Infekcje pochwy w okresie ciąży

Chcesz lepiej poznać ten temat? Zapraszamy na III Ogólnopolską Konferencję Forum Ginekologii i Położnictwa - innowacje, trendy, kontrowersje!

Stany zapalne pochwy, a także związane z tym choroby kobiecych narządów płciowych stanowią obecnie jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się kobiet do lekarza w trybie pilnym zarówno w ciąży, jak i poza nią [1]. Jest to problem niezwykle uciążliwy, obniżający komfort życia, wprawiający w zakłopotanie, a nawet powodujący czasową niedyspozycyjność. Wiadomo, że powikłania zdrowotne spowodowane zlekceważeniem występujących objawów zapalenia pochwy mogą być poważne – od powikłań pooperacyjnych po niepłodność, zakażenie układu moczowego czy wyższe ryzyko poronień i porodów przedwczesnych [1, 2].
Zapalenia żeńskich narządów płciowych należą do najczęściej występujących infekcji, szczególnie u kobiet w okresie prokreacyjnym. Tę bardzo szeroką grupę chorób zwykle dzieli się na zapalenia dolnego odcinka narządów płciowych, to jest sromu, pochwy i szyjki macicy, oraz na zapalenia narządów leżących w jamie brzusznej: macicy, jajowodów, jajników i przymacicz. 
Do pierwszej grupy zapaleń zalicza się m.in. zapalenia pochwy i szyjki macicy, często spotykane w codziennej praktyce położniczo-ginekologicznej. Przykładem choroby z tej grupy może być zapalenie rzęsistkowe, którego kliniczne objawy występują u 15–20% kobiet, a które można wykazać za pomocą badań laboratoryjnych. Do drugiej grupy infekcji (wewnątrzotrzewnowych) należą zakażenia pooperacyjne występujące zarówno po zabiegach ginekologicznych, jak i po operacjach chirurgicznych w obrębie miednicy. Potwierdzeniem tego faktu są, jak się wydaje, zawyżone doniesienia o 85-proc. ryzyku rozwoju zakażenia po cięciu cesarskim wykonywanym bez osłony antybiotykowej i 64-proc. ryzyku wystąpienia zakażeń u pacjentek po przezpochwowym usunięciu macicy.

Mikroflora pochwy i szyjki macicy

Jałowy w prawidłowych warunkach górny odcinek kobiecych narządów płciowych na poziomie szyjki macicy jest oddzielony od odcinka dolnego, skolonizowanego przez liczne mikroorganizmy. Mikroflora pochwy i szyjki macicy ma zasadnicze znaczenie dla rozwoju infekcji wstępujących. Prawidłowa flora bakteryjna zabezpiecza przed rozwojem szczepów patogennych, nieprawidłowa zaś stanowi najczęstszy punkt wyjścia rozwoju infekcji wstępujących. W warunkach prawidłowych w 1 g wydzieliny pochwowej znajdują się miliardy bakterii. W ostatnich latach wykazano jednak, że w pochwie pozornie zdrowych kobiet mogą się znajdować różne bakterie, zarówno tlenowe, jak i beztlenowe.
Mikroflora okolicy pochwy i sromu to zbiór populacji wielu gatunków żywych organizmów egzystujących w okolicach narządu rodnego kobiet. Prawidłowa biocenoza zmienia się w poszczególnych okresach życia kobiety i zależy od czynników endogennych i egzogennych [3]. Prawidłowy skład bakteryjny odgrywa kluczową rolę w zachowaniu homeostazy układu moczowo-płciowego. W warunkach fizjologicznych występują przede wszystkim bakterie beztlenowe oraz w zdecydowanej mniejszości bakterie tlenowe i grzyby. Mikroflora pochwy charakteryzuje się znaczną dominacją pałeczek kwasu mlekowego, zwanych także pałeczkami Döderleina – Lactobacillus (L. acidophilus, L. crispatus i L. jensenii, L. iners, L. fermentum, L. plantarum, L. brevis, L. casei, L. catenaforme, L. delbrueckii i L. salivarius) [3, 4]. 
Według badań bakterie z rodzaju Lactobacillus stanowią ponad 95% całościowego ekosystemu pochwy. Przyczyniają się do stworzenia i utrzymania warunków nieprzyjaznych dla patogenów. Metabolizują obecny w komórkach nabłonkowych glikogen do kwasu mlekowego, co przyczynia się do utrzymania prawidłowego pH o wartości ok. 3,8–4,5. Dodatkowo bakterie te dzięki silnym właściwościom adherencji przylegają do nabłonka pochwy, ściśle pokrywając jego powierzchnię, dzięki czemu staje się on trudny do skolonizowania przez drobnoustroje chorobotwórcze. Pałeczki kwasu mlekowego, wytwarzając bakteriocyny i substancje bakteriocynopodobne, nadtlenek wodoru, posiadają zdolności enzymatycznej degradacji DNA lub rRNA drobnoustrojów potencjalnie chorobotwórczych, co powoduje zahamowanie namnażania patogenów w organizmie. 
W skład pozostałego ekosystemu pochwy wchodzą także inne mikroorganizmy, z których można wyodrębnić ok. 100 rodzajów. W warunkach fizjologicznych stosunek bakterii tlenowych do beztlenowych wynosi 2:5 [5]. Oprócz pałeczek z rodzaju Lactobacillus okolice narządów rodnych zasiedlają bakterie z rodzajów: Enterococcus, Bacteroides, Corynebacterium, Peptostreptococcus, Bifidobacterium (np. Clostridium spp.), Staphylococcus spp., Streptococcus β-hemolizujący, E. coli, Klebsiella spp., Ureaplasma urealyticum. Z kolei do najczęstszych rodzajów grzybów spotykanych w pochwie należy rodzaj Candida [5].
Na odczyn prawidłowego pH pochwy wpływa ilość bakterii z rodzaju Lactobacillus, które wytwarzają kwas mlekowy, a także ilość zmagazynowanego glikogenu w komórkach nabłonka pochwy, który jest przetwarzany przez bakterie Lactobacillus w kwas mlekowy. Ważna jest także ilość produkowanych przez te bakterie innych kwasów organicznych. Obecność kwasów organicznych utrzymuje pH pochwy na poziomie poniżej 4,5, co powoduje adhezję bakterii Lactobacillus do nabłonka pochwy, a w rezultacie wpływa na prawidłowy skład biocenozy pod względem jakościowym i ilościowym. Kwasy organiczne działają hamująco na rozwój w pochwie patogennych mikroorganizmów, które potrzebują środowiska o pH > 4,5. 
Do czynników, które obniżają odczyn pH pochwy, można zaliczyć: 

• estrogeny egzogenne, 
• preparaty mające w składzie bakterie z rodzaju Lactobacillus, 
• preparaty z kwasem askorbinowym i kwasem mlekowym. 

Wśród czynników wpływających na wzrost odczynu pH pochwy w zakresie 4,5–6,0 zalicza się: 

• nieprawidłowy skład mikroflory pochwy, 
• okres przedpokwitaniowy i pomenopauzalny. 

Negatywny wpływ na pH pochwy mają także: 

• długotrwałe stosowanie antykoncepcji doustnej i dopochwowej, 
• cukrzyca, 
• częste irygacje pochwy, 
• detergenty, 
• produkty kosmetyczne,
• przyjmowanie antybiotyków,
• kontakty seksualne bez zabezpieczenia barierowego w postaci prezerwatywy (wpływ zasadowego odczynu nasienia). 

Wartość pH powyżej 6,0 jest czynnikiem predysponującym do rozwoju stanu zapalnego szyjki macicy, infekcji pochodzenia rzęsistkowego oraz bakteryjnego [3, 6].

Anatomia żeńskich narządów płciowych

Anatomia żeńskich narządów płciowych wytwarza barierę mechaniczną, która zapobiega dalszej penetracji patogenów w głąb pochwy. Srom wraz ze wzgórkiem łonowym należą do zewnętrznych narządów płciowych kobiety. Wyróżnia się wargi sromowe większe, wargi sromowe mniejsze, przedsionek pochwy, łechtaczkę, spoidło przednie i tylne, wędzidełko warg sromowych i napletek łechtaczki. 
Przylegające do siebie fałdy sromu chronią wejście do pochwy, a także stwarzają odpowiednie warunki bytowania fizjologicznej flory bakteryjnej pochwy pod względem temperatury i wilgotności. Wargi sromowe większe są pokryte naskórkiem, który posiada gruczoły łojowe, potowe oraz mieszki włosowe. 
Wargi sromowe mniejsze to parzyste, nieowłosione fałdy pokryte nabłonkiem paraepidermalnym, zawierające gruczoły łojowe i potowe. Wspólnie z wargami sromowymi większymi zamykają szparę sromu. 
Pochwa jest kanałem, który pokrywa nabłonek paraepidermalny zawierający glikogen. Wejście do pochwy u kobiet niewspółżyjących zamyka błona dziewicza. Pochwa jest zbudowana z mięśni gładkich i błony śluzowej, która wykazuje liczne pofałdowania. Pałeczki z rodzaju Lactobacillus i Corynebacterium rozkładają obecny w pochwie glikogen do kwasu mlekowego i kwasu octowego, co umożliwia utrzymanie prawidłowego środowiska pochwy (pH 3,5–4,1), które gwarantuje ochronę przed patogenami [7].
Wydzielina pochwowa jest fizjologicznym przejawem prawidłowo funkcjonującego układu rozrodczego kobiety. Dzięki jej obecności możliwe jest samooczyszczanie i wydalanie na zewnątrz złuszczonego naskórka lub patogenów. Jej konsystencja i kolor zależą od wielu czynników, m.in. od momentu cyklu menstruacyjnego, diety, stopnia podniecenia seksualnego czy obecności zakażenia [6].

Waginoza bakteryjna 

Waginoza bakteryjna jest jedną z najczęściej diagnozowanych infekcji dróg rodnych. Zakażenie zwykle występuje u kobiet w wieku od 15 do 44 lat. Przypuszcza się, że przynajmniej raz w życiu każda kobieta zmagała się z dolegliwościami wywołanymi przez bakteryjne zapalenie pochwy. Typowymi objawami infekcji bakteryjnej są: świąd, upławy i wydzielina pochwowa o nieprzyjemnym, rybim zapachu. Kobiety zgłaszają się do lekarza z bólem w podbrzuszu, objawami dysurycznymi oraz pieczeniem pochwy.
Nieprawidłowy skład flory fizjologicznej pochwy skutkuje mniejszą produkcją nadtlenku wodoru, co prowadzi do namnażania bakterii beztlenowych. Taki stan w konsekwencji prowadzi do powstawania stanu zapalnego błony śluzowej.
Rozpoznanie waginozy bakteryjnej opiera się głównie na ocenie odczynu pH. Za pomocą papierka lakmusowego umieszczonego w pochwie na kilkanaście sekund można zauważyć wzrost pH powyżej 4,7. Rozpoznanie bakteryjnego zakażenia pochwy polega na ocenie środowiska pochwowego za pomocą skali Kuczyńskiej, skali Amsela i skali Nugenta.
W praktyce najczęściej stosowana jest skala Amsela, która opiera się na występowaniu trzech kryteriów spośród czterech: 

• jednorodnej wydzieliny pochwowej, 
• odczynu pH pochwy powyżej 4,5, 
• specyficznego rybiego zapachu, wzmagającego się po stosunku płciowym lub po dodaniu do wydzieliny pochwowej 10-proc. wodorotlenku potasu,
• uwidocznienie w preparacie mikroskopowym obecności komórek jeżowych (clue cells).

Skuteczną formą leczenia jest zastosowanie preparatów mających w składzie antybiotyki i chemioterapeutyki. Nieleczona waginoza bakteryjna może powodować zapalenia narządów miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID), wywoływać poronienia, przedwczesne pęknięcie błon płodowych (premature rupture of membranes – PROM), poród przedwczesny, a także zapalenia błony śluzowej mięśnia macicy [3, 4, 8, 9].
Do czynników ryzyka rozwoju infekcji narządów płciowych zalicza się stosunki płciowe, wczesne pierwsze kontakty seksualne, wielokrotną zmianę partnerów seksualnych oraz niewłaściwą higienę i sposób odżywiania. Infekcja narządów płciowych zazwyczaj występuje w wyniku zaniedbań higienicznych, uszkodzeń mechanicznych lub zakażeń. 

