Dołącz do czytelników
Brak wyników

Opis przypadku

5 maja 2021

NR 57 (Kwiecień 2021)

Hormonalna terapia transdermalna na przykładzie preparatu Lenzetto Przegląd przypadków klinicznych
Hormone transdermal therapy based on the example of Lenzetto. Review of clinical cases.

110

Menopauzą określamy ostateczne ustanie miesiączkowania w wyniku nieodwracalnej utraty aktywności pęcherzykowej jajników. Grupa populacyjna kobiet po 46. r.ż., znajdująca się w okresie okołomenopauzalnym lub menopauzalnym stanowi w Polsce grupę ok. 7 mln. W dalszym ciągu w społeczeństwie przekazywany jest pogląd o groźnych dla zdrowia działaniach niepożądanych leczenia HTM. W ostatnich latach przeprowadzono więc szereg badań obalających te teorie, a ponadto wykazujących pozytywne skutki zastosowania hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM).  Istnieje szereg korzyści stosowania terapii transdermalnej, w porównaniu do terapii doustnej. Podanie transdermalne charakteryzuje się skutecznością, dobrą tolerancją, wygodnym i bezbolesnym podaniem leku, niższym ryzykiem wystąpienia choroby zatorowo-zakrzepowej i korzystnym stosunkiem estradiol : estron. Przykładem tej formy podania jest preparat Lenzetto. 


Z definicji menopauzą określamy ostateczne ustanie miesiączkowania w wyniku nieodwracalnej utraty aktywności pęcherzykowej jajników. Precyzując, będzie to ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym następne nie pojawi się co najmniej przez 6 miesięcy. Według WHO, menopauzę rozpoznaje się w chwili ustania krwawienia miesiączkowego u kobiety przez okres kolejnych 12 miesięcy, przy jednoczesnym wykluczeniu innych przyczyn braku miesiączki. Okres, w trakcie którego dochodzi do stopniowej fizjologicznej utraty aktywności hormonalnej jajników, określamy mianem klimakterium, przypadającym zwykle pomiędzy 45. a 55. rokiem życia. Charakteryzuje się on wahaniami stężeń hormonów – stężenie estradiolu i progesteronu maleje, a folikulotropiny rośnie, wywołując różne zmiany fizjologiczne i objawy kliniczne. Wymienione zmiany hormonalne są przyczyną wystąpienia szeregu objawów, począwszy od uderzeń gorąca, zaburzeń rytmu serca, zaburzeń rytmu snu i czuwania, zmęczenia, a skończywszy na osłabieniu koncentracji, zawrotach głowy, depresji czy zmienności nastrojów [1, 2].

POLECAMY

Grupa populacyjna kobiet po 46. r.ż., znajdująca się w okresie okołomenopauzalnym lub menopauzalnym, stanowi w Polsce grupę ok. 7 mln. W dalszym ciągu w społeczeństwie przekazywany jest pogląd o groźnych dla zdrowia działaniach niepożądanych leczenia HTM. W ostatnich latach przeprowadzono więc szereg badań obalających te teorie, a ponadto wykazujących pozytywne skutki zastosowania hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM) [1, 2].

Wskazania i przeciwwskazania do hormonalnej terapii menopauzalnej

Podstawowym wskazaniem do zastosowania HTM są średnio lub bardzo nasilone naczynioruchowe objawy wypadowe, które są rezultatem niedoboru estrogenów. Pierwszą grupą są objawy atrofii urogenitalnej, do których najczęściej zaliczamy suchość pochwy, dyspareunię, częstomocz, nykturię, parcie naglące, nawracające stany zapalne pochwy i pęcherza moczowego. Jednym ze wskazań do HTM jest też pierwotna niedoczynność jajników, przedwczesna lub wczesna menopauza (leczenie co najmniej do ukończenia 51. roku życia). 

Istotnym zaleceniem jest także protekcja zaburzeń ogólnoustrojowych związanych z niedoborem estrogenów – chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy, zespołu metabolicznego, depresji – pod warunkiem włączenia HTM w okresie okołomenopauzalnym, przed rozwinięciem się tych chorób. Jako wskazanie do włączenia HTM podaje się także zapobieganie osteoporozie i jej leczenie, szczególnie do 60. roku życia. Postępowaniem skutecznym w profilaktyce określa się stosowanie dawek ultraniskich, a w leczeniu – dawek standardowych [3].

Według najnowszych doniesień na liście przeciwwskazań do stosowania HTM można znaleźć: podejrzenie raka piersi, aktualnie rozpoznanego raka piersi lub też przebytego raka w przeszłości, obecność lub podejrzenie raka endometrialnego, krwawienie z dróg rodnych o nieustalonej etiologii, żylną chorobę zakrzepowo-zatorową występującą aktualnie lub w wywiadzie (zatorowość płucna i/lub zakrzepica żył głębokich), tętniczą chorobę zakrzepowo-zatorową występującą aktualnie lub w przeszłości (np. zawał mięśnia sercowego), nieleczone lub źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, aktywną chorobę wątroby, nadwrażliwość na substancje pomocnicze lub substancje aktywne, porfirię późną skórną (przeciwwskazanie bezwzględne) [4].

Podjęcie decyzji o wdrożeniu HTM

Stosunek korzyści do ryzyka stosowania terapii należy rozpatrywać indywidualnie, mając na uwadze nasilenie objawów oraz fakt, że ta relacja zmienia się wraz z wiekiem. Rozpatrując włączenie terapii, należy więc uwzględnić status menopauzalny, wiek pacjentki, choroby współistniejące i ryzyko ich wystąpienia [3]. Schemat postępowania o decyzji włączenia HTM po ocenie ryzyka i badaniu ginekologicznym pacjentki przedstawiono na ryc. 1. 

Ryc. 1. Schemat postępowania przy wdrażaniu HTM

U kobiet powyżej 50. roku życia należy oznaczyć poziom FSH w 7.–14. dniu po zastosowaniu ostatniej tabletki/ plastra/ ringu dopochwowego z zaleceniem ciągłego stosowania w tym czasie niehormonalnych środków antykoncepcyjnych. Otrzymany dwukrotnie poziom FSH > 30 U/ml oznaczony w odstępach sześcio–ośmiotygodniowych potwierdza menopauzę. Według niektórych źródeł, po dwukrotnym oznaczeniu FSH, wymagane jest stosowanie antykoncepcji jeszcze przez rok u kobiet po 50. roku życia oraz przez 2 lata u kobiet przed 50. rokiem życia. Przed wdrożeniem HTM należy szczegółowo zebrać wywiad medyczny i rodzinny, a także przeprowadzić badanie fizykalne z uwzględnieniem pomiaru masy ciała, BMI i ciśnienia tętniczego.

Niezbędne jest także badanie ginekologiczne wraz z pobraniem wymazu cytoonkologicznego i transwaginalnym USG. Istotne jest także wykonanie badania palpacyjnego piersi oraz weryfikacja aktualnych badań obrazowych. Należy wykonać badanie stężenia glukozy na czczo i cholesterolu całkowitego. W sytuacjach wątpliwych, lekarz prowadzący dokonuje kilkukrotnej oceny stężenia FSH i estradiolu, a w wybranych przypadkach stężenia AMH (u kobiet po histerektomii, stosujących antykoncepcję hormonalną będących w trakcie leczenia hormonalnego). Ryzyko stosowania złożonej antykoncepcji hormonalnej w grupie bez bezwzględnych przeciwwskazań jest niskie, w szczególności gdy rozpoczyna się podawanie jej w wieku poniżej 60 lat lub w ciągu 10 lat od menopauzy. 

Sposób podawania leków

Dostępnych jest wiele preparatów estrogenowych o działaniu ogólnym. Estrogeny z ewentualnym dodatkiem progesteronu można podawać doustnie, dopochwowo, przezskórnie w postaci plastrów, kremu lub aerozolu [6]. 

Przykładem ostatniego z wymienionych jest preparat Lenzetto. Jest to pierwszy na polskim rynku nieokluzyjny system transdermalny z estradiolem. Preparat Lenzetto występuje w formie sprayu, który tworzy rezerwuar substancji czynnej w tkance rogowej skóry i uwalnia estradiol stopniowo do krwiobiegu. To forma uznawana za jedną z najnowocześniejszych metod uwalniania substancji czynnej (tzw. plaster bez plastra). 

Zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego preparat Lenzetto jest wskazany do stosowania jako HTZ w objawowym leczeniu niedoboru estrogenów u kobiet po menopauzie (u kobiet, u których upłynęło co najmniej sześć miesięcy od ostatniej miesiączki lub u których menopauzę wywołano chirurgicznie, a więc u kobiet z zachowaną macicą lub bez macicy) [7].

Doświadczenie w leczeniu kobiet w wieku powyżej 65 lat jest ograniczone. Substancją czynną preparatu jest estradiol (w postaci estradiolu półwodnego). Jedna dawka dostarcza 90 μl produktu leczniczego Lenzetto, roztwór zawiera 1,53 mg estradiolu (odpowiednik 1,58 mg estradiolu półwodnego). Produkt można stosować jako monoterapię lub jako sekwencyjną terapię ciągłą (w skojarzeniu z progestagenami). 

Zgodnie z CHPL odmierzoną dawkę stosuje się początkowo raz na dobę na suchą i nieuszkodzoną skórę przedramienia. Na podstawie oceny odpowiedzi klinicznej dawkę można zwiększyć do dwóch odmierzonych dawek na dobę, stosowanych na przedramię [7]. Dawki można zwiększać w zależności od nasilenia objawów menopauzy do maksymalnie trzech odmierzonych dawek na dobę (4,59 mg/dobę). Zwiększenie dawki nie może jednak nastąpić wcześniej niż po upływie czterech tygodni leczenia. W przypadku kobiet w okresie okołomenopauzalnym z zachowaną macicą należy również rozpocząć równoległe podawanie progestagenu jako dodatku do prowadzonej terapii estrogenowej [7].

Możliwe są różne sposoby podania HTM pozwalające zoptymalizować stosunek korzyści do ryzyka. Wyróżnia się drogę podania doustną, przezskórną, dopochwową i domięśniową. W Polsce niedostępne są pierścienie dopochwowe ani implanty podskórne wydzielające wyłącznie estradiol. Systemy wewnątrzmaciczne wydzielające lewonorgestrel umożliwiają podanie miejscowe progestagenów. Najpowszechniejsze jest jednak podanie doustne, mające korzystny wpływ na gospodarkę lipidową, jednak zwiększające ryzyko ŻChZZ. Hormonalna terapia menopauzalna może być podawana przezskórnie w postaci plastrów (zawierających estrogeny lub estrogeny w połączeniu z progestagenami), żeli (zawierających estradiol) i aerozolu (zawierającego estradiol). Istnieje uzasadnienie podaży przezskórnej, miejscowej i domięśniowej związane ze zmniejszeniem ryzyka powikłań ogólnoustrojowych. Przyjęto brak wzrostu ryzyka ŻChZZ i gęstości mammograficznej podczas stosowania terapii przezskórnej. W przypadku stosowania terapii dopochwowej nie występują przeciwwskazania bezwzględne, nie odnotowano też negatywnego wpływu na proliferację śluzówki jamy macicy. Towarzystwo NAMS zwraca uwagę na brak przewagi stosowania HTM ogólnoustrojowo. Podaż progestagenów drogą przezskórną ani w postaci systemów domacicznych nie jest zalecana zgodnie ze stanowiskiem NAMS. Towarzystwa naukowe zwracają uwagę na dobry stosunek korzyści do ryzyka płynącego ze stosowania HTM u kobiet przed 60. rokiem życia. Po 60. roku życia zaleca się przezskórne podawanie niższych dawek. Istnieje szereg korzyści stosowania terapii transdermalnej w porównaniu do terapii doustnej. Pierwszą z nich jest skuteczność i dobra tolerancja – transdermalne podanie estradiolu pozwala na uzyskanie poziomu zbliżonego do stężeń fizjologicznych w osoczu. Podawanie przezskórne jest nie tylko wygodne, ale również omija efekt pierwszego przejścia w wątrobie obserwowany w przypadku preparatów doustnych. Pozwala to na stosowanie niższych dawek, oraz uniknięcie konieczności wchłaniania żołądkowo-jelitowego w porównaniu do preparatów doustnych. Przezskórne dostarczanie estrogenu wiąże się z mniejszym ryzykiem wystąpienia udaru oraz żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej niż w przypadku podania estrogenu doustnie. Dodatkowo, droga przezskórna daje stosunek estradiol : estron, zbliżony do występującego u kobiet przed menopauzą, co jest preferowane ze względu na jego bardziej fizjologiczny stan: estradiol jest estrogenem o największej aktywności biologicznej w wieku rozrodczym, a estron jest głównym hormonem występującym u kobiet w okresie menopauzy, który powstaje z konwersji obwodowej androstendionu. Estrogen dostarczany przezskórnie nie prowadzi do podwyższonego poziomu siarczanu estronu obserwowanego przy długotrwałym doustnym podawaniu estradiolu [7–11]. 

Przeciwwskazaniami do stosowania nieokluzyjnej transdermalnej estrogenoterapii są:

  • zdiagnozowany rak piersi, występowanie w przeszłości lub podejrzenie raka piersi, 
  • estrogenozależne złośliwe guzy występujące obecnie lub ich podejrzenie (np. rak endometrium), 
  • niezdiagnozowane krwawienie z dróg rodnych, 
  • nieleczony rozrost endometrium, 
  • żylna choroba zakrzepowo-zatorowa w wywiadzie lub obecnie (zakrzepica żył głębokich, zatorowość płucna), 
  • zaburzenia krzepnięcia (np. niedobór białka C, białka S lub antytrombiny), 
  • czynna lub ostatnio przebyta choroba zakrzepowo-zatorowa tętnic (np. incydent naczyniowomózgowy, dławica piersiowa, zawał mięśnia sercowego),
  • czynna choroba wątroby lub choroba wątroby w wywiadzie do czasu powrotu wyników badań czynności wątroby do wartości prawidłowych, 
  • porfiria,
  • nadwrażliwość na substancję czynną lub na którąkolwiek substancję pomocniczą [7].

Opisy przypadków

W dalszej części artykułu przedstawiono opisy trzech pacjentek stosujących preparat Lenzetto wraz z efektami ich leczenia. Każda z pacjentek została odpowiednio zakwalifikowana do wdrożenia HTM, zapoznana z działaniami niepożądanymi produktu oraz poinstruowana w zakresie dawkowania preparatu oraz sposobu aplikacji. 

Po aplikacji produkt leczniczy należy pozostawić do wyschnięcia przez mniej więcej 2 min, a miejsca podania nie należy myć przez 60 min. Nie należy również pozwolić, aby inna osoba dotykała miejsca podania przez 60 min od podania. W prz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy