Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

12 września 2022

NR 65 (Sierpień 2022)

Korzyści wynikające z zastosowania HTM

0 41

Dzięki rozwojowi medycyny średnia długość życia kobiet uległa wydłużeniu. Dla kobiet oznacza to, że mogą cieszyć się życiem i aktywnością przez co najmniej 81 lat. Biorąc pod uwagę, że przeciętny wiek menopauzy w Polsce to obecnie 40–51 lat, oznacza to, że trzecia część życia upłynie kobiecie w okresie pomenopauzalnym. Czas ten ma dla kobiety skutki nie tylko fizyczne, ale również psychologiczne. Z biologicznego punktu widzenia jest to czas, kiedy kobieta kończy swój okres płodności. Hormony, które do tej pory odpowiadały za prawidłową pracę układów, ulegną wyciszeniu. Protekcyjny aspekt mieszanki hormonalnej przeradza się w niepożądane dolegliwości takie jak uderzenia gorąca, objawy naczynioruchowe, suchość pochwy, obniżone libido, dyspareunia i bezsenność.

Dzięki rozwojowi medycyny średnia długość życia kobiet uległa wydłużeniu. Przeciętny wiek menopauzy w Polsce to obecnie 40–55 lat. Menopauza jest związana z uciążliwymi objawami, tj. objawami naczynioruchowymi, suchością pochwy, obniżonym libido, dyspareunią, bezsennością. Hormonalną terapię menopauzalną należy każdorazowo rozpocząć od rzetelnego zebrania wywiadu medycznego. Następnym działaniem jest wykonanie badania fizykalnego z uwzględnieniem pomiaru masy ciała, BMI i RR. W trakcie badania ginekologicznego należy pobrać wymaz cytologiczny i wykonać przezpochwowe badanie ultrasonograficzne. Istotnym elementem jest także badanie palpacyjne i obrazowe piersi oraz badania laboratoryjne. 
W świetle najnowszych badań HTM stanowi właściwy wybór dla kobiet uskarżających się na objawy menopauzalne w piątej dekadzie życia lub w ciągu 10 lat od wystąpienia menopauzy. Ogólne zasady stosowania HTM to: odpowiednia dawka, czas trwania, reżim i droga podawania. Uważa się, że hormonoterapia nie musi być rutynowo przerywana powyżej 60. lub 65. roku życia, zwłaszcza w przypadku objawów wazomotorycznych, obniżonej jakości życia, po rozważeniu korzyści i ryzyka dalszej kontynuacji terapii. Decyzję odnośnie do stosowania HTM każda kobieta powinna podjąć samodzielnie po przedstawieniu jej wszystkich możliwych korzyści i zagrożeń płynących z jej stosowania. Powinno się udzielić pełnej informacji na temat metod alternatywnych oraz zmiany stylu życia. Należy indywidualnie dobierać dawkę oraz schemat i czas trwania leczenia z przeprowadzaniem corocznej oceny stosunku korzyści i ryzyka [1–3]. 

POLECAMY

Proces starzenia się i HTM

Genetycznie zaprogramowane zmiany w morfologii jajników odpowiadają za szereg zmian, które następują w organizmie w okresie okołomenopauzalnym. W żaden sposób nie można przewidzieć czasu, w którym dojdzie do menopauzy. Kilka lat przed tym kluczowym momentem kobieta doświadcza objawów zbliżającej się ostatniej miesiączki. Komórki ziarniste wytwarzające hormony jajnikowe stopniowo stają się mniej liczne, co sprawia, że produkują mniej hormonów jajnikowych – estrogenów. Na przełomie trzeciej i czwartej dekady życia postępuje wygasanie funkcji jajników, przez kolejne lata dochodzi do obniżenia liczby pęcherzyków jajnikowych. Wzrost hormonu folikulotropowego oraz lutropiny połączony ze spadkiem poziomu estrogenów oraz progesteronu skutkuje zaburzeniami w regularności i obfitości krwawień i wzrostem liczby cykli bezowulacyjnych. Utrzymujące się przez kilka lat zaburzenia hormonalne powodują ustalenie się wysokiego stężenia FSH oraz zanik cyklicznego wydzielania LH. Ustabilizowanie się niskich stężeń estrogenów powoduje zwiększenie wydzielania estronu, który oddziałuje słabiej w porównaniu do estrogenów. Proces starzenia obejmuje również szyjkę macicy, powodując wytwarzanie estrogenozależnego śluzu szyjkowego.
Najczęstszy oraz najbardziej uciążliwy dla kobiet objaw to nagłe, gwałtowne uczucie ciepła pojawiające się w okolicy klatki piersiowej i szyi, przesuwające się w kierunku twarzy. Towarzyszy mu zaczerwienienie twarzy, pot, niekiedy dreszcze. Stan ten trwa średnio ok. 5 min, może jednak wydłużyć się nawet do 30 min. Zlewne poty występują najczęściej podczas snu w nocy. Przyczyną tych objawów jest prawdopodobnie interakcja neuroprzekaźników w ośrodkach centralnego układu nerwowego, odpowiedzialnych za termoregulację. Znacząco mogą wpływać na dolegliwości otyłość, stres, kawa, alkohol lub wskaźniki meteopatyczne. 
Hipoestrogenizm jest konsekwencją niskich stężeń estrogenu. U kobiety przekłada się na zanik śluzówki pochwy, powodując zmniejszenie stopnia jej wilgotności, obniżenie poziomu kwasu mlekowego i wzrost pH pochwy.
Poziom estrogenu we krwi wpływa na poziom zmiany jakości i struktury kostnej. Sprzyja to rozwojowi osteoporozy. Ryzyko wystąpienia osteoporozy zwiększa się w przypadku kobiet w okresie menopauzy, które dodatkowo są zbyt mało aktywne fizycznie, mają niedobory wapnia i witaminy D3, nadmiar fosforu i białka w diecie, palą tytoń, nadużywają alkoholu i kawy oraz są poddawane przewlekłemu stresowi. Większa skłonność do osteoporozy występuje u kobiet z drobną budową ciała oraz tych, które nie rodziły, a także u kobiet z przewlekłymi chorobami nerek, wątroby i tarczycy [3–5].
Terapia oparta na hormonach jest najlepszą formą odpowiedzi na dolegliwości, które zgłaszają pacjentki w gabinetach ginekologicznych. Choć okryta początkowo złą sławą, staje się szansą na normalne funkcjonowanie dla aktywnych kobiet. Zastosowanie połączenia estradiolu w postaci walerianianu estradiolu oraz octanu noretysteronu w tabletce Cliovelle® jest dobrym rozwiązaniem dla kobiet potrzebujących HTM [2].

Walerianian estradiolu i noretysteron

W tabletce Cliovelle® zastosowano 1 mg estradiolu w postaci walerianianu estradiolu (norethisteroni acetas) oraz 0,5 mg octanu noretysteronu. 17-β-estradiol jest naturalnym hormonem syntetyzowanym i uwalnianym w 95% przez komórki ziarniste jajnika. W małej ilości powstaje z estronu w wyniku odwracalnej konwersji zachodzącej w tkankach docelowych. Niewielkie ilości estradiolu powstają w wyniku aromatyzacji dehydroepiandrosteronu (DHEA) i testosteronu poza jajnikiem. W endometrium wywołuje zmiany proliferacyjne, powodując zwiększenie masy mięśnia macicy, pobudzając wydzielanie śluzu szyjkowego z jednoczesnym rozkurczaniem błony mięśniowej szyjki macicy. W pochwie wywołuje wzrost, dojrzewanie i złuszczanie komórek nabłonka. Wpływ ogólnoustrojowy estradiolu przejawia się działaniem: kościotwórczym, pobudzającym syntezę białek w wątrobie, zwiększającym wytwarzanie tlenku azotu, prostacykliny i hamującym wytwarzanie tromboksanu oraz endoteliny, zmniejszającym stężenie frakcji LDL cholesterolu, zwiększającym stężenie cholesterolu frakcji HDL, VLDL i triglicerydów.
Noretysteron należy do grupy hormonów, jest progestagenem o działaniu silniejszym niż progesteron. Wykazuje słabe działanie androgenne, antygonadotropowe i przeciwestrogenowe. Progestagenne działanie noretysteronu na endometrium stanowi podstawę leczenia krwawień na tle zaburzeń czynnościowych oraz endometriozy. Zahamowanie wydzielania hormonów gonadotropowych oraz brak jajeczkowania można osiągnąć, stosując dawkę 0,5 mg noretysteronu octanu na dobę. Noretysteron wykazuje stabilizujące działanie na endometrium [2].

Wskazania

Zastosowana kombinacja składników w preparacie leczniczym Cliovelle® jest rekomendowana w leczeniu objawów klimakterium u kobiet co najmniej rok po menopauzie, z zachowaną macicą.
Szczególnie pozytywne efekty uzyskuje się w zapobieganiu osteoporozie, gdy stwierdza się podwyższone ryzyko złamań w przyszłości oraz nietolerancję lub przeciwwskazanie do stosowania innych produktów leczniczych zalecanych do zapobiegania osteoporozie [2, 8].

Dawkowanie i sposób podawania Cliovelle®

W terapii stosuje się jedną tabletkę raz na dobę. Najlepsze efekty osiąga się, stosując lek o tej samej porze. Ze względu na raportowane w niewielkiej ilości dolegliwości ze strony układu pokarmowego najlepiej lek przyjmować wieczorem. Nie stosuje się przerw w trakcie zaplanowanego leczenia. Lek Cliovelle® należy stosować w najmniejszej dawce przez możliwie najkrótszy czas. W dawkowaniu należy uwzględnić wiek pacjentki i typ menopauzy.
W przypadku gdy po trzech miesiącach leczenia nie stwierdza się ustąpienia objawów w stopniu zadowalającym, należy rozważyć stosowanie większej dawki.
U kobiet, u których miesiączka nie występuje i które nie otrzymują HTM, lub u kobiet, które zmieniają dotychczasowy produkt stosowany w sposób ciągły złożony w ramach HTM, można rozpocząć przyjmowanie Cliovelle® w dowolnym dniu. Przy przechodzeniu z terapii sekwencyjnej należy rozpocząć przyjmowanie Cliovelle® natychmiast po zakończeniu krwawienia z odstawienia. Jeśli pacjentka zapomni zażyć tabletkę, może ją wziąć w ciągu 12 godzin od godziny jej zwykłego przyjmowania; w innym przypadku tabletkę należy wyrzucić. Pominięte dawki mogą zwiększyć prawdopodobieństwo krwawienia w środku cyklu i plamienia.

Przeciwwskazania i nadzór

Przed rozpoczęciem leczenia preparatem należy zebrać dokładny wywiad wraz z obciążeniami rodzinnymi i środowiskowymi. W badaniu przedmiotowym i obrazowym konieczna jest dokładna ocena uwzględniająca miednicę i piersi. Jeśli występują wątpliwości, należy skierować pacjentkę do specjalistów w danej dziedzinie. Raz w roku należy przeprowadzić badanie kontrolne oraz oszacować bilans korzyści i ryzyka kontynuacji HTM.
Przeciwwskazania do stosowania:

  • rak piersi rozpoznany, podejrzewany lub w wywiadzie,
  • złośliwy nowotwór estrogenozależny (np. rak endometrium) rozpoznany lub podejrzewany,
  • niezdiagnozowane krwawienia z dróg rodnych,
  • nieleczona hiperplazja błony śluzowej trzonu macicy,
  • przebyta lub aktualna żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (np. zakrzepica żył głębokich, zator tętnicy płucnej),
  • rozpoznane zaburzenia zakrzepowe (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny),
  • czynna lub ostatnio przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic (np. dusznica bolesna, zawał mięśnia sercowego),
  • ostra choroba wątroby lub przebyta choroba wątroby, do czasu gdy wyniki prób wątrobowych nie powrócą do wartości prawidłowych,
  • rozpoznana nadwrażliwość na substancję czynną lub którąkolwiek substancję pomocniczą,
  • porfiria.

W przypadku wystąpienia poniższych stanów, jeśli któryś z wymienionych występuje obecnie lub występował w przeszłości i/lub uległ pogorszeniu w poprzedniej terapii hormonalnej, należy mieć na względzie fakt, że choroby te mogą nawrócić lub ulec zaostrzeniu podczas przyjmowania Cliovelle®:

  • mięśniak gładki (włókniakomięśniaki macicy) lub endometrioza,
  • czynniki ryzyka wystąpienia zaburzeń zakrzepowo-zatorowych,
  • czynniki ryzyka nowotworów estrogenozależnych, np. występowanie raka piersi u krewnych w pierwszej linii,
  • nadciśnienie,
  • choroby wątroby (np. gruczolak wątroby),
  • cukrzyca z powikłaniami naczyniowymi lub bez takich powikłań,
  • kamica żółciowa,
  • migrena lub (silne) bóle głowy,
  • toczeń rumieniowaty układowy (SLE),
  • hiperplazja błony śluzowej trzonu macicy w wywiadzie,
  • padaczka,
  • astma,
  • osteoskleroza kości. 

Jeśli w trakcie stosowania leku pojawi się któryś z wymienionych stanów, należy natychmiast przerwać leczenie:

  • żółtaczka lub zaburzenia czynności wątroby,
  • znaczny wzrost ciśnienia krwi,
  • pojawienie się bólów głowy typu migrenowego,
  • ciąża.

Nowotwory

Badania w...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy