Atrofia pochwy u 53-letniej pacjentki – case report
Vaginal atrophy in 53-year old woman – case report

Do gabinetu lekarskiego zgłosiła się kobieta w wieku 53 lat, po dwóch żywych porodach siłami natury. Ostatnia miesiączka miała miejsce dziewięć miesięcy temu. Pacjentka skarżyła się na ból podczas stosunku, któremu bardzo często towarzyszą krwawienia z dolnego odcinka dróg rodnych. Sprawia jej to duży dyskomfort, przez co zmuszona była do ograniczenia kontaktów seksualnych ze swoim partnerem. Dodatkowo w ostatnich tygodniach pacjentka zauważyła zwiększenie suchości pochwy, a także uporczywe swędzenie, które utrudnia poruszanie się. U pacjentki nie występowały upławy. Kobieta postanowiła na własną rękę suplementować kwas hialuronowy w globulkach dopochwowych, a także w postaci kremu, ale nie przyniósł on długotrwałej poprawy. W wywiadzie zgłaszała palenie papierosów w ilości 10 sztuk na dobę od 20 lat. Neguje inny rodzaj używek. Z relacji pacjentki wynika, że nie choruje na żadne choroby przewlekłe oraz nie przyjmuje żadnych leków na stałe.

Deklaruje codzienną suplementację witaminą D3 2000 j.m. 

W badaniu ginekologicznym macica nie wykazała żadnych odchyleń. Szyjka macicy pokryta była dużą ilością ciągnącego, białego śluzu. Ściany pochwy były mało elastyczne. W badaniu palpacyjnym ściany pochwy były mało elastyczne, a śluzówka miała blady kolor. Przedsionek pochwy był lekko zwężony. Widoczne były również przerwania ciągłości śluzówki. W przezpochwowym badaniu USG nie stwierdzono widocznych nieprawidłowości. Ostatnia cytologia była wykonywana dwa lata temu.

Terapia estrogenami jest najskuteczniejszą metodą leczenia atrofii sromu i pochwy, a także suchości i dyspareunii u kobiet z niedoborem estrogenu.

Pobrano wówczas wymaz cytologiczny. Po dwóch tygodniach otrzymano następujący wynik:

Opis mikroskopowy 

• Rozpoznanie wg systemu Bethesda (standard): AIIc BI CI2aa3 
  • A. Ocena techniczna rozmazu: rozmaz odpowiedni do oceny warunkowo – rozmaz niezbyt czytelny z powodu licznych komórek zapalnych. 
  • B. Ocena ogólna rozmazu: nie stwierdzono zmian śródnabłonkowych i procesu złośliwego.
  • C. Interpretacja / wynik (opis): 
• zmiany nienowotworowe, 
• inne zmiany nienowotworowe (odczynowe i naprawcze), 
• zmiany odczynowe związane z atrofią i z zapaleniem.

Rozpoznanie wg Papanicolaou: PAP II

Wynik cytologii potwierdza wstępną diagnozę atrofii pochwy. 

Komentarz

W wyniku deprywacji hormonalnej i starzenia się organizmu anatomia i funkcja tkanek układu moczowo-płciowego, sromu oraz pochwy są znacząco zmienione. Konsekwencją zachodzących zmian może być atrofia sromu i pochwy.

Atrofia sromu i pochwy (ang. vulvovaginal atrophy – VVA) to jedna z najczęstszych przyczyn ograniczających jakość współżycia pacjentek zgłaszających się do ginekologa w okresie pomenopauzalnym. Suchość pochwy występuje u kobiet w każdym wieku, ale szczególnie często w trakcie menopauzy i po jej zakończeniu [1]. W związku z wydłużeniem oraz poprawą jakości życia wpływ starzenia się reprodukcyjnego na odpowiednią jakość życia seksualnego staje się coraz ważniejszy ze względu na potencjalne stany związane z niedoborem hormonalnym i menopauzą. Niedobór estrogenów jest cechą charakterystyczną wyczerpywania jajników, prowadzącą do pojawienia się objawów mających istotny wpływ na jakość życia oraz na zdrowie fizyczne, psychiczne i seksualne [2]. Wahania hormonalne, do których dochodzi w tym okresie, mają znaczący wpływ na anatomię oraz fizjologię układu moczowo-płciowego. Krążący estradiol, prekursory androgenów (androstendion, DHEA, DHEAS, testosteron), jak również ich lokalne metabolity są niezbędne do utrzymania prawidłowej struktury i funkcji pochwy oraz otaczających ją tkanek [3]. 

Pochwa zbudowana jest z czterech warstw: nabłonka i blaszki właściwej, które razem tworzą błonę śluzową, błony mięśniowej oraz błony zewnętrznej. Każda z tych warstw posiada na powierzchni błony komórkowej receptory dla hormonów steroidowych jajników. Dlatego niedobór hormonów płciowych prowadzi do destrukcji wszystkich histologicznych części składowych ściany pochwy, objawiającej się jej skróceniem i zwężeniem, utratą naturalnego pofałdowania, a nawet rogowaceniem powierzchni [4]. 

Stymulowane receptory estrogenowe (ER) na powierzchni nabłonka zwiększają proliferację i stratyfikację nabłonka. Ze względu na spadek stężenia estrogenów komórki nabłonkowe stają się mniejsze, z uboższą zawartością cytoplazmatyczną [5].

Blaszka właściwa zbudowana jest w przeważającej części z kolagenu i elastanu, co nadaje jej sztywność i elastyczność. Równowaga między syntezą macierzy w fibroblastach a degradacją jest procesem ciągłym. Osłabienie czynności fibroblastów powoduje atrofię pochwy, podczas gdy substytucja estrogenu przywraca powstawanie kolagenu i hamuje ekspresję metaloproteaz, które go degradują [6]. Blaszka właściwa pogrubia się z powodu niedoboru estrogenu, który można dostarczyć dzięki preparatom z estrogenami działającymi miejscowo w pochwie [7]. Warstwa mięśniowa w swojej strukturze oprócz miocytów posiada również włókna kolagenowe, które ulegają osłabieniu w wyniku hipoestrogenizmu [8].
VVA może być różnorakiej etiologii, dlatego wymaga indywidualnego podejścia do pacjentki. Terapia estrogenami jest najskuteczniejszą metodą leczenia tego schorzenia, a także suchości i dyspareunii u kobiet z niedoborem estrogenów. Ponad...