W stronę filozofii w ginekologii, położnictwie i seksuologii. Zarys wybranych kwestii filozoficznych w medycynie

Jeżeli istnieją jakiekolwiek możliwe sposoby zwiększenia zbiorowej mądrości i umiejętności rodzaju ludzkiego, należy ich szukać w medycynie.

POLECAMY

Descartes

Ginekologia (gr. gyne – kobieta, logos – nauka) jest nauką o żeńskich narządach płciowych zajmującą się rozpoznawaniem i leczeniem chorób narządów rozrodczych.
W szerszym rozumieniu to nauka mająca na względzie ogólnie pojęte zdrowie kobiety, z uwzględnieniem działań profilaktycznych. Ginekologię jako dziedzinę wiedzy określa się często mianem „choroby kobiece”. Oddaje to specyfikę wynikającą z odrębności anatomicznej i fizjologii płci.
Jednym z najistotniejszych elementów mających wpływ na zdrowie kobiety, w tym jej zdrowie seksualne, jest promocja zdrowia, wiedza o zachowaniach prozdrowotnych, czynnikach ryzyka, profilaktyce oraz o elementach wpływających na uleczalność chorób, w tym chorób nowotworowych (z uwzględnieniem najnowocześniejszych możliwości diagnostycznych, jak badania molekularne, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, a zwłaszcza pozytonowa tomografia emisyjna). Medycyna wraz ze swym dynamicznym postępem stawia nowe pytania z dziedziny etyki. W sposób szczególny i specyficzny dotyczy to ginekologii, położnictwa i seksuologii – tak w aspekcie teoretycznym, jak i terapeutycznym. 
Na pierwszym ze wskazanych pięter problemowych rodzą się pytania o istnienie i ewentualny kształt normatywności moralnej tkwiącej w seksuologii. Co wyznacza ogólną normę moralności w zakresie zachowań seksualnych człowieka? Poszanowanie godności czy wolności człowieka? Poziom tolerancji i wrażliwości społecznej? Ustanowienia transcendentne czy immanentne? To szerokie pole problemowe z zakresu metaetyki i etyki stosowanej.
Pytanie o etykę w praktyce ginekologiczno-położniczej czy seksuologicznej odnosi się do problemu poszanowania hierarchii aksjomoralnej pacjentów, brania w nawias własnych przekonań, a jednocześnie konfrontacji etosów lekarza i pacjenta, co jest psychologicznie zrozumiałe i nieuniknione. Problematyka ta wpisuje się szerzej w zagadnienia z zakresu filozofii medycyny, bioetyki i wreszcie etyki medycznej. Spór między teleologizmem (np. E.D. Pellegrino) a kontraktualizmem (np. R.M. Veatch) czy modnym pryncypizmem (np. T.L. Beauchamp czy J.F. Childress) wyznaczają szkicowo ramy współczesnych sporów wokół podstaw etyki medycznej.
Medycyna stanowi niewyczerpane źródło dla przemyśleń filozoficznych, a z drugiej strony medycyna potrzebuje dziedziny filozofii. Z działania człowieka w medycynie wynika etyka lekarska, w której ważny jest każdy wysiłek podjęty w celu rozważań, co naprawdę znaczy być człowiekiem w medycynie.
Zarówno filozofia, jak i medycyna zaczynają się jako wydarzenie mające miejsce na płaszczyźnie międzyludzkiej. Krytyczne uwagi humanistów dotyczące stylu oraz treści przekazów medycznych do pacjentów pomagają lekarzom i osobom zajmującym się medycyną oraz pacjentom w zrozumieniu także siebie.
Filozofia medycyny ma za zadanie sprecyzowanie celów medycyny oraz skonfrontowanie je z celami cywilizacji. Filozofia medycyny jest więc równie ważna dla filozofii, jak i dla medycyny.
Edmund Daniel Pellegrino i David Thomasma w swym dziele pt. „A philosophical basis of medical practice” kontynuują temat filozofii medycyny.
Pellegrino był amerykańskim bioetykiem i nauczycielem akademickim, wybitnym profesorem medycyny i etyki medycznej, był ekspertem zarówno w zakresie bioetyki klinicznej, jak i medycyny i humanistyki – filozofii medycyny. W tym zakresie współpracował z Davidem Thomasmą.
Tadeusz Biesaga podkreśla, że działalność naukowa Pellegrino koncentruje się właśnie na filozofii medycyny, jej celu i jej naturze. Pellegrino wyróżnił cztery sposoby filozoficznej refleksji nad medycyną, wyrażając je w następujących sformułowaniach:

• filozofia i medycyna (philosophy and medicine),
• filozofia w medycynie (philosophy in medicine),
• filozofia medyczna (medical philosophy)
• filozofia medycyny (philosophy of medicine).

Najwłaściwszym sposobem refleksji jest zdaniem Pellegrino filozofia medycyny. Pellegrino i Thomasma podkreślają, że filozofia medycyny musi być otwarta na medycynę jako dyscyplinę bazującą na doświadczeniu. 
Niniejszy artykuł oparty został na streszczeniach rozdziałów i fragmentach dzieła tych autorów. Zawiera też cytaty innych twórców przytaczanych przez Pellegrino i Thomasma.
Pellegrino i Thomasma rozumieją filozofię medycyny jako odrębną, samodzielną dyscyplinę, mającą swój cel, przedmiot i swoje metody badań. Według nich przedmiotem filozofii medycyny są takie zagadnienia, jak:

• definicja i zakres filozofii medycyny oraz jej relacje i zależności od epistemologii, logiki, aksjologii, metodologii i ontologii (metafizyki), a także zależności tych dyscyplin filozoficznych od medycyny i filozofii medycyny,
• historia filozofii medycyny,
• modele medycyny,
• koncepcje zdrowia i choroby,
• logika diagnozy, rokowania (prognozy) i terapii,
• relacje filozofii medycyny z filozofią nauki.

Należy podkreślić, że oprócz przytoczonego sposobu definiowania filozofii medycyny przez Pellegrino istnieją też inne sposoby definiowania tej dziedziny:

• holistyczne (H.R. Wulff),
• analityczno-krytyczne (A.L. Caplan),
• wynikające z hermeneutyki medycyny i fenomenologii zdrowia,
• inne różnego rodzaju kompendia i wprowadzenia do przedmiotu (W. Szumowski) [4].

Za Sakiem należy podkreślić, że szczególne kroki w stronę utworzenia filozofii medycyny podjęli polscy lekarze już w drugiej połowie XIX w. Za twórcę tzw. polskiej szkoły filozofii medycyny uważany jest Tytus Chałubiński. Kontynuatorami tematu filozofii medycyny byli Henryk Nusbaum, Edmund Biernacki, Władysław Biegański. 
Podobnie jak Pellegrino i Thomasma, polscy autorzy poruszają kwestie filozoficznego ujęcia problemu choroby – interesujące w tym zakresie jest opracowanie Saka pt. „Filozoficzne koncepcje choroby w świetle stylów myślowych”.
W polskiej szkole filozofii medycyny żywe są refleksje na temat charakteru medycyny. Czy medycyna jest nauką, rzemiosłem czy sztuką? To pytanie zadają też Pellegrino i Thomasma. Medycyna może być nauką, a nawet rzemiosłem w swym wymiarze profesjonalnym, w wymiarze egzystencjalnym zaś, streszczającym się w relacjach z drugim człowiekiem, zawsze pozostanie sztuką. Ginekologia i położnictwo jawią się tu jako szczególny rodzaj sztuki lekarskiej związanej z życiem człowieka od jego początku.
Według filozofów życie, czyli po prostu istnienie człowieka, jest jego wartością najwyższą. Medycyna zawsze korzystała z filozofii, wnosząc w nią swój własny wkład.
Dotyczy w sposób specyficzny ginekologii i położnictwa, m.in. w kontekście narodzin człowieka. W ramach personalizmu filozoficznego w porodzie zostaje zachowana wartość personalistyczna własnego czynu, każdej osoby biorącej w nim udział, a jednocześnie działanie wspólne urzeczywistnia to, co wynika z celu wspólnoty działania, czyli dobry – obiektywnie – poród.
Z historycznego punktu widzenia, w filozofii medycyny linia rozumowania prowadzi od głównych źródeł moralności medycznej, czyli dzieł nurtu hipokratesowego, a szczególnie przysięgi. Pellegrino i Thomasma dokonują rozszerzenia idei zawodu, jaka została przedłożona przez Scriboniusa Largusa i Panajtiosa oraz stoików okresu średniego.
Sugerują oni zaczerpnięcie etyki medycznej w oparciu o szczególną relację trzech zjawisk transakcji medycznej, a nie stosowanie koncepcji filozoficznych uzyskanych na bazie dziedziny medycyny wobec niej samej. Zdaniem Pellegrino i Thomasma, celem medycyny powinno być raczej podjęcie słusznego i dobrego działania mającego na celu uleczenie danego pacjenta. Jest to działanie, które przyświeca lekarzowi, a jednocześnie jest ono tym, czego oczekuje od niego pacjent i co musi mu zostać zaoferowane w obliczu stanu zranionego człowieczeństwa, jak nazywa się chorobę. Jest to fundament dla etyki zawodowej, źródło moralności medycznej oraz motyw przewodni bardziej satysfakcjonującego kodeksu zawodowego dotyczącego tego, jak lekarz powinien działać jako lekarz. Jest to fundament konieczny do przyjęcia jakiegokolwiek stanowiska w kwestii konkretnych dylematów moralnych. W rzeczywistości, jeżeli będzie się z wyczuciem stosować się do tych założeń, zapewni to ochronę moralności osobistej transakcji, nawet jeśli zaistnieje różnica pomiędzy lekarzem i pacjentem bądź lekarzem i lekarzem w kwestii konkretnych, medycznych problemów moralnych. 
Podsumowanie zobowiązań dla medycznego kodeksu zawodowego może być nakreślone w poniższy sposób:

1. Umiejętności techniczne.
2. Zabezpieczenie interesów moralnych pacjenta.
3. Udzielenie informacji:
   1. Otrzymanie zgody.
   2. Otrzymanie zgody od pełnomocników pacjenta.
4. Uszanowanie zindywidualizowanej natury transakcji.

Analogiczny zbiór zobowiązań spoczywających na pacjencie może zostać podsumowany w następujący sposób:

1. Zaufanie w kwestii kompetencji lekarza.
2. Uszanowanie interesów moralnych lekarza.
3. Mówienie prawdy na temat choroby.
4. Rozwaga w oczekiwaniu od medycyny czegoś więcej, niż może ona zapewnić.
5. Częściowe zobowiązanie do uczestniczenia w badaniach naukowych.

Potrzeba stworzenia filozofii medycyny wynika ze statusu związku pomiędzy filozofią i medycyną, zmieniającego się z biegiem lat. Jest to w ocenie Pellegrino i Thomasma jednocześnie potrzeba intelektualna i kulturalna. Podczas gdy filozofia i medycyna doświadczały okresów wzajemnego wzbogacania się, medycyna była czasami dominowana przez poszczególne formy filozofii. Ta dominacja powodowała uszczerbek w jej rozwoju. Przyczyną kryzysu medycyny jest, według Pellegrino i Thomasma, brak odpowiedniej filozofii praktyki medycznej, dzięki której niemierzalne czynniki kliniczne oraz wartości mogłyby być traktowane z taką samą uwagą jak kliniczne wskaźniki choroby. Współczesne problemy nakazują więc poszukiwanie filozofii medycyny, która będzie się rozwijała, bazując na praktyce medycznej i nie będzie czynnikiem zewnętrznym narzuconym przez którąś z już istniejących filozofii.
Biorąc pod uwagę złożoność współczesnej medycyny oraz założenie, aby filozofia medycyny rozwijała się, bazując na praktyce medycznej, Pellegrino i Thomas dokonali wyboru metodologii analizy filozoficznej jako metodę eklektyczną. Uznali oni bowiem, że żadna pojedyncza gałąź filozofii nie jest w stanie w całości objąć dziedziny medycyny. Metoda ta zapożycza od Arystotelesa poszukiwanie definicji, które może prowadzić do dyscypliny i jest wzbogacana przez opis fenomenologiczny, ontologię praktyki i cel praktyczny.
Medycyna jest dyscypliną samą w sobie, a filozofia medycyny jest tak naprawdę filozofią aktywności ludzkiej, która jest możliwa do zidentyfikowania. Przybiera ona formę jedynej w swoim rodzaju relacji, w której może dojść do procesu leczenia.
Pellegrino i Thomasma w swych rozważaniach podkreślają znaczenie ciała w każdym filozoficznym rozważaniu medycyny. 
Udzielają pierwszeństwa empirycznemu lub pragmatycznemu pojmowaniu medycyny. Takie pojmowanie jest koniecznym i wystarczającym warunkiem dla zaistnienia medycyny. Rozważają oni epistemologiczny problem medycyny w jego klasycznej i nowoczesnej formie. Rozważanie to ukazuje, że wyzwanie epistemologiczne stawiane medycynie na przestrzeni lat jest wyjaśnieniem tego, jak naukowe teorie diagnozy, prognozy i terapii mogą być czerpane z ludzkich ciał oraz na nich stosowane.
Pellegrino i Thomasma przywołują istotną ontologię ludzkiego ciała jako priorytetowy warunek medycyny. Filozofia sama w sobie może zostać według nich wzbogacona przez „ponowne wprowadzenie” ciała jako warunku praktyki i co za tym idzie – teorii.
Dowodzą oni, że medycyna jest zasadniczo relacją – dla lekarza medycyna jest związana z oceną kliniczną pacjenta. Ontologia ludzkiego ciała ukazuje, że ocena kliniczna musi również opierać się na uwadze lekarza poświęconej indywidualnościom pacjentów – ocena kliniczna wyróżnia medycynę. W przypadku ginekologii i położnictwa oraz seksuologii dochodzi kwestia szczególnej intymności.
Ocena kliniczna według Pellegrino i Thomasa nie zachodzi w próżni, ale raczej w kontekście zwiększającej się instytucjonalizacji służby zdrowia. Proces ten powoduje kurczenie się przestrzeni swobodnego uznania, która zazwyczaj przysługuje osobom wykonującym dany zawód, co może spowodować radykalną zmianę natury bieżącej praktyki medycznej. Jeśli obserwacje dotyczące oceny klinicznej są słuszne, wtedy natura orzecznictwa lekarskiego i podejmowania właściwych i dobrych decyzji wymaga pewnego poziomu odpowiedzialnej wolności w kwestiach klinicznych.
Generalnie Pellegrino i Thomasma prowadzą wywód dowodzący istnienia nierozłącznego związku pomiędzy medycyną i wartościami: zastosowanie filozofii medycyny w tworzeniu moralnego kodeksu postępowania jest wymagane, biorąc pod uwagę fakt, że celem medycyny jest umiejętność leczenia. Zatem etykę medyczną opierają na filozofii medycyny, co pozwala na rozpoznanie jej właściwego kontekstu, bazując na warunkach nakładanych przez ontologię ciała w samej medycynie.
Istnieją trzy aksjomaty bazujące na ontologii ciała potrzebującego pomocy:

• nie szkodzić,
• mieć poszanowanie dla wrażliwości pacjentów,
• traktować każdego pacjenta jak równego członka ludzkiej rasy.

W oparciu o te trzy aksjomaty etyczne oraz o naturę transakcji medycznej Pellegrino i Thomasma ukazują filozoficzne podstawy etyki zawodowej w medycynie, czyli element, który według nich w dużym stopniu był, jak dotąd, pomijany w historii kodeksów lekarskich. Przedstawiają oni tezę, że kodeks ten nie powinien być oparty głównie na wartościach kulturowych czy religijnych, ale na obowiązkach lekarza i pacjenta w relacji medycznej. Obowiązki te wynikają z celu medycyny, jakim jest leczenie, a także ze zobowiązań wypływających z trzech aksjomatów oraz obecnych możliwości współczesnej medycyny.
Pellegrino i Thomasma, ustalając zarys etyki lekarskiej wypływającej z aksjomatu wrażliwości, wskazują na konieczność zrozumienia przez lekarza potrzeb pacjenta i podejmowania zobowiązań, które mogą z nich wynikać. Odpowiedzią na te potrzeby w aspekcie działań lekarskich jest opieka podstawowa, która powinna być powszechnie dostępna. Dostępność ta nie opiera się na wymogach politycznych, ale jest ona moralnym zobowiązaniem stawianym medycynie. Dotyczy to także ginekologii i położnictwa oraz seksuologii, o czym mówi jedno z praw seksualnych Światowej Organizacji Zdrowia.
Pellegrino i Thomasma wskazują, że zobowiązania moralne instytucji to temat rzadko poruszany w filozoficznych rozważaniach dotyczących medycyny, jest on jednakże istotny, ponieważ medycyna jest w coraz większym stopniu praktykowana właśnie w instytucjach. Rozważania autorów obejmują relację pacjenta do instytucji służby zdrowia oraz kwestię właściwej teorii dotyczącej zobowiązań pracowników służby zdrowia względem pacjentów, która powinna kierować tą relacją.
Pellegrino i Thomasma rozważają kwestie rosnącego wykorzystywania teorii ekonomicznych opieki medycznej, kładąc nacisk na aksjomat wrażliwości na podstawie etyki medycznej i zawodowej.
Swoje rozważania Pellegrino i Thomasma argumentują i podsumowują w następujący sposób: „Zgodę pomiędzy medycyną i filozofią odnajdujemy w dziele Protagoras oraz w Traktacie o medycynie antycznej, a także napięcie symbolizowane przez dialektykę pomiędzy Eryximachusem i Diotimą. Zarówno ta zgoda, jak i rozbieżności starożytnych dyscyplin są istotne dla dobrostanu człowieka. Przez przeciwstawianie się sobie, medycyna i filozofia mogą równoważyć roszczenia drugiej ze stron co do uniwersalności swoich przekonań. Zbliżając się do siebie, dziedziny te rzucają nowe światło na niektóre z najważniejszych zagadnień istnienia człowieka”.
Medycyna i filozofia mogą zbliżyć się do siebie jako filozofia i medycyna, filozofia w medycynie i filozofia medycyny. Obecny moment w naszej historii intelektualnej w sposób szczególny sprzyja, według Pellegrino i Thomamsa, pielęgnowaniu połączenia medycyny i filozofii. Najbardziej owocna spośród zaproponowanych powyżej relacji może być filozofia medycyny, która jest definiowalną dyscypliną z charakterystycznym dla niej zbiorem zagadnień. Jeżeli uniknie się oczywistych zagrożeń intelektualnych, osoby praktykujące medycynę, myślące o niej i będące jej beneficjentami, zyskają głębsze rozumienie natury i celów medycyny, a także natury zawodów medycznych i samego człowieka.
Dzięki autorom zajmującym się filozofią medycyny, analizowane są ważne w pracy lekarza fakty: chory, akt medycyny i akt leczenia. W aspekcie ginekologii i położnictwa dodać należy akt narodzin.
Pellegrino w swych dziełach sformułował zarys całościowej filozofii medycyny, przywołał telos tej specyficznej aktywności i dookreślił go w postaci czterech dóbr składających się na dobro pacjenta. Rozróżnił dobra wewnętrzne i zewnętrzne względem praktyki medycznej. Do etyki dobra pacjenta włączył etykę cnót profesji medycznej, przysposobił do niej etykę zasad albo norm, zwaną etyką dobroczynności w zaufaniu.
Rozważania Pellegrino i Thomasma zdają się zgodne ze stwierdzeniami polskich autorów, że lekarz wypełnia swoje zadania w całym zespole innych lekarzy i służby medycznej, a problem wzajemnego współżycia musi także być normowany etycznie. Wspólnota zawodowa lekarzy odgrywa także ważną rolę ogólnospołeczną. Rola ogólnospołeczna ginekologów i położników jest szczególnie ściśle związana z faktem udziału lekarza w akcie narodzin nowych członków społeczeństwa.
Myśl Juliana Aleksandrowicza: „Gdy medycyna traci kontakt z filozofią i etyką, to dotyka ją los rośliny odciętej od korzeni – usycha”, ma w tym kontekście specyficzne znaczenie w ginekologii.

Kobieta ze względu na swoiste 
doświadczenie macierzyństwa zdaje się 
obdarzona specjalną wrażliwością 
na człowieka i wszystko, co składa się 
na jego prawdziwe dobro, począwszy 
od podstawowej wartości, jaką jest życie. 

Jan Paweł II

Piśmiennictwo

1. Biegański W. Logika medycyny czyli krytyka poznania lekarskiego. Księgarnia E. Wendego i S-ki, Warszawa 1908.
2. Nowaczyk A, Żołnowski Z. Logika i metodologia badań naukowych dla lekarzy. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa 1974.
3. Biesaga T. Edmunda D. Pellegrino filozofia medycyny. W: Systemy bioetyki. Biesaga T. (red.). Wydawnictwo Naukowe PAT, Kraków 2003.
4. Jarząbek-Bielecka G. Health promotion, ethics and legal aspects in adolescents gynecology and sexology. Arch. Perinat. Med. 2016; 22 (1): 39–42.
5. Jarząbek-Bielecka G. Podstawy etyki i filozofii w medycynie w świetle rozważań Edmunda D. Pellegrino i Davida C. Thomasma — zagadnienia wybrane; Wydawnictwo UMP 2019 maszynopis.
6. Polska szkoła filozofii medycyny. Przedstawiciele i wybrane teksty źródłowe. Musielak M., Zamojski J. (red.). Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010.
7. Musielak M., Prętki K. Konteksty społeczno-kulturowe zdrowia i medycyny. Tom 6. Zdrowie i choroba w ujęciu interdyscyplinarnym, Poznań 2013.
8. Musielak M. Myśl filozoficzno-medyczna w Poznaniu przed II wojną światową. W: 10 Polski Zjazd Filozoficzny. Poznań, 15–19. IX. 2015 r. Książka streszczeń. Godek L., Musiał M., Woszczek M.(red.). Wydaw. Nauk. Instytutu Filozofii UAM, Poznań 2015.
9. E.D.Pellegrino E.D, Thomasma D.C., Philosophical basis of medical practice ,Oxford University Press, New York,Oxford 1981
10. Sak J. Prawda a sztuka mówienia. Diametros 2005; 4–7.
11. Zamojski J. Dlaczego wciąż warto badać polską myśl filozoficzno-lekarską. W: Polska szkoła filozofii medycyny. Przedstawiciele i wybrane teksty źródłowe. Musielak M., Zamojski J. (red.). Wydawnictwo Naukowe Uniwersytetu Medycznego im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu, Poznań 2010, 12–28.
12. Poręba R., Sioma-Markowska U., Poręba A. Poród w ujęciu interdyscyplinarnym. Perinatologia, Neonatologia i „Ginekologia 2008; 1 (2): 149–151.
13. Skorowski H. Recenzja „Etyka lekarska” Stanisław Olejnik, Katowice 1995. Seminare. Poszukiwania Naukowe 1996; 12: 353–355.
14. //portal.tezeusz.pl/2006/06/04/czy-etyka-lekarska-jest-potrzebna/ (dostęp z dnia: 22.01.2019).