Higiena intymna

W odniesieniu do higieny ważną rolę odgrywają środki higieniczne miejsc intymnych, właściwe osuszanie narządów płciowych po kąpieli oraz w czasie korzystania z ubikacji, podmywanie i wycieranie się w kierunku od przodu do tyłu. 
Istotną rolę w profilaktyce zakażeń narządów intymnych odgrywa higiena w momencie kontaktu seksualnego. Przed współżyciem u obojga partnerów zaleca się kąpiel w celu mechanicznego usunięcia patogenów znajdujących się na powierzchni skóry. Ta sama czynność jest ważna także po zbliżeniu seksualnym wraz z koniecznością skorzystania z toalety w celu prewencji przed infekcjami dróg moczowych [10–14].
Do czynników destabilizujących mikroflorę pochwy zalicza się irygację pochwy. Zabieg ten zwiększa ryzyko zakażenia bakteryjnego pochwy oraz wpływa na rozwój schorzeń zapalnych miednicy mniejszej. Częsta irygacja pochwy obniża płodność, wpływa na wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia ciąży ektopowej, a także zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia porodu przedwczesnego. Z badań wynika również, że nawykowe korzystanie z bidetów destabilizuje mikroflorę bakteryjną pochwy oraz sprzyja rozwojowi infekcji intymnych wywołanych przez bakterie kałowe i inne patogeny [15–18].
Preparaty do higieny intymnej występują w różnych postaciach, takich jak płyny, żele, emulsje lub pianki. Produkty mające w składzie korę dębu, korę wierzby, liść orzecha włoskiego, liść szałwii lekarskiej, ziele rzepnika, korzeń kobylaka mają działanie ściągające. Funkcję odkażającą posiadają preparaty z olejkami: eukaliptusowym, goździkowym, lawendowym, miętowym, rumiankowym, tatarakowym, terpentynowym oraz tymiankowym. Szybsze gojenie jest możliwe dzięki obecności alantoiny, a nawilżająco działają środki higieny intymnej z zawartością D-pantenolu, lanoliny oraz kwasu hialuronowego. Substancje czynne zawarte w preparatach do higieny intymnej oprócz właściwości ochronnych mają działanie nawilżające i natłuszczające skórę i śluzówkę. Preparaty do higieny intymnej odbudowują prawidłowy odczyn pH pochwy oraz łagodzą świąd i podrażnienia [19–22].
Środki do higieny, które powodują destabilizację flory bakteryjnej pochwy, zawierają substancje syntetyczne koloryzujące, konserwujące i aromaty. Niektóre preparaty mające w składzie pochodne formaldehydu, ropy naftowej, alkoholu etylowego czy substancje powierzchniowo czynne mogą działać drażniąco oraz wysuszająco na śluzówkę okolic intymnych. W konsekwencji zwiększa to ryzyko występowania infekcji intymnych [19, 23].

Infekcje w ciąży

Niezwykle trudnym okresem predysponującym do występowania infekcji pochwy jest ciąża. Kobiety ciężarne często zgłaszają występowanie upławów z pochwy, swędzenie i/lub pieczenie sromu. Występowaniu zapalenia pochwy w ciąży sprzyja przewlekłe przekrwienie śluzówki dróg rodnych oraz spadek odporności organizmu kobiety. Za upławy w ciąży odpowiadają również zmiany hormonalne. Hormony ciążowe mogą zmieniać pH pochwy na zasadowe, co sprzyja zakażeniom grzybiczym i bakteryjnym. Rozwojowi grzybów i namnażaniu się bakterii zapobiega kwaśne środowisko pochwy. W ciąży często występują grzybice pochwy wywołane drożdżakiem Candida albicans. O wiele niebezpieczniejsze dla płodu są jednak infekcje bakteryjne lub rzęsistkowe pochwy [23].
Nieleczone bakteryjne zapalenie pochwy we wczesnych miesiącach ciąży grozi poronieniem, a w ciąży zaawansowanej może prowadzić do przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego i porodu przedwczesnego. Powikłaniem nieleczonego przewlekłego zapalenia pochwy mogą też być: zapalenie błony śluzowej macicy, zapalenie przydatków, nawracające zapalenia dróg moczowych. Leczenie infekcji pochwy może być skuteczne wyłącznie podczas jednoczasowego leczenia partnera seksualnego. W przeciwnym razie zapalenie pochwy może nawracać z powodu ponownego zarażania się od partnera podczas kontaktów seksualnych. 
Najczęstsze infekcje pochwy w ciąży: 

• grzybicze zapalenie pochwy (grzybica pochwy, drożdżyca pochwy, kandydoza pochwy) – wywoływane przez drożdżaki z rodzaju Candida. Infekcja grzybicza objawia się bólem pochwy, świądem okolic intymnych, pieczeniem i zaczerwieniem sromu, białym nalotem na wargach sromowych, gęstymi białawymi upławami, wyglądającymi jak twaróg; 
• bakteryjne zapalenie pochwy – wywoływane przez bakterie beztlenowe namnażające się w pochwie. Infekcja bakteryjna objawia się mlecznymi lub żółtawymi upławami o nieprzyjemnym, rybim zapachu, uporczywym świądem sromu, pieczeniem i obrzękiem sromu, a nawet bólem pochwy i warg sromowych. Do charakterystycznych symptomów infekcji wywołanych przez bakterie tlenowe należą: ból, pieczenie, dyspareunia oraz obrzęk i zaczerwienie sromu; 
• rzęsistkowe zapalenie pochwy – wywoływane przez pierwotniaka – rzęsistka pochwowego. Infekcja rzęsistkowa objawia się szarawą lub żółtozielonkawą pienistą wydzieliną z pochwy o nieprzyjemnym zapachu, pieczeniem i świądem pochwy, podrażnieniem śluzówki pochwy i sromu, plamieniem, uczuciem dyskomfortu lub bólu podczas kontaktu seksualnego [19, 23].

Już od początku ciąży wiele pacjentek skarży się na upławy z dróg rodnych. Czasami nie oznaczają one patologicznych zmian, lecz są wywołane zmianami hormonalnymi w ciąży. Wodnista, mleczna wydzielina o łagodnym zapachu to nie symptom zakażenia pochwy, ale normalny objaw ciąży. Konsystencja wydzieliny pochwowej na początku ciąży może przypominać śluz pojawiający się w czasie owulacji bądź podniecenia seksualnego. W ostatnich miesiącach ciąży bywa jej tak dużo, że konieczne staje się używanie podpasek. 
Objawami infekcji w ciąży są natomiast żółte lub zielonkawe upławy o serowatej konsystencji i nieprzyjemnym zapachu. Mogą one oznaczać zakażenie zarówno grzybicze, jak i bakteryjne. W celu rozpoznania przyczyny zapalenia należy wykonać wymaz z pochwy. Czasami jest wymagany dodatkowo wymaz z szyjki macicy.
W razie potwierdzenia bakteryjnego, grzybiczego lub rzęsistkowego zapalenia pochwy bezpiecznym wyborem dla kobiety ciężarnej i jej dziecka jest stosowanie nifuratelu, który wykazuje szerokie spektrum działania. 

Analiza przypadku

W jaki sposób należy postępować z nawrotowymi stanami zapalnymi pochwy, które są charakterystyczne dla okresu ciąży? Czy istnieją zunifikowane algorytmy postępowania, które pozwalają w sposób bezpieczny wdrożyć postępowanie lecznicze w okresie ciąży?
26-letnia pacjentka ciężarna CIV PII Hbd 26 zgłosiła się do lekarza ginekologa. Od ponad tygodnia występowały u niej serowate upławy, świąd, pieczenie pochwy, częstomocz, ból podczas oddawania moczu, dyskomfort przy współżyciu. Partner pacjentki również zgłaszał dolegliwości o charakterze świądu i pieczenia. Kobieta sama przez pięć dni leczyła się preparatem z propolisu, następnie kremem zakupionym w aptece – nie pamiętała nazwy. Dolegliwości uległy niewielkiemu złagodzeniu.
Pierwszy poród odbył się sześć lat temu, bez powikłań (nawrotowe infekcje pochwy w okresie poprzedniej ciąży). Pacjentka przez cztery lat leczyła się z powodu niepłodności. Dwie kolejne ciąże zakończyły się niepowodzeniami położniczymi: druga ciąża – poronienie (cztery lata temu), trzecia ciąża – poród przedwczesny (dwa lata temu), zakończony niepowodzeniem położniczym. Po niepowodzeniach położniczych pacjentka nie korzystała z konsultacji ginekologa i nie wykonywała badania cytologicznego oraz badań mikrobiologicznych. Wcześniejsze badania cytologiczne były wykonywane co trzy lata, wyniki były oceniane jako prawidłowe według skali Bethesda. W wymazach z pochwy najczęściej występującym patogenem był Candida albicans.
Kobieta jest osobą niepracującą, korzysta z pomocy społecznej, edukację zakończyła z wykształceniem podstawowym. Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, bez innych dolegliwości. Posiew moczu – wynik prawidłowy. Wymaz z pochwy: Candida spp. (bez cech występowania infekcji bakteryjnej). Brzuch miękki, odpowiadający wielkością 26-tygodniowej ciąży. FHR+, napięcie macicy prawidłowe, dno badane odpowiednio do wieku ciąży. Srom i przedsionek pochwy zaczerwienione, nieco obrzęknięte, drobne pęknięcia, upławy.
Dotychczasowe terapie nie dawały efektu terapeutycznego. Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami zastosowano nifuratel – syntetyczny chemioterapeutyk będący pochodną furanową o silnej aktywności przeciwko Trichomonas vaginalis i szerokim spektrum działania przeciwbakteryjnego w odniesieniu do bakterii tlenowych (Gram– oraz Gram+), bakterii beztlenowych (pałeczki z rodzaju Lactobacillus są oporne na nifuratel), jak również przeciwko Candida spp., oraz nystatynę posiadającą szerokie spektrum działania przeciwgrzybicznego. Jest aktywna w niskich dawkach na liczne szczepy grzybów, spośród których najwrażliwsze na działanie tego antybiotyku są: Candida albicans, Candida glabrata, Saccharomyces cerevisiae oraz Cryptococcus neoformans. 
Po pięciu dniach leczenia osiągnięto efekt terapeutyczny według kryterium mikrobiologicznego 85%, po kolejnych pięciu dniach wskaźnik wynosił 95%.

Wnioski

Warto rozważyć stosowanie preparatów skojarzonych w praktyce ginekologiczno-położniczej z następujących powodów:

• wyjątkowo szerokie spektrum działania obejmujące praktycznie wszystkie mikroorganizmy odpowiedzialne za infekcje w obrębie układu moczowo-płciowego, dzięki czemu preparat nadaje się do stosowania przed identyfikacją mikrobiologiczną patogenów odpowiedzialnych za infekcję oraz przy podejrzeniu mieszanej etiologii zapalenia pochwy/sromu;
• jako leczenie drugiego rzutu po niepowodzeniach terapeutycznych przy stosowaniu leku o węższym spektrum działania; 
• dobrze udokumentowana wysoka skuteczność kliniczna w leczeniu infekcji pochwy/sromu spowodowanych zakażeniami pierwotniakowymi, bakteryjnymi i grzybiczymi; 
• możliwość leczenia obojga partnerów; 
• profil bezpieczeństwa umożliwiający zastosowanie leku w ciąży;
• możliwość indywidualnego dopasowania dopochwowego leku dzięki dostępności zarówno globulek dopochwowych, jak i maści z aplikatorem.

Piśmiennictwo:

1. Wielgoś M., Pietrzak B. Bacterial vaginosis – diagnostyka i leczenie. Przegląd Menopauzalny 2012; 11 (5): 356–363.
2. Sarnik A., Zborowska K., Jorg D. et al. Ocena flory bakteryjnej w wymazach z szyjki macicy kobiet rodzących. Poród przedwczesny jako konsekwencja infekcji dróg rodnych. Zdrowie kobiety w perspektywie ginekologii, położnictwa i seksuologii. Śląski Uniwersytet Medyczny w Katowicach. Katowice 2017.
3. Boroń-Kaczmarska A., Wiercińska-Drapało A. Choroby zalaźne i pasożytnicze. PZWL. Warszawa 2017.
4. Nimer A. Infekcje układu rozrodczego i moczowego. Zalecenia i wskazania, nowości na rynku dla lekarzy ginekologów i położników. 2019; 18–23.
5. Szlachta P., Gałęcka M., Bartnicka A. Bioróżnorodność mikroflory pochwy. Rola probiotyków ginekologicznych w utrzymaniu równowagi ekosystemu pochwy. Forum Zakażeń 2015; 6 (2):139–143.
6. Chien Y., Bruning E., Rubino J. et al. Role of female intimate hygiene in vulvovaginal health: Global hygiene practices and product usage. Womens Health (Lond) 2017; 13 (3): 58–67.
7. Bręborowicz G.H. Położnictwo i ginekologia. T. 2. Wyd. 2 – 6. dodruk. PZWL. Warszawa 2019.
8. Bochenek A. Anatomia człowieka. T. 2. PZWL. Warszawa 2014.
9. Zielińska A., Bizoń M., Winiarek J. et al. Sporadyczne oraz nawrotowe infekcje sromu i pochwy – profilaktyka i leczenie. Ginekol Dypl. 2017: 19 (6); 58, 60, 62–69.
10. Górka E., Młynarczyk-Bonikowska B., Machura P. et al. Występowanie wirusów opryszczki typu 1 i 2 w zmianach skórnych i śluzówkowych u chorych z podejrzeniem opryszczki narządów płciowych. Med Dośw 2016; 68: 57–62.
11. Reszke R., Reich A. Aktualne wytyczne dotyczące chorób przenoszonych drogą płciową. Dermatol Prakt 2016; 24–41.
12. Reszke R., Reich A. Współczesne trendy w diagnostyce i leczeniu kłykcin kończystych. 2015; 3: 45–52.
13. Jarząbek-Bielecka G., Pawlaczyk M., Pisarska-Krawczyk M. et al. Choroby przenoszone drogą płciową u nastolatków. Curr Gyneocol Oncol 2015; 13 (1): 20–26.
14. Salomon J., Szepietowski J. Kłykciny kończyste – nowości w leczeniu. Przeg Dermatol 2014; 101: 211–216.
15. Bałabuszek K., Pawlicka M., Mroczek A. et al. Mikrobiota pochwy a poród przedwczesny. Forum Zakażeń 2018; 9 (5): 303–308.
16. Królak A., Baranowska B., Tataj-Puzyna U. Higiena intymna kobiet w okresie senium. Hyg Pub Health 2018: 53 (1): 85–90.
17. Jarząbek-Bielecka G., Pawlaczyk M., Pawlaczyk M. et al. Problem stanów zapalnych żeńskich narządów płciowych – ocena wiedzy dziewcząt na temat proflaktyki i leczenia. Med Rodz 2018; 21 (1A): 29–36.
18. Kopeć-Godlewska K., Nawrot J. Infekcje intymne w podróży. Forum Zakażeń 2017; 8 (3): 211–214.
19. Rubin E.S., Deshpande N.A., Vasquez P.J. et al. Clinical reference guide on sexual devices for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2019; 133 (6): 1259–1268.
20. Ciebiera M., Słabuszewska-Jóźwiak A., Ledowicz W. et al. Vaginal foreign body mimicking cervical cancer in postmenopausal woman – case study. Przegląd Menopauzalny 2015; 14 (3): 208–210.
21. Ekinci S., Karnak I., Cahit Tanyel F. et al. Prepubertal vaginal discharge: Vaginoscopy to rule out foreign. The Turkish Journal of Pediatrics 2016; 58: 168–171.
22. Chong-Jing G., Kurunthachalam K. Phthalates, bisphenols, parabens, and triclocarban in femine hygiene products from the United States and their implications for human exposure. Environment International 2020; 136: 105 465.
23. Elledge M.F., Muralidharan A., Parker A. et al. Menstrual hygiene management and waste disposal in low and middle income countries – a review of the literature. International Journal of Environmental Research and Public Health 2018; 15 (11): 1–20.