Rak piersi u kobiet a libido – w ocenie dziewcząt – badania pilotażowe

Choć do rzadkości należą choroby gruczołów piersiowych u dziewcząt w okresie rozwojowym, to już u kobiet ok. 20. roku życia zaleca się systematyczne samobadanie gruczołów sutkowych. Wynika to z faktu, że wraz z wiekiem wzrasta ryzyko zachorowania na raka gruczołu sutkowego. Rozwój gruczołów sutkowych jako składowa rozwoju somatycznego wpływa też na rozwój psychoseksualny – piersi są ważnym atrybutem seksualnym kobiety.

Sprawdzono pilotażowo, czy dziewczęta kojarzą w ogóle fakt raka piersi z wpływem na sferę seksualną [1–4].

Cel 

Zbadanie wiedzy na temat samokontroli gruczołów sutkowych w grupie zdrowych 17-letnich uczennic LO, które zgłaszały się na profilaktyczne badanie ginekologiczne, oraz czy kojarzą one problem raka piersi z wpływem na sferę seksualną (libido).

Materiały i metody 

Oceniano, jaki odsetek spośród 342 zdrowych 17-letnich pacjentek Pracowni Ginekologii Wieku Rozwojowego i Seksuologii Kliniki Ginekologii Katedry Perinatologii i Ginekologii UMP wie, czym jest samokontrola gruczołów sutkowych, i umie jej dokonywać, oraz pytano je, czy kojarzą problem raka piersi z wpływem na sferę seksualną (libido). Zadawano pytanie: „Czy według Ciebie istnieje związek między rakiem piersi a libido?”.

Najnowsze metody leczenia raka gruczołu sutkowego przyczyniły się do poprawienia komfortu życia kobiet z rakiem piersi. 
Ważne, że uwzględnia się też znaczenie seksualności tych kobiet.

Wyniki 

Badane pacjentki to dziewczęta miesiączkujące średnio od trzech lat – wiek ginekologiczny +3, dziewczęta o prawidłowej masie ciała – średnia masa ciała wynosiła 57,51 kg ± 8,28, wzroście 165,13 cm ± 5,38; stadium rozwoju A4Th4P4 adekwatne do wieku dziewcząt.

Na pytanie kierowane do badanych: „Czy według Ciebie istnieje związek między rakiem piersi a libido?” wszystkie dziewczęta udzieliły odpowiedzi, nie pytając, co w ogóle należy rozumieć pod pojęciem libido, a o problemie raka piersi u kobiet każda z nich słyszała.

Żadna pytana pacjentka nie udzieliła odpowiedzi, że nie ma takiego związku, a aż 339 (99,1%) uważało, że wpływ zachorowania na raka piersi obniża znacząco libido. Trzy pacjentki (0,87%) uważały, że taki wpływ jest, ale nie musi on znacząco obniżać libido.

Tylko 57 (16,7%) dziewcząt umiało poprawnie określić, na czym polega samokontrola gruczołów sutkowych, przy czym żadna z nich nie wykonywała badań systematycznie – wiedzę na ten temat zdobyły z internetowych i telewizyjnych programów edukacyjnych, uznając, że zgodnie z wytycznymi regularną kontrolę zaczną od 20. roku życia. 210 (61,4%) pacjentek słyszało o samokontroli gruczołów sutkowych, jednak nie potrafiło określić, jak ani kiedy jej dokonywać. Pozostałych 75 pacjentek nie wiedziało nic na temat samokontroli gruczołów sutkowych ani nic na temat profilaktyki raka gruczołu sutkowego [4].

Dyskusja

Pojęcie libido zostało wprowadzone przez Zygmunta Freuda na określenie formy energii, za której pośrednictwem popędy życia spełniają swoje funkcje, ale aktualnie pojmowane jest ono jako popęd (pociąg) seksualny, czyli płciowy (z łac. żądza) – „ochota na seks” [1–3].

