Obfite i bolesne miesiączkowanie u 27-letniej kobiety – przypadek kliniczny

Sytuacja kliniczna

Do gabinetu lekarskiego zgłosiła się młoda, 27-letnia kobieta, nieródka. Ostatnia miesiączka miała miejsce 20 dni przed konsultacją. Powodem zgłoszenia się na wizytę był silny ból brzucha, znacznie nasilający się w trakcie menstruacji, występujący od mniej więcej sześciu miesięcy. Ból lokalizował się w podbrzuszu, głównie po lewej stronie. Dodatkowo podczas krwawienia zdarzało się u pacjentki występowanie nudności oraz wymiotów, co ograniczało jej aktywność zawodową. Pacjentka zgłaszała również, że w ostatnim czasie współżycie wywoływało u niej dyskomfort, a nawet ból, co znacznie pogorszyło jakość jej życia seksualnego. Z powodu bolesnych miesiączek kobieta przyjmowała NLPZ w dużych dawkach, bez wyraźnej poprawy. 
Pacjentka miesiączkowała od 13. roku życia. Miesiączki trwały sześć–siedem dni i były obfite (pięć–siedem podpasek dziennie). Cykle były regularne, co 28–31 dni. Śluz owulacyjny był obecny ok. 14. dnia cyklu. Wzrost – 167 cm, waga – 70 kg, BMI – 25,1 – lekka nadwaga.
Badania laboratoryjne hormonów płciowych wykonane w trzecim dniu cyklu nie wykazywały odchyleń od normy. Parametry morfologiczne krwi oraz stężenie żelaza również były w normie. Ferrytyna na poziomie 18 mg/dl. Stężenie CA-125 wykonane w 18. dniu cyklu wynosiło 13,4 j/ml. 
W badaniu palpacyjnym: trzon macicy w przodozgięciu, ruchomy, niebolesny. Przydatki bez wyczuwalnych zmian, szyjka walcowata, treść pochwowa prawidłowa. W USG TVS uwidoczniono trzon macicy w przodozgięciu o wymiarach 46 na 36 mm, endometrium 10 mm. Jajnik lewy prawidłowej wielkości, bez zmian patologicznych, jajnik prawy – cysta o średnicy 5 cm, wypełniona gęstą treścią. W zatoce Douglasa ślad płynu. Badanie palpacyjne gruczołów piersiowych oraz dołów pachowych nie wykazało żadnych zmian. 
Ze względu na prezentowane objawy pacjentkę zakwalifikowano do laparoskopii diagnostycznej z podejrzeniem endometriozy. Podczas zabiegu rozpoznano II stopień endometriozy według klasyfikacji ASRM. Włączono farmakoterapię mającą na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych. 

Komentarz

Endometrioza jest powszechną chorobą zapalną charakteryzującą się zmianami ogniskowymi powstającymi z komórek endometrium, zlokalizowanymi poza jamą macicy. Statystycznie ponad 10% kobiet w wieku rozrodczym doświadcza objawów, które mogą wskazywać na jej występowanie [1]. Największym problemem, z którym zmagają się pacjentki chorujące na endometriozę, jest przewlekły ból ograniczający codzienne funkcjonowanie, który może występować zarówno w trakcie miesiączki, jak i podczas całego cyklu menstruacyjnego. Ponadto kobiety uskarżają się często na bolesność podczas stosunków płciowych (dyspareunia), a także mikcji (dysuria) i defekacji (dyschezja) [1, 2]. Endometrioza może przebiegać w postaci bezobjawowej i często ujawniać się dopiero podczas starań macierzyńskich. Według literatury od 25 do 50% kobiet zgłaszających się ze zdiagnozowaną niepłodnością w laparoskopii diagnostycznej wykazuje zmiany charakterystyczne dla tej choroby [3]. 
Wyleczenie endometriozy nie jest możliwe, natomiast można ograniczyć dolegliwości z nią związane, dlatego niezwykle istotne jest postawienie prawidłowego rozpoznania, a następnie wdrożenie odpowiedniej farmakoterapii, aby poprawić jakość życia młodych kobiet. 
Podczas diagnostyki podstawą jest odpowiednio zebrany wywiad, który powinien być wstępem do jej rozszerzenia. Przezbrzuszne oraz transwaginalne USG umożliwia ocenę jamy macicy oraz zobrazowanie występowania endometrialnych torbieli jajników [1, 4]. 
Równie skuteczną metodą diagnostyki obrazowej jest rezonans magnetyczny miednicy mniejszej, jednak ze względu na wyższe koszty preferowaną metodą jest ultrasonografia o podobnej wartości diagnostycznej. 
Złotym standardem potwierdzającym obecność zmian endometrialnych jest laparoskopia. Jest to zabieg małoinwazyjny, w którym możliwa jest również ocena stopnia zaawansowania endometriozy zgodnie z międzynarodową klasyfikacją ASRM (Amerykańskiego Towarzystwa Medycyny Rozrodu). ASRM jest czterostopniową skalą (I – minimalny, II – łagodny, III – umiarkowany, IV – ciężki), w której oceniamy umiejscowienie oraz stopień zaawansowania zmian [1]. W laparoskopii możliwe jest postawienie rozpoznania wyłącznie poprzez uwidocznienie ognisk endometriozy, bez pobierania wycinków do badania histopatologicznego [5]. 
Po postawieniu rozpoznania istotne jest wprowadzenie odpowiedniego leczenia, aby poprawić jakość i komfort życia pacjentek. Wśród możliwości terapeutycznych można wziąć pod uwagę metody farmakologiczne oraz chirurgiczne. Wybór zastosowanego leczenia powinien zależeć od wielu czynników, takich jak wiek, zaawansowanie choroby, plany reprodukcyjne, a także preferencji własnych pacjentki. 
Farmakoterapia jest metodą, którą można wdrożyć w każdym stopniu zaawansowania endometriozy, również jako metodę uzupełniającą przy decyzji o leczeniu chirurgicznym. Postawienie rozpoznania endometriozy jest istotnym czynnikiem, ponieważ upoważnia specjalistę do wdrożenia farmakoterapii z uzyskaniem pełnej refundacji leku dla pacjentki (przykładowo preparaty z 2 mg dienogestu) [4].
Terapia farmakologiczna endometriozy niejednokrotnie opiera się na preparatach zawierających jako substancję czynną dienogest, najczęściej w dawce 0,2 mg. Jest to progestagen IV generacji, selektywny w stosunku do receptorów progesteronowych, który dodatkowo wykazuje słabe działanie androgenne, mineralokortykosteroidowe i glikokortykosteroidowe [6]. 
Mechanizm działania dienogestu opiera się m.in. na hamowaniu wydzielania gonadotropin, ograniczeniu wydzielania estradiolu, co w konsekwencji przekłada się na mniejszą stymulację endometrium zarówno eutropowego, jak i ektopowego [7, 8]. Konsekwencją ciągłego podawania preparatu jest zmniejszenie dolegliwości bólowych w przebiegu schorzenia, atrofia endometrium ektopowego, ograniczenie rozwoju ognisk endometriozy i ich zanik. Funkcją dienogestu jest również hamowanie owulacji, natomiast profil jego działania pozwala na zachowanie minimalnego stężenia estradiolu, czego manifestacją jest brak objawów ze strony hipoestrogenizmu (m.in. napadów gorąca, suchości pochwy, obniżenia libido). Stanowi to przewagę w porównaniu do analogów gonadoliberyny (aGnRH), które powodują znamienne obniżenie poziomu estradiolu, co przekłada się na występowanie objawów niepożądanych [8]. Wspomniany progestagen wykazuje również działanie antyproliferacyjne i antyangiogenne – działania te również przyczyniają się do atrofii ognisk chorobowych i zapobiegają powstawaniu nowych zmian [9].
Powyżej wspomniany gestagen jest metabolizowany głównie przez wątrobowy cytochrom CYP3A4, dlatego podczas terapii może mieć znaczenie przyjmowanie innych preparatów, które wykazują inhibicję w stosunku do tego enzymu. Takie preparaty mogą podwyższać stężenie dienogestu w osoczu [10].
Liczne badania potwierdzają skuteczność długotrwałego stosowania preparatów na bazie dienogestu, gdzie odznaczają się skutecznością w niwelowaniu doznań bólowych, zatrzymywaniu progresji choroby, jak również poprawiają jakość życia seksualnego pacjentek [11–14].
Przeciwwskazaniem do leczenia dienogestem jest współistnienie u pacjentki czynnej choroby zakrzepowo-zatorowej, cukrzycy z rozwiniętymi zmianami naczyniowymi, gruczolistości macicy, osteoporozy i nadciśnienia tętniczego. Ponadto leku nie należy stosować u pacjentek przed pierwszą miesiączką [15].

Podsumowanie 

Przewlekły ból miednicy mniejszej u kobiet w wieku rozrodczym jest jednym z najczęstszych przyczyn zgłaszania się kobiet w wieku rozrodczym do gabinetu lekarskiego. Należy pamiętać, aby podejść indywidualnie do każdego przypadku, zarówno jego diagnostyki, jak i leczenia. Prawidłowa diagnoza umożliwia złagodzenie przewlekłego bólu, zapobieganie jego nawrotom, a także znacznie poprawia komfort życia pacjentek.

Piśmiennictwo

1. Parasar P., Ozcan P., Terry K.L. Endometriosis: epidemiology, diagnosis and clinical management. Curr Obstet Gynecol Rep 2017; 6 (1): 34–41.
2. Rolla E. Endometriosis: advances and controversies in classification, pathogenesis, diagnosis, and treatment. F1000Res 2019; 8.
3. Bulletti C., Coccia M.E., Battistoni S. et al. Endometriosis and infertility. J Assist Reprod Genet 2010; 27 (8): 441–447.
4. Drosdzol-Cop A., Skrzypulec-Plinta V., Wilk K. Endometrioza i przewlekły ból miednicy – diagnostyka, przebieg, leczenie. Forum Położnictwa i Ginekologii 2020; 50: 8–13.
5. Brichant G., Denef M., Tebache L. et al. Chronic pelvic pain and the role of exploratory laparoscopy as diagnostic and therapeutic tool: a retrospective observational study. Gynecol Surg 2018; 15.
6. Andres M.D., Lopes L.A., Baracat E.C. et al. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet 2015; 292: 523–529. 
7. Murji A., Biberoğlu K., Leng J, et al. Use of dienogest in endometriosis: a narrative literature review and expert commentary. Current Medical Research and Opinion 2020; 36 (5): 895–907.
8. Bielecka W., Przybyła A., Dwornik E. et al. Dienogest w leczeniu endometriozy. Forum Położnictwa i Ginekologii 2021; 58.
9. Bizzarri N., Remorgida V., Scala C. Dienogest in the treatment of endometriosis. Expert Opin Pharmacother 2014; 15 (13): 1889.
10. Bińkowska M., Woroń J. Progestogens in menopausal hormone therapy. Przegląd Menopauzalny 2015; 14: 134–143.
11. Caruso S., Iraci M., Cianci S. et al. Effects of long-term treatment with Dienogest on the quality of life and sexual function of women affected by endometriosis-associated pelvic pain. J Pain Res 2019; 12: 2371–2378.
12. Lee S.R., Yi K.W., Song J.Y. et al. Efficacy and safety of long-term use of dienogest in women with ovarian endometrioma. Reprod Sci 2018; 25 (3): 341–346.
13. Sugimoto K., Nagata C., Hayashi H. et al. Use of dienogest over 53 weeks for the treatment of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res 2015; 41 (12): 1921–1926.
14. Chandra A., Rho A.M., Jeong K. et al. Clinical experience of long-term use of dienogest after surgery for ovarian endometrioma. Obstet Gynecol Sci 2018; 61 (1): 111–117.
15. Dinger J., Assmann A., Möhner S. et al. Risk of venous thromboembolism and the use of dienogest- and drospirenone-containing oral contraceptives: results from a German case-control study. BMJ Sexual & Reproductive Health 2010; 36: 123–129.