Wirus opryszczki pospolitej (HSV – herpes simplex virus), należący do rodziny Herpesviridae, jest wysoce zakaźnym wirusem i może powodować szereg chorób – od łagodnego, nieskomplikowanego zakażenia śluzówkowo-skórnego do niebezpiecznych infekcji ośrodkowego układu nerwowego, które mogą zagrażać życiu [1, 2]. Wyróżniamy dwa rodzaje wirusa opryszczki: HSV-1 oraz HSV-2. Oba są przenoszone przez bezpośredni kontakt z zainfekowanymi wydzielinami. Zakażenie HSV-1 wiąże się głównie z owrzodzeniami na skórze twarzy oraz błonie śluzowej jamy ustnej. Do zarażenia najczęściej dochodzi drogą oralną w dzieciństwie, po zaniknięciu przeciwciał matczynych w pierwszym roku życia. HSV-2 jest przenoszony drogą płciową, co powoduje jedną z najczęstszych chorób narządów płciowych, dotykającą nastolatków i dorosłych [3–5]. W ostatnim czasie zauważono, że za opryszczkę narządów płciowych może być odpowiedzialny również wirus HSV-1 – nawet w 30–50% przypadków [6].
Istotnym problemem klinicznym są zakażenia kobiet ciężarnych i ryzyko wystąpienia opryszczki noworodkowej u dziecka. Podaje się, że 20–30% kobiet w ciąży jest nosicielkami wirusa HSV-2. Spośród kobiet, u których w przeszłości wystąpiła opryszczka narządów płciowych, w czasie ciąży dochodzi do ponownego wystąpienia objawów nawet w 75% przypadków [7–9]. Mimo że ryzyko zakażenia noworodka jest zdecydowanie mniejsze przy nawrocie choroby niż w przypadku wystąpienia pierwotnej infekcji u matki, to nawrotowa opryszczka narządów płciowych jest uważana za najczęstszą przyczynę opryszczki noworodkowej [10].
POLECAMY
Epidemiologia
Z obecnie dostępnych danych wynika, że w 2012 r. w grupie poniżej 50. roku życia było nawet 3,7 mld osób zakażonych wirusem HSV-1. Największą liczbę zakażeń odnotowano w Afryce, gdzie liczba zakażonych osób stanowiła wówczas 87% populacji ogólnej. Najmniej zainfekowanych było w obu Amerykach (40–50%).
W samym 2012 r. liczba nowych zakażeń wyniosła 118 mln. Szacuje się, że w grupie wiekowej 15–49 lat aż połowa infekcji wirusem HSV-1 daje objawy na narządach płciowych [11].
Szacuje się, że ogólna częstość występowania HSV-2 wśród osób poniżej 50. roku życia na całym świecie wyniosła 11,3% w 2012 r. Częstość występowania była najwyższa w Afryce (31,5%), a następnie w obu Amerykach (14,4%). Łączna liczba osób zakażonych wirusem HSV-2 w wieku 15–49 lat na całym świecie w 2012 r. wynosiła 417 mln. Zarażonych było 267 mln kobiet oraz 150 mln mężczyzn. Podaje się, że każdego roku zainfekowaniu ulega ok. 20 mln osób, z czego 11,8 mln stanowią kobiety [12].
Według szacunków pośród kobiet w ciąży częstość występowania zakażenia wirusem HSV-1 wynosi 63%. Zdecydowanie mniej ciężarnych jest zarażonych wirusem HSV-2 – jest to ok. 22% z nich. U 2–3% kobiet dochodzi do zakażenia w czasie ciąży [13, 14].
Transmisja i patogeneza
Do pierwotnej infekcji wirusem HSV dochodzi przez kontakt błon śluzowych lub uszkodzonej skóry z wydzielinami, genitaliami lub owrzodzeniami osoby zakażonej. W czasie infekcji objawowej występuje największa zakaźność [15]. Wirus HSV zaraz po wniknięciu do organizmu rozpoczyna proces replikacji. Z komórek nabłonka wirus przemieszcza się do komórek nerwowych i jest transportowany do zwojów nerwowych. Wirus pozostaje w stanie utajonym przez całe życie gospodarza.
Wiele zdarzeń powoduje jego reaktywację, np. stres, gorączka, światło ultrafioletowe czy uszkodzenia tkanek. Reaktywacja może wystąpić u osób zarówno z komórkową, jak i z humoralną odpornością na HSV [16]. U 20–50% zakażonych wirusem HSV-1 w ciągu roku od zakażenia dochodzi do ponownego pojawienia się objawów opryszczki narządów płciowych, a w przypadku wirusa HSV-2 jest to nawet
70–90% [17].
Objawy kliniczne
Klasyczna prezentacja kliniczna objawów pierwotnego zakażenia HSV narządów płciowych charakteryzuje się wystąpieniem grudek, pęcherzyków lub owrzodzeń na zewnętrznych narządach płciowych, w okolicy okołoodbytniczej lub na pośladkach ok. czwartego–siódmego dnia po ekspozycji. Tak charakterystyczne objawy występują tylko w 10–25% przypadków pierwotnych infekcji. Pacjenci mogą zgłaszać ból i świąd okolic intymnych, a nawet 80% kobiet skarży się na ból w trakcie oddawania moczu. U niektórych zakażonych pojawia się gorączka, bóle mięśni i głowy oraz ogólne osłabienie [18–20]. Mimo to opryszczka narządów płciowych często przebiega bezobjawowo, a zakażone osoby nieświadomie przyczyniają się do rozprzestrzeniania wirusa [21].
Zakażenie HSV u ciężarnych i noworodków
Zakażenia opryszczką narządów płciowych są powodowane przez wirus HSV-1 lub HSV-2, a większość z nich przebiega bezobjawowo [22]. Szacuje się, że seroprewalencja HSV-2 u kobiet w ciąży wynosi od 20 do 30%. Około 10% seronegatywnych kobiet HSV-2 żyje z partnerem seropozytywnym, a zatem jest narażone na nabycie opryszczki narządów płciowych podczas ciąży [23, 24].
Zakażenie u noworodków jest bardzo rzadkie, występuje w przypadku ok. 1 na 3200 porodów [25]. Może być nabyte w macicy (5%), w okresie okołoporodowym (85%) lub w okresie poporodowym (10%). W przypadku dwóch ostatnich dróg pozyskiwania zasięg choroby obejmuje:
- SEM disease (skóra, zapalenie spojówek, tęczówki, rogówki i/lub błony śluzowej ust),
- OUN,
- postać uogólniona (transmisja do układu oddechowego, a także niszczenie wątroby oraz nadnerczy, DIC).
Dzięki tej klasyfikacji możemy przewidzieć śmiertelność oraz chorobotwórczość związaną z zakażeniem neonatalnym [26].
Do 20. tygodnia ciąży efektem transmisji do płodu może być poronienie, małogłowie oraz jaskra [28]. Zakażenie HSV, które daje objawy w obszarze genitaliów w okresie okołoporodowym, jest istotnym wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego [29, 30].
Lekarze zaangażowani w opiekę nad noworodkami powinni rozważyć różnicowanie HSV u wszystkich chorych noworodków. Odpowiednie rozpoznanie i rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej, a następnie długotrwałej supresji znacznie poprawiło wyniki tych niemowląt [27].
Leczenie ciężarnych z wykorzystaniem acyklowiru
U osób z pierwotnym zakażeniem HSV-1 i HSV-2, które daje objawy, należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. Leki przeciwwirusowe zmniejszają ciężkość przebiegu procesu chorobowego u matki, lecz nie wykazano zmniejszenia ryzyka infekcji u płodu. Stosowanie farmakoterapii przeciwwirusowej w drugim i trzecim trymestrze nie powoduje wzmożonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u noworodków. Obecnie nie ma dowodów na bezpieczeństwo stosowania leków przeciwwirusowych w pierwszym trymestrze.
Gdy zakażenie objawia się bardzo silnie, należy pomyśleć o wprowadzeniu do leczenia acyklowiru w formie doustnej w dawce 200 mg pięć razy dziennie przez 7–10 dni. Acyklowir jest lekiem najlepiej udokumentowanym w zastosowaniu u ciężarnych [33]. Leczenie miejscowe jest dużo mniej skuteczne i nie jest zalecane [29–32]. Pacjenta z uogólnionym zakażeniem kierujemy do leczenia w oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdzie stosujemy infuzję dożylną acyklowiru w dawce 5 mg/kg m.c., co osiem godzin przez pięć–siedem dni.
Przy zakażeniu nawrotowym leczymy pacjenta doustnie acyklowirem w dawce 400 mg trzy razy na dobę przez pięć dni [33].
Zakończenie
Pierwotne zakażenie HSV stanowi większe zagrożenie infekcją wertykalną niż zakażenie nawrotowe [33]. Zakażenia wirusem opryszczki pospolitej HSV-1 i HSV-2 są bardzo rozpowszechnione na całym świecie. Pacjent, który został zarażony, jest nosicielem wirusa przez całe życie. Nabycie HSV przez niemowlę w okresie okołoporodowym lub poporodowym może powodować groźną infekcję, szczególnie w przypadku rozsiewu lub zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Postępy diagnostyczne i terapeutyczne doprowadziły do zmniejszenia śmiertelności oraz poprawy wyników neurorozwojowych noworodków. Należy pamiętać, aby edukować pacjentów o wszystkich konsekwencjach zakażenia wirusem opryszczki pospolitej, ponieważ przez wielu z nich problem jest bagatelizowany.
Piśmiennictwo
- Whitley R. J., Roizman B. Herpes simplex virus infections. The Lancet 2001; 357 (9267): 1513–1518. Doi: 10.1016/s0140-6736(00)04 638-9.
- Whitley R.J., Kimberlin D.W. Herpes simplex encephalitis: children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16: 17–23. Pmid: 15 685 145
- Sauerbrei A., Schmitt S., Scheper T. et al. Seroprevalence of herpes simplex virus type 1 and type 2 in Thuringia, Germany, 1999 to 2006. Euro Surveill 2011; 16 pii: 20 005.
- Pebody R.G., Andrews N., Brown D. et al. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004; 80: 185–191. Doi: 10.1136/ sti.2003.005 850.
- Brugha R., Keersmaekers K., Renton A. et al. Genital herpes infection: a review. Int J Epidemiol 1997; 26: 698–709. Doi: 10.1093/ije/26.4698.
- Roberts C.M., Pfister J.R., Spear S.J. Increasing proportion of herpes simplex virus type 1 as a cause of genital herpes infection in college students. Sex Transm Dis 2003; 30 (10): 797–800.
- James, S.H., Kimberlin D.W. Neonatal Herpes Simplex Virus Infection. Clinics in Perinatology 2015; 42 (1): 47–59. Doi: 10.1016/j.clp.2014.10 005.
- Kucera P., Gerber S., Marques-Vidal P. et al. Seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in pregnant women in Switzerland: an obstetric clinic based study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012; 160 (1): 13–17.
- Sheffield J.S., Hill J.B., Hollier L.M. et al. Valacyclovir prophylaxis to prevent recurrent herpes at delivery: a randomized clinical trial. Obstet Gynecol 2006; 108 (1): 141–147.
- Sauerbrei A., Wutzler P. Herpes simplex and varicella-zoster virus infections during pregnancy: current concepts of prevention, diagnosis and therapy. Part 1: herpes simplex virus infections. Med Microbiol Immunol 2007; 196: 89–94.
- Looker K.J., Magaret A.S., May M.T. et al. Global and Regional Estimates of Prevalent and Incident Herpes Simplex Virus Type 1 Infections in 2012. PLoS ONE 2015; 10 (10): e0140765.
- Looker K.J., Magaret A.S., Turner K.M.E. et al. Global Estimates of Prevalent and Incident Herpes Simplex Virus Type 2 Infections in 2012. PLoS ONE 2015; 10 (1): e114989.
- Baker D.A. Consequences of herpes simplex virus in pregnancy and their prevention. Current Opinion in Infectious Diseases 2007; 20 (1): 73–76.
- Stephenson-Famy A., Gardella C. Herpes Simplex Virus Infection During Pregnancy. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 2014; 41 (4): 601–614.
- Whitley R.J. Herpes simplex virus. In: Howley R.M., Knipe D.M. (eds.). Fields’ virology, 4th edn. Lippincott Press (in press). New York 2001.
- Kleymann, G. Novel agents and strategies to treat herpes simplex virus infections. Expert Opinion on Investigational Drugs 2003; 12 (2): 165–183. Doi: 10.1517/13 543 784.12.2165.
- WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including human immunodeficiency virus, World Health Organization 2013.
- Gupta R., Warren T., Wald A. Genital herpes. Lancet 2007; 370 (9605): 2127–2137. Doi: 10.1016/S0140- 6736(07)61 908-4.
- Whitley R., Roizman B. Herpes simplex virus infections. Lancet 2001; 357 (9267): 1513–1518. Doi:10.1016/ S0140-6736(00)04 638-9.
- Laboratory diagnosis of sexually transmitted infections, including human immune deficiency virus. World Health Organization. Geneva 2013. http://www.who.int/reproductivehealth/publications/ rtis/9789241505840/en/ [accessed: 6 September 2016].
- Kriebs J.M. Understanding herpes simplex virus: transmission, diagnosis, and considerations in pregnancy management. J Midwifery Womens Health 2008; 53: 202–208.
- Pinninti, S.G., Kimberlin DW. Preventing Herpes Simplex Virus in the Newborn. Clinics in Perinatology 2014; 41 (4): 945–955. Doi: 10.1016/j.clp.2014.08 012.
- Kulhanjian J.A., Soroush V., Au D.S. et al. Identification of women at unsuspected risk of primary infection with herpes simplex virus type 2 during pregnancy. N Engl J Med 1992; 326 (14): 916–920.
- Whitley R.J., Corey L., Arvin A. et al. Changing presentation of herpes simplex virus infection in neonates. J Infect Dis 1988; 158 (1): 109–116.
- Brown Z.A., Wald A., Morrow R.A. et al. Effect of serologic status and cesarean de- livery on transmission rates of herpes simplex virus from mother to infant. JAMA 2003; 289 (2): 203–209.
- Whitley R., Arvin A., Prober C. et al. A controlled trial compar- ing vidarabine with acyclovir in neonatal herpes simplex virus infection. Infectious Diseases Collaborative Antiviral Study Group. N Engl J Med 1991; 324: 444–449.
- Pinninti, S.G., Kimberlin D.W. Neonatal herpes simplex virus infections. Seminars in Perinatology 2018; 42 (3): 168–175. Doi: 10.1053/j.semperi.2018.02 004.
- James S.H., Sheffield J.S., Kimberlin D.W. Mother-to-Child Transmission of Herpes Simplex Virus. J Pediatric Infect Dis Soc 2014; 3: 19–23.
- Patel R., Green J., Clarke E. et al. 2014 UK national guideline for the management of anogenital herpes. Int J STD AIDS 2015; 26 (11): 763–776.
- Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego, dotyczące zakażeń wirusem opryszczki zwykłej u kobiet ciężarnych. Ginekol Pol 2007; 11: 899–900.
- Kimberlin D.W., Whitley R.J., Wan W. et al. Oral acyclovir suppression and neurodevelopment after neonatal herpes. N Engl J Med 2011; 6 (365): 1284–1292.
- James S.H., Kimberlin D.W. Neonatal herpes simplex virus infection: epidemiology and treatment. Clin Perinatol 2015; 42: 47–59.
- Karowicz-Bilińska A. et al. Management of Herpes Simplex Virus infection in obstetrics. Recommendations of the Polish Gynecological Society. Ginekol Pol 2015; 86 (9): 715–717.