Podobnym, lecz nietożsamym pojęciem jest pożądanie rozumiane jako silne pragnienie czegoś lub fizyczny pociąg do kogoś (np. pożądać osoby). Z punktu widzenia medycyny pożądanie jest emocją związaną z działaniem układu dopaminergicznego, stanowiąc ważną fazę w cyklu reakcji seksualnej wg modelu Kaplan i Levin [1–3]. Warto w tym miejscu podkreślić, że przy całej złożoności mechanizmów sterujących reakcjami seksualnymi w regulacji tych funkcji szczególne znaczenie mają: podwzgórze, przysadka mózgowa, układ limbiczny, twór siatkowaty, a także pewne obszary korowe [1–4].
Integracja czynników biologicznych ze zinternalizowanymi normami zachowań społecznych, kulturowych, czynnikami psychicznymi i odpowiednim kontekstem umożliwia poprawne funkcjonowanie w sferze seksualnej mimo niekiedy poważnych problemów, takich jak rak gruczołu sutkowego u kobiety [5–17].

Na pytanie kierowane do badanych: „Czy według Ciebie istnieje związek między rakiem piersi a libido?” wszystkie dziewczęta udzieliły odpowiedzi, nie pytając, co w ogóle należy rozumieć pod pojęciem libido, a o problemie raka piersi u kobiet każda z nich słyszała.

Żadna pytana pacjentka nie udzieliła odpowiedzi, że nie ma takiego związku, a aż 339 (99,1%) uważało, że wpływ zachorowania na raka piersi obniża znacząco libido. Trzy pacjentki (0,87%) uważały, że taki wpływ jest, ale nie musi on znacząco obniżać libido.

Jak już przedstawiono, tylko 57 (16,7%) dziewcząt umiało poprawnie określić, na czym polega samokontrola gruczołów sutkowych, przy czym żadna z nich nie wykonywała badań systematycznie – wiedzę na ten temat zdobyły z internetowych i telewizyjnych programów edukacyjnych, uznając, że zgodnie z wytycznymi regularną kontrolę zaczną od 20. roku życia. 210 (61,4%) pacjentek słyszało o samokontroli gruczołów sutkowych, jednak nie potrafiło określić, jak ani kiedy jej dokonywać. Pozostałych 75 pacjentek nie wiedziało nic na temat samokontroli gruczołów sutkowych ani nic na temat profilaktyki raka gruczołu sutkowego.

Najnowsze metody leczenia raka gruczołu sutkowego przyczyniły się do poprawy komfortu życia kobiet z rakiem piersi. Ważne, że uwzględnia się też znaczenie seksualności tych kobiet [7, 18–29]. Seksualność stanowi bowiem integralną część osobowości kobiety, a pełen rozwój seksualności jest niezbędny do osiągnięcia dobrostanu w wymiarze indywidualnym, interpersonalnym oraz społecznym [2, 8–16].

W takim ujęciu sama somatyka i problemy z nią związane (w tym nawet taki problem jak rak gruczołu sutkowego) jest jakby rzeczą wtórną i należy pamiętać, że działania zmierzające do zaspokojenia potrzeby seksualnej są skomplikowane, poruszają wiele różnych mechanizmów pozasomatycznych, wykraczając daleko poza samą seksualność [7–10]. Dlatego też w ujęciu filogenetycznym tylko w przypadku gatunku ludzkiego mówi się o erotyce obejmującej seksualność wraz ze sferą uczuć, intelektu i psychiki. Erotyka (z greckiego έρως, eros – pociąg miłosny) to odnoszenie się do stanu lub antycypacji podniecenia seksualnego; natarczywy impuls seksualny, pożądanie lub myśl, a także filozoficzna kontemplacja dotycząca estetyki seksualnego pożądania, zmysłowości i miłości romantycznej [1–6].

Znacznie szerszym pojęciem niż seks czy seksualność jest zatem erotyzm. Obejmuje ich wszelkie wymiary (biologiczny, psychologiczny, społeczny, kulturowy). Dotyczy zainteresowania i odczuwania przyjemności w związku z faktem, że partner/ partnerka jest postrzegany jako osoba atrakcyjna pod różnymi względami (fizycznie, psychicznie) [1–3, 6].

