Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

1 września 2020

NR 53 (Sierpień 2020)

Leczenie zakażeń HSV-1 i HSV-2 u ciężarnych z zastosowaniem acyklowiru

74

Zakażenia wirusem opryszczki pospolitej HSV-1 i HSV-2 są bardzo rozpowszechnione na całym świecie. Oba są przenoszone przez bezpośredni kontakt z zainfekowanymi wydzielinami. Do zarażenia najczęściej dochodzi drogą oralną w dzieciństwie po zaniknięciu przeciwciał matczynych w pierwszym roku życia. U 20–50% zakażonych wirusem HSV-1 w ciągu roku od zakażenia dochodzi do ponownego pojawienia się objawów opryszczki narządów płciowych, a w przypadku wirusa HSV-2 jest to nawet 70–90%. Według szacunków pośród kobiet w ciąży częstość występowania zakażenia wirusem HSV-1 wynosi 63%. Zakażenie HSV, które daje objawy w obszarze genitaliów w okresie okołoporodowym, jest istotnym wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego. Postępy diagnostyczne i terapeutyczne doprowadziły do zmniejszenia śmiertelności oraz poprawy wyników neurorozwojowych noworodków.

Wirus opryszczki pospolitej (HSV – herpes simplex virus), należący do rodziny Herpesviridae, jest wysoce zakaźnym wirusem i może powodować szereg chorób – od łagodnego, nieskomplikowanego zakażenia śluzówkowo-skórnego do niebezpiecznych infekcji ośrodkowego układu nerwowego, które mogą zagrażać życiu [1, 2]. Wyróżniamy dwa rodzaje wirusa opryszczki: HSV-1 oraz HSV-2. Oba są przenoszone przez bezpośredni kontakt z zainfekowanymi wydzielinami. Zakażenie HSV-1 wiąże się głównie z owrzodzeniami na skórze twarzy oraz błonie śluzowej jamy ustnej. Do zarażenia najczęściej dochodzi drogą oralną w dzieciństwie, po zaniknięciu przeciwciał matczynych w pierwszym roku życia. HSV-2 jest przenoszony drogą płciową, co powoduje jedną z najczęstszych chorób narządów płciowych, dotykającą nastolatków i dorosłych [3–5]. W ostatnim czasie zauważono, że za opryszczkę narządów płciowych może być odpowiedzialny również wirus HSV-1 – nawet w 30–50% przypadków [6].
Istotnym problemem klinicznym są zakażenia kobiet ciężarnych i ryzyko wystąpienia opryszczki noworodkowej u dziecka. Podaje się, że 20–30% kobiet w ciąży jest nosicielkami wirusa HSV-2. Spośród kobiet, u których w przeszłości wystąpiła opryszczka narządów płciowych, w czasie ciąży dochodzi do ponownego wystąpienia objawów nawet w 75% przypadków [7–9]. Mimo że ryzyko zakażenia noworodka jest zdecydowanie mniejsze przy nawrocie choroby niż w przypadku wystąpienia pierwotnej infekcji u matki, to nawrotowa opryszczka narządów płciowych jest uważana za najczęstszą przyczynę opryszczki noworodkowej [10]. 

POLECAMY

Epidemiologia

Z obecnie dostępnych danych wynika, że w 2012 r. w grupie poniżej 50. roku życia było nawet 3,7 mld osób zakażonych wirusem HSV-1. Największą liczbę zakażeń odnotowano w Afryce, gdzie liczba zakażonych osób stanowiła wówczas 87% populacji ogólnej. Najmniej zainfekowanych było w obu Amerykach (40–50%).
W samym 2012 r. liczba nowych zakażeń wyniosła 118 mln. Szacuje się, że w grupie wiekowej 15–49 lat aż połowa infekcji wirusem HSV-1 daje objawy na narządach płciowych [11].
Szacuje się, że ogólna częstość występowania HSV-2 wśród osób poniżej 50. roku życia na całym świecie wyniosła 11,3% w 2012 r. Częstość występowania była najwyższa w Afryce (31,5%), a następnie w obu Amerykach (14,4%). Łączna liczba osób zakażonych wirusem HSV-2 w wieku 15–49 lat na całym świecie w 2012 r. wynosiła 417 mln. Zarażonych było 267 mln kobiet oraz 150 mln mężczyzn. Podaje się, że każdego roku zainfekowaniu ulega ok. 20 mln osób, z czego 11,8 mln stanowią kobiety [12].
Według szacunków pośród kobiet w ciąży częstość występowania zakażenia wirusem HSV-1 wynosi 63%. Zdecydowanie mniej ciężarnych jest zarażonych wirusem HSV-2 – jest to ok. 22% z nich. U 2–3% kobiet dochodzi do zakażenia w czasie ciąży [13, 14].

Transmisja i patogeneza

Do pierwotnej infekcji wirusem HSV dochodzi przez kontakt błon śluzowych lub uszkodzonej skóry z wydzielinami, genitaliami lub owrzodzeniami osoby zakażonej. W czasie infekcji objawowej występuje największa zakaźność [15]. Wirus HSV zaraz po wniknięciu do organizmu rozpoczyna proces replikacji. Z komórek nabłonka wirus przemieszcza się do komórek nerwowych i jest transportowany do zwojów nerwowych. Wirus pozostaje w stanie utajonym przez całe życie gospodarza. 
Wiele zdarzeń powoduje jego reaktywację, np. stres, gorączka, światło ultrafioletowe czy uszkodzenia tkanek. Reaktywacja może wystąpić u osób zarówno z komórkową, jak i z humoralną odpornością na HSV [16]. U 20–50% zakażonych wirusem HSV-1 w ciągu roku od zakażenia dochodzi do ponownego pojawienia się objawów opryszczki narządów płciowych, a w przypadku wirusa HSV-2 jest to nawet 
70–90% [17]. 

Objawy kliniczne 

Klasyczna prezentacja kliniczna objawów pierwotnego zakażenia HSV narządów płciowych charakteryzuje się wystąpieniem grudek, pęcherzyków lub owrzodzeń na zewnętrznych narządach płciowych, w okolicy okołoodbytniczej lub na pośladkach ok. czwartego–siódmego dnia po ekspozycji. Tak charakterystyczne objawy występują tylko w 10–25% przypadków pierwotnych infekcji. Pacjenci mogą zgłaszać ból i świąd okolic intymnych, a nawet 80% kobiet skarży się na ból w trakcie oddawania moczu. U niektórych zakażonych pojawia się gorączka, bóle mięśni i głowy oraz ogólne osłabienie [18–20]. Mimo to opryszczka narządów płciowych często przebiega bezobjawowo, a zakażone osoby nieświadomie przyczyniają się do rozprzestrzeniania wirusa [21]. 

Zakażenie HSV u ciężarnych i noworodków

Zakażenia opryszczką narządów płciowych są powodowane przez wirus HSV-1 lub HSV-2, a większość z nich przebiega bezobjawowo [22]. Szacuje się, że seroprewalencja HSV-2 u kobiet w ciąży wynosi od 20 do 30%. Około 10% seronegatywnych kobiet HSV-2 żyje z partnerem seropozytywnym, a zatem jest narażone na nabycie opryszczki narządów płciowych podczas ciąży [23, 24]. 
Zakażenie u noworodków jest bardzo rzadkie, występuje w przypadku ok. 1 na 3200 porodów [25]. Może być nabyte w macicy (5%), w okresie okołoporodowym (85%) lub w okresie poporodowym (10%). W przypadku dwóch ostatnich dróg pozyskiwania zasięg choroby obejmuje: 

  • SEM disease (skóra, zapalenie spojówek, tęczówki, rogówki i/lub błony śluzowej ust), 
  • OUN, 
  • postać uogólniona (transmisja do układu oddechowego, a także niszczenie wątroby oraz nadnerczy, DIC). 

