Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

18 grudnia 2019

NR 49 (Grudzień 2019)

Pimafucin i Pimafucort – zastosowanie w leczeniu kandydozy sromu i pochwy w praktyce położniczo- -ginekologicznej

0 30

Zapalenie drożdżakowe pochwy i sromu stanowi jedną z najczęstszych schorzeń wymagających interwencji ginekologicznej. Trwają poszukiwania optymalnego schematu terapeutycznego, którzy poza wysoką skutecznością byłby wygodny dla pacjenta. Zastosowanie z powodzeniem takich leków, jak Pimafucin lub Pimafucort w leczeniu zakażeń miejscowych VVC wydaje się skutecznym i bezpiecznym sposobem postępowania. Trzydniowa kuracja natamycyną w pojedynczej dawce dobowej 100 mg jest skuteczną metodą leczenia ostrej postaci niepowikłanego zapalenia drożdżakowego pochwy.

Kandydoza sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis – VVC) jest częstą chorobą dotykającą kobiety na całym świecie i zwykle szybko reaguje na miejscowe lub doustne leczenie przeciwgrzybicze. Niestety, u niektórych kobiet rozwija się postać nawrotowa kandydozy sromu i pochwy (recurrent vulvovaginal candidiasis – RVVC), która określana jest jako co najmniej 3 objawowe epizody choroby w ciągu ostatnich 12 miesięcy [1]. Szacuje się, że RVVC dotyka ok. 138 mln kobiet na całym świecie rocznie i 492 mln przynajmniej raz w ciągu ich życia [2]. Pacjentki zgłaszają, że okres RVVC wynosi 1–2 lata, chociaż znaczna liczba miała objawy przez 4–5 lat, a niektóre znacznie dłużej [3]. Candida albicans jest odpowiedzialny za większość infekcji u kobiet z RVVC, jednak odpowiednie leczenie RVVC wymaga ustalenia gatunku potwierdzonego wynikami badań laboratoryjnych i skutecznego leczenia. Występuje kilka czynników związanych z RVVC, takich jak czynniki genetyczne (polimorfizm, rodzina, pochodzenie etniczne), mechanizmy odpornościowe (HIV, niekontrolowana cukrzyca, steroidy, antybiotyki, hormonalna terapia zastępcza), behawioralne (seks oralny, doustne środki antykoncepcyjne, częstotliwość kontaktów) i idiopatyczne [4].
Flukonazol jest niedrogim i dobrze tolerowanym lekiem, który można łatwo podawać doustnie i jest najczęściej stosowanym lekiem przeciwgrzybiczym. Jednak w ostatnim dziesięcioleciu zgłaszano oporność na flukonazol u kobiet z RVVC. Wcześniejsze badania epidemiologiczne wykazały, że prawie wszystkie kobiety, u których zdiagnozowano oporne na flukonazol C. albicans, doświadczyły wcześniejszej ekspozycji na flukonazol [5]. Wskaźniki oporności na azol są bardzo zmienne i mogą na nie wpływać schematy przepisywania przez lekarzy – zarówno w ramach leczenia, jak i profilaktyki. Ponadto nadal ważne jest, aby uznać, że nadmierne stosowanie i nadużywanie takich środków miejscowych miało inne niekorzystne konsekwencje, takie jak obrzęk, drażliwość skóry, a może nawet przewlekły ból sromu (vulvodynia) [6]. Ponadto uznaje się, że istnieje kilka czynników (genetyka, polimorfizmy, czynniki behawioralne i gospodarza) związanych z patogenezą RVVC. W tym kontekście jest mało prawdopodobne, aby jeden schemat był odpowiedni dla wszystkich pacjentów. Jednak tylko opublikowane badania nie porównują różnych schematów przeciwgrzybiczych.

Leczenie kandydozy pochwy i sromu 

Obecne opcje leczenia VVC obejmują środki przeciwgrzybicze sprzedawane bez recepty do stosowania doustnego lub dopochwowego. Flukonazol był szeroko stosowany[5]. Najczęściej stosowany schemat leczenia RVVC obejmuje 10–14 dni terapii indukcyjnej miejscowym środkiem przeciwgrzybiczym lub doustnym flukonazolem w dawce 150 mg, a następnie flukonazolem w dawce 150 mg na tydzień przez 6 miesięcy (zdecydowane zalecenie z dowodami wysokiej jakości) [7]. Zaobserwowano, że kobiety z RVVC z wydaleniem sromu, dłuższym czasem choroby i wywiadem rodzinnym nad chorobą atopową są bardziej narażone na brak reakcji na leczenie podtrzymujące flukonazolem [8].
W ostatniej dekadzie zgłaszano pojedyncze przypadki kobiet z RVVC, które nie odpowiedziały na leczenie indukcyjne flukonazolem [2]. Zalecany schemat leczenia RVVC, jak opisano w wytycznych klinicznych, zarówno doustnych, jak i miejscowych, nie jest skuteczny dla wszystkich kobiet. Zgłaszane działania niepożądane obejmują ból głowy, ból brzucha i nudności po leczeniu doustnym oraz dyspareunię lub podrażnienie pochwy podczas leczenia. Ponadto długotrwałe leczenie jest drogie, a ok. 50% kobiet doświadcza nawrotu objawów kilka miesięcy po zakończeniu leczenia [9]. Skuteczne leczenie RVVC, przy odpowiedniej kontroli objawów i zwalczaniu grzyba, stanowi wyzwanie w codziennej praktyce klinicznej. W ramach leczenia dostępnych jest wiele schematów przeciwgrzybiczych. Niektóre z nich mają działania niepożądane, które w efekcie zmniejszają przestrzeganie przez kobiety schematu leczenia. Brak jasnych kryteriów wskazania dostępnych leków i ich swobodnego stosowania ze względu na samoleczenie przez kobiety przyczyniło się do wzrostu oporności przeciwgrzybiczej stwierdzonej w niektórych badaniach klinicznych. Środki przeciwgrzybicze na ogół działają jako środki grzybobójcze i najczęściej niszczą ścianę komórkową. W dzisiejszych czasach, pomimo dużej różnorodności środków przeciwgrzybiczych dostępnych do stosowania dopochwowego lub systemowego oraz dużej liczby przeprowadzonych badań klinicznych, w rzeczywistości bardzo niewiele porównuje ich skuteczność z ryzykiem rozwoju oporności. Coraz częściej wraca się do terapii lekami z grupy pimafucinu lub pimafucortu. 
W celu znalezienia racjonalnego zastosowania leków przeciwgrzybiczych dostępnych w leczeniu RVVC, a także wyboru najlepszej drogi podawania, konieczne jest dokonanie oceny porównawczej różnych proponowanych zwykle schematów stosowania. W ten sposób można wybrać najlepszy sposób leczenia zgodnie ze sprawdzonymi i akceptowalnymi wymogami bezpieczeństwa i skuteczności. Unikając leków o wątpliwej lub niesprawdzonej skuteczności, a także o wysokim wskaźniku ryzyka/korzyści, kombinacji leków tych samych preparatów lub podwójnych leków dla tego samego wskazania klinicznego, można poprawić jakość opieki medycznej. Jeśli istnieje podobieństwo skuteczności między różnymi lekami przeciwgrzybiczymi stosowanymi w schemacie leczenia doustnego, można polecić ten, który wykazuje mniej skutków ubocznych, większą wygodę dawkowania lub nawet niższy koszt. W przypadkach leczenia dopochwowego o wyższej lub podobnej skuteczności do tych stosowanych doustnie, można je wybrać jako pierwszą opcję, szczególnie u pacjentów z doustnymi skutkami ubocznymi. Tutaj miejsce znajduje terapia z zastosowaniem preparatów natamycyny. Ponieważ sprzedaż leków przeciwgrzybiczych nie jest kontrolowana przez apteki, bezkrytyczne stosowanie leków przeciwgrzybiczych przez samoleczenie i bez recepty przyczyniło się do wzrostu oporności na te leki przeciwgrzybicze. Znajomość profilu skuteczności każdego leku w leczeniu RVVC umożliwi stworzenie protokołu leczenia patologii, a także zmniejszy ryzyko zwiększonej oporności przeciwgrzybiczej.

Miejsce pimafucinu i pimafucortu w leczeniu kandydozy sromu i pochwy 

Główną substancją aktywną w preparatach Pimafucin i Pimafucort jest natamycyna. Natamycyna (NT) należy do rodziny antygenów przeciwgrzybiczych. Aktywność przeciwgrzybicza NT i innych amfifilowych polienów atakuje błonę cytoplazmatyczną poprzez interakcje przede wszystkim z ergosterolem, co powoduje zwiększoną nieszczelność błony komórkowej grzyba, a tym samym śmierć komórek [10]. Natamycynę stosowano miejscowo jako zawiesinę lub maść na oczy lub błonę śluzową jamy ustnej oraz jako maść na grzybicę skóry [11].
Co ważne, NT jest również dostarczana jako globulka w leczeniu zapalenia pochwy wywołanego przez C. albicans i Trichomonas vaginalis [12]. Natamycyna jest od dawna stosowana w leczeniu kandydozy – głównie pochwy i sromu. W badaniach klinicznych dotychczas udowodniona została skuteczność sześciodniowej terapii drożdżycy pochwy. Sytuacja ta skłoniła do przeprowadzenia badania oceniającego rezultaty leczenia 3 dawkami tego antybiotyku. Paszkowski w swoim badaniu oceniał skuteczność trzydniowej dopochwowej kuracji NT w pojedynczej dawce dobowej 100 mg na noc wśród nieciężarnych pacjentek z ostrą postacią niepowikłanego zapalenia drożdżakowego pochwy. Populację stanowiły 52 pacjentki. W 7 dni od rozpoczęcia leczenia odsetki kobiet, u których całkowicie ustąpiły lub znacząco poprawiły się objawy podmiotowe i przedmiotowe oraz nastąpiła całkowita eradykacja grzyba z pochwy, wynosiły odpowiednio 
86,5, 84,6 oraz 80,8%. Na podstawie powyższych wyników wysunięto wnioski, że trzydniowa kuracja w pojedynczej dawce dobowej 100 mg jest skuteczną metodą leczenia ostrej postaci niepowikłanego zapalenia drożdżakowego pochwy u pacjentek nieciężarnych – zarówno w odniesieniu do eliminacji objawów klinicznych, jak i usunięcia grzybów z pochwy [13].
Pimafucort jest lekiem złożonym, którego składnikami są: hydrokortyzon, neomycyna oraz NT. Niewątpliwą zaletą tego leku jest szerokie spektrum działania, co zapewnia wysoką skuteczność w przypadku zakażeń mieszanych, a także w terapii innych zap...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy