów płciowych w okresie perimenopauzalnym oraz odwrotnie – wpływ menopauzy na przybieranie masy i zmianę składu ciała. Dotychczasowe badania nie wykazały znaczącego wpływu otyłości na czas wystąpienia menopauzy. Poszukując odpowiedzi na pytanie, czy istnieje zależność wzmacniania objawów menopauzalnych od stężenia hormonów płciowych, zauważono zwiększone nasilenie tych dolegliwości u kobiet otyłych [12]. Okazuje się bowiem, że ilość tkanki tłuszczowej jest dodatnio skorelowana z objawami wazomotorycznymi, ale bezpośrednia zależność jest trudna do wychwycenia. Przeprowadzono badanie, którego celem było ustalenie, czy zmiana masy ciała jest związana z nasileniem objawów zgłaszanych przez pacjentki wraz z upływem czasu. Pomiary impedancji elektrycznej tkanki tłuszczowej, poziomu hormonów płciowych i zgłaszanych objawów zostały ocenione po czterech latach od 2002 do 2006 r. wśród 1659 kobiet w wieku 47–59 lat uczestniczących w badaniu Study of Women’s Health Across the Nation. Zmiany zawartości tkanki tłuszczowej były oceniane w odniesieniu do objawów menopauzalnych przy użyciu odpowiednich równań. Okazało się, że wzrost zawartości tkanki tłuszczowej towarzyszył częstszemu zgłaszaniu uderzeń gorąca w modelach skorygowanych do wieku, miejsca, pochodzenia etnicznego, wykształcenia, palenia papierosów, rodności, zaburzeń lękowych i statusu menopauzalnego. Co ciekawe, związek pomiędzy zmianami poziomu tkanki tłuszczowej i potami nocnymi nie był natomiast istotny statystycznie [13].

Otyłość a zespół metaboliczny

Związek pomiędzy menopauzą a wspomnianymi wcześniej chorobami metabolicznymi jest przedmiotem wielu badań [12].

Zespół metaboliczny jest ściśle związany z otyłością. Menopauza natomiast, jak się okazuje, może pomóc w zrozumieniu patofizjologii zespołu metabolicznego u kobiet. Przeprowadzono badanie oceniające względny rozkład otyłości i menopauzy w stosunku do poziomu osoczowych adiponektyn i rozwoju zespołu metabolicznego. 

Prospektywne badanie kohortowe było przeprowadzone wśród 1219 kobiet bez zespołu metabolicznego w okresie 2005–2008 r., a następnie wykonano jego kontynuację w latach 2008–2011. Pacjentki zostały podzielone ze względu na poziom osoczowych adiponektyn i według statusu menopauzalnego, a następnie stratyfikowane na cztery grupy: szczupłe z wysokim poziomem adiponektyn, szczupłe z niskim poziomem adiponektyn, otyłe z wysokim poziomem adiponektyn, otyłe z niskim poziomem adiponektyn. 

Podczas każdego 2,5-letniego okresu obserwacji u 9,8% kobiet w okresie przedmenopauzalnym i u 20,9% kobiet w okresie pomenopauzalnym rozwinął się zespół metaboliczny. Kobiety otyłe z niskim poziomem adiponektyny manifestowały zwiększone ryzyko rozwoju zespołu metabolicznego zarówno przed, jak i po menopauzie. Jednak wysoki poziom adiponektyn osoczowych korelował ujemnie z częstością zespołu metabolicznego u kobiet otyłych przed menopauzą, ale już nie po menopauzie. Nasuwa się zatem potrzeba bliższego przyjrzenia się metabolicznym czynnikom ryzyka u kobiet po menopauzie [14].

Otyłość a funkcje seksualne

Nadmiar masy ciała w połowie życia jest związany nie tylko ze zwiększonym ryzykiem chorób sercowo-naczyniowych i metabolicznych, ale poza tym wpływa niekorzystnie na związane ze zdrowiem funkcje seksualne [3].

Przeprowadzono badanie, w którym oceniono zmianę stężenia hormonów płciowych wśród otyłych kobiet będących w okresie okołomenopauzalnym. Badaniu poddano 73 kobiety, które podzielono na dwie grupy w zależności od BMI. Przeprowadzono analizę antropometryczną, pomiar ciśnienia tętniczego oraz pobrano krew, aby ocenić poziom hormonów płciowych. Wszystkie pacjentki wypełniły kwestionariusz McCoy Female Sexual Questionnaire w celu oceny ich życia seksualnego. Otrzymano wyniki, które wskazywały, że stężenie hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone – FSH), hormonu luteinizującego (luteinizing hormone − LH) i globuliny SHBG (sex hormone binding globulin) było znacząco mniejsze u otyłych kobiet w porównaniu z grupą kontrolną. Natomiast poziom estradiolu oraz rozkurczowe ciśnienie tętnicze wyższe, a ciśnienie skurczowe znacząco wyższe. Kobiety otyłe wyraźnie rzadziej doświadczały dyspareuni. Wpływ wieku na częstość współżycia płciowego był znaczący. Zauważono też istotny związek pomiędzy BMI i wiekiem a aktywnością seksualną oraz zadowoleniem z partnera jako kochanka [15].

Otyłość a rak piersi i rak endometrium w okresie okołomenopauzalnym

Otyłość jest czynnikiem wysokiego ryzyka raka piersi [16, 17]. Mechanizm, w jakim rozwija się rak piersi, nie jest do końca poznany, jednak podejrzewa się, że istnieje wiele bodźców związanych z otyłością, które są uznawane za ważne w tym procesie, jak np. poziom estrogenów, insuliny, leptyny czy obecność stanu zapalnego. Ostatnie badania koncentrują się też na roli adipokin w rozwoju tego nowotworu. Wydzielanie leptyny jest bezpośrednio związane z otyłością i jest uznawane za niezależny i bezpośredni czynnik ryzyka rozwoju raka piersi, podobnie jak szlaki sygnałowe estrogenów i insuliny. Ponieważ leptyna produkowana jest w tkance tłuszczowej, można przyjąć, że zmniejszenie masy ciała może być korzystne rokowniczo w leczeniu raka piersi. Tym bardziej, że wydatkowanie energii związane z ćwiczeniami fizycznymi poprawia metabolizm leptyny, insuliny i estrogenów. Jednak pojawiają się głosy, że te korzystne zmiany zachodzą również w mikrośrodowisku guza, co może się przyczyniać do poprawienia warunków dla rozwoju raka. Dlatego też konieczne są dalsze badania nad znaczeniem zmniejszenia masy ciała i zwiększenia aktywności fizycznej u pacjentek z rakiem piersi. Niemniej jednak ciągle uznaje się, że ćwiczenia fizyczne powinny być zalecane jako terapia wspomagająca wśród tych kobiet, ponieważ poprawiają jakość życia pacjentek oraz efekt kliniczny [18].

W 2015 r. z inicjatywy Women’s Health Initiative (WHI) przeprowadzono badanie kliniczne z randomizacją oceniające związek pomiędzy nadwagą i otyłością a ryzykiem raka piersi u kobiet po menopauzie. Protokół badania 67 142 kobiet w okresie pomenopauzalnym w wieku 50–79 lat zawierał pomiar wzrostu, masy ciała, wynik mammografii wykonywanej co roku lub co dwa lata, a jako skorygowany punkt końcowy – raka piersi. Pacjentki były rekrutowane w latach 1993–1998, średnio po 13 latach wykonano kontynuację. Do 2010 r. wykryto 3388 przypadków inwazyjnego raka piersi. Okazało się, że nadwaga i otyłość wiązały się ze zwiększonym ryzykiem tegoż nowotworu w porównaniu z kobietami o prawidłowej masie ciała. Dla otyłości 2–3 stopnia (BMI > 35 kg/m2) ryzyko estrogeno- i progesteronozależnego raka piersi było zwiększone, ale nie było zmienione w przypadku raka hormononiezależnego. Otyłość towarzyszyła też większym rozmiarom guza, zajętym węzłom chłonnym, większemu zaawansowaniu lokoregionalnemu i śmierci z powodu raka piersi. Również kobiety z początkowym BMI < 25, których masa ciała zwiększyła się o więcej niż 5% w okresie obserwacji, wykazywały zwiększone ryzyko raka piersi, ale wśród kobiet z już na początku badania obserwowaną nadwagą lub otyłością zmiana masy ciała (niezależnie – wzrost czy spadek) nie wykazywała związku z tym ryzykiem. Nie wychwycono również zmiany ryzyka wystąpienia raka piersi po zastosowaniu terapii hormonalnej w celu modyfikacji BMI [19].

Rak endometrium jest nowotworem kobiet otyłych. U 70–80% pacjentek chorych na ten nowotwór stwierdza się nadmierną masę ciała. Uważa się, że przyczyną ponad 40% zachorowań na ten nowotwór jest nadwaga, a siedzący tryb życia dodatkowo zwiększa ryzyko zachorowania. W analizie z 2015 r. wykazano, że aktywność fizyczna może zmniejszyć szansę na wystąpienie raka endometrium o 20–30%, a największą korzyść z takiego postępowania odnoszą kobiety starsze. Każde dodatkowe 10 kg masy ciała zwiększa ryzyko tego nowotworu prawie trzykrotnie. Największe współczynniki zapadalności obserwuje się wśród kobiet po 65. r.ż., ponieważ otyłość jako czynnik ryzyka rozwoju raka endometrium ma największe znaczenie w wieku okołomenopauzalnym. Okazało się bowiem, że u kobiet w tym okresie zwiększenie stężenia estrogenów wynikające z otyłości, w dużo większym stopniu wpływa na proliferację endometrium niż u kobiet w okresie przedmenopauzalnym [17].

Otyłość a nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych w okresie okołomenopauzalnym

Nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych (dysfunctional uterine bleeding – DUB) są definiowane jako nieprawidłowe krwawienie z dróg rodnych przy braku wykrywanych patologii strukturalnych. W ostatnim czasie sugeruje się, że otyłość może być głównym czynnikiem ryzyka DUB, jednak nie ma dokładnych danych na temat jej roli w pojawieniu się dolegliwości. Opublikowano, dla przykładu, małe badanie oceniające obecność otyłości u kobiet cierpiących na nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych. W badaniu obserwacyjnym przeprowadzonym w Klinice Endokrynologicznej Shahrood City, Samnan, obserwacji poddano 20 kobiet z rozpoznaniem ostatecznym DUB w latach 2009–2011. Nasilenie otyłości klasyfikowano wg BMI i obwodu talii. Średni obwód talii wynosił 102,95 ±9,77 cm w zakresie 90‑119 cm. Rozpiętość BMI 32,63 ±3,34 kg/m2 w zakresie 26,92–39,06, z czego dwie trzecie kobiet cierpiało na nadwagę, a jedna trzecia na otyłość. W badaniu wykazano silny związek pomiędzy otyłością a DUB, dlatego też wysunięto wniosek, że redukcja masy ciała powinna być rozważona jako leczenie uzupełniające inne metody terapii tego schorzenia [20].

Przeprowadzono również inne, większe badanie, gdzie oceniano związek zespołu metabolicznego z przerostem endometrium i rakiem wśród kobiet z DUB. Przebadano 199 pacjentek, u których wykonano wyłyżeczkowanie jamy macicy z powodu nieprawidłowych krwawień z dróg rodnych. Podzielono je na dwie grupy – z prawidłowym i nieprawidłowym obrazem endometrium. Zmierzono im obwód talii, ciśnienie tętnicze krwi, poziom glukozy i wykonano lipidogram, wszystkie parametry poddano analizie statystycznej. Kobiety w obu grupach były podzielone według wieku, płodności, rodności i statusu menopauzalnego. Okazało się, że wykryto zwiększoną częstość zespołu metabolicznego, cukrzycy, otyłości, nadciśnienia tętniczego, podwyższonego poziomu glukozy, cholesterolu całkowitego i LDL (low-density lipoprotein), a zmniejszonego stężenia cholesterolu HDL (high-density lipoprotein) wśród kobiet z rakiem i przerostem endometrium. Wyniki te otrzymywano częściej wśród kobiet w wieku pomenopauzalnym 
(> 50. r.ż.) w porównaniu do kobiet w wieku przedmenopauzalnym. Wszystkie parametry metaboliczne były podobne w przypadkach hiperplazji i raka endometrium. Wydaje się zatem, że zespół metaboliczny ma ważny wpływ na zapoczątkowanie i rozwój patologii w obrębie endometrium, szczególnie wśród kobiet w wieku pomenopauzalnym [21].

Otyłość a demencja i choroba Alzheimera

Choroba Alzheimera jest wieloczynnikową chorobą neurodegeneracyjną, której rozwój jest zależny od wielu czynników środowiskowych i genetycznych. Początek menopauzy przypadający na drugą połowę życia zwiększa podatność kobiet na chorobę Alzheimera, co jest związane ze spadkiem poziomu estrogenów. Dodatkowo okres okołomenopauzalny cechuje się obecnością licznych towarzyszących zmian, włączając w to rozwój otyłości centralnej i stanu zapalnego, które wzajemnie się napędzają. Neuropatologia choroby Alzheimera charakteryzuje się akumulacją ß-amyloidu i nieprawidłową fosforylacją białka tau, ale co najważniejsze, rozwój choroby Alzheimera związany jest przede wszystkim z wiekiem – niekorzystny efekt wszelkich genetycznych i środowiskowych czynników ryzyka wymaga zaawansowanego wieku. U kobiet fizjologiczne starzenie się powoduje również zmiany w sferze rozrodczej, co manifestuje się wystąpieniem menopauzy, utratą cyklicznego wydzielania estrogenów, progesteronu, steroidów płciowych i ich ochronnego działania przeciwko chorobie Alzheimera. Oprócz wspomnianego działania protekcyjnego, estrogeny chronią organizm przed rozwojem otyłości centralnej i stanu zapalnego, które są związane z zapoczątkowaniem i progresją choroby Alzheimera. Oczywiście starzenie się ma również związek ze zwiększeniem stanu zapalnego i otyłości centralnej, niezależnie od poziomu estrogenów. Jak można zauważyć, kobiety są równocześnie narażone na starzenie związane...

Artykuł jest dostępny dla zalogowanych użytkowników w ramach Otwartego Dostępu.

Załóż konto lub zaloguj się.
Czekają na Ciebie bezpłatne artykuły pokazowe z wybranych numerów czasopisma.
Załóż konto Zaloguj się

Przypisy