Nietrzymanie moczu. Rozważania ginekologa pierwszego kontaktu

Urinary incontinence. Deliberations of first contact gynaecologist

To wiedzieć powinniśmy

Zaburzenia anatomii i funkcji dna miednicy dotyczą połowy populacji dorosłych kobiet. Zagadnienie to jest ważne i bardzo niejednoznaczne. Artykuł prezentuje przemyślenia i opisuje trudności diagnostyczne i terapeutyczne, jakie napotkał w swej pracy lekarz klinicysta zajmujący się od wielu lat diagnostyką i leczeniem – zarówno zachowawczym, jak i operacyjnym – zaburzeń statyki narządów płciowych i nietrzymania moczu.

 

The disorders of pelvic floor anatomy and function affect a half of an adult women population. The topic is important and multidirectional. The paper presents thoughts, analysis, diagnostic and therapeutic difficulties of a clinician, working many years as an urogynecologist.

Problem nietrzymania moczu dotyczy połowy populacji dorosłych kobiet. Nie trzeba udowadniać, że nietrzymanie moczu pogarsza komfort życia i znacząco utrudnia zwykłe aktywności życiowe, jak podbiegnięcie do tramwaju, roześmianie się czy kichnięcie. Uniemożliwia taniec, sport, wpływa na jakość życia seksualnego. Mała pojemność pęcherza moczowego i parcia naglące wpływają na niechęć kobiet do aktywnego wypoczynku, turystyki czy niekiedy wręcz wychodzenia z domu w nieznane miejsca. Część kobiet akceptuje taki stan rzeczy i trzeba to uszanować. Większość jednak zaczyna mieć z tego powodu stany depresyjne, co nasila błędne koło.

Problem jest upraszczany i bagatelizowany. W znaczącym stopniu przyczyniają się do tego media przez popularyzację reklam podpasek i leków ziołowych, które mają przynieść cudowne rozwiązania. Niezrozumienie wielokierunkowości i wieloczynnikowości tematu przez pacjentki, ale również przez lekarzy, sprowadzanie rozwiązań albo do implantacji taśmy z materiału syntetycznego, albo do zastosowania farmakoterapii, zwykle kończy się rozczarowaniem. Również brak refundacji nowoczesnego leczenia (pessaroterapii, fizjoterapii, farmakoterapii) nie sprzyja dostępności do uzyskania właściwej pomocy.

Przystępując do leczenia nietrzymania moczu, należy przeprowadzić rozmowę z pacjentką i ustalić, jakie są jej oczekiwania. Większość pacjentek oczekuje powrotu funkcji układu moczowego do parametrów wyjściowych. Jest to zwykle niemożliwe. Należy uzmysłowić pacjentce, że ze względu na dokonane uszkodzenia tkanek dna miednicy (rozerwanie, oderwanie od przyczepów kostnych, rozciągnięcie, przemieszczenie), zmiany ich ukrwienia i unerwienia, procesy związane ze starzeniem organizmu i zmniejszeniem możliwości regeneracyjnych powrót do okresu sprzed wystąpienia dolegliwości jest bardzo mało prawdopodobny, a zwykle niemożliwy. Postępowanie terapeutyczne w nietrzymaniu moczu to naprawianie inwalidztwa. Jakkolwiek to brzmi, kluczem jest rozpoznanie rodzaju i zakresu inwalidztwa i odpowiednie jego protezowanie. Niezbędne jest również uświadomienie pacjentce, że etiologia zaburzeń mikcji jest wieloczynnikowa. W związku z tym leczenie musi być wielokierunkowe i zwykle powinno uwzględniać udział pacjentki. Porównywalnym przykładem jest szycie sukienki na miarę u krawca. Czasem sukienka jest od razu „trafiona” i zarówno krawiec, jak i klientka są zadowoleni. Czasem jednak trzeba dokonać poprawek, aby efekt był satysfakcjonujący, piękny lub doskonały. Dużo zależy od klientki, czasem musi ona po prostu schudnąć. Bardzo dużo zależy od krawca. W prostych, niepowikłanych przypadkach wyszkolony krawiec rzemieślnik poradzi sobie doskonale. W przypadkach trudnych niezbędny jest krawiec artysta, który potrafi zmienić koncepcję sukienki. W przypadkach najtrudniejszych należy się zwrócić do projektanta mody.

POLECAMY


Zdrowy pęcherz moczowy


Prawidłowo działający pęcherz moczowy powinien mieć odpowiednią sprężystość, elastyczność i podatność ścian. Powinien być odpowiednio ukrwiony, unerwiony i być odpowiednio zlokalizowany w miednicy mniejszej, co jest u kobiet bardzo często zaburzone. Powinien znajdować się w przyjaznym otoczeniu tkanek, które nie wywierają na niego zbyt dużego nacisku. Czynniki takie jak: uszkodzone dno miednicy i zaburzenia statyki narządów płciowych, wzmożona tłocznia brzuszna (otyłość, kaszel, zaparcia), choroby cywilizacyjne – neurodegeneracyjne (miażdżyca naczyń pęcherza moczowego czy cukrzyca wywołująca zaburzenia mikroukrwienia i mikrounerwienia pęcherza) prowadzą do zaburzeń oddawania moczu. Pęcherz zbyt sztywny, za mały, zbyt wrażliwy na każdą kroplę moczu będzie nadreaktywny. Pęcherz workowaty, wiotki, mało reaktywny będzie się przepełniał ponad miarę, bez prawidłowej reakcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN) na jego przepełnienie. Zalegający mocz będzie się nadkażał i wywoływał trudne w leczeniu infekcje. Pęcherz nieprawidłowo położony (cystocele) będzie indukował zaleganie moczu, częstomocz, odczucie parcia na mocz i niepełnego opróżnienia i infekcje.

Prawidłowo działająca cewka moczowa, oprócz czynników wymienionych powyżej, musi być odpowiednio podparta. W warunkach fizjologicznych zlokalizowana jest u kobiet w hamaku pochwy. Nadmierne rozluźnienie i niestabilność hamaka prowadzi do wysiłkowego nietrzymania moczu. Usztywnienie i zbliznowacenie hamaka (najczęściej spowodowane jatrogennie przez operacje wysiłkowego nietrzymania moczu) wywołuje dysurię i może prowadzić do zaburzeń oddawania moczu o charakterze parć naglących.

Podstawą działania układu moczowego jest jego unerwienie. W dużym uproszczeniu, za trzymanie/oddawanie moczu odpowiedzialne są: ośrodkowy układ nerwowy (ośrodki w mózgu, rdzeniu kręgowym od poziomu Th11 do S4), autonomiczny układ nerwowy (za mikcję odpowiada układ przywspółczulny; za gromadzenie moczu – układ współczulny) oraz obwodowy układ nerwowy (nerw sromowy unerwiający mięśnie dna miednicy).

Ośrodkowy układ nerwowy dojrzewa w wieku 2–6 lat, toteż pełną kontrolę nad oddawaniem moczu osiągają dzieci w tym właśnie wieku. Choroby OUN (demielinizacja, zaburzenia synaptyczne, nieprawidłowości mediatorowe, przerwanie dróg przewodzących bodźce) czy też stosowanie środków psychoaktywnych (leki, narkotyki, alkohol, używki) – prowadzą do upośledzenia lub braku kontroli nad oddawaniem moczu. Należy również zwrócić uwagę na schorzenia ortopedyczne (dyskopatie, zwyrodnienia) przebiegające z dysfunkcją układu nerwowego. One również mogą wywołać lub nasilić dolegliwości mikcyjne.

Ostatnim zasadniczym ogniwem systemu jest dolny odcinek układu moczowego: pęcherz moczowy i cewka moczowa, w obrębie których zlokalizowane są receptory układu autonomicznego. Pobudzenie receptorów układu przywspółczulnego: muskarynowych M i nikotynowych N (neurotransmiter – acetylocholina) wywołuje skurcz mięśnia wypieracza moczu i rozkurcz mięśni cewki moczowej, czyli mikcję. Pobudzenie receptorów układu współczulnego alfa- i beta-adrenergicznych (neurotransmiter – noradrenalina) wywołuje rozkurcz mięśnia wypieracza moczu i skurcz mięśni cewki moczowej, czyli pozwala bezboleśnie gromadzić mocz. W momencie, gdy pęcherz moczowy zostaje wypełniony do pojemności, która w warunkach fizjologicznych wynosi 250–400 ml, jego rozciągnięcie wywołuje pobudzenie receptorów czuciowych, dających drogami aferentnymi sygnał do OUN, że pęcherz wymaga opróżnienia. Nadrzędne działanie OUN pozwala uświadomić sobie potrzebę oddania moczu i daje czas na zlokalizowanie toalety. U osób z przerwaną ciągłością rdzenia kręgowego oddawanie moczu odbywa się na poziomie odruchów rdzeniowych. W utrzymaniu moczu pomocne jest również działanie pozostających pod kontrolą woli mięśni dna miednicy. Znajomość receptorów pęcherza moczowego i mediatorów przez nie działających jest kluczowa w farmakoterapii chorób pęcherza moczowego. 


Farmakoterapia pęcherza nadreaktywnego


Farmakoterapia pęcherza nadreaktywnego polega na zastosowaniu leków blokujących działanie układu przywspółczulnego (antagonistów receptorów M) i/lub leków nasilających działanie układu współczulnego (agonistów receptorów beta-adrenergicznych). Leki te można łączyć. Ze względu na fakt, że receptory układu autonomicznego znajdują się nie tylko w pęcherzu moczowym, ale również w różnych narządach organizmu, ich aktywacja/zablokowanie może wywoływać objawy niepożądane. Istotne jest więc zastosowanie leków działających maksymalnie selektywnie na układ moczowy. Leki będące antagonistami receptorów M (antycholinergiczne, cholinolityczne, antymuskarynowe) starszych generacji mają działanie atropinowe, są więc przeciwwskazane u osób niemogących przyjmować atropiny. Ponadto indukują one nieprzyjemne objawy niepożądane, jak suchość w ustach, tachykardia, zaparcia, zaburzenia widzenia, co często staje się powodem rezygnacji z leczenia. W terapii pęcherza nadreaktywnego zaleca się więc stosowanie leków wybiórczo działających na receptory M2-M3 pęcherza moczowego (preparaty solifenacyny – Vesicare). Nowoczesnym lekiem stosowanym w terapii pęcherza nadreaktywnego jest również mirabegron (Betmiga), będący agonistą pęcherzowych receptorów beta-3-adrenergicznych. Leku nie należy stosować u osób z ciężkim, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Leki antycholinergiczne stosowane u pacjentów w podeszłym wieku mogą zaburzać funkcje kognitywne. W długotrwałych terapiach należy rozważyć raczej terapię mirabegronem.

W każdym przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego należy bezwzględnie wykluczyć patologię dolnego odcinka układu moczowego (rak pęcherza moczowego, kamica, fragmenty materiału syntetycznego w pęcherzu moczowym i cewce moczowej po uprzednim leczeniu operacyjnym).

W przypadku braku skuteczności farmakoterapii doustnej, przy bardzo małej pojemności pęcherza moczowego, należy rozważyć ostrzykiwanie pęcherza moczowego toksyną botulinową lub metody operacyjne z zakresu urologii, jak augmentacja pęcherza moczowego.

Czasowa nadreaktywność pęcherza moczowego może być wywołana przeprowadzonym leczeniem operacyjnym, zwłaszcza z użyciem materiałów syntetycznych (implantacja taśmy podcewkowej lub siatki). W takich sytuacjach, po wykluczeniu powikłań okołooperacyjnych jako przyczyny dolegliwości, korzystne działanie wykazują leki antycholinergiczne.


Pacjentka z nietrzymaniem moczu


Truizmem jest powiedzenie, że z pacjentką zgłaszającą się do ginekologa z powodu nietrzymania moczu należy przeprowadzić wywiad lekarski. Ma on na celu określenie typu/przyczyny nietrzymania moczu (wysiłkowe, z parć naglących, mieszane, z przepełnienia, inne). Nietrzymanie moczu w okolicznościach wzmożonej tłoczni brzusznej świadczy o charakterze wysiłkowym. Nietrzymanie moczu z parć naglących, częstomocz, małe porcje oddawanego moczu, nykturia, bezwiedne oddawanie moczu, zaburzenia czucia pęcherzowego sugerują nadreaktywność pęcherza moczowego. Bolesne oddawanie moczu czy krwiomocz wymagają dalszej diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i endoskopowej. Jeśli pacjentka obserwuje stały wyciek moczu, należy podjąć diagnostykę w kierunku ewentualnej przetoki układu moczowego. Należy również zapytać o zaburzenia statyki narządów płciowych. I oczywiście, czy pacjentka była wcześniej z powodu nietrzymania moczu diagnozowana i leczona. W trakcie badania podmiotowego i przedmiotowego należy obserwować zachowanie pacjentki. Zwraca się uwagę na jej sposób poruszania się. Sztywne ustawienie bioder, miednicy i kręgosłupa, trudności w poruszaniu, świadczą o problemach ortopedycznych i pogarszają rokowanie. Rokowniczo niekorzystny jest również utrudniony kontakt z pacjentką spowodowany chorobami neurologicznymi (choroba Parkinsona, stan po udarze mózgu, niedowłady) czy też otyłość, zwiększająca ciśnienie śródbrzuszne, z towarzyszącą cukrzycą wpływającą na mikrokrążenie i mikrounerwienie układu moczowego. W takich sytuacjach wsparcie lekarzy innych specjalizacji jest bardzo pomocne.

Następnie należy przeanalizować, wykluczyć/wyleczyć przejściowe przyczyny nietrzymania moczu, dla ułatwienia objęte akronimem DIAP(P)ERS, jak:

  • D (delirium) – zaburzenia świadomości,
  • I (infections) – zapalenia,
  • A (atrophic vaginitis) – zanikowe zapalenie pochwy,
  • P (pharmaceuticals) – leki i używki (odwadniające, przeciwnadciśnieniowe, rozkurczowe, antyalergiczne, przeciwzapalne, hormonalne, używane w niewydolności krążenia i zapaleniu stawów, zawierające kofeinę, alkohol),
  • P (psychological) – czynniki psychologiczne, psychiatryczne,
  • E (excesive urine output) – zwiększona produkcja moczu (choroby endokrynologiczne, jak cukrzyca, moczówka prosta),
  • R (restricted mobility) – unieruchomienie,
  • S (stool impaction) – zaparcie stolca.

W diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu kluczowa jest ocena ginekologiczna i ultrasonograficzna (USG) dna miednicy w spoczynku oraz w trakcie próby Valsalvy (parcia, kaszlu). Niestabilne położenie narządów leżących powyżej i przechodzących przez dno miednicy jest przyczyną zarówno wysiłkowego nietrzymania moczu, jak i nadreaktywności pęcherza moczowego oraz zaburzeń oddawania stolca. Bez ustabilizowania położenia narządów dna miednicy (pessarem, leczeniem operacyjnym, ćwiczeniami mięśni dna miednicy) wyleczenie nietrzymania moczu jest bardzo trudne.

Zwykle wywiad, badanie fizykalne i USG są wystarczające dla podjęcia decyzji o leczeniu. Jednak w sytuacjach niejasnych pomocne jest badanie urodynamiczne. Należy pamiętać, że przy współistnieniu zaburzeń statyki narządów płciowych może być ono niejednoznaczne.

Dobrym narzędziem obrazującym pracę układu moczowego jest dziennik mikcji. Poleca się pacjentce prowadzenie dziennika przez jedną, dwie doby. Kartkę papieru dzieli się na dzień i noc. Noc zaczyna się w momencie pójścia spać. Pacjentka ma zanotować ilości przyjmowanych płynów oraz godziny oddawania moczu i jego ilości. Ilość moczu najłatwiej jest określić, oddając mocz do miarki spożywczej (kuchennej). Prosi się również o notowanie epizodów nietrzymania moczu i opisanie okoliczności ich wystąpienia. Rzetelnie prowadzony dziennik mikcji pokazuje: ile moczu na dobę wydala organizm pacjentki, o jakiej porze dnia jest tego moczu najwięcej, ile razy dziennie pacjentka oddaje mocz (prawidłowe jest 5–8 razy i 0–1 razy w nocy), jak duże są porcje oddanego moczu (prawidłowe jest 250–400 ml), ile epizodów nietrzymania moczu zaobserwowano, kiedy i w jakich okolicznościach wystąpiły. Dziennik mikcji dostarcza również informacji, czy pacjentka celowo się
nie odwadnia, aby uniknąć epizodów nietrzymania moczu. Analizę dziennika mikcji należy zgrać z trybem życia pacjentki, przyjmowanymi przez nią lekami, używkami oraz płynami. Prowadzenie dziennika mikcji jest bardzo ważne z punku widzenia terapii nietrzymania moczu. Pozwala pacjentce poznać swoje ciało i jego fizjologię. Niekiedy dostarcza informacji, że problem nie jest wcale tak nasilony, jak by się mogło wydawać. Czasem pozwala wprowadzić korekty do stosowanych schematów lekowych lub ilości i godzin przyjmowanych płynów. Pozwala również porównywać efekty leczenia na różnych jego etapach. Dziennik mikcji jest doskonałym narzędziem włączenia pacjentki w proces leczenia.


Ocena i korekcja zaburzeń statyki dna miednicy


W diagnostyce i planowaniu leczenia nietrzymania moczu niezbędne jest przeprowadzenie badania uroginekologicznego. Na fotelu ginekologicznym, po oddaniu moczu przez pacjentkę, ocenia się nasilenie zaburzeń statyki narządów płciowych i stan otaczających pochwę mięśni dna miednicy. Poleca się ,pacjentce przeć, kaszleć, a po wprowadzeniu palca/palców do pochwy – zacisnąć mięśnie wokół nich. Z punktu widzenia statyki dna miednicy i trzymania moczu najbardziej istotne jest stabilne położenie szyjki macicy. W okolicy cieśni szyjka macicy otoczona jest ścisłym zagęszczeniem tkanki łącznej tworzącym pierścień okołoszyjkowy, od którego w różnych kierunkach rozchodzą się pasma więzadłowo-powięziowe, mocujące szyjkę do miednicy kostnej i tworzące napiętą, stabilną trampolinę dna miednicy. Utrata stabilności trampoliny dna miednicy (rozluźnienie, uszkodzenie) wiąże się z niestabilnością położenia i funkcji narządów dna miednicy. W leczeniu niezwykle istotne jest ustabilizowanie położenia szyjki macicy i odpowiednie napięcie trampoliny dna miednicy. Ze względu na fakt, że zaburzenia statyki narządów płciowych są chorobą przepuklinową dna miednicy, podobnie jak w chirurgii leczy się je zachowawczo, stosując pasy przepuklinowe ginekologiczne (pessary) lub operacyjnie.

Natychmiastową stabilizację dna miednicy osiąga się, zakładając do pochwy odpowiednio dobrany pessar. Operacyjną stabilizację dna miednicy można uzyskać z wykorzystaniem:

1. tkanek własnych: 

  • odtworzenie pierścienia okołoszyjkowego i napięcie trampoliny dna miednicy na drodze częściowej amputacji szyjki macicy, uruchomienia śluzówki pochwy i jej wszycia do kanału szyjki szwami Sturmdorfa podobnie jak w operacji manchesterskiej; sposób ten sprawdza się u pacjentek zarówno młodych, jak i starszych w POP do II/ III,
  • SSLF (sacrospinous ligament fixation),

2. materiału syntetycznego z dostępu pochwowego lub brzusznego. 

U pacjentek starszych bezpiecznymi operacjami są zabiegi okluzyjne (kolpokleizy). Sposób ten można zastosować również w przypadku pacjentek nieco młodszych. Należy wówczas skojarzyć go z jednoczasowym profilaktycznym przezpochwowym wycięciem macicy i odtworzeniem zachyłka pochwy umożliwiającego współżycie płciowe (z tylnej ściany pochwy lub sposobem Jaworskiego – nacięcie pochwy w kształcie przesuniętego bocznie trójkąta, a nie prostokąta, jak w sposobie Neugebauera-le Forta). Stabilizacja dna miednicy oprócz korzystnego wpływu na statykę narządów płciowych powoduje zmniejszenie nasilenia nadreaktywności pęcherza moczowego.

Równie istotnym problemem są zaburzenia statyki przedniej i tylnej ściany pochwy. Przepuklina przedniej ściany pochwy i niestabilne położenie leżącego pod nią pęcherza moczowego wywołują zaburzenia oddawania moczu w postaci: zalegania (retencji) moczu w pęcherzu moczowym (ze względu na zmianę kąta pęcherzowo-cewkowego), trudności w opróżnianiu pęcherza, częstomoczu, nadreaktywności pęcherza moczowego. Niestabilne położenie cewki moczowej jest przyczyną wysiłkowego nietrzymania moczu. Przepuklina tylnej ściany pochwy (recto/enterocoele), mimo pozornego braku związku z przednią ścianą pochwy i pęcherzem moczowym, ma również wpływ na trzymanie moczu. Tylna ściana pochwy podpiera ścianę przednią, więc w pewnym zakresie stabilizuje jej położenie (w zależności od wypełnienia jelit). Korekcja położenia tylnej ściany pochwy może wywołać nasilenie/zmianę dolegliwości z układu moczowego (np. pojawienie się wysiłkowego nietrzymania moczu), z czego należy zdawać sobie sprawę, podejmując działania chirurgiczne.

Przy tego typu interwencjach istotne jest rozsądne zaopatrywanie defektów. Nie powinno się zaburzać ruchomości, sprężystości tkanek, indukować powstawania niepożądanych zbliznowaceń ani zbyt agresywnie zszywać powięzi, gdyż indukuje to pojawienie się dolegliwości bólowych stałych i wywoływanych czynnościami fizjologicznymi, jak oddawanie stolca czy współżycie płciowe. Ponadto zbyt mocno napięta powięź przy wzmożonej tłoczni brzusznej często ulega rozerwaniu obok miejsca szycia. Należy również wziąć pod uwagę, że nadkorekcja defektów dna miednicy wywołuje wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego, co u pacjentek z loci minoris resistentiae w obrębie powłoki brzucha i przepony może wywołać ujawnienie się przepuklin pachwinowych, brzusznych czy rozworu przełykowego, a u pacjentek otyłych zaburzyć wydolność oddechową. Dno miednicy jest mechanizmem bardzo precyzyjnym, utworzonym przez grupy mięśniowo-powięziowe, które muszą „zamykać” ciało od dołu i równocześnie je „otwierać” na czas czynności fizjologicznych (oddawania moczu, stolca, współżycia płciowego i porodu).


Ocena pracy układu moczowego


Próba kaszlowa


Poleca się pacjentce wypełnić pęcherz moczowy w sposób naturalny przez przyjmowanie dużej ilości płynów. Badanie rozpoczyna się w momencie, gdy pacjentka odczuwa bardzo silne parcie na mocz, takie, przy którym odczuwałaby potrzebę skorzystania z toalety. Na fotelu ginekologicznym prosi się, aby zakaszlała. Jeśli obserwuje się wypływ moczu – uznaje się próbę kaszlową za dodatnią. Następnie w trakcie kaszlu i obserwowanego wypływu moczu palcami unosi się tkanki otaczające cewkę moczową, imitując położenie taśmy TVT /TOT (test Bonney’a). Jeśli mocz przestaje wypływać, operacja ma szanse powodzenia. W dalszym etapie ocenia się ściany pęcherza w badaniu USG, poszukując patologii. Zwraca się również uwagę na wypełnienie pęcherza i jego kształt (sonda brzuszna) – kształt okrągły świadczy o defekcie centralnym (rozciągnięcie lub rozerwanie powięzi łonowo-szyjkowej); kształt prostokątny o defekcie bocznym (oderwanie powięzi od łuku ścięgnistego powięzi miednicy). Informacja ta jest przydatna w planowaniu leczenia operacyjnego i przewidywaniu jego efektów. Uważa się, że defekt centralny może zostać zaopatrzony zszyciem powięzi łonowo-szyjkowej (plastyką pochwy), a defekt boczny przyszyciem powięzi do łuku ścięgnistego, co najprościej jest wykonać z użyciem siatki z materiału syntetycznego. Następnie poleca się pacjentce oddać mocz do pojemnika z miarką. Sprawdza się zabarwienie i ilość moczu (mała ilość przy odczuwaniu parcia na mocz może świadczyć o nadreaktywności pęcherza moczowego, prawidłowa ilość, czyli ok. 250–400 ml świadczy o prawidłowej funkcji pęcherza moczowego). Bardzo duża ilość moczu, np. ok. 1000 ml, świadczy o atonii pęcherza moczowego i może się wiązać z nietrzymaniem moczu z przepełnienia, może też prowadzić do stanów zapalnych pęcherza i odpływu wstecznego pęcherzowo-moczowodowego. Po mikcji po raz kolejny kontroluje się pęcherz moczowy w USG, oceniając zaleganie moczu. W przypadku braku możliwości wykonania badania USG, zaleganie moczu można ocenić cewnikując pacjentkę. Nie powinno ono przekraczać 100–120 ml.

W leczeniu zaburzeń statyki często zaleca się ćwiczenia mięśni Kegla. Duża część pacjentek wie, że takie mięśnie istnieją i nawet mówi, że wykonuje ćwiczenia. Autorka nie spotkała pacjentki, która w samodzielnych ćwiczeniach osiągnęła efekt powrotu trzymania moczu. Z przeprowadzonych badań wynika, że ok. 90% pacjentek nie umie rozpoznać grup mięśniowych mięśni dna miednicy. Znamienna większość pacjentek po około tygodniu przestaje wykonywać ćwiczenia, co motywuje brakiem czasu i brakiem efektu. Pożądane jest więc skorzystanie z terapii profesjonalnej, która ma służyć rozpoznaniu grup mięśniowych i następnie ich treningowi. W celu rozpoznania grup mięśniowych stosuje się różne narzędzia (wkładki dopochwowe, elektrody, ciężarki). Mogą być one połączone z komputerem i wizualizować skurcz mięśniowy (jego obecność i amplitudę). Prostym narzędziem jest palec wprowadzony do pochwy i obserwowanie zaciskania pochwy na palcu w trakcie wykonywanego skurczu. Po rozpoznaniu grup mięśniowych dna miednicy podejmuje się ich trening. Ważne jest, aby trening był regularny, najlepiej zgrany z jakąś czynnością codzienną, jak odruch Pawłowa. Dr Pauline Chiarelli w Australii stosuje metodę czerwonych kropek, które pacjentki rozwieszają w różnych miejscach domu. Widząc czerwoną kropkę (również czerwone światło w ruchu drogowym), mają wykonać 2–3 długotrwałe (10-sekundowe) napięcia mięśni dna miednicy, z następową 1–2-minutową relaksacją (w celu uniknięcia przetrenowania mięśni) i następnie kilka krótkich skurczów i rozkurczów mięśni. Skurcze długotrwałe i krótkotrwałe są niezbędne do treningu włókien mięśniowych tzw. białych (używanych w krótkotrwałych wysiłkach o dużym nasileniu) i czerwonych (używanych w długotrwałych wysiłkach o umiarkowanym nasileniu) mięśni dna miednicy. Efekty leczenia uzyskuje się po ok. 2–3 miesiącach i obserwuje się poprawę w ok. 80% dolegliwości. Ćwiczenia powodują rozbudowę mięśni dna miednicy i ich lepsze ukrwienie. Tego typu terapia jest skuteczna zwłaszcza u osób młodych, zmotywowanych, z nietrzymaniem moczu niewielkiego stopnia. W każdym jednak przypadku, a zwłaszcza po leczeniu operacyjnym, jest dobrą metodą wspomagającą i powinna być zalecana. Większość ludzi nie zdaje sobie sprawy z istnienia mięśni dna miednicy, a ginekologia jest jedyną dziedziną, gdzie po leczeniu operacyjnym przeprowadzonym na mięśniach i powięziach nie rehabilituje się rutynowo mięśni dna miednicy. Bardziej zaawansowaną formą rehabilitacji dna miednicy jest elektrostymulacja grup mięśniowych. Pacjentki decydujące się na taka formę terapii powinny korzystać z pomocy profesjonalnej. U pacjentek z nadreaktywnością pęcherza moczowego siły działające na dno miednicy są tak duże, że oprócz wywołania skurczu mięśni dna miednicy sugeruje się mechaniczne podparcie dna miednicy zrolowanym ręcznikiem.

U większości kobiet po menopauzie obserwuje się atrofię tkanek dna miednicy. Atrofia sprzyja nieprawidłowemu odczuwaniu bodźców i zwiększeniu częstości infekcji. Pomimo kontrowersji dotyczących jakości działania różnych preparatów niewątpliwie bardzo korzystne jest długotrwałe, naprzemienne stosowanie preparatów natłuszczających (kremów i maści), kwasu hialuronowego i estrogenów, z dodatkiem probiotyków doustnych lub dopochwowych. Leczenie atrofii, skutkujące zmniejszeniem nasilenia dyskomfortu, dolegliwości bólowych i zapalnych, zwiększa zaufanie pacjentki do lekarza, gdyż zaczyna ona widzieć wymierne efekty terapii. Zastosowanie leków odbudowujących śluzówkę pochwy jest rzadko samo w sobie leczeniem efektywnie korygującym zaburzenia statyki narządów płciowych i nietrzymanie moczu. Zwykle jednak ułatwia dalsze etapy terapii.


Podsumowanie


Decyzję terapeutyczną w leczeniu zaburzeń funkcji dna miednicy podejmuje się na podstawie aktualnego obrazu klinicznego. Nieznana jest wielkość i punkt przyłożenia sił, które do tego obrazu doprowadziły. Informacja ta nie jest niezbędna dla podjęcia terapii u konkretnej pacjentki, jednak mogłaby być pomocna w profilaktyce zaburzeń w celu modyfikacji nawyków, zwłaszcza na sali porodowej. U konkretnej pacjentki, dla utrzymania długotrwałego efektu terapii, znacząca byłaby znajomość właściwości biomechanicznych jej tkanek i informacja o regionach anatomicznych dna miednicy, które są u niej szczególnie obciążane. Być może przyszłość przyniesie nowe narzędzia diagnostyczne i rozwiązania terapeutyczne w tym zakresie.

Przypisy