Dzięki tej klasyfikacji możemy przewidzieć śmiertelność oraz chorobotwórczość związaną z zakażeniem neonatalnym [26].
Do 20. tygodnia ciąży efektem transmisji do płodu może być poronienie, małogłowie oraz jaskra [28]. Zakażenie HSV, które daje objawy w obszarze genitaliów w okresie okołoporodowym, jest istotnym wskazaniem do wykonania cięcia cesarskiego [29, 30]. 
Lekarze zaangażowani w opiekę nad noworodkami powinni rozważyć różnicowanie HSV u wszystkich chorych noworodków. Odpowiednie rozpoznanie i rozpoczęcie terapii przeciwwirusowej, a następnie długotrwałej supresji znacznie poprawiło wyniki tych niemowląt [27].

Leczenie ciężarnych z wykorzystaniem acyklowiru

U osób z pierwotnym zakażeniem HSV-1 i HSV-2, które daje objawy, należy wdrożyć leczenie farmakologiczne. Leki przeciwwirusowe zmniejszają ciężkość przebiegu procesu chorobowego u matki, lecz nie wykazano zmniejszenia ryzyka infekcji u płodu. Stosowanie farmakoterapii przeciwwirusowej w drugim i trzecim trymestrze nie powoduje wzmożonego ryzyka wystąpienia wad wrodzonych u noworodków. Obecnie nie ma dowodów na bezpieczeństwo stosowania leków przeciwwirusowych w pierwszym trymestrze. 
Gdy zakażenie objawia się bardzo silnie, należy pomyśleć o wprowadzeniu do leczenia acyklowiru w formie doustnej w dawce 200 mg pięć razy dziennie przez 7–10 dni. Acyklowir jest lekiem najlepiej udokumentowanym w zastosowaniu u ciężarnych [33]. Leczenie miejscowe jest dużo mniej skuteczne i nie jest zalecane [29–32]. Pacjenta z uogólnionym zakażeniem kierujemy do leczenia w oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdzie stosujemy infuzję dożylną acyklowiru w dawce 5 mg/kg m.c., co osiem godzin przez pięć–siedem dni.
Przy zakażeniu nawrotowym leczymy pacjenta doustnie acyklowirem w dawce 400 mg trzy razy na dobę przez pięć dni [33].

Zakończenie

Pierwotne zakażenie HSV stanowi większe zagrożenie infekcją wertykalną niż zakażenie nawrotowe [33]. Zakażenia wirusem opryszczki pospolitej HSV-1 i HSV-2 są bardzo rozpowszechnione na całym świecie. Pacjent, który został zarażony, jest nosicielem wirusa przez całe życie. Nabycie HSV przez niemowlę w okresie okołoporodowym lub poporodowym może powodować groźną infekcję, szczególnie w przypadku rozsiewu lub zajęcia ośrodkowego układu nerwowego. Postępy diagnostyczne i terapeutyczne doprowadziły do zmniejszenia śmiertelności oraz poprawy wyników neurorozwojowych noworodków. Należy pamiętać, aby edukować pacjentów o wszystkich konsekwencjach zakażenia wirusem opryszczki pospolitej, ponieważ przez wielu z nich problem jest bagatelizowany. 


Piśmiennictwo

  1. Whitley R. J., Roizman B. Herpes simplex virus infections. The Lancet 2001; 357 (9267): 1513–1518. Doi: 10.1016/s0140-6736(00)04 638-9. 
  2. Whitley R.J., Kimberlin D.W. Herpes simplex encephalitis: children and adolescents. Semin Pediatr Infect Dis 2005; 16: 17–23. Pmid: 15 685 145
  3. Sauerbrei A., Schmitt S., Scheper T. et al. Seroprevalence of herpes simplex virus type 1 and type 2 in Thuringia, Germany, 1999 to 2006. Euro Surveill 2011; 16 pii: 20 005. 
  4. Pebody R.G., Andrews N., Brown D. et al. The seroepidemiology of herpes simplex virus type 1 and 2 in Europe. Sex Transm Infect 2004; 80: 185–191. Doi: 10.1136/ sti.2003.005 850.
  5. Brugha R...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy