Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Wiedza praktyczna

1 marca 2021

NR 56 (Luty 2021)

Czy należy przeprowadzać i jak interpretować przesiewowe oznaczenie TSH u ciężarnych?
Do we need to evaluate and how to interpret TSH screening during pregnancy?

28

Dla prawidłowej interpretacji wyników oznaczeń stężenia TSH i hormonów tarczycy w ciąży kluczowa jest świadomość charakterystycznych zmian w funkcjonowaniu osi podwzgórze–przysadka–tarczyca, obwodowej konwersji hormonów tarczycy oraz gospodarki jodem typowych nawet dla fizjologicznie przebiegającej ciąży. Już w pierwszym trymestrze ciąży obserwuje się znaczący wzrost poziomu estrogenów, a co za tym idzie – kilkakrotny wzrost stężenia globuliny wiążącej tyroksynę (TBG, ang, thyroxine-binding globulin). Na skutek zwiększenia wiązania wolnych hormonów tarczycy przez białka dochodzi do przejściowego spadku ich biodostępności. W warunkach pełnego zdrowia tarczyca odpowiada na to zjawisko nasileniem produkcji hormonów i ustaleniem nowej równowagi hormonalnej. 

POLECAMY

Czynnikiem modyfikującym funkcję tarczycy jest także produkowana już we wczesnej ciąży gonadotropina kosmówkowa (β-HCG, ang. human chorionic gonadotropin), której szczyt wydzielania przypada ok. 10. tydzień ciąży. Wykazuje ona słabe działanie tyreotropowe ze względu na podobieństwo strukturalne do TSH (hormony posiadają jednakową podjednostkę α). Uważa się, iż to β-HCG z uwagi na swoje bardzo wysokie stężenia w pierwszym trymestrze ciąży przejmuje rolę głównego czynnika regulującego i stymulującego produkcję hormonów tarczycy. Jest to ewolucyjnie korzystne, zapewnia bowiem zaopatrzenie rozwijającego się płodu w odpowiednie stężenie hormonów tarczycy, co ma kluczowy wpływ na rozwój fizyczny i intelektualny dziecka. Tarczyca płodu zaczyna produkować hormony tarczycy dopiero w drugim trymestrze. Zatem w okresie najbardziej dynamicznego rozwoju układu nerwowego płodu w pierwszym trymestrze ciąży zaopatrzenie rozwijającego się płodu w hormony tarczycy zależy wyłącznie od ich prawidłowego dowozu ze strony matki. 

Z uwagi na dużą częstość występowania chorób tarczycy u kobiet w wieku rozrodczym oraz negatywny wpływ zaburzeń funkcji tarczycy (zwłaszcza niedoczynności) na przebieg samej ciąży oraz rozwój płodu uzasadnione wydaje sięwprowadzenie oznaczenia stężenia TSH do panelu badań biochemicznych rutynowo wykonywanych u wszystkich kobiet we wczesnej ciąży oraz planujących ciążę.

Oddziaływanie to jest skuteczne w sytuacji, gdy mamy do czynienia z zachowaną rezerwą funkcjonalną tarczycy, natomiast u pacjentek z chorobą tarczycy (np. autoimmunizacyjnym zapaleniem tarczycy, w stanie po tyreoidektomii, z wadą rozwojową tarczycy) pobudzenie tarczycy przez β-HCG może być niewystarczające, a biochemicznie i klinicznie obserwuje się niedobór hormonów tarczycy [1]. Z drugiej strony na skutek nadmiernego pobudzenia gruczołu tarczowego nawet u 20% pacjentek w pierwszym trymestrze ciąży obserwuje się niewielkie obniżenie wartości TSH, któremu najczęściej nie towarzyszy wzrost stężenia wolnych hormonów tarczycy. Zjawisko to uznaje się za fizjologiczne i zdecydowanie nie wymaga ono stosowania leków przeciwtarczycowych [2].

Przesiewowa ocena czynności tarczycy u kobiet ciężarnych

Przesiewowa ocena czynności tarczycy u kobiet ciężarnych czy planujących ciążę polega zwykle na oznaczeniu stężenia TSH. Dopiero stwierdzenie nieprawidłowych wartości TSH winno skutkować poszerzeniem diagnostyki o wolne hormony tarczycy. W przypadku gdy stężenie wolnych hormonów tarczycy jest nieprawidłowe, wymaga to poszerzenia diagnostyki. W tej sytuacji szczególnie pomocne może być oznaczenie stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych (przeciwko peroksydazie tarczycowej – aTPO, przeciwko tyreoglobulinie – aTg, przeciwko receptorowi dla TSH – anty-TSH-R) oraz USG tarczycy celem różnicowania pomiędzy tyreotoksykozą ciężarnych a nadczynnością tarczycy na podłożu patologii tarczycy. Badanie USG pozwala na stwierdzenie cech autoimmunizacyjnej choroby tarczycy, określenie obecności i charakterystykę zmian ogniskowych oraz ustalenie wskazania do biopsji. Badanie metodą Dopplera może być pomocne we wstępnym różnicowaniu przewlekłego autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy oraz choroby Gravesa i Basedowa (ryc. 1).

Ryc. 1. Wstępne różnicowanie prawidłowej tarczycy, autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy i choroby Gravesa i Basedowa

z wykorzystaniem badania Color Doppler.

A – prawidłowe unaczynienie (płat prawy, projekcja poprzeczna).

B – bardzo skąpe unaczynienie w przebiegu niedoczynności tarczycy na podłożu przewlekłego autoimmunizacyjnego zapalenia tarczycy (płat prawy, projekcja poprzeczna).

C – znacznie wzmożone unaczynienie miąższu tarczycy u pacjentki z nadczynnością tarczycy w przebiegu choroby Gravesa i Basedowa (płat lewy, projekcja poprzeczna).

 

Zawsze przy interpretacji wyników oznaczeń hormonów tarczycy należy wziąć pod uwagę możliwy wpływ stosowanych przez ciężarną leków, np. glukokortykosteroidów (powodują obniżenie TSH oraz hamują konwersję T4 do T3), kwasu acetylosalicylowego czy heparyny (wypierają tyroksynę z połączeń białkowych, co skutkuje zwiększeniem stężenia FT4, najczęściej przy prawidłowych wartościach stężenia TSH). Problem ten nabiera szczególnego znaczenia u pacjentek korzystających z metod wspomaganego rozrodu. W przypadku dążenia do ciąży na drodze stymulacji jajeczkowania wzrost stężenia estrogenów jest bardziej znaczący i gwałtowny, co może powodować przejściowy wzrost stężenia TSH. Zaleca się, by ocena czynności tarczycy była przeprowadzana przed stymulacją owulacji lub jeden–dwa tygodnie po niej, aby uniknąć trudności interpretacyjnych. W naturalnym przebiegu ciąży wraz z wejściem w drugi trymestr powinno się obserwować stopniowy wzrost stężenia (ale w zakresie wartości referencyjnych) TSH przy jednoczesnym obniżaniu się wartości stężenia FT4 i FT3.

W interpretacji wyników badań należy kierować się ustalonymi normami dla danej populacji i dla poszczególnych trymestrów ciąży.

Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia chorób tarczycy w ciąży

Większość krajowych i światowych towarzystw naukowych rekomenduje, aby uzyskane wyniki oznaczeń laboratoryjnych TSH i wolnych hormonów tarczycy odnosić do odpowiednich norm wyznaczonych dla danego trymestru ciąży oraz na podstawie badań przeprowadzonych w odpowiedniej populacji [2]. W Polsce przeprowadzono prospektywne badanie na grupie 172 ciężarnych pozostających pod opieką czterech ośrodków endokrynologicznych (Kraków, Warszawa, Poznań, Białystok).

Na podstawie wyników uzyskanych w poszczególnych trymestrach ciąży wyznaczono wartości prawidłowe dla stężenia TSH w poszczególnych trymestrach ciąży, które wynoszą odpowiednio 0,009–3,18, 0,05–3,44 i 0,11-3,53 µIU/ml
dla poszczególnych trymestrów ciąży. Z uwagi na dużą częstość występowania chorób tarczycy u kobiet w wieku rozrodczym oraz negatywny wpływ zaburzeń funkcji tarczycy (zwłaszcza niedoczynności) na przebieg samej ciąży oraz rozwój płodu uzasadnione wydaje się wprowadzenie oznaczenia stężenia TSH do panelu badań biochemicznych rutynowo wykonywanych u wszystkich kobiet we wczesnej ciąży oraz planujących ciążę. Wydaje się, iż korzyści z wykonania tego prostego w interpretacji, szeroko dostępnego i taniego badania przeważają nad kosztami. 

Polskie wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia chorób tarczycy w ciąży zostały ostatnio wydane w 2011 r. Zalecono w nich przesiewową ocenę TSH u kobiet planujących ciążę i w czwartym–ósmym tygodniu ciąży. Choć w ciągu ostatnich 10 lat opublikowano kolejne dane przemawiające za koniecznością wykonywania przesiewowego badania TSH ciężarnych, zgodnie z najnowszymi wytycznymi Amerykańskiego Towarzystwa Tarczycowego (ang. American Thyroid Association, ATA) z 2017 r. u kobiet planujących ciążę lub będących w pierwszym trymestrze ciąży TSH należy oznaczyć w przypadku stwierdzenia następujących sytuacji klinicznych:

  • przebyta nadczynność lub niedoczynność tarczycy,
  • objawy dysfunkcji tarczycy,
  • obecność wola,
  • zwiększone stężenie przeciwciał przeciwtarczycowych we krwi,
  • planowane zapłodnienie z wykorzystaniem technik wspomaganego rozrodu,
  • przebyta radioterapia okolicy głowy i szyi,
  • przebyta operacja tarczycy,
  • wiek > 30 lat,
  • cukrzyca typu 1 lub inna choroba autoimmunologiczna,
  • poronienia, porody przedwczesne lub niepłodność w wywiadzie, 
  • wielorództwo (≥2 ciąże w wywiadzie), 
  • występowanie chorób autoimmunizacyjnych tarczycy lub dysfunkcji tarczycy w wywiadzie rodzinnym, 
  • otyłość znacznego stopnia (BMI ≥ 40 kg/m2), 
  • leczenie amiodaronem lub litem w wywiadzie,
  • narażenie na jodowy środek cieniujący w ostatnim czasie, 
  • zamieszkiwanie na obszarze umiarkowanego lub ciężkiego niedoboru jodu (aktualnie nie dotyczy to Polski) [2].

Wyniki badań, które opublikowano w ostatnich latach, podają w wątpliwość tę strategię i wskazują na potrzebę rutynowej kontroli TSH w okresie ciąży, która ma na celu przede wszystkim wykrycie subklinicznych form dysfunkcji tarczycy. 
Kolejnymi argumentami przemawiającymi za koniecznością wdrożenia badań przesiewowych są zarówno wysoka częstość zaburzeń czynności tarczycy i schorzeń autoimmunizacyjnych tarczycy u kobiet w wieku rozrodczym, jak i ich niekwestionowany niekorzystny wpływ na płodność, przebieg ciąży i rozwój dziecka. W badaniu opublikowanym w 2012 r. przeprowadzonym na grupie 190 członków European Thyroid Association (ETA) 42% ankietowanych przyznało, iż przeprowadzają oni uniwersalne badania przesiewowe kobiet w ciąży pod kątem zaburzeń funkcji tarczycy, 43% przeprowadzało badanie jedynie w grupach zwiększonego ryzyka, podczas gdy 17% w ogóle nie prowadziło takich badań [3].

Przegląd badań

Realna częstość występowania dysfunkcji tarczycy u kobiet ciężarnych różni się w zależności od założonych kryteriów oraz populacji poddanej badaniu. Najnowsza metaanaliza i przegląd systematyczny literatury wykazały częstość występowania niedoczynności tarczycy jawnej na poziomie 0,50%, a subklinicznej na poziomie 3,47% [4]. Z kolei jawną nadczynność tarczycy obserwowano odpowiednio w pierwszym i drugim trymestrze u 0,91% i 0,65% ciężarnych, a subkliniczną odpowiednio u 2,18% i 0,98% badanych. Przydatności przesiewowego badania TSH upatruje się również w fakcie, iż większość zaburzeń czynności tarczycy ma charakter subkliniczny (co nie znaczy, iż są klinicznie nieistotne) i nie manifestuje się w postaci ewidentnych objawów klinicznych. Kolejnym argumentem jest fakt, iż w okresie ciąży objawy mogące sugerować występowanie dysfunkcji tarczycy są na tyle niespecyficzne, że nie pozwalają na wiarygodne różnicowanie pacjentek z dysfunkcją tarczycy od tych w eutyreozie. 

W badaniu Pop i wsp. 2198 pacjentek w 12. tygodniu ciąży zamieszkujących rejon o prawidłowym zaopatrzeniu w jod pacjentki wypełniały kwestionariusz oceniający występowanie u nich typowych objawów hipotyreozy. Za kryterium pełnej biochemicznej eutyreozy uznano stężenie TSH i FT4 mieszczące się pomiędzy 2,5 a 97,5 centyla przy prawidłowym stężeniu przeciwciał aTPO. W badanej grupie zidentyfikowano 68 pacjentek z subkliniczną i 15 pacjentek z jawną niedoczynnością gruczołu tarczowego. Następnie skorelowano wartości punktowe uzyskane w kwestionariuszu objawów ze stężeniami hormonów i okazało się, iż nie obserwowano pomiędzy nimi ścisłej zależności. Można zatem wnioskować, że zalecenie z wytycznych ATA, aby identyfikować kobiety wymagające potencjalnie leczenia dysfunkcji tarczycy na podstawie objawów, nie jest właściwą strategią [5].

Częstość zaburzeń czynności tarczycy może się różnić nawet w tej samej grupie kobiet ciężarnych w zależności od przyjętego kryterium. Przyjęcie właściwego punktu odcięcia diametralnie zmienia liczbę pacjentek, u których rozpoznaje się dysfunkcję tarczycy, co ma kolosalne znaczenie dla podejmowania decyzji o włączeniu leczenia substytucyjnego. Stosowanie rygorystycznego i sztywno ustalonego kryterium, np. na poziomie 2,5 µIU/ml, obciąża diagnozą pacjentki i pociąga za sobą ogromne koszty ekonomiczne leczenia. Wielu autorów podkreśla zatem zasadność wyznaczenia norm na podstawie badań przeprowadzonych w danej populacji. W badaniu przeprowadzonym na grupie 100 kobiet w populacji hiszpańskiej częstość występowania subklinicznej niedoczynności tarczycy wynosiła odpowiednio 37% (punkt odcięcia 2,5 µIU/ml – kryteria Spanish Society of Gynecology and Obstetrics SEGO) i 9,6% (gdy punkt odcięcia ustalono na poziomie 4,0 µIU/ml, zgodnie z kryteriami ATA).

Większość towarzystw, w tym polskie, nie rekomenduje przesiewowego oznaczania stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych. Jednocześnie nie obserwuje się ścisłej korelacji pomiędzy wartościami TSH a stężeniem aTPO [6]....

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy