Dołącz do czytelników
Brak wyników

Niedokrwistość z niedoboru żelaza w położnictwie i ginekologii

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 32
284

W artykule przedstawiono patofizjologię i epidemiologię niedokrwistości z niedoboru żelaza oraz jej konsekwencje w położnictwie i ginekologii. Omówiono zasady diagnostyki niedokrwistości oraz postępowanie terapeutyczne w przypadku rozpoznania niedokrwistości z niedoboru żelaza. Zwrócono uwagę na znaczenie profilaktyki pierwotnej niedokrwistości, w tym na znaczenie kształtowania odpowiednich nawyków żywieniowych, a grupach ryzyka suplementację preparatami żelaza w dawkach profilaktycznych.

Patofizjologia i epidemiologia niedokrwistości z niedoboru żelaza

Hemopoeza (hematopoeza, hemocytopoeza) to proces wytwarzania i różnicowania się elementów morfotycznych krwi zachodzący w układzie krwiotwórczym poprzez proliferację i dojrzewanie hematopoetycznych komórek progenitorowych. Miejscami hemopoezy u płodu są pęcherzyk żółtkowy (do 2. miesiąca ciąży), wątroba i śledziona (od 2. do 7. miesiąca ciąży) oraz szpik kostny (od 5. miesiąca ciąży). U dzieci proces ten zachodzi w szpiku kostnym wszystkich kości szkieletu, u dorosłych natomiast w szpiku kostnym jedynie niektórych kości (żebra, kręgi, mostek, czaszka, kości miednicy, proksymalny koniec kości udowych oraz ramiennych). W trakcie erytropoezy dorosłej osoby powstaje ok. 2 × 1011 erytrocytów dziennie. W wyniku szeregu przemian komórki macierzystej dotyczących głównie zmniejszenia objętości oraz zmian składu cytoplazmy powstaje erytroblast, który traci jądro komórkowe, zanim dostanie się do krążenia. „Młode” formy erytrocytów uwalniane do krążenia, zwane retikulocytami, zawierają pozostałości organelli komórkowych oraz rybosomalnego DNA, posiadają zdolność syntezy hemoglobiny, stanowią 5–15% frakcji erytrocytów [1]. 

W czasie trwania ciąży obserwuje się fizjologiczne zmiany procesu hemopoezy. Dochodzi do wzrostu objętości krwi krążącej, obniżenia hematokrytu (szczytowa hemodylucja między 28.–32. tygodniem ciąży), zmniejszenia stężenia hemoglobiny (aż do 28. tygodnia ciąży), wzmożenia erytropoezy, zwiększenia stężenia erytropoetyny, zwiększenia średniej objętości erytrocytów, zmniejszenia średnicy i wzrostu grubości erytrocytów, które przybierają kształt bardziej sferyczny. Ponadto obserwuje się zmiany stężenia żelaza, transferyny oraz ferrytyny, kwasu foliowego oraz witaminy B12.

W organizmie zdrowej ciężarnej ilość żelaza w formie zapasowej wynosi 0,3 g, natomiast zapotrzebowanie w całym okresie ciąży to 1 g. Poza ciążą oraz w I trymestrze dzienne zapotrzebowanie na ten pierwiastek wynosi ok. 4 mg, w II trymestrze 7–8 mg, natomiast pod koniec ciąży 12–15 mg. Fizjologicznie wchłanianie żelaza z pożywieniem istotnie wzrasta w czasie ciąży, jest nawet 4–5-krotnie większe pod koniec III trymestru w porównaniu do wchłaniania w 12. tygodniu ciąży. Dzięki temu kobieta w ciąży ma zostać uchroniona przed wystąpieniem niedoboru żelaza, do którego może dochodzić w związku ze zwiększonym zapotrzebowaniem wynikającym ze wzrostu płodu i łożyska, tworzeniem hemoglobiny, a także zwiększaniem się masy mięśniowej matki [2].

Termin „niedokrwistość” oznacza zmniejszenie stężenia hemoglobiny poniżej norm właściwych dla płci oraz wieku, może dotyczyć również spadku liczby erytrocytów, wartości hematokrytu i/lub stężenia hemoglobiny w krwinkach czerwonych. Według norm Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organization – WHO), rozpoznania niedokrwistości można dokonać u kobiet niebędących w ciąży przy stężeniu hemoglobiny niższym niż 12 g/dl, u ciężarnych < 11 g/dl, natomiast u mężczyzn < 13 g/dl [3]. Bezpośrednim skutkiem niedokrwistości jest wzmożenie erytropoezy (poza przypadkami, w których przyczyną niedokrwistości są zaburzenia hemopoezy) oraz ograniczenie transportu tlenu do tkanek, które uruchamia liczne mechanizmy kompensacyjne. Obejmują one m.in. przyspieszenie tętna, spadek oporu naczyniowego, wzrost perfuzji tkanek, wzrost tętniczo-żylnego gradientu tlenowego, redystrybucję krwi oraz uwolnienie erytropoetyny.

W oparciu o etiologię można wyodrębnić niedokrwistość wtórną do ostrej lub przewlekłej utraty krwi, wywołaną ograniczoną lub nieefektywną erytropoezą oraz wywołaną wzmożonym niszczeniem erytrocytów (hemoliza, hemoglobinopatie, nieprawidłowości błony komórkowej lub metabolizmu erytrocytów). Zaburzenie prawidłowego procesu erytropoezy jest m.in. wynikiem niedoboru żelaza lub zaburzeniami gospodarki żelaza (niedokrwistość mikrocytowa, hipochromiczna), niedoboru erytropoetyny (niedokrwistość normocytowa, normochromiczna), chorób szpiku kostnego (niedokrwistość hypoplastyczna lub aplastyczna) lub niedoboru witaminy B12 oraz kwasu foliowego (niedokrwistość megaloblastyczna, makrocytowa). Najczęstszym rodzajem niedokrwistości (ok. 50% przypadków) zarówno w ciąży, jak i poza nią jest niedokrwistość z niedoboru żelaza [4–6]. 

Anemia jest uważana za problem dotyczący zarówno krajów rozwijających się, jak i wysoko zaawansowanych cywilizacyjnie. W skali światowej szacuje się, że 1,62 mld osób cierpi na niedokrwistość, co stanowi ok. 25% całej populacji. Największy odsetek pacjentów (47,4%) to dzieci w wieku przedszkolnym, natomiast najmniejszy stanowią mężczyźni (12,7%) [7–10]. Niedokrwistość w okresie ciąży stanowi istotny problem położniczy, bezpośrednio wpływając na stan ciężarnej, płodu i noworodka oraz na przebieg porodu i połogu [2, 11, 12].

W badaniu WHO z 2006 r. niedokrwistość ciężarnych była bezpośrednią przyczyną 3,7% matczynych zgonów w Afryce oraz 12,8% w Azji [13]. Anemia jest związana z 40% zgonów matek na całym świecie, a jej skutki zależą przede wszystkim od czynnika wywołującego.

Konsekwencje kliniczne niedokrwistości

Wiele dolegliwości i objawów jest wspólnych dla wszystkich rodzajów niedokrwistości, bez względu na ich przyczynę i odzwierciedla stopień niedotlenienia tkanek. Objawy niedoboru żelaza zależą od ciężkości schorzenia. Początkowo objawy kliniczne mogą nie występować, później chorzy zgłaszają niecharakterystyczne objawy, takie jak: nietolerancja wysiłku, zmęczenie, trudności w koncentracji, osłabienie, niepokój, zaburzenia snu, duszność wysiłkową, bóle i zawroty głowy, mroczki przed oczami, kołatanie serca, rzadziej suchość skóry i błon śluzowych, pękanie kącików ust, wypadanie włosów oraz łamliwość paznokci.

W badaniu fizykalnym stwierdza się bladość skóry, słabe ukrwienie spojówek, wypadanie włosów i łamliwość paznokci. Niedokrwistość niedobarwliwa z niedoboru żelaza prowadzi do zmniejszenia liczby nośników tlenu, co może być przyczyną kompensacyjnego przyspieszenia czynności serca, jego przeciążenia, niewydolności aparatu zastawkowego, niewydolności krążenia oraz nadciśnienia tętniczego [14, 15]. Dochodzi również do obniżenia odporności i zwiększonej podatności na zakażenia chorych, szczególnie ciężarnych, ze względu na udział w swoistych i nieswoistych procesach odpornościowych [16].

W zakresie ginekologii niedokrwistość z niedoboru żelaza jest przyczyną wielu istotnych problemów klinicznych. Jej najczęstszą przyczyną są obfite krwawienia miesiączkowe i obecność mięśniaków macicy będących przyczyną nieregularnych krwawień i przedłużonych, obfitych miesiączek. 

W organizmie zdrowej ciężarnej ilość żelaza w formie zapasowej wynosi 0,3 g, natomiast zapotrzebowanie w całym okresie ciąży to 1 g. 

Analiza Mussalam i wsp. objęła 69 229 pacjentów z niedokrwistością przed operacją, u których ocenie poddano umieralność i zachorowalność (choroby serca, układu oddechowego, nerwowego, moczowego, zaburzenia gojenia rany, sepsa, zakrzepica) w ciągu 30 dni po operacji. Wyniki badania bezsprzecznie wskazały na fakt, że nawet łagodna niedokrwistość w okresie przedoperacyjnym jest niezależnym czynnikiem ryzyka zwiększonej umieralności i zachorowalności w ciągu 30 dni po operacji [17]. W badaniu Peuranpaa i wsp., do którego włączono 236 kobiet z obfitymi miesiączkami, oceniano wpływ niedokrwistości i niedoboru żelaza na jakość życia (ankiety wypełniane przez pacjentki na początku badania, po 6 oraz po 12 miesiącach od rozpoczęcia leczenia). Wykazano, że subiektywna poprawa jakości życia wiązała się z korekcją niedokrwistości, zaś suplementacja żelaza powinna być więc częścią terapii [18]. 

Niedokrwistość z niedoboru żelaza stanowi współcześnie bardzo istotny problem w położnictwie. Szacuje się, że niedobór żelaza w okresie porodu dotyczy co najmniej 30–50% kobiet zamieszkujących obszary uprzemysłowione [19]. Powodem wystąpienia niedokrwistości podczas ciąży są m.in. obfite krwawienia miesiączkowe sprzed okresu ciąży. U tych kobiet nieleczona niedokrwistość nasila się wraz z trwaniem ciąży. Wśród innych przyczyn wymienia się także wymioty ciężarnych, brak apetytu, nieprawidłowe odżywianie ubogie w żelazo i białko pochodzenia zwierzęcego, zaburzenia w funkcjonowaniu układu pokarmowego (krwawienia z przewodu pokarmowego, zespół złego wchłaniania, przepuklina rozworu przełykowego, przewlekłe zapalenie trzustki), ogniska zakażenia występujące w organizmie ciężarnej (zapalenia górnych dróg oddechowych, próchnica zębów), niedokrwistość wywołaną utratą żelaza w ostrych i przewlekłych krwawieniach w ciąży [20]. 

We wczesnej ciąży (I trymestr) niedotlenienie tkankowe, którego przyczyną jest niedokrwistość syderopeniczna, może prowadzić do nieprawidłowości w przebiegu organogenezy, które skutkują zwiększoną liczbą wad rozwojowych, poronień bądź wczesnego obumarcia płodu [21, 22]. 

Termin „niedokrwistość” oznacza zmniejszenie stężenia hemoglobiny poniżej norm właściwych dla płci oraz wieku, może dotyczyć również spadku liczby erytrocytów, wartości hematokrytu i/lub stężenia hemoglobiny w krwinkach czerwonych. 

W badaniu Levy’ego i wsp. [11] w wieloczynnikowej analizie wykazano istotny związek anemii w ciąży z występowaniem szeregu patologii, takich jak przedwczesne oddzielenie łożyska, łożysko przodujące, indukcja porodu, cięcie cesarskie w wywiadzie oraz niegłówkowe ułożenie płodu. Stwierdzono również wyższy odsetek porodów przedwczesnych (< 37. tygodnia ciąży), małej masy urodzeniowej (< 2500 g) oraz cięć cesarskich u ciężarnych z niedokrwistością w porównaniu z grupą kontrolną. Steer i wsp. [23] wykazali 7-krotnie zwiększone ryzyko małej masy urodzeniowej noworodka oraz 5-krotny wzrost ryzyka porodu przedwczesnego w przypadku mniejszego niż 10,5 g/dl stężenia hemoglobiny u ciężarnych. Badania Garna i wsp. pokazały natomiast, że niski poziom hematokrytu wiązał się z podwojeniem ryzyka porodu przedwczesnego u kobiet rasy kaukaskiej; nie obserwowano takiej zależności wśród afroamerykańskich ciężarnych [24]. 

W wielu badaniach udowodniono, że tylko niedokrwistość w pierwszej połowie ciąży wiąże się z ryzykiem przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego [16] i porodu przedwczesnego [2, 16, 25–28]; anemia rozpoznana w III trymestrze ciąży nie wpływa na częstość przedwczesnego zakończenia ciąży [16, 25–28]. Wiadomo, że wiele czynników może być przyczyną porodu przedwczesnego. Wielu autorów wiąże jego patogenezę z niedoborem żelaza. Małe stężenie hemoglobiny indukuje przewlekłe niedotlenienie, które powoduje matczyny i płodowy stres oksydacyjny. W związku z infekcją lub zapaleniem dochodzi do aktywacji układu odpornościowego [29]. Zwiększenie stężenia kortykoliberyny w odpowiedzi na stres pobudza z kolei matczyny i płodowy układ podwzgórze-przysadka-nadnercza [30]. Tak więc u ciężarnych z niedokrwistością opisany powyżej złożony mechanizm, a więc zakażenie, hipoksja i stres oksydacyjny, może indukować poród przedwczesny [16, 31]. 

Badanie Duthie i wsp. wskazuje, że w ciążach powikłanych ciężką niedokrwistością częściej występuje przedwczesne oddzielanie łożyska [32]. W 1998 r. Kadyrov i wsp. wykazali zaburzony przebieg angiogenezy łożyskowej we wczesnej ciąży u kobiet z niedokrwistością. Ta obserwacja może przynajmniej częściowo tłumaczyć przyczynę przedwczesnego oddzielania łożyska w dalszych tygodniach ciąży [33]. Nieprawidłowy rozwój łożyska u ciężarnych z niedokrwistością prowadzi do niedostatecznego transportu tlenu do płodu i może stanowić istotny czynnik odpowiedzialny za małą masę urodzeniową noworodków [34]. Wykazano także, że niedobór żelaza u ciężarnych stanowi czynnik ryzyka wystąpienia takich ciężkich powikłań, jak stan przedrzucawkowy, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu oraz wewnątrzmaciczne ograniczenie wzrastania płodu [34, 35].

Wśród ciężarnych z anemią wykazano wyższy odsetek cięć cesarskich oraz konieczność przetoczenia koncentratu krwinek czerwonych w porównaniu z grupą kontrolną, nie obserwując jednocześnie istotnych różnic w punktacji w skali Apgar czy umieralności okołoporodowej noworodków [11]. Stężenie hemoglobiny < 7 g/dl wiąże się z istotnym ryzykiem zgonu matki z powodu krwotoku poporodowego, niewydolności serca lub posocznicy [12]. W wyniku niedokrwistości u ciężarnej może dochodzić do zaburzeń hormonalnych, koagulologicznych, zmniejszenia sprawności mechanizmów obronnych ustroju oraz większej podatności na zakażenia.

W skali światowej szacuje się, że 1,62 mld osób cierpi na niedokrwistość, co stanowi ok. 25% całej populacji. 

Żelazo, wchodząc w skład enzymów katalazy i peroksydazy, w sposób pośredni uczestniczy w procesie jodowania hormonów gruczołu tarczowego. Jego niedobór zaburza syntezę jodotyronin, prowadząc do niedoczynności tarczycy [1].

Zmniejszony przepływ krwi przez macicę oraz przewlekłe niedotlenienie w przebiegu anemii sprzyjają wystąpieniu zaburzeń czynności skurczowej mięśnia macicy podczas porodu. Niedobór żelaza powoduje zaburzenia glikolizy beztlenowej w cytozolu komórek mięśniowych. Zwiększenie stężenia mleczanów powoduje obniżenie kurczliwości i zmęczenie mięśniowe prowadzące do osłabienia czynności skurczowej mięśnia macicy podczas porodu. Obserwuje się również osłabienie wrażliwości receptorów komórek mięśniowych na oksytocynę [11, 12].

U położnic z anemią proces inwolucji macicy trwa dłużej, gorsze też jest gojenie obrażeń poporodowych. Nadmierna utrata krwi w wyniku okołoporodowych uszkodzeń narządu rodnego pogłębia istniejącą już niedokrwistość. W okresie poporodowym obserwuje się zwiększone ryzyko zapalenia błony śluzowej macicy oraz ran poporodowych (pęknięcia i nacięcia krocza) i pooperacyjnych; wzrasta ryzyko zakażeń uogólnionych, włączając sepsę [2, 11, 12].

Niedokrwistość syderopeniczna u ciężarnych i karmiących wpływa na rozwój układu immunologicznego płodów, zwiększając podatność na zakażenia noworodków. Niedobór żelaza powoduje również zaburzenia ze strony ośrodkowego układu nerwowego płodów, polegające na nieprawidłowej mielinizacji włókien obwodowych, zaburzonym wychwycie zwrotnym dopaminy oraz nieprawidłowym metabolizmie serotoniny i kwasu γ-aminomasłowego. Prowadzi to zarówno do obniżenia koncentracji i koordynacji psychoruchowej, jak również do ograniczenia rozwoju psychomotorycznego noworodka [14, 15]. Pomimo braku manifestacji niedokrwistości w pierwszej dobie życia, dzieci matek z niedokrwistością wykazują większą skłonność do anemii i podatność na zakażenia w późniejszym okresie rozwoju [12, 21]. Niedobór żelaza u rodzących może powodować u ich potomstwa opóźniony rozwój fizyczny i umysłowy oraz obniżone zdolności poznawcze także u dorosłych [21, 22].

Diagnostyka i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza

Żelazo spożywane w pokarmach występuje w dwóch postaciach – hemowej oraz niehemowej. Jest ono wchłaniane w dwunastnicy i początkowym odcinku jelita cienkiego. Wchłanianie wzrasta w trakcie posiłków zawierających fruktozę, witaminę C, B12, B6. Najlepiej wchłaniane jest żelazo hemowe, którego głównym rezerwuarem jest mięso, podroby i ryby. Jest ono wchłanialne w 20–25%, ale jego udział w puli żelaza pokarmowego to zaledwie 5–10%. Większa część żelaza w ogólnej puli żelaza pokarmowego to postać niehemowa, zawarta głównie w produktach roślinnych i żółtkach jaj, która wchłania się w 5%. W sytuacji, gdy podaż żelaza nie wystarcza do pokrycia zapotrzebowania, jego zapasy ulegają wyczerpaniu i pojawia się niedokrwistość [1, 15]. Wskaźnikiem laboratoryjnym najwcześniej informującym o uszczupleniu ustrojowych zapasów tego pierwiastka jest zmniejszone stężenia ferrytyny w surowicy krwi. Najczęściej w diagnostyce niedokrwistości sideropenicznej wykonuje się oznaczenie surowiczego poziomu żelaza. Wskazane jest jednoczesne wykonanie oznaczenia całkowitej zdolności wiązania żelaza, której zwiększenie, odpowiadające zwiększonemu odczynowo stężeniu surowiczemu transferryny, świadczy o wyczerpujących się tkankowych zapasach żelaza. Podstawowym badaniem wykonywanym po stwierdzeniu zmniejszonego poziomu żelaza w surowicy krwi jest wykonanie krzywej wchłaniania żelaza, czyli krzywej obciążenia żelazem. Badanie to umożliwia zróżnicowanie niedokrwistości związanej ze zwiększonym zapotrzebowaniem na żelazo z niedokrwistością wywołaną zaburzonym wchłanianiem. Polega ono na doustnym podaniu 1 g siarczanu żelazowego i monitorowaniu stężenia żelaza w surowicy krwi w ciągu kilku godzin po podaniu preparatu. Jeśli niedokrwistość powstała wskutek niedoboru żelaza, zwiększenie jego stężenia jest szybkie i osiąga maksymalne bardzo wysokie wartości po 3–4 godzinach. Podczas następnych kilku godzin stężenie to wyraźnie się zmniejsza, pozostając jednak znacznie większym od wyjściowego. Z kolei w przypadku niedokrwistości wywołanych zaburzoną absorbcją, stężenie żelaza zwiększa nieznacznie i dość szybko powraca do wartości wyjściowych. Zidentyfikowanie tych dwóch niedokrwistości ma istotne znaczenie dla wyboru sposobu leczenia. Dzięki prostym badaniom (badania morfologiczne rozmazu krwi i określenie poziomu żelaza w surowicy) można łatwo rozpoznać i wprowadzić profilaktykę i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza [1, 35].

Zapobieganie i leczenie niedokrwistości z niedoboru żelaza obejmuje głównie wyeliminowanie przyczyny (np....

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy