Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 października 2019

NR 48 (Październik 2019)

Nietrzymanie moczu. Rozważania ginekologa pierwszego kontaktu
Urinary incontinence. Deliberations of first contact gynaecologist

0 19

Zaburzenia anatomii i funkcji dna miednicy dotyczą połowy populacji dorosłych kobiet. Zagadnienie to jest ważne i bardzo niejednoznaczne. Artykuł prezentuje przemyślenia i opisuje trudności diagnostyczne i terapeutyczne, jakie napotkał w swej pracy lekarz klinicysta zajmujący się od wielu lat diagnostyką i leczeniem – zarówno zachowawczym, jak i operacyjnym – zaburzeń statyki narządów płciowych i nietrzymania moczu.

 

The disorders of pelvic floor anatomy and function affect a half of an adult women population. The topic is important and multidirectional. The paper presents thoughts, analysis, diagnostic and therapeutic difficulties of a clinician, working many years as an urogynecologist.

Problem nietrzymania moczu dotyczy połowy populacji dorosłych kobiet. Nie trzeba udowadniać, że nietrzymanie moczu pogarsza komfort życia i znacząco utrudnia zwykłe aktywności życiowe, jak podbiegnięcie do tramwaju, roześmianie się czy kichnięcie. Uniemożliwia taniec, sport, wpływa na jakość życia seksualnego. Mała pojemność pęcherza moczowego i parcia naglące wpływają na niechęć kobiet do aktywnego wypoczynku, turystyki czy niekiedy wręcz wychodzenia z domu w nieznane miejsca. Część kobiet akceptuje taki stan rzeczy i trzeba to uszanować. Większość jednak zaczyna mieć z tego powodu stany depresyjne, co nasila błędne koło.

Problem jest upraszczany i bagatelizowany. W znaczącym stopniu przyczyniają się do tego media przez popularyzację reklam podpasek i leków ziołowych, które mają przynieść cudowne rozwiązania. Niezrozumienie wielokierunkowości i wieloczynnikowości tematu przez pacjentki, ale również przez lekarzy, sprowadzanie rozwiązań albo do implantacji taśmy z materiału syntetycznego, albo do zastosowania farmakoterapii, zwykle kończy się rozczarowaniem. Również brak refundacji nowoczesnego leczenia (pessaroterapii, fizjoterapii, farmakoterapii) nie sprzyja dostępności do uzyskania właściwej pomocy.

Przystępując do leczenia nietrzymania moczu, należy przeprowadzić rozmowę z pacjentką i ustalić, jakie są jej oczekiwania. Większość pacjentek oczekuje powrotu funkcji układu moczowego do parametrów wyjściowych. Jest to zwykle niemożliwe. Należy uzmysłowić pacjentce, że ze względu na dokonane uszkodzenia tkanek dna miednicy (rozerwanie, oderwanie od przyczepów kostnych, rozciągnięcie, przemieszczenie), zmiany ich ukrwienia i unerwienia, procesy związane ze starzeniem organizmu i zmniejszeniem możliwości regeneracyjnych powrót do okresu sprzed wystąpienia dolegliwości jest bardzo mało prawdopodobny, a zwykle niemożliwy. Postępowanie terapeutyczne w nietrzymaniu moczu to naprawianie inwalidztwa. Jakkolwiek to brzmi, kluczem jest rozpoznanie rodzaju i zakresu inwalidztwa i odpowiednie jego protezowanie. Niezbędne jest również uświadomienie pacjentce, że etiologia zaburzeń mikcji jest wieloczynnikowa. W związku z tym leczenie musi być wielokierunkowe i zwykle powinno uwzględniać udział pacjentki. Porównywalnym przykładem jest szycie sukienki na miarę u krawca. Czasem sukienka jest od razu „trafiona” i zarówno krawiec, jak i klientka są zadowoleni. Czasem jednak trzeba dokonać poprawek, aby efekt był satysfakcjonujący, piękny lub doskonały. Dużo zależy od klientki, czasem musi ona po prostu schudnąć. Bardzo dużo zależy od krawca. W prostych, niepowikłanych przypadkach wyszkolony krawiec rzemieślnik poradzi sobie doskonale. W przypadkach trudnych niezbędny jest krawiec artysta, który potrafi zmienić koncepcję sukienki. W przypadkach najtrudniejszych należy się zwrócić do projektanta mody.


Zdrowy pęcherz moczowy


Prawidłowo działający pęcherz moczowy powinien mieć odpowiednią sprężystość, elastyczność i podatność ścian. Powinien być odpowiednio ukrwiony, unerwiony i być odpowiednio zlokalizowany w miednicy mniejszej, co jest u kobiet bardzo często zaburzone. Powinien znajdować się w przyjaznym otoczeniu tkanek, które nie wywierają na niego zbyt dużego nacisku. Czynniki takie jak: uszkodzone dno miednicy i zaburzenia statyki narządów płciowych, wzmożona tłocznia brzuszna (otyłość, kaszel, zaparcia), choroby cywilizacyjne – neurodegeneracyjne (miażdżyca naczyń pęcherza moczowego czy cukrzyca wywołująca zaburzenia mikroukrwienia i mikrounerwienia pęcherza) prowadzą do zaburzeń oddawania moczu. Pęcherz zbyt sztywny, za mały, zbyt wrażliwy na każdą kroplę moczu będzie nadreaktywny. Pęcherz workowaty, wiotki, mało reaktywny będzie się przepełniał ponad miarę, bez prawidłowej reakcji ośrodkowego układu nerwowego (OUN) na jego przepełnienie. Zalegający mocz będzie się nadkażał i wywoływał trudne w leczeniu infekcje. Pęcherz nieprawidłowo położony (cystocele) będzie indukował zaleganie moczu, częstomocz, odczucie parcia na mocz i niepełnego opróżnienia i infekcje.

Prawidłowo działająca cewka moczowa, oprócz czynników wymienionych powyżej, musi być odpowiednio podparta. W warunkach fizjologicznych zlokalizowana jest u kobiet w hamaku pochwy. Nadmierne rozluźnienie i niestabilność hamaka prowadzi do wysiłkowego nietrzymania moczu. Usztywnienie i zbliznowacenie hamaka (najczęściej spowodowane jatrogennie przez operacje wysiłkowego nietrzymania moczu) wywołuje dysurię i może prowadzić do zaburzeń oddawania moczu o charakterze parć naglących.

Podstawą działania układu moczowego jest jego unerwienie. W dużym uproszczeniu, za trzymanie/oddawanie moczu odpowiedzialne są: ośrodkowy układ nerwowy (ośrodki w mózgu, rdzeniu kręgowym od poziomu Th11 do S4), autonomiczny układ nerwowy (za mikcję odpowiada układ przywspółczulny; za gromadzenie moczu – układ współczulny) oraz obwodowy układ nerwowy (nerw sromowy unerwiający mięśnie dna miednicy).

Ośrodkowy układ nerwowy dojrzewa w wieku 2–6 lat, toteż pełną kontrolę nad oddawaniem moczu osiągają dzieci w tym właśnie wieku. Choroby OUN (demielinizacja, zaburzenia synaptyczne, nieprawidłowości mediatorowe, przerwanie dróg przewodzących bodźce) czy też stosowanie środków psychoaktywnych (leki, narkotyki, alkohol, używki) – prowadzą do upośledzenia lub braku kontroli nad oddawaniem moczu. Należy również zwrócić uwagę na schorzenia ortopedyczne (dyskopatie, zwyrodnienia) przebiegające z dysfunkcją układu nerwowego. One również mogą wywołać lub nasilić dolegliwości mikcyjne.

Ostatnim zasadniczym ogniwem systemu jest dolny odcinek układu moczowego: pęcherz moczowy i cewka moczowa, w obrębie których zlokalizowane są receptory układu autonomicznego. Pobudzenie receptorów układu przywspółczulnego: muskarynowych M i nikotynowych N (neurotransmiter – acetylocholina) wywołuje skurcz mięśnia wypieracza moczu i rozkurcz mięśni cewki moczowej, czyli mikcję. Pobudzenie receptorów układu współczulnego alfa- i beta-adrenergicznych (neurotransmiter – noradrenalina) wywołuje rozkurcz mięśnia wypieracza moczu i skurcz mięśni cewki moczowej, czyli pozwala bezboleśnie gromadzić mocz. W momencie, gdy pęcherz moczowy zostaje wypełniony do pojemności, która w warunkach fizjologicznych wynosi 250–400 ml, jego rozciągnięcie wywołuje pobudzenie receptorów czuciowych, dających drogami aferentnymi sygnał do OUN, że pęcherz wymaga opróżnienia. Nadrzędne działanie OUN pozwala uświadomić sobie potrzebę oddania moczu i daje czas na zlokalizowanie toalety. U osób z przerwaną ciągłością rdzenia kręgowego oddawanie moczu odbywa się na poziomie odruchów rdzeniowych. W utrzymaniu moczu pomocne jest również działanie pozostających pod kontrolą woli mięśni dna miednicy. Znajomość receptorów pęcherza moczowego i mediatorów przez nie działających jest kluczowa w farmakoterapii chorób pęcherza moczowego. 


Farmakoterapia pęcherza nadreaktywnego


Farmakoterapia pęcherza nadreaktywnego polega na zastosowaniu leków blokujących działanie układu przywspółczulnego (antagonistów receptorów M) i/lub leków nasilających działanie układu współczulnego (agonistów receptorów beta-adrenergicznych). Leki te można łączyć. Ze względu na fakt, że receptory układu autonomicznego znajdują się nie tylko w pęcherzu moczowym, ale również w różnych narządach organizmu, ich aktywacja/zablokowanie może wywoływać objawy niepożądane. Istotne jest więc zastosowanie leków działających maksymalnie selektywnie na układ moczowy. Leki będące antagonistami receptorów M (antycholinergiczne, cholinolityczne, antymuskarynowe) starszych generacji mają działanie atropinowe, są więc przeciwwskazane u osób niemogących przyjmować atropiny. Ponadto indukują one nieprzyjemne objawy niepożądane, jak suchość w ustach, tachykardia, zaparcia, zaburzenia widzenia, co często staje się powodem rezygnacji z leczenia. W terapii pęcherza nadreaktywnego zaleca się więc stosowanie leków wybiórczo działających na receptory M2-M3 pęcherza moczowego (preparaty solifenacyny – Vesicare). Nowoczesnym lekiem stosowanym w terapii pęcherza nadreaktywnego jest również mirabegron (Betmiga), będący agonistą pęcherzowych receptorów beta-3-adrenergicznych. Leku nie należy stosować u osób z ciężkim, niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym. Leki antycholinergiczne stosowane u pacjentów w podeszłym wieku mogą zaburzać funkcje kognitywne. W długotrwałych terapiach należy rozważyć raczej terapię mirabegronem.

W każdym przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego należy bezwzględnie wykluczyć patologię dolnego odcinka układu moczowego (rak pęcherza moczowego, kamica, fragmenty materiału syntetycznego w pęcherzu moczowym i cewce moczowej po uprzednim leczeniu operacyjnym).

W przypadku braku skuteczności farmakoterapii doustnej, przy bardzo małej pojemności pęcherza moczowego, należy rozważyć ostrzykiwanie pęcherza moczowego toksyną botulinową lub metody operacyjne z zakresu urologii, jak augmentacja pęcherza moczowego.

Czasowa nadreaktywność pęcherza moczowego może być wywołana przeprowadzonym leczeniem operacyjnym, zwłaszcza z użyciem materiałów syntetycznych (implantacja taśmy podcewkowej lub siatki). W takich sytuacjach, po wykluczeniu powikłań okołooperacyjnych jako przyczyny dolegliwości, korzystne działanie wykazują leki antycholinergiczne.


Pacjentka z nietrzymaniem moczu


Truizmem jest powiedzenie, że z pacjentką zgłaszającą się do ginekologa z powodu nietrzymania moczu należy przeprowadzić wywiad lekarski. Ma on na celu określenie typu/przyczyny nietrzymania moczu (wysiłkowe, z parć naglących, mieszane, z przepełnienia, inne). Nietrzymanie moczu w okolicznościach wzmożonej tłoczni brzusznej świadczy o charakterze wysiłkowym. Nietrzymanie moczu z parć naglących, częstomocz, małe porcje oddawanego moczu, nykturia, bezwiedne oddawanie moczu, zaburzenia czucia pęcherzowego sugerują nadreaktywność pęcherza moczowego. Bolesne oddawanie moczu czy krwiomocz wymagają dalszej diagnostyki laboratoryjnej, obrazowej i endoskopowej. Jeśli pacjentka obserwuje stały wyciek moczu, należy podjąć diagnostykę w kierunku ewentualnej przetoki układu moczowego. Należy również zapytać o zaburzenia statyki narządów płciowych. I oczywiście, czy pacjentka była wcześniej z powodu nietrzymania moczu diagnozowana i leczona. W trakcie badania podmiotowego i przedmiotowego należy obserwować zachowanie pacjentki. Zwraca się uwagę na jej sposób poruszania się. Sztywne ustawienie bioder, miednicy i kręgosłupa, trudności w poruszaniu, świadczą o problemach ortopedycznych i pogarszają rokowanie. Rokowniczo niekorzystny jest również utrudniony kontakt z pacjentką spowodowany chorobami neurologicznymi (choroba Parkinsona, stan po udarze mózgu, niedowłady) czy też otyłość, zwiększająca ciśnienie śródbrzuszne, z towarzyszącą cukrzycą wpływającą na mikrokrążenie i mikrounerwienie układu moczowego. W takich sytuacjach wsparcie lekarzy innych specjalizacji jest bardzo pomocne.

Następnie należy przeanalizować, wykluczyć/wyleczyć przejściowe przyczyny nietrzymania moczu, dla ułatwienia objęte akronimem DIAP(P)ERS, jak:

  • D (delirium) – zaburzenia świadomości,
  • I (infections) – zapalenia,
  • A (atrophic vaginitis) – zanikowe zapalenie pochwy,
  • P (pharmaceuticals) – leki i używki (odwadniające, przeciwnadciśnieniowe, rozkurczowe, antyalergiczne, przeciwzapalne, hormonalne, używane w niewydolności krążenia i zapaleniu stawów, zawierające kofeinę, alkohol),
  • P (psychological) – czynniki psychologiczne, psychiatryczne,
  • E (excesive urine output) – zwiększona produkcja moczu (choroby endokrynologiczne, jak cukrzyca, moczówka prosta),
  • R (restricted mobility) – unieruchomienie,
  • S (stool impaction) – zaparcie stolca.

W diagnostyce przyczyn nietrzymania moczu kluczowa jest ocena ginekologiczna i ultrasonograficzna (USG) dna miednicy w spoczynku oraz w trakcie próby Valsalvy (parcia, kaszlu). Niestabilne położenie narządów leżących powyżej i przechodzących przez dno miednicy jest przyczyną zarówno wysiłkowego nietrzymania moczu, jak i nadreaktywności pęcherza moczowego oraz zaburzeń oddawania stolca. Bez ustabilizowania położenia narządów dna miednicy (pessarem, leczeniem operacyjnym, ćwiczeniami mięśni dna miednicy) wyleczenie nietrzymania moczu jest bardzo trudne.

Zwykle wywiad, badanie fizykalne i USG są wystarczające dla podjęcia decyzji o leczeniu. Jednak w sytuacjach niejasnych pomocne jest badanie urodynamiczne. Należy pamiętać, że przy współistnieniu zaburzeń statyki narządów płciowych może być ono niejednoznaczne.

Dobrym narzędziem obrazującym pracę układu moczowego jest dziennik mikcji. Poleca się pacjentce prowadzenie dziennika przez jedną, dwie doby. Kartkę papieru dzieli się na dzień i noc. Noc zaczyna się w momencie pójścia spać. Pacjentka ma zanotować ilości przyjmowanych płynów oraz godziny oddawania moczu i jego ilości. Ilość moczu najłatwiej jest określić, oddając mocz do miarki spożywczej (kuchennej). Prosi się również o notowanie epizodów nietrzymania moczu i opisanie okoliczności ich wystąpienia. Rzetelnie prowadzony dziennik mikcji pokazuje: ile moczu na dobę wydala organizm pacjentki, o jakiej porze dnia jest tego moczu najwięcej, ile razy dziennie pacjentka oddaje mocz (prawidłowe jest 5–8 razy i 0–1 razy w nocy), jak duże są porcje oddanego moczu (prawidłowe jest 250–400 ml), ile epizodów nietrzymania moczu zaobserwowano, kiedy i w jakich okolicznościach wystąpiły. Dziennik mikcji dostarcza również informacji, czy pacjentka celowo się
nie odwadnia, aby uniknąć epizodów nietrzymania moczu. Analizę dziennika mikcji należy zgrać z trybem życia pacjentki, przyjmowanymi przez nią lekami, używkami oraz płynami. Prowadzenie dziennika mikcji jest bardzo ważne z punku widzenia terapii nietrzymania moczu. Pozwala pacjentce poznać swoje ciało i jego fizjologię. Niekiedy dostarcza informacji, że problem nie jest wcale tak nasilony, jak by się mogło wydawać. Czasem pozwala wprowadzić korekty do stosowanych schematów lekowych lub ilości i godzin przyjmowanych płynów. Pozwala również porównywać efekty leczenia na różnych jego etapach. Dziennik mikcji jest doskonałym narzędziem włączenia pacjentki w proces leczenia.


Ocena i korekcja zaburzeń statyki dna miednicy


W diagnostyce i planowaniu leczenia nietrzymania moczu niezbędne jest przeprowadzenie badania uroginekologicznego. Na fotelu ginekologicznym, po oddaniu moczu przez pacjentkę, ocenia się nasilenie zaburzeń statyki narządów płciowych i stan otaczających pochwę mięśni dna miednicy. Poleca się ,pacjentce przeć, kaszleć, a po wprowadzeniu palca/palców do pochwy – zacisnąć mięśnie wokół nich. Z punktu widzenia statyki dna miednicy i trzymania moczu najbardziej istotne jest stabilne położenie szyjki macicy. W okolicy cieśni szyjka macicy otoczona jest ścisłym zagęszczeniem tkanki łącznej tworzącym pierścień okołoszyjkowy, od którego w ...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy