Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

3 listopada 2021

NR 60 (Październik 2021)

Niedoczynność tarczycy: patogeneza, diagnostyka i wyzwania terapeutyczne
Hypothyroidism: pathogenesis, diagnostics, and therapeutic challenges

0 25

Niedoczynność tarczycy to choroba, która występuje najczęściej jako skutek przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia gruczołu tarczowego. W początkowym stadium schorzenie może dawać łagodne i mało charakterystyczne objawy. W miarę postępu najczęściej występującymi objawami są zmęczenie/senność, zaburzenia pamięci/koncentracji, spowolnienie psychoruchowe, przyrost masy ciała, a także uczucie ciągłego chłodu.

Niedoczynność tarczycy w większości przypadków jest skutkiem przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia. To jedna z najczęściej występujących patologii gruczołu tarczowego. Ten zespół chorobowy wynika z bezwzględnego (znacznie rzadziej względnego) niedoboru hormonów tarczycy i charakteryzuje się uogólnionym spowolnieniem tempa metabolizmu. Pacjenci często skarżą się na zwiększoną wrażliwość na zimno i mimowolny przyrost masy ciała. 

POLECAMY

Hormony tarczycy – tyroksyna (T4) i trójjodotyronina (T3) – odgrywają kluczową rolę we wzroście i rozwoju, a u dorosłych regulują najistotniejsze procesy metaboliczne wpływające praktycznie na każdy układ narządów. W pierwotnej niedoczynności tarczycy spowodowanej niewydolnością tarczycy stężenie hormonów tarczycy w surowicy jest niskie, a stężenie tyreotropiny przysadkowej (TSH) podwyższone. Jest to związane z działaniem ujemnego sprzężenia zwrotnego osi podwzgórze–przysadka–tarczyca. Pierwotna niedoczynność tarczycy może być jawna, gdy poziom krążącej wolnej tyroksyny (FT4) jest poniżej dolnej granicy zakresu referencyjnego, lub subkliniczna, gdy poziom TSH przekracza górną granicę normy, a poziom tyroksyny i trójjodotyroniny jest w normie. 

Niedoczynność tarczycy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nadwagi, a także jest czynnikiem zwiększającym ryzyko hiperlipidemii ze wzrostem cholesterolu całkowitego, frakcji LDL, triglicerydów, co zarówno w jawnej, jak i w subklinicznej niedoczynności tarczycy prowadzi do zwiększonego ryzyka sercowo-naczyniowego [1]. 

Etiologia niedoczynności tarczycy

Niedobór jodu jest tradycyjnie główną przyczyną niedoczynności tarczycy na całym świecie. W częściach świata z wystarczającą ilością jodu to autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (Hashimoto) jest najważniejszym powodem niedoczynności tarczycy u większości osób, zwłaszcza u kobiet. Inne przyczyny to wrodzony brak tarczycy lub wrodzone błędy syntezy hormonów tarczycy (dyshormonogeneza), terapia jodem radioaktywnym w przypadku nadczynności tarczycy, tyroidektomia chirurgiczna czy też różne leki wpływające na czynność tarczycy lub powodujące zapalenie tarczycy. 

Centralna lub wtórna niedoczynność tarczycy, która jest spowodowana chorobą podwzgórza lub przysadki, to stosunkowo rzadka przyczyna niedoczynności tarczycy, stanowiąca poniżej 1% przypadków [2]. 

Obraz kliniczny niewyrównanej niedoczynności tarczycy

Nieuregulowana niedoczynność tarczycy może prowadzić do niewydolności wielonarządowej. Niewyrównaną niedoczynność tarczycy należy rozważyć u pacjentów, u których obserwuje się zmiany stanu psychicznego w połączeniu z bradykardią, hipotonią i/lub hipotermią. Może również występować obrzęk śluzowaty, który jest wywołany odkładaniem się w tkance podskórnej hydrofilnych mukopolisacharydów (związków wiążących wodę). Zmiany stanu psychicznego mogą obejmować: splątanie, letarg, otępienie lub śpiączkę. Zazwyczaj te symptomy postępują w ciągu tygodni lub miesięcy [3].

