Home birth – narodziny matki i dziecka

Poród to ważny moment na mapie wydarzeń w życiu każdej kobiety. Z biologicznego punktu widzenia jest to czas, gdy z dziewczyny rodzi się dojrzała, świadoma kobieta, matka. Kolejną ważną rolę odgrywa tu aspekt emocjonalny, ponieważ piękny, fizjologicznie przebiegający poród buduje wysokie poczucie własnej wartości i wyjątkowego spełnienia się w roli matki [1].
Do budowania prawidłowych relacji porodowych przyczynia się wiele czynników. Jednym z nich jest świadomy wybór miejsca porodu [1, 2]. W czasach gdy rozwój technologii ma wpływ na coraz większą medykalizację naturalnego procesu rodzenia, podmiotowość i godność człowieka „zostaje uprzedzona potrzebą kontroli nad dobrostanem fizycznym, mniej psychicznym” [1, 2].
W Polsce w latach 50. XX w. dużo dzieci rodziło się w warunkach domowych, przy profesjonalnej asyście akuszerek, a sam poród był traktowany jako naturalne wydarzenie w rodzinie. Zmiana medycznego podejścia do porodu nastąpiła w latach 60. XX w. wraz z decyzjami administracyjnymi dotyczącymi prowadzenia porodu w warunkach szpitalnych. Był to czas, gdy masowo likwidowano przyjazne rodzącym izby porodowe [3, 4]. Rola kobiety podczas porodu została sprowadzona do biernego „bycia w porodzie”. Fizjologia porodu została zaburzona procedurami szpitalnymi [5, 6]. W Polsce zmiany na rzecz humanizacji oraz powrotu do niezakłóconego instynktu porodu były możliwe dzięki Stowarzyszeniu na rzecz Naturalnego Rodzenia i Karmienia (rok założenia: 1987). W późniejszych latach bardzo zaangażowały się w sprawy porodowe kobiet Fundacja „Rodzić po Ludzku” i Stowarzyszenie „Dobrze Urodzeni” – wpłynęły one na zmianę utartych kanonów polskiego położnictwa [7].
Świadomy wybór miejsca porodu to jedna z decyzji, które ciężarna może podjąć samodzielnie. Ma ona do wyboru: poród w szpitalu, w domu narodzin oraz w domu. Poród domowy to długi proces, którego składową jest nie tylko samo rodzenie, ale też całe przygotowanie do tego świadomego dnia. Poród w domowym zaciszu przebiega w atmosferze intymności, harmonii, tylko z mężem/partnerem, rodziną i znaną rodzącej położną. Poród domowy to w szerokim pojęciu czas – czas niezakłócony procedurą przyjęcia do szpitala, zabiegami medycznymi, wywiadem medycznym. Jego zalety są niezaprzeczalne, jednak nie wszystkie kobiety mogą sobie pozwolić na taki wybór. Poród w domu daje większą możliwość na wykorzystanie naturalnego instynktu ssaka, co daje poczucie bezpieczeństwa i tym samym większą stabilizację hormonalną oksytocyny, jak również mniejszy wyrzut kortyzolu podczas porodu. Poród domowy z założenia jest porodem fizjologicznym, przebiegającym w sposób naturalny, wykorzystującym aktywność i pełną świadomość rodzącej. Rodząca w porodzie domowym to część zespołu położna–rodząca [8–10].
Przygotowanie do porodu w domu musi się rozpocząć w okresie ciąży, a kobieta, która chce urodzić w domu, musi być przekonana o bezpieczeństwie rodzenia w takich warunkach [1, 5, 11–13]. Kwestia bezpieczeństwa jest głównym powodem dyskusji wokół porodu w warunkach pozaszpitalnych. Bezpieczeństwo porodu domowego determinuje ciąża niskiego ryzyka, ciąża, która przebiega w sposób fizjologiczny, świadoma decyzja matki o porodzie w domu (należy omówić z ciężarną korzyści wynikające z porodu w domu oraz przedstawić postępowanie/statystykę w stanach nagłych/zagrożenia) oraz obecność położnej, która praktykuje samodzielną opiekę nad kobietą w porodzie [13]. W raporcie Światowej Organizacji Zdrowia z 1985 r. napisano, że „dobre psychiczne samopoczucie matki powinno być zapewnione (…) poprzez obecność przy porodzie wybranej przez nią osoby” [14].

Kwalifikacja do porodu domowego w warunkach pozaszpitalnych

Przeciwwskazania bezwzględne do porodu pozaszpitalnego 
Choroby ciężarnej, w szczególności choroby układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, choroby neurologiczne, zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, choroby wątroby, cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia, trombofilia lub zespół antyfosfolipidowy, otyłość (BMI ≥30 na początku ciąży i/lub BMI ≥35 w przebiegu ciąży), cukrzyca ciężarnych (GDMG1 i GDMG2), nadciśnienie ciążowe, cholestaza ciężarnych, stan po leczeniu niepłodności (obecna ciąża w wyniku stymulacji hormonalnej, zapłodnienia pozaustrojowego), trwająca infekcja dróg moczowych w III trymestrze ciąży (potwierdzona badaniem posiewu moczu), trwająca infekcja z towarzyszącą jej gorączką, potwierdzona badaniami laboratoryjnymi (CRP, morfologia z rozmazem), nawracające liczne infekcje w przebiegu ciąży, nadczynność tarczycy leczona farmakologicznie, stosowanie środków psychoaktywnych, alkoholu, papierosów i uzależnienia od nich w czasie ciąży, zakażenie HIV, HCV, HBS, WR, zakażenie wirusem cytomegalii, toksoplazmozy, różyczki w trakcie ciąży, opryszczka genitalna, położenie płodu inne niż podłużne główkowe, ciąża wielopłodowa, poród przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, poród po ukończeniu 40. tygodnia ciąży + 10 dni po terminie porodu, nieprawidłowa lokalizacja łożyska, stan po operacjach macicy (w tym również po cięciu cesarskim) i dolnego odcinka układu rozrodczego, po rozległych uszkodzeniach dróg rodnych, atonii macicy albo krwotokach poporodowych, drgawkach, stanach zatorowo-zakrzepowych lub przebytym wynicowaniu macicy, hypotrofia płodu [15, 16].

Przeciwwskazania względne do porodu pozaszpitalnego 
Opisane poniżej trudności medyczne podlegają wnikliwej ocenie wpływu na stan ogólny ciężarnej po dokładnym przeanalizowaniu badań medycznych oraz zebraniu szczegółowego wywiadu, ostateczną decyzję o kwalifikacji do porodu domowego podejmują położne. 
Dodatni wynik posiewu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących grupy B (GBS), nieleczone, czynne infekcje pochwy, stan po łyżeczkowaniu jamy macicy (należy wziąć pod uwagę przyczynę łyżeczkowania, przebieg zabiegu, ewentualne wystąpienie krwotoku z dróg rodnych, a także to, czy łyżeczkowania były związane z ciążą, poronieniem, powikłaniami III i/lub IV okresu porodu; te ostatnie powinny być traktowane najostrożniej), wieloletnia antykoncepcja hormonalna lub usunięcie wkładki domacicznej na krótko przed bieżącą ciążą, mięśniaki macicy (konieczna kontrola wielkości oraz umiejscowienia mięśniaków w badaniu USG, dokładny wywiad – krwotoczność miesiączek, zwiększone krwawienie z dróg rodnych po poprzednich porodach), ciężarna niepełnoletnia (konieczna pisemna zgoda prawnego opiekuna na odbycie porodu poza szpitalem, dołączona do dokumentacji medycznej), małopłytkowość (PLT 120 000–150 000; poród poza szpitalem jest możliwy tylko wtedy, kiedy wynik koagulogramu jest prawidłowy), obciążony wywiad położniczy, zły stan psychiczny ciężarnej po 37. tygodniu ciąży [15, 16].
Po wstępnej kwalifikacji wyników badań, ocenie przebiegu ciąży, świadomej decyzji rodzącej oraz jej najbliższego otoczenia i kontakcie z wybraną położną domową odbywa się pierwsze spotkanie face to face. Zarówno ciężarna, jak i położna/położne poznają się wzajemnie, co zdecydowanie ułatwia późniejszą pracę w wędrówce porodowej. Czas na fizjologię porodu to okres od skończonego 37. do 40. tygodnia ciąży i 10. doby po terminie porodu. To pełna dyspozycyjność położnej 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu [15].

Przebieg porodu domowego

Początek porodu daje rodzącej przestrzeń w niezakłóconym oczekiwaniu w warunkach znanych kobiecie, jest to element bardzo obniżający stres. To rodząca decyduje o tym, kiedy wezwać położną, czyli od którego momentu potrzebuje „cichego” wsparcia. W tym czasie położna pozostaje w kontakcie telefonicznym z rodzącą/rodziną i jest gotowa w każdym momencie objąć opieką dalsze towarzyszenie w porodzie [17].
Z postępem porodu obecność położnej staje się niezbędna. W czasie porodu domowego najważniejsza jest obserwacja jego fizjologicznego przebiegu. Warunki są zdecydowanie przyjaźniejsze dla kobiety – znajome miejsce, znajomi ludzie, przygaszone światło, odizolowanie się od trudnych bodźców, harmonia i czas. Ważnym elementem jest też emocjonalne przygotowanie kobiety, poznanie samego procesu porodu, szukanie pozytywów i umiejętność radzenia sobie ze skurczem jako dolegliwością, która przychodzi i odchodzi, po czym nastaje pełny relaks, a nie odbieranie skurczu jako fali cierpienia.
Sam moment rodzenia, czyli okres pełnego rozwarcia, wiąże się z często widocznymi zmianami w zachowaniu rodzącej. Wysoki poziom adrenaliny powoduje chęć do działania. Matka zaczyna szukać wygodnej dla siebie pozycji, a podczas skurczu odczuwa bezwarunkowe parcie, podąża za swoim ciałem i naturalnym instynktem rodzenia. Położna często jest tylko obserwatorem nasłuchującym postępu aktu rodzenia [9]. Po narodzinach stan noworodka jest oceniany w skali Apgar na brzuchu matki, gdzie jest prowadzony nieprzerwany minimum dwugodzinny kontakt „skóra do skóry”. Jeśli noworodek wykazuje aktywność, jest z pomocą położnej przystawiany do pierwszego karmienia. 
Trzeci okres porodu to czas na rodzenie popłodu – łożyska. Tu również kobieta wybiera wygodną dla siebie pozycję, następuje ocena krwawienia i zaopatrzenie krocza, jeśli jest taka potrzeba. W ciągu 24 godzin życia noworodka zgodnie ze Standardem Organizacyjnym Opieki Okołoporodowej niezbędne jest jego badanie fizykalne przez neonatologa lub pediatrę. 
Po zakończonym porodzie położna pozostaje z położnicą przez kilka godzin. Prowadzi instruktaż laktacyjny, omawia fizjologię stanu adaptacyjnego dziecka, udziela potrzebnego wsparcia. Niezbędne testy przesiewowe, ewentualne podanie matce immunoglobuliny anty-D i pobranie poziomu bilirubiny od noworodka odbywa się na kolejnej kontrolnej wizycie domowej. Podczas wizyty poporodowej jest oceniany stan emocjonalny matki i prowadzona edukacja w zakresie objawów ewentualnej depresji poporodowej, planowania powrotu do życia seksualnego po porodzie, przebiegu połogu, edukacji laktacyjnej, ocenia się stan ogólny dziecka oraz przyrost jego masy ciała jako jeden z elementów wskaźników skutecznego karmienia piersią [5, 6, 16].
Zdarza się, iż pomimo fizjologii ciąży i pozytywnej kwalifikacji do porodu w warunkach pozaszpitalnych poród z różnych przyczyn nie ma szans na powodzenie w warunkach domowych. O miejscu i rodzaju transportu decyduje położna prowadząca poród, biorąc pod uwagę stan rodzącej i płodu. Ewentualny transfer do szpitala jest omawiany zawsze na kwalifikacji przed porodem – położna omawia z ciężarną możliwości wyboru, biorąc pod uwagę czas i odległość do wybranej placówki szpitalnej. W przypadku potrzeby przekazania rodzącej pod opiekę zespołu szpitalnego położna zawsze towarzyszy kobiecie i przekazuje kartę transferu, w której jest dokładnie opisany dotychczasowy monitoring przebiegu porodu oraz wskazania do dalszego prowadzenia opieki w warunkach szpitalnych.

Podsumowanie

Stanowisko towarzystw naukowych dotyczące porodów w domu jest bardzo zróżnicowane. Poród w domu kobiet z niepowikłaną ciążą jest popierany przez towarzystwa lekarskie i położnych w Wielkiej Brytanii oraz położne z towarzystw w Australii, Nowej Zelandii i Kanadzie. Towarzystwa położników i ginekologów w USA, Australii i Nowej Zelandii są przeciwne takim porodom [19, 20].
Nikt nie kwestionuje prawa kobiety do decydowania o tym, gdzie odbędzie się poród. Warunkiem jest jednak brak jakichkolwiek czynników ryzyka położniczego – to ogromnie ważna rola każdej położnej domowej, aby na etapie wstępnych konsultacji kwalifikacyjnych zebrać bardzo szeroki wywiad, umiejętnie ocenić czynniki ryzyka i tym samym zmaksymalizować bezpieczeństwo przebiegu porodu w warunkach pozaszpitalnych [7, 15, 18].

Piśmiennictwo

1. Kitznger S. Rodzić w domu. Springer PWN. Warszawa 1995.
2. Kitzinger S., Davis J. (red.). The place of birth. University Press 1978.
3. Garbarczyk M., Kubicka-Kraszyńska U. Opieka okołoporodowa w Polsce i przestrzeganie praw pacjenta w świetle opieki konsumenckiej. FRpol. Warszawa 2002.
4. Hołuj I. Urodzić razem i naturalnie. Alterna. Mszczonów 2008.
5. Chazan T. Co można i należy zmienić w polskim położnictwie. Materiały z międzynarodowej konferencji naukowej dla lekarzy i położnych „Świadome i nowoczesne podejście do porodu”. Fundacja „Kobieta i Natura”. Wrocław 2008.
6. Odent M. Odrodzone narodziny. Niezależna Oficyna Wydawnicza. Warszawa 1997.
7. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. 2010, nr 187, poz. 1259).
8. Fijałkowski W. Dar rodzenia. Wyd. 4. PAX. Warszawa 1998.
9. Fijałkowski W. Przygotowanie do naturalnego porodu – lekarz radzi kobietom. PZWL. Warszawa 1987.
10. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2011, nr 174, poz. 1039).
11. Chołuj I. Poród w domu. Wydawnictwo Salezjańskie. Warszawa 1992.
12. Sipiński A., Stanek A. Poród rodzinny w warunkach szpitalnych. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 1996; 13: 52–60.
13. Leboyer F. Narodziny bez przemocy. Mamania. Warszawa 2012.
14. Mazurkiewicz B., Wietrzyńska A., Dmoch-Gajzlerska E. Decyzja o porodzie rodzinnym: przyczyny, motywy, uwarunkowania. Zdrowie i Dobrostan 2014; 3: 89–108.
15. Kwalifikacje do porodu domowego – Dobrze Urodzeni. www.dobrzeurodzeni.pl/kwalifikacje-do-porodu-domowego.html [dostęp: 15.10.2022].
16. Dzierżak-Postek E., Grzybowska K., Krauze M. et al. Model opieki nad kobietą i dzieckiem w fizjologicznym okresie okołoporodowym w praktyce pozaszpitalnej opracowany przez Sekcję Położnych Niezależnych przy Stowarzyszeniu „Dobrze Urodzeni”. Położna. Nauka i Praktyka 2010; 3 (11).
17. Mandżak M. Porody domowe są bezpieczne – wywiad z Katarzyną Oleś, położną niezależną.
18. Amelink-Verburg M.P., Verloove-Vanhorick S.P., Hakkenberg R.M. et al. Evaluation of 280,000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study. BJOG 2008; 115: 570–578.
19. Johnson K.C., Daviss B.A. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. Br Med J 2005; 330: 1416.
20. Birthplace in England Collaborative Group: Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the birthplace in England national prospective cohort study. Br Med J 2011; 343: d7400.