Dysfunkcja seksualna w gabinecie ginekologa

Według światowych raportów socjoseksuologicznych, 40–45% kobiet manifestuje przynajmniej jedno z zaburzeń seksualnych, a ich występowanie wykazuje tendencję wzrostową wraz z wiekiem [1, 2]. Zgodnie z Międzynarodowym Konsensusem Definicji i Klasyfikacji Dysfunkcji Seksualnych Kobiet American Foundation of Urological Disease ustanowionym w 1998 r. [2], do typowych zaburzeń seksualnych kobiet zalicza się: zaburzenia pożądania, podniecenia seksualnego, orgazmu oraz zaburzenia seksualne związane z bólem [3]. 
Badanie z 1978 r. mówi, że aż 63% kobiet doświadczało zaburzeń pobudzenia lub zaburzenia orgazmu [4]. Obecnie obserwuje się nieznaczną poprawę, jednakże problem nadal jest dość powszechny. W 2004 r. zostało opublikowane globalne badanie nad zachowaniami oraz dysfunkcjami seksualnymi w populacji powyżej 40. r.ż. [5]. Badanie przeprowadzono na terenie 29 krajów – włączono do niego 27 500 kobiet i mężczyzn w wieku 40–80 lat. 
Wyniki badania prezentowały się następująco: 80% mężczyzn i 65% kobiet miało stosunek płciowy w ostatnim roku.
Najczęstsze stwierdzone dysfunkcje seksualne to: 

• przedwczesna ejakulacja – 14%,
• problemy z erekcją – 10%,
• brak zainteresowania seksualnego – 21% kobiet,
• niezdolność do osiągniecia orgazmu – 16%,
• problem z lubrykacją – 16%,
• 28% mężczyzn i 39% kobiet zostało dotkniętych co najmniej jedną dysfunkcją seksualną. 

Jak widać, problem jest powszechny i dotyczy średnio co drugiej pacjentki po 40. r.ż. Przyczyn może być wiele [6, 7].
Dysfunkcje seksualne, spadek odczuwania satysfakcji oraz doznań seksualnych, a także odczuwanie dolegliwości bólowych podczas seksu może mieć wielorakie podłoże. Może być zależne od chorób somatycznych lub mieć uwarunkowanie psychiczne. Dlatego najważniejsze jest zawsze badanie ginekologiczne, które może wiele wyjaśnić. U podłoża takiej bolesności mogą leżeć m.in.:

• stany zapalne w obrębie narządów płciowych, 
• suchość pochwy, 
• powikłania po zabiegach operacyjnych w obrębie dróg rodnych, 
• poród, np. po cesarskim cięciu. 

Ból podczas stosunku może pojawiać się także wskutek różnych schorzeń i zmieniać się w zależności od pozycji w czasie aktu seksualnego. Do czynników chorobowych zalicza się: 

• infekcje narządów płciowych, 
• stany zapalne toczące się w obrębie miednicy, 
• patologiczną budowę narządów płciowych, 
• wulwodynię, czyli ból w okolicy sromu występujący bez uchwytnej przyczyny, 
• mięśniaki macicy, 
• endometriozę, 
• hemoroidy,
• tyłozgięcie macicy, 
• zapalenie narządów macicy, 
• torbiele na jajniku, 
• wypadanie macicy, 
• zespół jelita drażliwego,
• przebyte zabiegi chirurgiczne, 
• bliznowacenie i zrosty w obrębie miednicy,
• zespół luźnej pochwy.

W znacznym stopniu na jakość życia seksualnego wpływają również czynniki emocjonalne. Depresja, kompleksy na tle własnej fizyczności, stany lękowe i obawy przed zbliżeniem mogą powodować dyspareunię oraz obniżenie libido.
Nie można zapominać również o chorobach somatycznych, takich jak otyłość, cukrzyca, astma, przewlekły kaszel, nadciśnienie tętnicze czy choroby endokrynologiczne.
Warto jednak pamiętać, że problem spadku jakości życia seksualnego w 43–88% dotyczy przede wszystkim kobiet z co najmniej jednym porodem drogami natury w wywiadzie. Klinicznie obserwuje się u nich tzw. zespół rozluźnienia pochwy. Pacjentki te doświadczają pogorszenia wrażliwości pochwy na bodźce seksualne w związku z odczuciem poszerzenia wejścia do pochwy oraz spadkiem napięcia tkanek pochwy. Przeprowadzone w tym zakresie badania wskazują, że podłoże spadku jakości życia seksualnego po porodzie drogami natury jest złożone i nie dotyczy wszystkich kobiet [8–10]. Teza mówiąca o tym, że poród drogami natury w odróżnieniu od cięcia cesarskiego powoduje pogorszenie jakości życia seksualnego nie została jednoznacznie potwierdzona przeprowadzonymi w tej mierze badaniami obserwacyjnymi [11]. Ze względu na większą świadomość pacjentek oraz ich otwartość coraz więcej pacjentek również po porodzie drogą cięcia cesarskiego zgłasza problem z rozluźnieniem pochwy, co może wskazywać na znaczną rolę procesów starzenia w postępującym zwiotczeniu ścian pochwy, a tym samym spadającej satysfakcji seksualnej wraz z wiekiem bez względu na rodzaj przebytego porodu [12]. Konkluzja jest jedna – wszystko jest ze sobą powiązane. W przebiegu toczących się chorób, a przed wszystkim postępujących procesów starzenia organizmu, nasilają się objawy zespołu rozluźnienia pochwy, a dysfunkcja seksualna aż połowy pacjentek pogłębia się. 
Nasilające się wraz z wiekiem procesy starzenia prowadzą do wielopłaszczyznowych zmian w narządzie rodnym. Maleje przepływ krwi w pochwie i sromie, spada poziom estrogenów, co nasila postępujące zmiany atroficzne, wzmaga się kruchość śluzówki oraz jej suchość. Zmiany te prowadzą do mikrouszkodzeń nabłonka, a to jest źródłem dolegliwości bólowych oraz stanowić może wrota zakażenia, przez co pojawiają się nawracające infekcje intymne. Postępujące procesy starzenia to również osłabienie włókien kolagenowych i elastyny, które prowadzi do zwiotczenia i rozluźnienia aparatu wieszadłowego. W konsekwencji następuje utrata czy też zmniejszenie satysfakcji seksualnej oraz osłabienie doznań seksualnych podczas stosunku. Pojawiają się też problemy z wysiłkowym nietrzymaniem moczu.
Główne wskazania do zabiegów ginekologii estetycznej i regeneracyjnej stanowią:

• brak satysfakcji pacjentki z życia seksualnego,
• brak satysfakcji pacjentki z wyglądu zewnętrznych narządów płciowych.

Zabiegi z zakresu ginekologii estetycznej wykonywane są za pomocą trzech głównych metod: iniekcyjnej, termicznej oraz operacyjnej.

Technologie termiczne

Stosowane obecnie metody termiczne to [13]: laser, zabiegi z użyciem skondensowanej fali akustycznej HIFU (high intensity focused ultrasound) oraz nowość na polskim rynku – zabiegi z użyciem fali elektromagnetycznej Thuzzle.
Wskazania:

• leczenie zespołu luźnej pochwy, 
• przywrócenie kalibru oraz modelu pochwowego,
• nawilżenie oraz neokolageneza,
• stymulacja produkcji kolagenu oraz elastyny,
• leczenie atrofii,
• leczenie wysiłkowego nietrzymania moczu,
• leczenie dysfunkcji seksualnych,
• wybielanie okolic intymnych.

Głębokość działania:

• laser: punktowe 1,0–1,5 mm,
• HIFU: punktowe 3,0–4,5 mm,
• Thuzzle – przestrzenne do 5 mm.

Znieczulenie:

• zabiegi pochwowe – bez znieczulenia, 
• zabiegi zewnętrznych narządów płciowych – kremy znieczulające ok. 20 minut przed zabiegiem

Przeciwwskazania:

• ciąża,
• miesiączka,
• zmiany nowotworowe,
• stany zapalne w obrębie sromu i pochwy,
• stany zapalne mięśni miednicy (vaginitis).

Przygotowanie do zabiegu:

• aktualna cytologia, nie starsza niż rok,
• wypełnienie formularza pacjenta, 
• podpisanie zgody na zabieg.

Tymczasowy dyskomfort:

• zwiększone wydzielanie śluzówki pochwy przez pierwsze 2–3 dni po zabiegu,
• odczucie lekkiego oparzenia po zabiegu na sromie (laser),
• uczucie przeczulenia miejsca zabiegowego (HIFU).

Efekt zabiegu:

• poprawa jędrności pochwy,
• przemodelowanie kolagenu ścian pochwy,
• tworzenie nowych włókien kolagenowych i elastyny,
• zwiększona wilgotność ścian pochwy,
• zwiększona elastyczność i wybielenie sromu,
• efekt można zwiększyć, wykonując serię 3 zabiegów w odstępach 4–6 tygodni,
• efekty zabiegów utrzymują się do 2 lat.

Lasery frakcyjne – CO2 oraz erbowo-yagowe

Laser frakcyjny działa precyzyjną wiązką, zwykle na obszarze ok. 1–1,5 mm. Wiązka laserowa nie obejmuje całej powierzchni tkanki poddawanej terapii, a jedynie pewną jej cześć. Pomiędzy punktami znajduje się znaczna ilość zdrowej, nienaświetlonej tkanki i to właśnie jest kluczem do sukcesu tej metody. 
W wyniku zastosowania lasera ablacyjnego dochodzi do ablacji, a więc „odparowania” naskórka. Dociera on do wnętrza tkanki, naruszając jej wierzchnie warstwy. Tym samym intensywnie stymuluje naturalne procesy odbudowy komórkowej, a także pobudza wytwarzanie włókien kolagenu i elastyny, poprawiając jędrność oraz napięcie tkanki. Wiązka laserowa w sposób kontrolowany uszkadza skórę, powodując wytworzenie licznych kolumn ablacyjnych. Są to miejsca, w których światło lasera wnika w głąb skóry, powodując odparowanie wody (ablację) i uszkadzając termicznie komórki skóry właściwej i naskórka. Powoduje to uruchomienie procesów naprawczych prowadzących do przebudowania (remodelingu) skóry właściwej poprzez stymulację produkcji nowego kolagenu. Dzięki temu skóra staje się bardziej elastyczna i napięta. Nowo wytworzony naskórek jest gładki, pozbawiony przebarwień i zmian posłonecznych, pory stają się mniej widoczne. Kolumny ablacyjne stanowią 7–20% powierzchni poddanej zabiegowi. Miejsca uszkodzeń poprzedzielane są zdrową tkanką, co znacznie zwiększa bezpieczeństwo i skraca czas gojenia po zabiegu [13].

Zabieg HIFU

Zabieg HIFU to procedura zapewniająca bezinwazyjny lifting pochwy. Zabiegi radiofrekwencji wykorzystują efekt podgrzania tkanek, który powstaje w wyniku przepływu przez skórę/śluzówkę prądu wysokiej częstotliwości. Działanie zewnętrznego, zmiennego pola elektromagnetycznego powoduje ruch jonów w tkance. Poruszające się cząsteczki ocierają się o siebie i wywołują emisję ciepła. Badania wykazały, 
że kilkukrotne przejście głowicą emitującą fale radiowe o niższej energii w danej okolicy daje lepsze efekty terapeutyczne niż jednorazowe zastosowanie fali o wyższej energii [13]. Silne skupienie wiązki fali ultradźwiękowej podgrzewa tkankę do temperatury 60–70°C, prowadząc do termicznej koagulacji i kontrolowanych mikrouszkodzeń w miejscu działania. W następstwie tych działań dochodzi do procesu regeneracji zwiotczałych włókien kolagenowych, rozpoczyna się neokolageneza, obkurczanie tkanek, co w konsekwencji prowadzi do odmłodzenia i regeneracji tkanki, a tym samym zwiększenia jej jędrności i napięcia [13].

Zabieg Thuzzle

Thuzzle jest obecnie jedynym w ginekologii urządzeniem o dwubiegunowym trybie pracy: głębokim – mono- oraz powierzchownym bipolarnym. Technologia ta została opatentowana przez włoską firmę GMV. Thuzzle generuje fale w całym spektrum częstotliwości średniej w tym samym czasie. Energia uwalniania jest głębiej i jednakowo na różnych głębokościach, dając przestrzenny, trójwymiarowy efekt. Podgrzaniu ulega cała płaszczyzna tkanki, nie dochodzi jednak do jej denaturacji, brak jest punktów martwicy. W głowicy zamontowany jest czujnik temperatury, bardzo istotny ze względów bezpieczeństwa, niwelujący ryzyko poparzenia tkanek niemal całkowicie. Temperatura krytyczna urządzenia to 49°C, po osiągnieciu tej temperatury głowica wyłącza się automatycznie. Energia radiowa przenoszona jest w głębokie warstwy śluzówki pochwy, co prowadzi do mocnego podgrzania tkanek w płaszczyźnie jej działania. Znaczny wzrost temperatury w tkance, wywołany falami radiowymi, wynika głównie z konfiguracji elektrod – unipolarnej (głębokie podgrzanie) i bipolarnej (powierzchniowe). Pod wpływem temperatury włókna kolagenowe kurczą się, a fibroblasty pobudzane są do produkcji i regeneracji kolagenu. Wraz z kontrolą głębokości depozycji energii RF w płytsze i głębsze partie pochwy technologia GMV(uni- i bipolarna) śluzówka obkurcza się, w konsekwencji czego Thuzzle idealnie zwęża kanał pochwy, przywracając mu elastyczność i unaczynienie oraz doskonałe nawilżenie. Już po pierwszym zabiegu 98% kobiet, wykazuje większą lub zdecydowanie większą przyjemność z pożycia, zauważając faktyczne zmiany. 

Podsumowanie

Przyczyn dysfunkcji seksualnych u pacjentek ginekologicznych może być wiele. Jeśli lekarz pozwoli pacjentce o nich opowiedzieć, pomoże jej się otworzyć przy tym wciąż wstydliwym temacie, a następnie użyje najlepszego jak dotąd narzędzia diagnostycznego, czyli badania fizykalnego, jest w stanie dobrze ją zdiagnozować i zaproponować odpowiednie leczenie. Warto pamiętać, że kluczem do sukcesu i zadowolenia pacjentki jest zawsze dobra kwalifikacja do zabiegu.

Piśmiennictwo

1. Skrzypulec V., Nowosielski K., Drosdzol A. i wsp. Sexual dysfunctions in selected endocrinopathies. Endokrynologia Polska 2005; 56 (6): 964–969
2. Lewis R.W., Fugl-Meyer K.S., Bosch R. i wsp. Epidemiology/risk factors of sexual dysfunction. J Sex Med 2004; 1 (1): 35–39.
3. Basson R., Berman J., Burnett A. i wsp. Report of the International Consensus Development Conference on Female Sexual Dysfunction: Definitions and Classifications. J Urol 2000; 163: 888–893.
4. Frank E., Anderson C., Rubinstein M.S. Sexual disfunction in normal couples. N Engl J Med 1978; 299: 111–115. 
5. Nicolosi A., Laumann E.O., Glasser D.B. i wsp.; Global Study of Sexual Attitudes and Behaviors Investigatores Group. Sexual behavior and sexual dysfunctions after age 40: The global study of sexual attitudes and behaviors. Urology 2004; 64 (5): 991–997. https://www.sciencedirect.com/science/journal/00904 295/64/5 (dostęp z dnia: 27.11.2019).
6. Podsiadły-Natorska E., Spadające libido. Matki-Polki wolą spać obok dziecka niż z mężem, https://kobieta.wp.pl/spadajace-libido-matki-polki-wola-spac-obok-dziecka-niz-z-mezem-6350457938589825 a (dostęp z dnia: 27.11.2019).
7. https://www.swiat-zdrowia.pl/artykuly/gdy-seks-boli-co-to-jest-dyspareunia (dostęp z dnia: 27.11.2019).
8. Cai L., Zhang B., Lin H. Does vaginal delivery affect postnatal coitus? Int J Impot Res 2014; 26 (1): 24–7. 
9. Kingsberg S.A., Millheiser L.S. Vaginal laxity after childbirth: Qualitative surveys of women’s perceptions, effect on changes in self-image and sexual relationships. J Sex Med 2010; 7 (Supplement 3): 127–128. 
10. Tennfjord M.K., Hilde G., Stær-Jensen J. Coital incontinence and vaginal symptoms and the relationship to pelvic floor muscle function in primiparous women at 12 months postpartum: a cross-sectional study. J Sex Med 2015; 12 (4): 994–1003. 
11. Tunuguntla H.S., Gousse A.E. Female sexual dysfunction following vaginal surgery: a review. J Urol 2006; 175 (2): 439–46. 
12. https://thuzzle.pl/wp-content/uploads/2019/10/Wykład-Dr.med.Karoliny-Wlaśkiewicz-Ogórek.pdf (dostęp z dnia: 27.11.2019).
13. Vos J.A., Livengood R.H., Jessop M. i wsp. Non-ablative hyperthermic mesenchymal regeneration: A proposed mechanism of action based on the ViveveTM model. W: Energy-based Treatment of Tissue and Assessment VI. Ryan T.P. (ed.). Proc. of SPIE Vol. 7901 790 104.