Hipotermia jest cechą wspólną, występującą u mniej więcej 40–100% pacjentów [4–6]. Bradypnea i hipowentylacja pojawiają się na skutek zmian stanu psychicznego. Wynikająca z tego hiperkapnia, która występuje w 54% przypadków, może dodatkowo przyczyniać się do pogorszenia kondycji psychicznej [7]. 

U tych pacjentów często obserwuje się również niedociśnienie i/lub bradykardię [8, 9]. Badania wykazały, że u 54–88% pacjentów pojawiła się bradykardia w zapisie EKG [10]. Oprócz bradykardii może wystąpić niewydolność serca o zmniejszonej frakcji wyrzutowej, która w połączeniu ze zmienioną przepuszczalnością naczyń prowadzi do nasilonej dekompensacji sercowo-naczyniowej [11].

Pacjenci z bardzo wysokim stężeniem TSH lub nieleczoną niedoczynnością tarczycy są narażeni na zwiększone ryzyko niewydolności serca [12]. Niewydolność oddechowa to najczęściej skutek hipoksji, która występuje u 80% pacjentów, a także hiperkapnii [7]. Wysięk opłucnowy może się pojawić z powodu zmniejszonej filtracji kłębuszkowej, zwiększonej przepuszczalności naczyń włosowatych i nadmiaru hormonu antydiuretycznego [11].

U chorych może się rozwinąć majaczenie hipoaktywne, psychoza lub opóźnienie psychoruchowe [13]. Zmieniony stan psychiczny jest powszechny i występuje u prawie 100% pacjentów [5, 6]. Ponieważ zdekompensowana niedoczynność tarczycy częściej dotyka osoby starsze, objawem może być majaczenie charakteryzujące się zmianą świadomości i uwagi z występującą sennością i brakiem aktywności, często utożsamiane z depresją lub demencją w tej populacji [14]. Inne objawy kliniczne mogą obejmować zaparcia, zmęczenie, pogorszenie stanu skóry i włosów [15]. 

Diagnoza niedoczynności tarczycy

Ponieważ hormony tarczycy wpływają praktycznie na każdy układ narządów, można by oczekiwać, że niedoczynność tarczycy będzie związana z wieloma objawami, które odzwierciedlają zmniejszoną aktywność metaboliczną. Niestety, wielu pacjentów z niedoczynnością tarczycy prezentuje niespecyficzne objawy, które często obserwuje się również u zdrowych ludzi (np. zmęczenie, przyrost masy ciała, zaparcia, pogorszenie kondycji włosów, suchość skóry itp.). W jednym z badań objawy niedoczynności tarczycy u osób z łagodną postacią tej choroby były nie do odróżnienia od objawów występujących w populacji ogólnej [16].

Rozpoznanie pierwotnej niedoczynności tarczycy opiera się na stwierdzeniu utrzymującego się podwyższonego poziomu TSH w surowicy w połączeniu z niskim FT4 (jawna niedoczynność tarczycy) lub FT4 mieszczącym się w zakresie referencyjnym (subkliniczna niedoczynność tarczycy). Niektórzy eksperci definiują łagodną subkliniczną niedoczynność tarczycy, gdy TSH w surowicy wynosi od 4,5 do 9,9 mU/l, a ciężką subkliniczną niedoczynność tarczycy, gdy TSH w surowicy wynosi ≥ 10 mU/l.

W centralnej niedoczynności tarczycy poziom TSH w surowicy może być niski, prawidłowy lub nawet nieznacznie podwyższony, a poziom FT4 w surowicy jest poniżej zakresu referencyjnego.

Chociaż biochemiczna diagnoza niedoczynności tarczycy wydaje się prosta, istnieją czynniki, które zwiększają złożoność diagnozy. Zaobserwowano wzrost stężenia TSH wraz z wiekiem. Wyniki reprezentatywnego dla populacji amerykańskiej badania National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) wykazały, że górna granica zakresu referencyjnego (97,5% przedział ufności) wzrosła z 3,56 mU/l u osób w wieku 20–29 lat do 7,9 mU/l u osób powyżej 80. roku życia [17]. Zmiana ta została potwierdzona również w innych badaniach [18]. W związku z tym rozpoznanie niedoczynności tarczycy u osób starszych zależy od wielu czynników, a nie tylko od podwyższonego stężenia TSH w surowicy. Należą do nich: dodatni wywiad rodzinny w kierunku dysfunkcji tarczycy, obecność wola oraz przeciwciał przeciwtarczycowych czy też stwierdzenie patologicznych zmian w badaniu ultrasonograficznym. 

Terapia zastępcza hormonami tarczycy prowadzi do normalizacji procesów metabolizmu. W ten sposób np. zwiększenie stężenia cholesterolu z powodu niedoczynności tarczycy zostanie znacząco ograniczone przez podanie lewotyroksyny. 

Zaburzenia układu rozrodczego a niedoczynność tarczycy 

Kobiety z niedoczynnością tarczycy mogą mieć skąpą miesiączkę, brak miesiączki lub bardzo obfite, przedłużające się krwawienie miesiączkowe. W badaniu 171 kobiet przed menopauzą z niedoczynnością tarczycy 77% miało normalne cykle, 16% prezentowało skąpe krwawienia miesiączkowe lub brak miesiączki, a 7% zgłosiło wzmożone krwawienia [19]. Zaobserwowano, że u mniej więcej połowy kobiet te nieprawidłowości utrzymywały się pomimo stosowanej terapii. 

U mężczyzn z długo trwającą niedoczynnością tarczycy stężenia gonadotropin (zwłaszcza FSH), jak również estradiolu w surowicy krwi są podwyższone, a stężenie całkowitego testosteronu jest niskie. Oprócz hipogonadyzmu hipergonadotropowego pacjenci mają obniżone stężenie globuliny wiążącej hormony płciowe (SHBG). Stężenia krążących androgenów mogą być dodatkowo obniżane w wyniku hiperprolaktynemii wywołanej niedoczynnością tarczycy [20]. Zmniejszone libido, zaburzenia erekcji i opóźniony wytrysk występują u 64% mężczyzn z niedoczynnością tarczycy [21]. 

Zaburzenia metaboliczne a niedoczynność tarczycy

W niedoczynności tarczycy mogą wystąpić różne nieprawidłowości metaboliczne [22].

Hiponatremia – może wynikać ze zmniejszenia klirensu wolnej wody. U każdego pacjenta z hiponatremią należy wykluczyć niedoczynność tarczycy przed rozpoznaniem zespołu nieprawidłowego wydzielania hormonu antydiuretycznego.

Wzrost stężenia kreatyniny w surowicy – występuje u 20–90% pacjentów z niedoczynnością tarczycy.

Podwyższenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych w surowicy oraz cholesterolu całkowitego i lipoprotein o małej gęstości – w jawnej niedoczynności tarczycy opisano różne nieprawidłowości lipidowe. Na przykład raport z Mayo Clinic, w którym oceniano 295 pacjentów z niedoczynnością tarczycy, wykazał, że hipercholesterolemia występowała w 56% badanych, u 1,5% respondentów zaobserwowano hipertriglicerydemię, a hipercholesterolemia i hipertriglicerydemia pojawiły się u 34% pacjentów. Tylko 8,5% uczestników badania miało prawidłowy profil lipidowy. 

Schorzenia przewodu pokarmowego w przebiegu niedoczynności tarczycy

Problemy żołądkowo-jelitowe, które mogą się pojawić u osób z niedoczynnością tarczycy, to [23, 24]: 
zaparcia – jedne z najczęstszych dolegliwości przewodu pokarmowego,

  • zmniejszone doznania smakowe,
  • niedokrwistość złośliwa – występuje u 10% pacjentów z niedoczynnością tarczycy; jest spowodowana przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy,
  • celiakia – występuje czterokrotnie częściej u pacjentów z niedoczynnością tarczycy w porównaniu z populacją ogólną,
  • niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby,
  • przyrost masy ciała – to częsty objaw; jego powodem jest zmniejszone tempo metabolizmu i gromadzenie się płynu (obrzęk bez wżerów). Jednak znaczna otyłość nie jest charakterystyczna dla niedoczynności tarczycy,
  • kamica pęcherzyka żółciowego – Volzke i wsp. zaobserwowali znamiennie częstsze występowanie kamicy pęcherzyka żółciowego u mężczyzn z hipotyreozą. 

Lewotyroksyna w leczeniu niedoczynności tarczycy

Standardowe leczenie niedoczynności tarczycy obejmuje stosowanie syntetycznego hormonu tarczycy – lewotyroksyny. Syntetyczna lewotyroksyna działa identycznie jak naturalnie występujący hormon wytwarzany w tarczycy. Wchłania się z przewodu pokarmowego w 80%, ale proces ten może być łatwo zakłócony przez pokarm [25]. W związku z tym należy preparat podawać na czczo, co najmniej pół godziny przed posiłkiem. Maksymalne stężenie we krwi osiąga po dwóch–trzech godzinach od podania. 

W osoczu lewotyroksyna jest transportowana głównie (80%) przez globulinę wiążącą tyroksynę, poza tym może się wiązać z prealbuminą i albuminą. Efekt terapeutyczny pojawia się po trzech–pięciu dniach. Okres półtrwania lewotyroksyny wynosi ok. siedmiu dni. Podobnie jak naturalna tyroksyna lek jest metabolizowany w tkankach obwodowych do aktywniejszego hormonu – trijodotyroniny. 

Syntetyczna lewotyroksyna wpływa na produkcję i wykorzystanie związków wysokoenergetycznych, zwiększa podstawową przemianę materii, przyspiesza procesy spalania, zwiększa komórkowe zużycie tlenu i temperaturę ciała, przyspiesza metabolizm tłuszczów, białek i węglowodanów. Lewotyroksyna zmniejsza osoczowe stężenie cholesterolu, fosfolipidów i triglicerydów (poprzez przyspieszenie ich przemiany), zwiększa osoczowe stężenie glukozy i wolnych kwasów tłuszczowych, przyspiesza podziały komórkowe, wzrost, różnicowanie i dojrzewanie komórek. Działa pobudzająco na ośrodkowy układ nerwowy, zwiększa częstość rytmu serca oraz kurczliwość mięśnia sercowego, rozszerza naczynia krwionośne skóry, zwiększa objętość krwi krążącej, jak również przesączanie kłębuszkowe i wydalanie moczu przy zmniejszonym wydalaniu substancji mineralnych: sodu, potasu, wapnia i fosforanów. 

W badaniu przeprowadzonym przez Razvi i wsp. wykazano korzystne działanie lewotyroksyny w walce z objawami niedoczynności tarczycy, zwłaszcza zmęczeniem [26]. Zaobserwowano związek między niedoczynnością tarczycy a nieprawidłowościami lipidowymi. Stwierdzono, że ten patologiczny stan tarczycy koreluje z wysokim poziomem triglicerydów (TG), cholesterolu całkowitego (TC) i cholesterolu LDL [27]. W kilku badaniach zauważono wpływ terapii lewotyroksyną na profil lipidowy u pacjentów z niedoczynnością tarczycy. Chociaż efekty są wyraźniejsze u pacjentów z początkowym TSH > 10 mIU/l, kilka badań wykazało również znaczącą poprawę profilu lipidowego po leczeniu lewotyroksyną u pacjentów z TSH < 10 mIU/l. Pozytywne działanie lewotyroksyny na profil lipidowy skutkuje zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego [26, 28]. 

Badanie Rotterdam Study wykazało, że subkliniczna postać niedoczynności tarczycy jest czynnikiem ryzyka zawału mięśnia sercowego i miażdżycy u starszych kobiet, ze średnim TSH wynoszącym 
5,8 mIU/l, zwłaszcza jeśli mają one dodatnie przeciwciała anty-TPO [29]. Wykazano, że u pacjentów z TSH > 10 mIU/l istnieje o wiele większe ryzyko choroby wieńcowej. Wyniki badań sugerują, że niedoczynność tarczycy może prowadzić do zaburzeń czynnościowych serca takich jak upośledzenie funkcji skurczowej i rozkurczowej serca [30]. Udowodniono, że leczenie lewotyroksyną znacząco wpływa na zmniejszenie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Wykazano poprawę funkcji śródbłonka i grubości błony wewnętrznej i środkowej tętnicy szyjnej. Wyniki niektó...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy