Poród to ważny moment na mapie wydarzeń w życiu każdej kobiety. Z biologicznego punktu widzenia jest to czas, gdy z dziewczyny rodzi się dojrzała, świadoma kobieta, matka. Kolejną ważną rolę odgrywa tu aspekt emocjonalny, ponieważ piękny, fizjologicznie przebiegający poród buduje wysokie poczucie własnej wartości i wyjątkowego spełnienia się w roli matki [1].
Do budowania prawidłowych relacji porodowych przyczynia się wiele czynników. Jednym z nich jest świadomy wybór miejsca porodu [1, 2]. W czasach gdy rozwój technologii ma wpływ na coraz większą medykalizację naturalnego procesu rodzenia, podmiotowość i godność człowieka „zostaje uprzedzona potrzebą kontroli nad dobrostanem fizycznym, mniej psychicznym” [1, 2].
W Polsce w latach 50. XX w. dużo dzieci rodziło się w warunkach domowych, przy profesjonalnej asyście akuszerek, a sam poród był traktowany jako naturalne wydarzenie w rodzinie. Zmiana medycznego podejścia do porodu nastąpiła w latach 60. XX w. wraz z decyzjami administracyjnymi dotyczącymi prowadzenia porodu w warunkach szpitalnych. Był to czas, gdy masowo likwidowano przyjazne rodzącym izby porodowe [3, 4]. Rola kobiety podczas porodu została sprowadzona do biernego „bycia w porodzie”. Fizjologia porodu została zaburzona procedurami szpitalnymi [5, 6]. W Polsce zmiany na rzecz humanizacji oraz powrotu do niezakłóconego instynktu porodu były możliwe dzięki Stowarzyszeniu na rzecz Naturalnego Rodzenia i Karmienia (rok założenia: 1987). W późniejszych latach bardzo zaangażowały się w sprawy porodowe kobiet Fundacja „Rodzić po Ludzku” i Stowarzyszenie „Dobrze Urodzeni” – wpłynęły one na zmianę utartych kanonów polskiego położnictwa [7].
Świadomy wybór miejsca porodu to jedna z decyzji, które ciężarna może podjąć samodzielnie. Ma ona do wyboru: poród w szpitalu, w domu narodzin oraz w domu. Poród domowy to długi proces, którego składową jest nie tylko samo rodzenie, ale też całe przygotowanie do tego świadomego dnia. Poród w domowym zaciszu przebiega w atmosferze intymności, harmonii, tylko z mężem/partnerem, rodziną i znaną rodzącej położną. Poród domowy to w szerokim pojęciu czas – czas niezakłócony procedurą przyjęcia do szpitala, zabiegami medycznymi, wywiadem medycznym. Jego zalety są niezaprzeczalne, jednak nie wszystkie kobiety mogą sobie pozwolić na taki wybór. Poród w domu daje większą możliwość na wykorzystanie naturalnego instynktu ssaka, co daje poczucie bezpieczeństwa i tym samym większą stabilizację hormonalną oksytocyny, jak również mniejszy wyrzut kortyzolu podczas porodu. Poród domowy z założenia jest porodem fizjologicznym, przebiegającym w sposób naturalny, wykorzystującym aktywność i pełną świadomość rodzącej. Rodząca w porodzie domowym to część zespołu położna–rodząca [8–10].
Przygotowanie do porodu w domu musi się rozpocząć w okresie ciąży, a kobieta, która chce urodzić w domu, musi być przekonana o bezpieczeństwie rodzenia w takich warunkach [1, 5, 11–13]. Kwestia bezpieczeństwa jest głównym powodem dyskusji wokół porodu w warunkach pozaszpitalnych. Bezpieczeństwo porodu domowego determinuje ciąża niskiego ryzyka, ciąża, która przebiega w sposób fizjologiczny, świadoma decyzja matki o porodzie w domu (należy omówić z ciężarną korzyści wynikające z porodu w domu oraz przedstawić postępowanie/statystykę w stanach nagłych/zagrożenia) oraz obecność położnej, która praktykuje samodzielną opiekę nad kobietą w porodzie [13]. W raporcie Światowej Organizacji Zdrowia z 1985 r. napisano, że „dobre psychiczne samopoczucie matki powinno być zapewnione (…) poprzez obecność przy porodzie wybranej przez nią osoby” [14].
POLECAMY
Kwalifikacja do porodu domowego w warunkach pozaszpitalnych
Przeciwwskazania bezwzględne do porodu pozaszpitalnego
Choroby ciężarnej, w szczególności choroby układu krążenia, nadciśnienie tętnicze, choroby nerek, choroby neurologiczne, zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania, choroby wątroby, cukrzyca, zaburzenia krzepnięcia, trombofilia lub zespół antyfosfolipidowy, otyłość (BMI ≥30 na początku ciąży i/lub BMI ≥35 w przebiegu ciąży), cukrzyca ciężarnych (GDMG1 i GDMG2), nadciśnienie ciążowe, cholestaza ciężarnych, stan po leczeniu niepłodności (obecna ciąża w wyniku stymulacji hormonalnej, zapłodnienia pozaustrojowego), trwająca infekcja dróg moczowych w III trymestrze ciąży (potwierdzona badaniem posiewu moczu), trwająca infekcja z towarzyszącą jej gorączką, potwierdzona badaniami laboratoryjnymi (CRP, morfologia z rozmazem), nawracające liczne infekcje w przebiegu ciąży, nadczynność tarczycy leczona farmakologicznie, stosowanie środków psychoaktywnych, alkoholu, papierosów i uzależnienia od nich w czasie ciąży, zakażenie HIV, HCV, HBS, WR, zakażenie wirusem cytomegalii, toksoplazmozy, różyczki w trakcie ciąży, opryszczka genitalna, położenie płodu inne niż podłużne główkowe, ciąża wielopłodowa, poród przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, poród po ukończeniu 40. tygodnia ciąży + 10 dni po terminie porodu, nieprawidłowa lokalizacja łożyska, stan po operacjach macicy (w tym również po cięciu cesarskim) i dolnego odcinka układu rozrodczego, po rozległych uszkodzeniach dróg rodnych, atonii macicy albo krwotokach poporodowych, drgawkach, stanach zatorowo-zakrzepowych lub przebytym wynicowaniu macicy, hypotrofia płodu [15, 16].
Przeciwwskazania względne do porodu pozaszpitalnego
Opisane poniżej trudności medyczne podlegają wnikliwej ocenie wpływu na stan ogólny ciężarnej po dokładnym przeanalizowaniu badań medycznych oraz zebraniu szczegółowego wywiadu, ostateczną decyzję o kwalifikacji do porodu domowego podejmują położne.
Dodatni wynik posiewu w kierunku paciorkowców B-hemolizujących grupy B (GBS), nieleczone, czynne infekcje pochwy, stan po łyżeczkowaniu jamy macicy (należy wziąć pod uwagę przyczynę łyżeczkowania, przebieg zabiegu, ewentualne wystąpienie krwotoku z dróg rodnych, a także to, czy łyżeczkowania były związane z ciążą, poronieniem, powikłaniami III i/lub IV okresu porodu; te ostatnie powinny być traktowane najostrożniej), wieloletnia antykoncepcja hormonalna lub usunięcie wkładki domacicznej na krótko przed bieżącą ciążą, mięśniaki macicy (konieczna kontrola wielkości oraz umiejscowienia mięśniaków w badaniu USG, dokładny wywiad – krwotoczność miesiączek, zwiększone krwawienie z dróg rodnych po poprzednich porodach), ciężarna niepełnoletnia (konieczna pisemna zgoda prawnego opiekuna na odbycie porodu poza szpitalem, dołączona do dokumentacji medycznej), małopłytkowość (PLT 120 000–150 000; poród poza szpitalem jest możliwy tylko wtedy, kiedy wynik koagulogramu jest prawidłowy), obciążony wywiad położniczy, zły stan psychiczny ciężarnej po 37. tygodniu ciąży [15, 16].
Po wstępnej kwalifikacji wyników badań, ocenie przebiegu ciąży, świadomej decyzji rodzącej oraz jej najbliższego otoczenia i kontakcie z wybraną położną domową odbywa się pierwsze spotkanie face to face. Zarówno ciężarna, jak i położna/położne poznają się wzajemnie, co zdecydowanie ułatwia późniejszą pracę w wędrówce porodowej. Czas na fizjologię porodu to okres od skończonego 37. do 40. tygodnia ciąży i 10. doby po terminie porodu. To pełna dyspozycyjność położnej 24 godziny na dobę, siedem dni w tygodniu [15].
Przebieg porodu domowego
Początek porodu daje rodzącej przestrzeń w niezakłóconym oczekiwaniu w warunkach znanych kobiecie, jest to element bardzo obniżający stres. To rodząca decyduje o tym, kiedy wezwać położną, czyli od którego momentu potrzebuje „cichego” wsparcia. W tym czasie położna pozostaje w kontakcie telefonicznym z rodzącą/rodziną i jest gotowa w każdym momencie objąć opieką dalsze towarzyszenie w porodzie [17].
Z postępem porodu obecność położnej staje się niezbędna. W czasie porodu domowego najważniejsza jest obserwacja jego fizjologicznego przebiegu. Warunki są zdecydowanie przyjaźniejsze dla kobiety – znajome miejsce, znajomi ludzie, przygaszone światło, odizolowanie się od trudnych bodźców, harmonia i czas. Ważnym elementem jest też emocjonalne przygotowanie kobiety, poznanie samego procesu porodu, szukanie pozytywów i umiejętność radzenia sobie ze skurczem jako dolegliwością, która przychodzi i odchodzi, po czym nastaje pełny relaks, a nie odbieranie skurczu jako fali cierpienia.
Sam moment rodzenia, czyli okres pełnego rozwarcia, wiąże się z często widocznymi zmianami w zachowaniu rodzącej. Wysoki poziom adrenaliny powoduje chęć do działania. Matka zaczyna szukać wygodnej dla siebie pozycji, a podczas skurczu odczuwa bezwarunkowe parcie, podąża za swoim ciałem i naturalnym instynktem rodzenia. Położna często jest tylko obserwatorem nasłuchującym postępu aktu rodzenia [9]. Po narodzinach stan noworodka jest oceniany w skali Apgar na brzuchu matki, gdzie jest prowadzony nieprzerwany minimum dwugodzinny kontakt „skóra do skóry”. Jeśli noworodek wykazuje aktywność, jest z pomocą położnej przystawiany do pierwszego karmienia.
Trzeci okres porodu to czas na rodzenie popłodu – łożyska. Tu również kobieta wybiera wygodną dla siebie pozycję, następuje ocena krwawienia i zaopatrzenie krocza, jeśli jest taka potrzeba. W ciągu 24 godzin życia noworodka zgodnie ze Standardem Organizacyjnym Opieki Okołoporodowej niezbędne jest jego badanie fizykalne przez neonatologa lub pediatrę.
Po zakończonym porodzie położna pozostaje z położnicą przez kilka godzin. Prowadzi instruktaż laktacyjny, omawia fizjologię stanu adaptacyjnego dziecka, udziela potrzebnego wsparcia. Niezbędne testy przesiewowe, ewentualne podanie matce immunoglobuliny anty-D i pobranie poziomu bilirubiny od noworodka odbywa się na kolejnej kontrolnej wizycie domowej. Podczas wizyty poporodowej jest oceniany stan emocjonalny matki i prowadzona edukacja w zakresie objawów ewentualnej depresji poporodowej, planowania powrotu do życia seksualnego po porodzie, przebiegu połogu, edukacji laktacyjnej, ocenia się stan ogólny dziecka oraz przyrost jego masy ciała jako jeden z elementów wskaźników skutecznego karmienia piersią [5, 6, 16].
Zdarza się, iż pomimo fizjologii ciąży i pozytywnej kwalifikacji do porodu w warunkach pozaszpitalnych poród z różnych przyczyn nie ma szans na powodzenie w warunkach domowych. O miejscu i rodzaju transportu decyduje położna prowadząca poród, biorąc pod uwagę stan rodzącej i płodu. Ewentualny transfer do szpitala jest omawiany zawsze na kwalifikacji przed porodem – położna omawia z ciężarną możliwości wyboru, biorąc pod uwagę czas i odległość do wybranej placówki szpitalnej. W przypadku potrzeby przekazania rodzącej pod opiekę zespołu szpitalnego położna zawsze towarzyszy kobiecie i przekazuje kartę transferu, w której jest dokładnie opisany dotychczasowy monitoring przebiegu porodu oraz wskazania do dalszego prowadzenia opieki w warunkach szpitalnych.
Podsumowanie
Stanowisko towarzystw naukowych dotyczące porodów w domu jest bardzo zróżnicowane. Poród w domu kobiet z niepowikłaną ciążą jest popierany przez towarzystwa lekarskie i położnych w Wielkiej Brytanii oraz położne z towarzystw w Australii, Nowej Zelandii i Kanadzie. Towarzystwa położników i ginekologów w USA, Australii i Nowej Zelandii są przeciwne takim porodom [19, 20].
Nikt nie kwestionuje prawa kobiety do decydowania o tym, gdzie odbędzie się poród. Warunkiem jest jednak brak jakichkolwiek czynników ryzyka położniczego – to ogromnie ważna rola każdej położnej domowej, aby na etapie wstępnych konsultacji kwalifikacyjnych zebrać bardzo szeroki wywiad, umiejętnie ocenić czynniki ryzyka i tym samym zmaksymalizować bezpieczeństwo przebiegu porodu w warunkach pozaszpitalnych [7, 15, 18].
Piśmiennictwo
- Kitznger S. Rodzić w domu. Springer PWN. Warszawa 1995.
- Kitzinger S., Davis J. (red.). The place of birth. University Press 1978.
- Garbarczyk M., Kubicka-Kraszyńska U. Opieka okołoporodowa w Polsce i przestrzeganie praw pacjenta w świetle opieki konsumenckiej. FRpol. Warszawa 2002.
- Hołuj I. Urodzić razem i naturalnie. Alterna. Mszczonów 2008.
- Chazan T. Co można i należy zmienić w polskim położnictwie. Materiały z międzynarodowej konferencji naukowej dla lekarzy i położnych „Świadome i nowoczesne podejście do porodu”. Fundacja „Kobieta i Natura”. Wrocław 2008.
- Odent M. Odrodzone narodziny. Niezależna Oficyna Wydawnicza. Warszawa 1997.
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. 2010, nr 187, poz. 1259).
- Fijałkowski W. Dar rodzenia. Wyd. 4. PAX. Warszawa 1998.
- Fijałkowski W. Przygotowanie do naturalnego porodu – lekarz radzi kobietom. PZWL. Warszawa 1987.
- Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. 2011, nr 174, poz. 1039).
- Chołuj I. Poród w domu. Wydawnictwo Salezjańskie. Warszawa 1992.
- Sipiński A., Stanek A. Poród rodzinny w warunkach szpitalnych. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 1996; 13: 52–60.
- Leboyer F. Narodziny bez przemocy. Mamania. Warszawa 2012.
- Mazurkiewicz B., Wietrzyńska A., Dmoch-Gajzlerska E. Decyzja o porodzie rodzinnym: przyczyny, motywy, uwarunkowania. Zdrowie i Dobrostan 2014; 3: 89–108.
- Kwalifikacje do porodu domowego – Dobrze Urodzeni. www.dobrzeurodzeni.pl/kwalifikacje-do-porodu-domowego.html [dostęp: 15.10.2022].
- Dzierżak-Postek E., Grzybowska K., Krauze M. et al. Model opieki nad kobietą i dzieckiem w fizjologicznym okresie okołoporodowym w praktyce pozaszpitalnej opracowany przez Sekcję Położnych Niezależnych przy Stowarzyszeniu „Dobrze Urodzeni”. Położna. Nauka i Praktyka 2010; 3 (11).
- Mandżak M. Porody domowe są bezpieczne – wywiad z Katarzyną Oleś, położną niezależną.
- Amelink-Verburg M.P., Verloove-Vanhorick S.P., Hakkenberg R.M. et al. Evaluation of 280,000 cases in Dutch midwifery practices: a descriptive study. BJOG 2008; 115: 570–578.
- Johnson K.C., Daviss B.A. Outcomes of planned home births with certified professional midwives: large prospective study in North America. Br Med J 2005; 330: 1416.
- Birthplace in England Collaborative Group: Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the birthplace in England national prospective cohort study. Br Med J 2011; 343: d7400.