Ścisły związek z erotyzmem ma symbolika piersi kobiecych. Są one kojarzone jednak nie tylko erotycznie. Wiąże się je również z symboliką macierzyństwa, karmienia potomstwa, a jeszcze bardziej symbolicznie piersi kobiece kojarzy się z bezpieczeństwem, troską, opieką. Piersi są istotnie kulturowymi symbolami kobiecości i erotyki. Zatem po rozpoznaniu raka piersi kobiecość i percepcja zmysłowości oraz wszystko, co wiąże się z seksualnością kobiet, może być znacznie dotknięte już w chwili postawienia diagnozy, a dalej zakłócić je mogą stosowane metody leczenia [17–20].

W kulturze Zachodu piersi postrzegane są istotnie jako esencja kobiecości; kojarzy się je przede wszystkim z fizycznymi atutami kobiety, z jej atrakcyjnością seksualną. Piersi pełnią w tym aspekcie ściśle określoną funkcję – mają być ozdobą, przedmiotem pożądania, stanowią atrybut seksualny. Kultura popularna silnie narzuca wygląd idealnych piersi – stają się one czymś na wzór przedmiotu, który istnieje po to, by mógł być oceniany i w najlepszym przypadku doceniany przez innych, zwłaszcza mężczyzn. Z punktu widzenia seksuologii piersi to jedno z miejsc na mapie kobiecego ciała, po którym najłatwiej można poznać, w jakiej fazie podniecenia jest kobieta. Podkreślić należy raz jeszcze, że w literaturze piersi postrzegane są jako atrybut kobiecości – symbol seksualności kobiet [4, 8, 16, 18]. 

Zmiany w funkcjonowaniu kobiet spowodowane chorobą, radio-, chemioterapią, mastektomią są związane z indywidualnymi cechami kobiet, mają podłoże wieloczynnikowe. Z punktu widzenia seksuologii dotyczy to nie tylko kobiet heteroseksualnych. Podobne doświadczenia mogą mieć kobiety należące do mniejszości seksualnych dotknięte rakiem piersi. 

Niezależnie od symboliki kobiecość jest wyrazem duchowego bogactwa kobiety [4, 7, 8, 12, 16–18]. Nie musi być ona zniszczona wraz z chorobą, jaką jest rak sutka. Aktywność, zwłaszcza aktywność seksualna, kobiet po amputacji piersi była długo tematem tabu. Tymczasem według literatury (podań mitologicznych) „bezpierśne” (gr. Aμαζόνες Amazónes, łac. Amazones, pol. Amazonki) były niezwykle aktywne, waleczne, piękne, seksowne, utrzymywały stosunki z cudzoziemcami, żeby podtrzymać ród (usuwały dziewczętom pierś, aby nie przeszkadzała im w napinaniu cięciwy łuku lub rzucaniu dzidą, stąd „bezpierśne”) [8–12].

Rak gruczołu sutkowego, który może być przyczyną, że kobiety stają się „bezpierśne”, nie jest zatem wyrokiem. Po rozpoznaniu raka kobieta wcale nie musi się pożegnać ze swoją seksualnością. Wiele stowarzyszeń kobiet z rakiem gruczołu sutkowego nie przez przypadek nosi nazwę „Amazonki”. 

„Nowoczesność nienawidzi choroby, umierania, śmierci, wstydzi się wszystkiego, co wskazuje na porażkę rozumu ludzkiego w konfrontacji z naturą” [13].

Sama nazwa „Amazonki” ma dać wyraz walki z chorobą, triumfu kobiecości nad rakiem. 

Trudna to walka, następuje bowiem spadek libido, nadwrażliwość skóry po chemio- lub radioterapii, a także poczucie utraty atrakcyjności. Cały szereg złożonych kwestii związanych z rakiem piersi utrudnia kobietom powrót do satysfakcjonującej aktywności seksualnej [7–14].

Według WHO zdrowie seksualne jest integracją biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i społecznych aspektów życia seksualnego, ważnych dla pozytywnego rozwoju osobowości, komunikacji i miłości [14]. Walka z rakiem gruczołu sutkowego to walka o zdrowie, także zdrowie seksualne [10].

Niestety, istotnie nie jest to łatwa walka. Wspomniane czynniki społeczno-kulturowe, w tym przyjęte standardy piękna, bardzo przyczyniają się do skrajnie nieraz negatywnego oddziaływania raka piersi na poczucie kobiecości [7–14].

Spojrzenie na kobiecość oraz seksualność przez pryzmat modeli kulturowych, socjologicznych i psychologicznych do niedawna dominowało w naukowej seksuologii. Dopiero rozwój metodologii badawczej w naukach biologicznych, a także metod obrazowania czynności mózgu otworzył okienko, przez które naukowcy badający ludzką seksualność mogą zobaczyć procesy zachodzące u danej osoby, a wywołane bodźcem seksualnym bądź psychoseksualnym [15–20].

Modelem stworzonym na poziomie psychologicznym, który pojawił się w literaturze, jest model reakcji psychoseksualnej kobiety według Basson [15].

Oczywistym jest, że kobiety dotknięte rakiem piersi i poddające się mastektomii mają bogate, lecz niestety przykre doświadczenia zarówno w sferze somatyki, jak i psychiki.

Należy jednak podkreślić, że zmiany w funkcjonowaniu kobiet spowodowane chorobą, radio-, chemioterapią, mastektomią są związane z indywidualnymi cechami kobiet, mają podłoże wieloczynnikowe. Z punktu widzenia seksuologii dotyczy to nie tylko kobiet heteroseksualnych. Podobne doświadczenia mogą mieć kobiety należące do mniejszości seksualnych dotknięte rakiem piersi. Skoro, jak wspomniano, piersi kojarzone są z kobiecością, atrakcyjnością fizyczną, to ich utrata (części lub całości) staje się dla wielu kobiet nie tyle ciosem wymierzonym w jeden z organów, ile zachwianiem postrzegania siebie jako pełnowartościowej kobiety. Wpływa to negatywnie na zdrowie seksualne, życie intymne. Pojawiają się obawy o przyszłość relacji, w której do tej pory trwała
kobieta. 

W przypadku dotąd samotnych kobiet z rakiem piersi znamienne są lęki dotyczące trudności ze znalezieniem partnera [21–27].

W przypadku kobiet z rakiem piersi duży wpływ na postrzeganie siebie, własnej kobiecości, ma jednak nie tylko współczesna kultura, przyjęte standardy piękna, ale również – jak wskazują obserwacje kliniczne – cechy indywidualne kobiety oraz relacje partnerskie i rodzinne, przyjęta przez kobiety filozofia życiowa [7, 20–25].

Według niektórych doniesień większość kobiet po mastektomii ma kłopoty z osiągnięciem orgazmu, stopniowo traci zainteresowanie seksem, aż do całkowitej alibidemii i braku aktywności seksualnej. 

Według psychoonkolog Marioli Kosowicz: „Gdyby był to skutek choroby, to 100 proc. pacjentek cierpiałoby na zaburzenia seksualne. Te pacjentki, które przed operacją czuły się atrakcyjne, miały dobre relacje z mężczyznami, twierdzą, że po operacji doceniły i rozwinęły swoją kobiecość i stały się uwodzicielskie. Problem mają te kobiety, które źle oceniały własną atrakcyjność już przed operacją”. Jeśli bowiem kobieta nigdy nie akceptowała swojego ciała i miała problemy w sferze seksualnej, to rozpoznanie raka może jedynie nasilać negatywne odniesienie do kobiecej seksualności [7, 14, 18, 20, 27–36].

Nierzadko takie podejście do spraw płci jest rezultatem niskiego poziomu edukacji seksualnej, a przecież seksualność to bardzo ważny aspekt życia każdego człowieka, niezależnie od stanu zdrowia czy choroby, niezależnie od wieku [6, 7, 14, 17, 19–25].

Z jednej strony podkreśla się rozwój psychoonkologii, z drugiej smutny wydaje się fakt, że po rozpoznaniu choroby nowotworowej pacjentka nie zawsze, a według niektórych autorów tylko sporadycznie informowana jest o konsekwencjach oraz możliwych zaburzeniach seksualnych w trakcie ewentualnej terapii. Niestety bywa, że lekarze nie pytają o życie seksualne i jego zmiany w trakcie leczenia. Konieczna wydaje się zatem dalsza edukacja i treningi prowadzone dla pracowników opieki zdrowotnej, aby w przyszłości mogli profesjonalnie doradzać parom, w których kobieta dotknięta jest nowotworem.

W badaniu funkcjonowania seksualnego kobiet zastosowanie ma kwestionariusz FSFI, który został opracowany na podstawie podobnego dokumentu opracowanego przez Międzynarodowe Towarzystwo Medycyny Seksualnej.

Kwestionariusz FSFI ma łącznie 21 pytań. Pierwsze 19 pytań odnosi się do aktywności seksualnej w ciągu poprzedzających czterech tygodni i uwzględnia jej sześć domen: pożądanie (pytania 1 i 2), podniecenie (pytania 3–6), nawilżenie (pytania 7–10), orgazm (pytania 11–13), satysfakcję (pytania 14–16) oraz ból (pytania 17–19).

Poszczególnym odpowiedziom przypisywane są wartości punktowe, które składają się na wynik sumaryczny w skali od 2,0 do 36,0. Dwa ostatnie pytania (20 i 21) są związane z zaspokojeniem popędu seksualnego. Opieka seksuologiczna, np. z zastosowaniem tego kwestionariusza, oparta na informacjach dotyczących podstaw biologicznych i fizjologicznych funkcjonowania seksualnego, jest pomocna dla wielu kobiet i ich partnerów [33–35].

Pomaga zrozumieć zmiany zachodzące w organizmie kobiety podczas terapii choroby nowotworowej. Rehabilitacja seksualna i edukacja par wpływają na lepszą komunikację w związku, a także chronią wiele związków przed rozpadem w przypadku diagnozy, jaką jest rak piersi. 

Według Mathiasa i wsp. w badaniu z udziałem kobiet po radykalnej mastektomii i terapii systemowej u 25% wykazano różne poziomy depresji i problemy seksualne związane ze spadkiem libido [5]. Według tych autorów zaburzenia seksualne związane z rakiem piersi mogą poważnie wpłynąć na jakość życia pacjentek, a pomocnym tu lekiem jest Bupropion. Jest to lek przeciwdepresyjny, o którym doniesiono, że zwiększa libido, co wiąże się z poprawą funkcji seksualnych u kobiet otrzymujących uzupełniające leczenie systemowe z powodu raka piersi [5].

Temat konieczności stosowania leków przeciwdepresyjnych u pacjentek z rakiem piersi, wtórnym spadkiem nastroju i libido oraz zaburzonym obrazem własnego ciała podejmowany jest też przez innych autorów. Podkreślają oni występowanie u tych pacjentek dodatkowych zmian w OUN oraz narządach płciowych, które przyczyniają się do zaburzeń seksualnych. Podkreśla się też znaczenie nasilonego u tych kobiet problemu, jakim jest suchość pochwy, co dodatkowo negatywnie wpływa na funkcje seksualne [7, 22–29].

W terapii seksuologicznej ważna jest ponowna akceptacja samej siebie – doskonale, jeśli poczucie własnej wartości jest silniejsze od problemu raka, a za kluczową sprawę w kontynuowaniu czy budowaniu dalszej bliskości, intymności, psychoonkolodzy uważają akceptację siebie [7, 25–31].

Podkreśla się, że rehabilitacja seksualna po raku jest równie ważną częścią terapii, jak rehabilitacja fizyczna: ćwiczenia, masaże czy dobrze skomponowane posiłki.

Pacjentki należy nauczyć, by nie wstydziły się rozmawiać z partnerem, lekarzem, terapeutą o kwestiach seksu i płodności, zarówno przed leczeniem, jak i po nim. Na pewno sprawdzają się tu grupy terapeutyczne – grupy wsparcia dla pacjentek, które przeszły przez to samo, a są już na dalszym etapie terapii niż załamane kobiety z rozpoznanym właśnie rakiem piersi.

Należy dodać, że seks może być pokrzepieniem (…), stymuluje produkcję adrenaliny oraz nerwy współczulne i parawspółczulne; seks pomaga utrzymać dobrą kondycję, przyspieszając pracę serca i oddech. Seks umożliwia chorym kilkugodzinną ulgę w bólu. Seks to również dobry sposób na stres, ponieważ po orgazmie następuje ogólne rozluźnienie. Aktywność seksualna jest korzystna w aspekcie utrzymania napięcia mięśni i mobilizowania całego organizmu do wydajniejszej pracy oraz czerpania przyjemności z życia [15, 21, 25–29].

Reasumując, aktywność seksualna jest ważnym elementem składowym jakości życia, a u kobiet z rakiem piersi zarówno choroba, jak i jej leczenie mogą wpływać na nastawienie do seksu, obniżając libido. 

Wieloczynnikowe podejście może przywracać pacjentkom pewność siebie w odniesieniu do tego aspektu ich życia.

Personel medyczny powinien zdawać sobie sprawę ze znaczenia seksualności w tej populacji kobiet, a także jej związku z fizycznymi, emocjonalnymi i społecznymi aspektami życia kobiety. Dostępnych jest wiele metod leczenia, które mogą poprawiać libido i jakość życia seksualnego kobiety [5, 14, 15, 22, 23, 27, 29]. 

Konieczne jest indywidualne podejście do seksualności kobiety dotkniętej rakiem piersi. Co najważniejsze, personel medyczny musi we właściwy, empatyczny sposób poruszać te kwestie w rozmowach z pacjentkami, w poszanowaniu ich godności i intymności [30–36].

Empatyczne podejście biopsychospołeczne, wykorzystujące niektóre z prostych strategii, może zostać łatwo wprowadzone w celu umożliwienia kobietom poprawy jakości ich życia seksualnego tuż po rozpoznaniu nowotworu [7, 20, 27].

Należy podkreślić, że rehabilitacja seksualna po raku jest równie ważną częścią terapii, jak rehabilitacja fizyczna: ćwiczenia, masaże czy dobrze skomponowane posiłki.

W kontekście przedstawionego problemu warto podkreślić, że w poradniach ginekologii dziecięcej istotnie warto przekazywać wiedzę, jak przeprowadzić samokontrolę gruczołów sutkowych. Trzeba przekazać już dziewczętom, iż należy stanąć przed lustrem, opuścić ręce wzdłuż ciała i dokładnie obejrzeć swoje piersi. Dziewczęta muszą wiedzieć, że należy zwrócić uwagę na wszelkie zmiany skórne (czy skóra nie jest zmieniona: pomarszczona lub zaczerwieniona). Następnie należy unieść ręce do góry i obejrzeć kształt piersi. Trzeba zwracać uwagę na to, czy obie piersi w symetryczny sposób uniosły się do góry. Kolejny etap to dokładne oglądanie piersi, gdy ręce trzymane są na biodrach. W dalszym etapie należy zgiąć lewą rękę i położyć dłoń z tyłu głowy, a prawą dokładnie zbadać pierś, trzymając palce płasko i delikatnie uciskając całą powierzchnię piersi okrężnymi ruchami zgodnie z ruchem wskazówek zegara i odwrotnie; należy zwrócić uwagę na wszelkie stwardnienia i zgrubienia, które swoją konsystencją różnią się od otaczających tkanek; następnie należy lekko ucisnąć kciukiem i palcem wskazującym po kolei obie brodawki sutkowe, by sprawdzić, czy nie pojawiła się jakakolwiek wydzielina [4, 37–40].

Dziewczęta powinny wiedzieć, że samobadanie warto wykonać również na leżąco, kładąc poduszkę lub zwinięty ręcznik pod lewe ramię, lewą rękę wkładając pod głowę; należy poinformować dziewczęta, że samobadania piersi w leżącej pozycji należy dokonywać w sposób podobny do opisanego powyżej. Ważna jest też ocena węzłów chłonnych przy kończynach górnych ułożonych luźno wzdłuż tułowia. Istotna jest tu jednocześnie edukacja seksualna, piersi są bowiem ważnym atrybutem seksualnym i symbolem kobiecości [4, 37–40].

Wnioski

Chociaż u dziewcząt choroby gruczołów piersiowych nie są na szczęście częste, jednak już na tym etapie warto wdrażać umiejętność samokontroli gruczołów sutkowych. Warto prowadzić też promocję zdrowia, kształtować prawidłowe postawy wobec profilaktyki w zakresie zdrowia seksualnego i profilaktyki onkologicznej. 

 

Piśmiennictwo:

1. Imieliński K. Seksiatria. PWN. Warszawa 1990.
2. Nowosielski K., Skrzypulec V. Female sexual response cycle Ginekol Pol 2009; 80: 440–444.
3. Kowalski J.A. Homo eroticus. Wydawnictwo IBS. Opole 2011. 
4. Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M., Mizgier M., Kędzia W. The assessment of 17 year old patients’ knowledge about a self-control of mammary glands – the proposal of a scheme of teaching mammary glands self-control.Endokr Pediat 2017; 16 (3): 177–186.
5. Mathias C., Cardeal Mendes C., Ponde de Sena E., Dias de Moraes E., Bastos C., Braghiroli M.I., Nun G., Athanazio R., Alban L., Moore H., Giglio A. An open-label, fixed-dose study of bupropion effect on sexual function scores in women treated for breast cancer Annals of Oncology 2006; 17: 1792–1796.
6. Ratner E., Richter Ch., Minkin M.J., Foran K. How to talk about sexual issues with cancer patients. Beginning the Dialogue. Contemporary OB/GYN 2012 May; 57 (5): 40.
7. Charzyńska E. Mieć raka piersi i wciąż czuć się kobietą – doświadczenia pacjentek o różnych orientacjach psychoseksualnych. W: Między ciałem a umysłem. Palus K. (red.). WNWNS UAM Poznań. Poznań 2011: 149–171.
8. Genstwa M., Mania E., Nowak A., Jarząbek-Bielecka G. Cultur, religion and women sexuality. Ginek Prakt 2009; 17 (4): 41–52.
9. Seyffert O. Dictionary of Classical Antiquities 1894, s. 25: Amazons (ang.). ancientlibrary.com.
10. Smith W. A Dictionary of Greek and Roman biography and mythology: Amazones (ang.). perseus.tufts.edu.
11. Thurston Peck H. Harpers Dictionary of Classical Antiquities 1898: Amazones (ang.). perseus.tufts.edu.
12. www.calisia.pl/articles/walczymy-z-rakiem-piersi/ Jarząbek-Bielecka G. lect. Nauka o płci.
13. Bauman Z. Śmierć i nieśmiertelność. O wielości strategii życia. PWN. Warszawa 1998: 122.
14. Jarząbek-Bielecka G. Health promotion, ethics and legal aspects in adolescents gynecology and sexology. Arch Perinat Med 2016; 22: 39–42.
15. Radomski D., Jarząbek G., Warchoł K. Biological mechanisms of human sexuality. Archives of Perinatal Medicine 2007; 13 (4): 36–41.
16. Eichelberger W. Kobieta bez winy i wstydu. Wydawnictwo Do. Warszawa 1997.
17.  Kaschack E. Nowa psychologia kobiety. Podejście feministyczne. Węgrodzka J. (tł.). GWP. Gdańsk 1996: 77.
18. www.polskatimes.pl/artykul/67 525,milosc-amazonki/seksualność w chorobie nowotworowej – czy w ogóle jest możliwa/.
19. Jarząbek-Bielecka G., Sowińska-Przepiera E., Pawlaczyk M. Aging and sexual activity: gynecological, sexological and psychological aspects. Przegląd Menopauzalny 2012; 6: 487–489.
20. Łukasiewicz M. Komentarz do artykułu Ratner E.S., Richter Ch.E., Minkin M.J., Foran-Tuller K.A. Jak rozmawiać o problemach seksualnych z pacjentkami z chorobą nowotworową. Nawiązywanie dialogu. Ginekologia po Dyplomie 2012 lipiec; 4: 28–29.
21. Lew-Starowicz Z. Miłość i seks : słownik encyklopedyczny. Wydawnictwo Europa. Wrocław 1999.
22. Lew-Starowicz Z., Waszyńska K. Przemiany seksualności w społeczeństwie współczesnym. Teoria i rzeczywistość. WN UAM Poznań. Poznań 2014.
23. Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M. Considerations on human sexuality and sexual ethics in the context of child sex abuse. J Health Inequal 2017; 3 (2): 177–179.
24. Jarząbek-Bielecka G., Mizgier M., Pisarska-Krawczyk M., Wojtyła-Buciora P. Ab ovo – medical and humanistic deliberations on health. J Health Inequal 2017; 3 (2): 180–182.
25. Melisko M.E., Goldman M., Rugo H.S. Amelioration of sexual adverse effects in the early breast cancer patient. J Cancer Surviv 2010; 4: 247–255.
26. Versace M., Engelmann J.M., Jackson E.F., Slapin A., Cortese K.M., Bevers T., Schover L.R. Brain responses to erotic and other emotional stimuli in breast cancer survivors with and without distress about low sexual desire: a preliminary fMRI study. Brain Imaging and Behavior 2013; 7: 533–542.
27. http://www.niepelnosprawni.pl/ledge/seks po raku/.
28. Peltason R. I Am Not My Breast Cancer. Harpercollins Publ 2008.
29. Nass G., Libby R., Fisher M. Sexual choices. Jones and Bartlett Publishers Boston 1987.
30. Stabile C., Goldfarb S., Baser R.E., Goldfrank D.J., Abu-Rustum N.R., Barakat R.R., Dickler M.N., Carter J. Sexual health needs and educational intervention preferences for women with cancer. Breast Cancer Res Treat 2017; 165: 77–84.
31. Odigie V., Tanaka R., Yusufu L., Gomna A., Odigie E.C., Dawotola D.A., Margaritoni M. Psychosocial effects of mastectomy on married African women in Northwestern Nigeria. Psychooncology 2010; 19 (8): 893–897.
32. Jarząbek-Bielecka G. Zastosowanie polikarbofilu w terapii suchości pochwy. Anal Przypadków Ginek Położ. 2017; 2: 24, 26–28.
33. Sinica M., Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M., Potasińska-Sobkowska A., Wilczak M., Mizgier M., Kędzia W. Women’s sexuality as surveyed by the FSFI questionnaire in those with no history of childhood sexual abuse or violence. J Health Inequal 2017; 3 (1): 109–114.
34. Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M., Drejza M., Wilczak M., Mizgier M., Potasińska-Sobkowska A., Kędzia W. Relations between sexual needs in females with normal 17β-estradiol levels and responses during sexual intercourse. Arch Perinat Med 2016; 22 (2): 22–26.
35. Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M., Drejza M., Wilczak M., Mizgier M., Potasińska-Sobkowska A., Mojs E., Warchoł-Biedermann K., Kędzia W.
36. Selected features describing female sexuality function. Arch Perinat Med 2016; 22 (2): 18–21.
37. www.deon.pl/inteligentne-zycie/ona-i-on/art,93,kobiecość.
38. Jakubik J. Najczęstsze choroby i zaburzenia rozwojowe piersi u dzieci i młodych kobiet. Współcz Onkol 2004; 8 (6): 288–295.
39. Jarząbek-Bielecka G., Pisarska-Krawczyk M., Mizgier M., Szłyk E., Sinica M., Kędzia W., Wilczak M. Problem diagnostyki gruczołów sutkowych w ginekologii wieku rozwojowego z uwzględnieniem prawidłowości rozwoju, patologii gruczołów sutkowych, promocji zdrowia wśród dziewcząt obejmującej profilaktykę onkologiczną – naukę samokontroli i dietę. Polski Przegląd Nauk o Zdrowiu 2017; 4 (53): 516–519.
40. Kaczmarek P., Jarząbek-Bielecka G.. Erotyzm w sferze ludzkiej psychiki, stosunków społecznych i kwestii etycznych. W: Nauka o płci. Zagadnienia wybrane. Jarząbek-Bielecka G. (red.). WN UMP Poznań. Poznań 2012: 178–182.
41. Jarząbek-Bielecka G. Zarys problematyki seksuologicznej w przypadku pacjentek z rakiem gruczołu sutkowego. Curr Gynecol Oncol 2018; 16 (1): 50–56.