Atrofia urogenitalna
Około 75% kobiet będących w okresie menopauzalnym odczuwa objawy będące następstwem niedoboru estrogenów. Większość z nich jest konsekwencją estrogenozależnej atrofii sromu i pochwy. Co druga kobieta w tym okresie skarży się na suchość pochwy, co piąta zgłasza pieczenie sromu i pochwy. Jednak zmiany zanikowe pochwy dotyczą nie tylko kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Objawy suchości pochwy zgłaszają pacjentki po terapiach onkologicznych czy kobiety w połogu lub/i długotrwale karmiące piersią [1].
Mianem atrofii urogenitalnej określamy zmiany w układzie moczowo-płciowym po menopauzie definiowane jako zbiór objawów związanych ze zmniejszeniem wydzielania estrogenów i innych hormonów steroidowych. Obejmuje to m.in. atrofię sromu i łechtaczki, atrofię nabłonka pochwy, zmniejszenie elastyczności i rozmiarów pochwy, zmianę flory bakteryjnej pochwy, zwiększoną aktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego oraz zmiany zanikowe nabłonka cewki moczowej [2]. Objawy atrofii urogenitalnej pojawiają się zwykle pięć–sześć lat po menopauzie u ponad 50% kobiet między 50. a 60. rokiem życia, podczas gdy tylko 25% z nich szuka opcji terapeutycznych dla tego schorzenia [1, 2].
Występowanie objawów atrofii urogenitalnej przyczynia się do pogorszenia jakości życia kobiety na skutek uciążliwych dolegliwości, do których należą: suchość pochwy, świąd oraz pieczenie okolicy sromu, dyzuria, bolesne stosunki płciowe (dyspareunia), nawracające infekcje pochwy oraz dróg moczowych [3].
Głównym czynnikiem etiologicznym atrofii sromu i pochwy jest hipoestrogenizm. Niedobór estrogenów jest wynikiem fizjologicznego wygasania czynności hormonalnej jajników, prowadzącego do pojawienia się objawów mających istotny wpływ na jakość życia oraz na zdrowie seksualne, fizyczne i psychiczne [4].
Krążący we krwi estradiol i prekursory androgenów są niezbędne do utrzymania prawidłowej przebudowy struktury pochwy i zachowania jej funkcji [5]. Receptory wrażliwe na działanie estrogenów są obecne w nabłonku płaskim, tkance łącznej oraz mięśniach gładkich sromu, pochwy, cewki moczowej oraz trójkącie pęcherza moczowego, a także w mięśniu dźwigacza odbytu [1].
POLECAMY
Estriol w terapii dopochwowej
Estrogeny zapobiegają zmianom degeneracyjnym w mięśniówce i nabłonku pochwy. Utrzymując prawidłowy przepływ krwi przez sploty naczyniowe miednicy mniejszej, zwiększają wydzielanie płynu pochwowego. Regulują również metabolizm tkanki łącznej, dzięki czemu utrzymują elastyczność pochwy [6]. Dlatego w wyniku niedoboru hormonów płciowych dochodzi do przeobrażeń anatomicznych i histologicznych w tkankach docelowych. Pochwa ulega skróceniu i zwężeniu, dochodzi do utraty naturalnego pofałdowania, a nawet rogowacenia jej powierzchni. Wyścielający ją nabłonek staje się cienki, mniej elastyczny i bardziej podatny na stany zapalne [6]. Włókna kolagenowe zlewają się ze sobą, a włókna elastynowe ulegają rozfragmentowaniu [1].
Estriol zawarty w preparatach dopochwowych pobudza nabłonek oraz błonę śluzową do proliferacji, a także waskularyzacji, co pozwala na ograniczenie nieprzyjemnych objawów atrofii pochwy, a także innych zaburzeń czynnościowych wynikających z niedoborów hormonalnych. Jego działanie wynika z obecności receptorów estrogenowych w narządach rodnych kobiety, m.in. w obrębie sromu, pochwy i cewki moczowej. Wpływ estriolu na błonę śluzową pochwy powoduje wtórne zwiększenie magazynowania glikogenu i kolonizację kwasu mlekowego, jak również normalizację wartości pH [2, 7, 8].
Celem zastosowania lokalnej terapii hormonalnej (LTH) jest złagodzenie dolegliwości uroginekologicznych związanych z niedoborem estrogenu przy zredukowaniu działania ogólnoustrojowego. LTH jest metodą bezpieczniejszą od terapii systemowej, jeśli chodzi o ryzyko zakrzepowe i onkologiczne, a przy tym bardzo skuteczną. Dodatkową jej zaletą jest brak konieczności uzupełniania leczenia progestagenem [2, 7, 8]. Korzystny efekt miejscowego działania estrogenów jest obserwowany u 80–90% pacjentek już po czterech–sześciu tygodniach leczenia [8].
Wskazania
Głównym wskazaniem do zastosowania estrogenów dopochwowo są objawy atrofii urogenitalnej. Terapia miejscowa powinna być zawsze proponowana jako leczenie pierwszego rzutu przy braku innych wskazań do terapii systemowej. Zastosowanie estriolu u kobiet z UGA zwiększa grubość śluzówki i elastyczność ścian pochwy, przywraca prawidłową mikroflorę pochwy, m.in. poprzez obniżenie wartości pH pochwy [3].
Lokalna estrogenoterapia może być skutecznym leczeniem wspomagającym w przypadku dyspareunii, zwłaszcza gdy współistnieje ona z atrofią. Zastosowanie estriolu poprawia przepływ krwi przez tkanki pochwy, zwiększając w nich czucie oraz nawilżenie pochwy. Działanie to przekłada się na większą satysfakcję seksualną. Należy podkreślić, że terapia hormonalna nie jest rekomendowana jako samodzielna terapia zaburzeń seksualnych [2].
W grupie pacjentek z atrofią urogenitalną obserwuje się również dodatkowe działanie estriolu zabezpieczające przed nawracającymi infekcjami dróg moczowych, wynikające z podwyższenia ciśnienia zamykającego w cewce moczowej oraz zahamowania aktywności mięśnia wypieracza [3]. Istnieją doniesienia sugerujące korzystny wpływ estrogenoterapii dopochwowej na dolegliwości związane z naglącym nietrzymaniem moczu i towarzyszącą UGA oraz skuteczność w leczeniu wczesnych objawów wysiłkowego nietrzymania moczu [2, 3, 8]. Niepewne jest natomiast jej działanie w leczeniu pęcherza nadreaktywnego [3].
Chociaż LTH może być jedynie uzupełnieniem ćwiczeń dna miednicy, wspomagając poprawę statyki narządów miednicy mniejszej, to kluczowe jest jej podawanie w okresie okołooperacyjnym, przed zabiegami obejmującymi tkanki pochwy i po nich. Zastosowanie fizykoterapii oraz farmakoterapii polepsza rokowanie zabiegu i zmniejsza ryzyko nawrotu [3].
Leczenie
Preparaty zawierające estriol występują w postaci kremów dopochwowych albo globulek. Globulki są zazwyczaj lepiej tolerowane przez pacjentki, ponieważ podczas ich stosowania nie dochodzi do wypływu substancji z pochwy. Jednak u pacjentek z towarzyszącą dyspareunią dodatkowa lubrykacja może być działaniem pożądanym. W razie zgłaszania przez pacjentki braku akceptacji jednej z form podania leku zawsze należy zaproponować drugą.
W leczeniu zmian zanikowych dolnego odcinka dróg moczowo-płciowych należy stosować 0,5 g kremu lub jedną globulkę na dobę przez pierwsze tygodnie (maksymalnie 4 tygodnie). Po tym czasie skuteczna jest zwykle dawka podtrzymująca 0,5 g kremu lub 1 globulka dwa razy w tygodniu.
W przypadku leczenia przed- i pooperacyjnego u kobiet w okresie pomenopauzalnym poddawanych zabiegom pochwowym stosuje się 0,5 g kremu lub jedną globulkę na dobę przez okres dwóch tygodni przed operacją. Po operacji jako dawkę podtrzymującą podawane jest 0,5 g estriolu w postaci kremu lub 1 globulka dwa razy w tygodniu w okresie 2 tygodni po zabiegu [8].
Jeśli pacjentka nie stosuje hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM) lub chce zamienić obecnie stosowaną terapię ciągłą złożoną HTM, w każdej chwili można rozpocząć stosowanie miejscowego produktu leczniczego. U osób stosujących sekwencyjną HTM można rozpocząć stosowanie tego produktu tydzień po jej zakończeniu.
Niekiedy preparaty estrogenowe stosowane dopochwowo przekraczają zapotrzebowanie stosujących je pacjentek. Prowadzi to do wystąpienia hiperstymulacji endometrium i ogólnoustrojowych objawów niepożądanych [6]. W związku z tym u pacjentek przyjmujących LTH należy stosować jak najmniejsze skuteczne dawki przez jak najkrótszy czas. Konieczne są regularne wizyty kontrolne i wykonywanie badania cytologicznego z częstotliwością co sześć miesięcy.
Przeciwwskazania
Preparatów nie należy stosować u pacjentek, u których występuje nadwrażliwość na estriol lub z dodatnim wywiadem w kierunku raka piersi i nowotworów złośliwych estrogenozależnych. Przeciwwskazaniami są również: krwawienie z dróg rodnych o nieznanym pochodzeniu, nieleczona hiperplazja endometrium, żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, stwierdzone zaburzenia krzepnięcia, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe tętnic, ostra choroba wątroby czy porfiria.
Wskazaniem do natychmiastowego przerwania stosowania leku jest pojawienie się po raz pierwszy silnych bólów migrenowych, zaburzeń widzenia, objawów choroby zatorowo-zakrzepowej lub wystąpienie żółtaczki cholestatycznej.
Piśmiennictwo dostępne w Redakcji