Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

20 grudnia 2018

NR 43 (Grudzień 2018)

Dziecko niepełnosprawne jako ofiara przemocy seksualnej

228

W artykule w zarysie przedstawiono szczególnie trudny problem ginekologii wieku rozwojowego, jakim jest zagadnienie przemocy seksualnej wobec niepełnosprawnych dzieci.

 

Nierzadko ofiarami przestępców seksualnych są osoby niepełnosprawne. Dla pedofilów są to ofiary szczególnie łatwe. Autorzy wielu doniesień na temat przemocy seksualnej wobec dzieci podkreślają fakt, że większość takich przypadków z różnych przyczyn nie jest ujawnianych – 
zarówno przez dzieci, jak i ich opiekunów [1–9]. W praktyce lekarskiej istotna jest więc znajomość objawów nie tylko somatycznych, ale i zmian w zachowaniu dziecka mogących świadczyć o molestowaniu seksualnym [4–8]. Mogą one wpływać na zdrowie seksualne ofiar w ciągu całego życia. Zaburzenia zdrowia seksualnego stają się jednym z coraz istotniejszych problemów zarówno w praktyce specjalistycznej, jak i lekarza rodzinnego. Niestety, są wśród nich zaburzenia będące odległym skutkiem przemocy seksualnej w dzieciństwie, objawiającym się zaburzeniami w tak sferze somatyki, jak i psychiki – niekiedy z utrwalonymi zaburzeniami jedzenia. Konieczne jest uwzględnienie aspektów zdrowia seksualnego w działaniach edukacyjnych dla lekarzy, w tym wiedzy na temat zaburzeń związanych z następstwami przemocy seksualnej w dzieciństwie. Uzasadnione wydaje się również szersze uwzględnienie takiej wiedzy w kształceniu studentów medycyny.

Wywiad lekarski

Pierwszym krokiem diagnostycznym jest profesjonalny wywiad. W przypadku dzieci niepełnosprawnych intelektualnie jest on znacznie utrudniony lub niemożliwy. Zawsze należy jednak podjąć taką próbę. Najczęściej źródłem informacji o aktach przemocy seksualnej są same ofiary, jednakże w przypadku dzieci niepełnosprawnych właściwe odczytanie tej informacji nie jest proste. Dzieci w ogóle rzadko mówią wprost o tym, że ktoś wykorzystuje je seksualnie. Objawy zależą od czasu trwania nadużycia, relacji ze sprawcą, rodzaju czynności seksualnych, także od czynników związanych z rozwojem dziecka, a w przypadku dzieci niepełnosprawnych – z rodzajem niepełnosprawności. Można je podzielić na trzy grupy: dotyczące zachowań dziecka, jego emocji i sfery seksualnej. Istnieje wiele przyczyn ukrywania przez dzieci faktu molestowania. Często dzieci są zastraszane, zmuszane do milczenia przez przekupstwo czy szantaż, boją się też odrzucenia ze strony rodziców, mają poczucie swojej odrębności, czują się gorsze, często też nie są świadome, że działania seksualne podejmowane przez oprawcę są niedopuszczalne i zabronione. Problem jest jeszcze bardziej złożony w przypadku dzieci niepełnosprawnych.

Skutki wykorzystania seksualnego dziecka, w tym dziecka niepełnosprawnego, to oprócz urazu fizycznego także zakłócenie rozwoju psychoseksualnego. Wielu autorów opisuje liczne behawioralne i psychologiczne objawy przemocy seksualnej. Ich interpretacja jest utrudniona w przypadku dzieci niepełnosprawnych. Wśród tych objawów wymienia się nadmierną erotyzację dziecka. Nieletnie ofiary przemocy seksualnej mogą przejawiać prowokacyjne i uwodzicielskie zachowania seksualne. Ich rysunki, zabawy, również z innymi osobami, a często z młodszymi dziećmi wykazują nietypową dla wieku aktywność seksualną (np. odtwarzanie przez dziecko w wieku przedszkolnym stosunku seksualnego, kontaktów oralnych lub analnych). Obserwuje się także agresję seksualną, np. wobec rówieśników, wczesną lub nasiloną masturbację dziecięcą nieadekwatną do fazy rozwoju psychoseksualnego, nieadekwatny do poziomu rozwoju dziecka język dotyczący sfery seksualnej. W przypadku dzieci niepełnosprawnych ta obserwacja może być jednak utrudniona.

Rodzice lub opiekunowie dzieci po traumie związanej z przemocą seksualną zgłaszają pojawiający się u dziecka obniżony nastrój, lęk, niepokój (np. dziecko boi się kontaktów z ludźmi, boi się spać samo). Dzieci takie często dają innym do zrozumienia, że mają jakąś straszną tajemnicę, mają silne poczucie winy, niską samoocenę, pojawiają się u nich myśli i zamiary samobójcze, koszmary i lęki nocne (często o treści wykorzystywania seksualnego), bezsenność, trudności w koncentracji uwagi, nadpobudliwość psychoruchowa, wtórne moczenie nocne, ucieczki z domu, zachowania regresywne (np. powrót do ssania palca czy smoczka), zaburzenia łaknienia, problemy szkolne, złe relacje z rówieśnikami.

W przypadku dzieci niepełnosprawnych te objawy mogą być różnie nasilone, zależnie od stopnia i rodzaju niepełnosprawności. Dzieci i młodzież ofiary przemocy seksualnej mogą również zgłaszać różne dolegliwości psychosomatyczne, w tym bóle brzucha, głowy, nudności, wymioty. Formą radzenia sobie z cierpieniem emocjonalnym mogą być również samookaleczenia.

Skonstruowano rejestr zachowań dzieci i młodzieży związanych z przemocą seksualną, do których zaliczono: zaburzenia snu, koszmary i lęki nocne, niezrozumiałe pojawianie się dolegliwości somatycznych, jak np. bólów brzucha, głowy, wymiotów, nudności, lęki, fobie, izolowanie się od rówieśników i rodziny, zamykanie się w sobie, zachowania regresywne, nadpobudliwość psychoruchową, nadmierną lub nieadekwatną do wieku masturbację, problemy z nauką, konflikty z rówieśnikami, objawy depresyjne, myśli, zamiary i próby samobójcze, lęki ujawniane wobec rodzica danej płci, nieoczekiwane, nagłe zainteresowanie się seksem, własnym ciałem, a także życiem seksualnym i ciałem rodziców oraz innych osób [6–11].

U niektórych ofiar konsekwencją przemocy seksualnej doznanej w dzieciństwie mogą być zaburzenia odżywiania (eating disorders – EDs) o różnej postaci i nasileniu, co przez niektórych autorów traktowane jest jako rodzaj swoistego „samookaleczania się” – dotyczy to także osób niepełnosprawnych. W konsekwencji przeżytej traumy objawy zaburzeń odżywiania mogą pojawić się zarówno u dziewcząt, jak i u chłopców, jednak częściej dotyczą płci żeńskiej [6, 8–10]. Opisywane są zaburzenia, które aktualnie nie występują w obowiązujących klasyfikacjach, należą do nich tzw. zespoły bariofobii, czyli nietypowe zaburzenia odżywiania, podczas których pacjenci nagle niepokojąco chudną bądź nadmiernie tyją, uzależniają się od słodyczy, towarzyszy temu lęk przed otyłością, a także ortoreksja, czyli nadmierne obsesyjne przywiązanie do spożywania zdrowej żywności. U części osób pojawiają się objawy jadłowstrętu psychicznego, bulimii psychicznej oraz innych zaburzeń odżywiania ujętych w międzynarodowych klasyfikacjach DSM-5 oraz ICD-10. Problem zaburzeń odżywiania jako skutku przemocy seksualnej opisywany jest częściej w odniesieniu do ofiar bez niepełnosprawności, warto jednak go uwzględnić, diagnozując dzieci niepełnosprawne. Symptomy, które mogą świadczyć o seksualnym wykorzystywaniu dziecka, np. w postaci zaburzeń odżywiania, zmian zachowania czy urazów fizycznych, są niekiedy możliwe do zobaczenia jedynie przez służby medyczne. Nierzadko są one zauważone podczas opieki pielęgniarskiej nad niepełnosprawnym dzieckiem. Warto pamiętać, że objawy somatyczne ostre wymagają szybkiej interwencji medycznej, np. urazy zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych – okolic sromu, krocza [6–9].

Podział objawów przemocy seksualnej wobec dzieci

I. Ostre (wymagana szybka interwencja medyczna)

  1. Urazy zewnętrznych i wewnętrznych narządów płciowych:
    • okolic sromu, krocza: pęknięcie krocza w linii środkowej, mogące rozciągać się od śluzówki pochwy do śluzówki odbytnicy (przedsionek pochwy i odbytnica jako jedna jama pourazowa),
    • krwiaki w obrębie błony dziewiczej (wykonane palcem są mniejsze),
    • obrażenia okolicy odbytu: zasinienia, pęknięcia odbytu sięgające otaczającej skóry.
  2. Obrażenia innych okolic ciała: ust i jamy ustnej (zasinienia i krwawe wybroczyny na podniebieniu), kończyn dolnych i górnych.
  3. Rany powstałe w wyniku ugryzienia.
  4. Owrzodzenia i rany w przebiegu chorób przenoszonych drogą płciową.
  5. Objawy somatyczne ostre są to zwykle rany zakażone o nierównych brzegach, tłuczone, miażdżone, zasinienia.

Uwaga: Jeżeli dziecko boi się powiedzieć, w jakich okolicznościach doszło do powstania urazów, a osoba zgłaszająca się z dzieckiem chce zataić prawdę (np. matka zna sprawcę i chce go chronić), to okoliczności powstania urazów podane przez matkę lub dziecko są niespójne lub mało prawdopodobne: „upadła na ramę roweru, trzepaka, kant stołu, konar drzewa itp.”.

II. Przewlekłe

  1. Pierwszoplanowe są zaburzenia psychoemocjonalne.
  2. Spokojne, pewne zachowanie się dziecka w trakcie badania ginekologicznego (postawa taka powinna budzić podejrzenia ginekologa, gdyż dziecko niewykorzystywane zazwyczaj boi się badania).
  3. Ubytek błony dziewiczej (lokalizację zmian odnosi się do rozmieszczenia godzin na tarczy zegara): brak błony dziewiczej poniżej hipotetycznej poziomej linii pomiędzy godziną 3 i 6, ubytek lub wygojone pęknięcie, najczęściej na godz. 6,
  4. Trwałe rozszerzenie odbytu do średnicy > 1,5 cm.

Uwaga: W badaniu fizykalnym ogólnym i ginekologicznym u 50–90% pacjentek nie stwierdza się żadnych zmian, co wynika z odmiennego sposobu wykorzystywania seksualnego dziecka, np. dotykanie o podłożu seksualnym, stosunki oralne. Po upływie 3 miesięcy także po stosunkach waginalnych mogą nie pozostać widoczne ślady.

III. Pewne, bezpośrednie

  • Ciąża.
  • Choroba przenoszona drogą płciową (sexually transmitted disease – STD).
  • Nasienie w pochwie.
  • Włosy, krew, ślina, komórki naskórka (w pochwie, w jamie ustnej lub pod paznokciami ofiary), które według wyników analizy molekularnej DNA nie należą do ofiary.

IV. Nieuzasadnione, wątpliwe, mylące niedoświadczonego lekarza

  • W badaniu dziecka niepełnosprawnego, ofiary przemocy seksualnej powinna uczestniczyć przeszkolona w tym zakresie pielęgniarka.
  • Zasady diagnostyki fizykalnej
  • Badanie stanu ogólny dziecka pod kątem innych aktualnie występujących chorób z uwzględnieniem rodzaju niepełnosprawności: oglądanie skóry całego ciała, badanie palpacyjne głowy, osłuchanie płuc, serca itd.
  • W trakcie badania podjąć należy próbę nawiązania kontaktu na tyle, na ile pozwala niepełnosprawność dziecka. Należy starać się zminimalizować lęk związany z badaniem.
  • Objawów związanych z przemocą seksualną trzeba szukać najpierw w innych okolicach ciała niż narządy płciowe.
  • Badanie narządów płciowych wykonuje się na końcu.

Niezależnie od rodzaju i stopnia niepełnosprawności należy podjąć próbę wyjaśnienia dziecku celu badania. Dziewczynki układa się na fotelu ginekologicznym lub na kozetce zależnie od rodzaju niepełnosprawności (asystująca w badaniu przeszkolona pielęgniarka pomaga we właściwym ułożeniu dziecka) [4, 6–9]. U dziewczynek z porażeniem spastycznym dużym problemem jest ułożenie kończyn dolnych na podnóżkach lub rozluźnienie mięśni krocza umożliwiające przeprowadzenie badania. Rozwiązaniem tych ograniczeń jest przeprowadzenie badania na kozetce bądź wózku w pozycjach znanych w ginekologii dziewczęcej. Zalecaną pozycją jest diamond shape, która nie wymaga rozwarcia stóp, bądź pozycja M-shape. W skrajnych sytuacjach z nasiloną spastycznością należy zastosować pozycję boczno-kolankową. Niestety, ta ostatnia uniemożliwia pełną ocenę tarczy szyjki macicy we wzierniku.

Badanie zestawione dziewczynki niepełnosprawnej może wymagać znacznie więcej czasu, zwłaszcza zaś dziewczynki niepełnosprawnej będącej ofiarą przemocy seksualnej. Zarówno w przypadku pacjentek z porażeniem mózgowym, jak też u niektórych z urazem rdzenia nerwowego czas relaksacji jest znacznie wydłużony. W przypadku braku możliwości zbadania dwuręcznego, metodą z wyboru pozostaje poprzestanie na badaniu ultrasonograficznym (USG) przez powłoki brzuszne. Niektórzy autorzy rozważają też możliwość badania tych pacjentek w znieczuleniu. Badacze proponują też wykorzystanie technik relaksacyjnych przy badaniu dziewcząt z nasilonym napięciem spastycznym, jednak nie ma dowodów na skuteczność tej techniki badania.

Pozycje badania ginekologicznego

Zalecane pozycje badania ginekologicznego dziewcząt i kobiet z niepełnosprawnością fizyczną:

  • pozycja boczno-kolankowa (knee-chest) – pacjentka leży na leżance na boku, kończyna dolna zewnętrzna ugięta z kolanem przyciągniętym do klatki piersiowej i uniesiona przez położną, kończyna dolna wewnętrzna pozostaje odwiedziona do tyłu.

Pozycja ta pozwala na ograniczone badanie palpacyjne, w szczególności dostępna jest tylna ściana oraz tylne sklepienie pochwy. Ta pozycja uniemożliwia pełną ocenę tarczy szyjki macicy we wzierniku. Zalecana w skrajnych sytuacjach z nasiloną spastycznością.
pozycja „karo” (diamond shape) – pacjentka leży na plecach, stopy ma złączone razem, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych, maksymalnie odchylone (zewnętrzna strona stawów kolanowych spoczywa na leżance), kończyny ugięte w stawach biodrowych i kolanowych tworzą kształt rombu.

  • Pozycja zalecana u pacjentek z ograniczoną ruchomością w stawie biodrowym.
    • pozycja „M” – pacjentka leży na leżance, kończyny dolne zgięte w stawach kolanowych opierają się stopami na leżance. Po odwiedzeniu kończyn, tworzących literę „M”, pozycja jest zbliżona do klasycznej pozycji badania ginekologicznego, wskazana dla pacjentek z umiarkowaną spastyką kończyn dolnych.
    • pozycja „V” – w leżeniu na plecach kończyny są wyprostowane i rozszerzone.
  • Pozycja zalecana w sytuacji przeprowadzania badania na wózku.

Matka dziecka niepełnosprawnego powinna uczestniczyć w badaniu. Należy ją poprosić, by stanęła blisko głowy i trzymała dziecko za rękę. Nierzadko jednak dzieci nie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy