Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zastosowanie witaminy D u kobiet po menopauzie

Artykuł | 30 czerwca 2018 | NR 37
431

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia menopauza oznacza ostatnią miesiączkę, po której występuje co najmniej 12-miesięczna przerwa w krwawieniach. Według danych literaturowych kobiety po menopauzie stanowią ponad 10% populacji światowej. Niedobór witaminy D, zdefiniowany jako stężenie 25(OH)D w surowicy poniżej 30 ng/ml, jest szeroko rozpowszechnione i dotyczy ok. 75% kobiet w okresie pomenopauzalnym. W 2012 r. zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego opracował kryteria diagnostyczne dotyczące zapotrzebowania na witaminę D w różnych grupach wiekowych. Za docelowe stężenie uznano wartości 30–50 ng/ml (75–125 nmol/l). Położenie geograficzne Polski daje ograniczone możliwości uzyskania zalecanego stężenia witaminy D w surowicy, dlatego często konieczna jest suplementacja. Część objawów związanych z niedoborem witaminy D jest bardzo zbliżona do tych występujących u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Istnieje kilka mechanizmów, w których witamina D może pozytywnie wpłynąć na objawy związane z menopauzą. 

Menopauza jest definiowana jako trwałe ustanie cykli miesiączkowych. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) oznacza ona ostatnią miesiączkę, po której występuje co najmniej 12-miesięczna przerwa w krwawieniach. Przy tym nie może być ona efektem zabiegu chirurgicznego, farmakoterapii lub innego wydarzenia, takiego jak choroba czy duży spadek masy ciała.

Według danych literaturowych kobiety po menopauzie stanowią ponad 10% populacji światowej. Szacuje się, że w 2030 r. kobiety w tej grupie wiekowej będą stanowiły ponad 20% całej populacji. Średni wiek menopauzalny, w zależności od populacji, waha się w przedziale 40–58 lat. W Polsce mediana przypada na 51. rok życia. Jest to jednak bardzo trudne do oznaczenia. Zwykle wyniki uzyskiwane są na podstawie retrospektywnych badań ankietowych [1, 2]. 

Okres rozrodczy w życiu kobiety ograniczony jest dwoma wydarzeniami: menarche i menopauzą. Większość autorów zgadza się z tezą, że im wcześniej wystąpi pierwsza miesiączka, tym wcześniej nastąpi menopauza. Dlatego w szacowaniu czasu wystąpienia ostatniej miesiączki bierze się pod uwagę m.in. długość cykli miesiączkowy czy liczbę ciąż. Wśród czynników wpływających na wiek wystąpienia menopauzy wymienia się także styl życia. Wyniki badań jednoznacznie wskazują, że kobiety palące tytoń przechodzą ją wcześniej od niepalących i jest to zależne także od ilości wypalanych dziennie papierosów. Powszechnie uznany jest również wpływ diety na funkcje reprodukcyjne organizmu. Rozważa się także wpływ poszczególnych składników żywieniowych [1]. Nie ma jeszcze badań, które sprawdzałyby wpływ niedoborów witaminy D na wiek wystąpienia menopauzy. 

Menopauza wiąże się ze zmniejszeniem stężenia hormonów płciowych – przede wszystkim estrogenów, co w konsekwencji prowadzi do zmian w funkcjonowaniu całego organizmu i pojawienia się różnych dolegliwości. W związku z tym wystąpienie menopauzy w młodym wieku jest dużym czynnikiem ryzyka rozwoju wielu chorób [1]. 

Zmiany, które towarzyszą kobietom w okresie okołomenopauzalnym, stanowią przyczynę wielu problemów zdrowotnych i psychologicznych. Zachodzą one przede wszystkim w układzie krążenia, którego dysfunkcja jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w wieku pomenopauzalnym. Kolejne miejsca zajmują zaburzenia układu kostno-stawowego (osteoporoza), choroby nowotworowe (m.in. piersi, jajnika, endometrium) oraz choroby neurodegeneracyjne. Menopauza wpływa także na jakość życia oraz samoocenę pacjentek, przede wszystkim przez naturalne, fizjologiczne objawy wazomotoryczne, somatyczne i psychiczne. W wyniku zmian hormonalnych kobiety doświadczają wahań nastrojów, zwiększonej drażliwości i wyższego poziomu lęku. Z badań wynika, że pacjentki najczęściej uskarżają się na poczucie zmęczenia, brak energii, bezsenność i bóle głowy. Z objawów wazomotorycznych za najbardziej uciążliwe uznawane są intensywne pocenie i uderzenia gorąca. Kobiety, które doświadczają wielu objawów somatycznych, mają niższą satysfakcję z życia. Należy jednak podkreślić, że kobiety, które są aktywne zawodowo w okresie okołomenopauzalnym, mają wyższą samoocenę [2]. 

Z badań przeprowadzonych zarówno z udziałem kobiet, jak i mężczyzn wynika, że menopauza w świadomości pacjentów uznawana jest za coś złego, wiążącego się z negatywnymi zmianami w zachowaniu kobiety. Stereotypowa pacjentka przechodząca menopauzę to osoba drażliwa, labilna emocjonalnie i apatyczna [2]. 

Niedobór witaminy D, zdefiniowany jako stężenie 25(OH)D w surowicy poniżej 30 ng/ml, jest szeroko rozpowszechnione i dotyczy ok. 75% kobiet w okresie pomenopauzalnym [3]. Z kolei rezultaty badań prospektywnych wskazują, że ryzyko przedwczesnej śmierci jest o połowę mniejsze u tych kobiet, u których stężenie 25(OH)D wynosiło 46–98 nmol/l w porównaniu z osobami ze stężeniem poniżej 40 nmol [4]. W związku z powyższym, a także z uwagi na starzenie się społeczeństwa i wzrost liczby kobiet w okresie pomenopauzalnym prowadzonych jest obecnie wiele badań mających na celu wyjaśnienie roli witaminy D w mechanizmach patogenetycznych wielu chorób, a także wykorzystanie jej w leczeniu i profilaktyce.

Witamina D

Odpowiedź biologiczna na podanie witaminy D jest odroczona w czasie. Wynika to z faktu, że jest ona nieaktywna i musi ulec najpierw metabolizmowi w postaci dwuetapowej hydroksylacji, aby powstały jej aktywne metabolity. W pierwszym etapie, który odbywa się w wątrobie z udziałem 25-hydroksylazy powstaje 25-hydroksycholekalcyferol [25(OH)D – kalcydiol]. Jest on markerem zawartości witaminy D w organizmie. Drugi etap zachodzi w komórkach proksymalnych nerek z udziałem 1α-hydroksylazy. Powstaje wówczas 1α, 25-dihydroksycholekalcyferol [1α,25(OH)2D, zwany kalcytriolem] – forma aktywna. Oba metabolity przedostają się do krwiobiegu [5].

Powstawanie aktywnej postaci witaminy D jest hamowane zwrotnie przez jej aktywny metabolit 1,25(OH)2D, oraz przez niedobór parathormonu (PTH) i peptydu PTH-podobnego (parathyroid hormone-related protein – PTHrP), hiperkalcemię, hiperfosfatemię, kalcytoninę oraz kwasicę metaboliczną [6].

Zmiany, które towarzyszą  kobietom w okresie okołomenopauzalnym, stanowią przyczynę wielu problemów zdrowotnych i psychologicznych. Zachodzą one przede wszystkim w układzie krążenia, którego dysfunkcja jest najczęstszą przyczyną zgonów kobiet w wieku pomenopauzalnym. 

 

Źródła witaminy D zależą od jej rodzaju. Cholekalcyferol, czyli witamina D3, występuje w żywności pochodzenia zwierzęcego, natomiast ergokalcyferol, czyli witamina D2, w tkankach roślin, drożdżach i grzybach oraz suplementach. Główne źródło witaminy D nie pochodzi jednak z pożywienia. Najbardziej wydajną formą jest jej endogenna produkcja. Pod wpływem promieniowania UVB (290–315 nm, najlepiej 297 nm) w skórze z cholesterolu powstaje 7-dehydro-cholesterol będący prekursorem witaminy D. Jego główne zasoby znajdują się w warstwie kolczastej i podstawowej naskórka. W dalszym etapie przemian z 7-dehydrocholesterolu w wyniku izomeryzacji, z udziałem reduktazy, powstaje stabilny cholekalcyferol, który przedostaje się z błon komórkowych do przestrzeni międzykomórkowych, a następnie do krwi. Głównym źródłem żywieniowym witaminy D są tłuste ryby, olej z wątroby wieloryba lub tuńczyka oraz jaja, mleko i produkty mleczne. Przeciętna dieta dostarcza dziennie jedynie 100–200 j.m. witaminy D, co stanowi ok. 10–20% dziennego zapotrzebowania [5]. 

Efektywność endogennych źródeł witaminy D zależy od wielu czynników. Bardzo istotne są warunki klimatyczne i szerokość geograficzna oraz związane z tym stopień nasłonecznienia, pora roku i dnia, a także grubość pokrywy chmur. Z innych istotnych czynników można wymienić stopień zanieczyszczenia powietrza, powierzchnię eksponowanej skóry, karnację skóry (osoby z jasną karnacją skóry szybciej gromadzą 7-dehydrocholesterol, ponieważ melanina hamuje absorpcję fotonów UVB) oraz masę ciała (w otyłości zmniejsza się stężenie 25(OH)D na jednostkę masy ciała, a tym samym jej biodostępność). Po 65.–70. roku życia, synteza witaminy D jest czterokrotnie mniejsza w porównaniu z zachodzącą u osób młodych [5]. Powszechne stosowanie filtrów ochronnych na skórę może ograniczać naturalną produkcję witaminy D nawet do 90% [4]. 

Według ogólnoświatowych badań epidemiologicznych niedobór witaminy D dotyka ok. 90% populacji. W 2012 roku zespół ekspertów Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego opracował kryteria diagnostyczne dotyczące zapotrzebowania na witaminę D
w różnych grupach wiekowych. Deficyt witaminy D został scharakteryzowany jako stężenie 25-hydroksywitaminy [25(OH)D] mniejsze niż 20 ng/ml, za suboptymalne zaopatrzenie uznano stężenie 25(OH)D wynoszące pomiędzy 20 a 30 ng/ml, a stężenie 30–50 ng/ml jest stężeniem docelowym, aby móc zapewnić plejotropowe działanie witaminy D (tab. 1). Według wytycznych The Endocrine Practice Guidelines Committee dzienna dawka witaminy D pozwalająca na osiągnięcia stałego stężenia 25(OH)D w surowicy powyżej 30 ng/ml powinna dla osób dorosłych w wieku 18–70 lat wynosić 1500–2000 j.m. Dobowa dawka witaminy D wynosząca 10 000 j.m. jest uważana za najwyższą dopuszczalną [7].

Położenie geograficzne Polski daje ograniczone możliwości uzyskania zalecanego stężenia witaminy D w surowicy, dlatego często konieczna jest suplementacja [8]. Wykazano, że w populacji europejskiej nawet wysoka synteza skórna w okresie letnim, wiążąca się z ekspozycją na promieniowanie minimum 35% ciała przez minimum 90 minut dziennie, także wymaga suplementacji w okresie zimowym, aby w ogólnym rozrachunku utrzymać poziom witaminy D w surowicy na stałym poziomie wynoszącym ponad 30 ng/ml [9]. Stosowane dawki powinny być większe u osób starszych. Ryzyko przedawkowania jest małe, a toksyczność stężenia witaminy D w surowicy > 100 ng/ml jest dyskutowane. W trakcie leczenia konieczne jest monitorowanie stężenia witaminy D, ale także (zwłaszcza przy dużych niedoborach) stężenia wapnia, aktywność fosfatazy alkalicznej oraz kalciurii [8]. 

Witamina D poprzez wiązanie z receptorem VDR (vitamin D receptor) reguluje aktywność ok. 5% ludzkiego genomu. Kalcytriol bezpośrednio moduluje aktywność ok. 500 genów. Receptor VDR został dotychczas zidentyfikowany w 36 lokalizacjach w ludzkim organizmie, a 1α-hydroksylaza katalizuje syntezę witaminy D głównie w nerkach, płucach, trzustce, przytarczycach, keratocytach, enterocytach i monocytach. Wskazuje to na wielonarządowe i plejo-
tropowe działanie witaminy D [5, 9].

Przy podejmowaniu decyzji o suplementacji należy przede wszystkim przyjrzeć się, jakie preparaty pacjent stosuje. W zależności od rodzaju preparatu polskie prawo reguluje jego skład, działanie oraz nadzór nad procesem produkcji, dystrybucji i obrotu. Suplement diety to środek spożywczy, którego celem jest uzupełnienie normalnej diety, będący skoncentrowanym źródłem witamin lub składników mineralnych bądź innych substancji wykazujących efekt odżywczy czy inny fizjologiczny. Suplementy diety nie mają właściwości leczniczych, nie muszą być także zatwierdzone przez Urząd Rejestracji Produktów Leczniczych. Pod względem terapeutycznym jest to najmniej wartościowy z dostępnych na rynku środków farmaceutycznych. Czym innym są dietetyczne środki spożywcze specjalnego przeznaczenia medycznego (food for special medical purpose – FSMP), które są przygotowywane do dietetycznego odżywiania pacjentów pod nadzorem lekarza. Mogą być stosowane nawet jako całkowite źródło pożywienia.

Rejestracja takiego produktu wymaga poparcia danymi literaturowymi oraz otrzymania zezwoleń odpowiednich organów. Dlatego też w przypadku stosowania witaminy D zasadne jest zalecenie jej zarejestrowanych preparatów, jednocześnie należy unikać suplementów diety [8]. 

W opozycji do tego, jaki preparat pacjent stosuje, jest to, czy i jak go przyjmuje. Obecnie wielu pacjentów zapomina o systematycznym zażywaniu tabletek bez względu na to, czy są to suplementy diety, czy były przepisane np. z powodu poważnych chorób cywilizacyjnych.

W stwierdzeniu tego faktu pomoże jedynie szczera rozmowa z pacjentem. Okazało się jednak, że bezpiecznym i skutecznym sposobem suplementacji witaminy D może być również jej rzadsze stosowanie, natomiast w większych dawkach, np. 7000–14 000 IU
raz w tygodniu lub 30 000-60 000 IU raz/dwa razy w miesiącu. Niedawno firma Lek-AM wprowadziła na rynek lek na receptę z dużą zawartością witaminy D. Jest on dedykowany szczególnie pacjentom prowadzącym aktywny tryb życia, dla których codzienne stosowanie preparatu może być niewykonalne.

Zmiany hormonalne 

Według badań zwiększenie stężenia witaminy D w surowicy ponad 32 ng/ml było związane ze znacząco wyższym wzrostem stężenia białka wiążącego hormony płciowe (sex hormone binding globulin – SHBG) i znaczną redukcją dostępnego biologicznie estradiolu, wolnego i biodostępnego testosteronu, w porównaniu z kobietami, u których stężenie witaminy D było mniejsze niż 32 ng/ml [10].

Estrogeny zwiększają aktywność enzymu odpowiedzialnego za aktywację witaminy D. Spadek estrogenów, który zachodzi w okresie okołomenopauzylnym, może wcześniej świadczyć o subklinicznym niedoborze witaminy D [11]. 

Objawy związane z menopauzą

Większość kobiet przechodzących menopauzę doświadcza nieprzyjemnych objawów, w tym uderzeń gorąca, zaburzeń nastroju i bólu mięśni nawet 4–10 lat po menopauzie. Aktualne sposoby leczenia tych objawów, takie jak terapia hormonalna, leki przeciwdepresyjne i leki przeciwdrgawkowe mogą mieć istotne skutki uboczne i poważne długoterminowe niekorzystne konsekwencje. Ponadto nie dają gwarancji, że po zastosowanej terapii objawy się nie powtórzą. Dlatego też bardzo ważne jest poszukiwanie nowych metod leczenia, które pozwolą zmniejszyć lub całkowicie wyeliminować uciążliwe symptomy [11, 12].

Część objawów związanych z niedoborem witaminy D jest bardzo zbliżona do tych występujących u kobiet w okresie okołomenopauzalnym. Istnieje kilka mechanizmów, w których witamina D może pozytywnie wpłynąć na objawy związane z menopauzą. W modelach zwierzęcych witamina D zapobiega obniżeniu poziomu serotoniny, który występuje podczas menopauzy. Serotonina jest odpowiedzialna za termoregulację, a tym samym potencjalnie mogłaby złagodzić uderzenia gorąca. Jednakże wapń może stymulować produkcję neuropeptydu rozszerzającego naczynia (calcitonin gene-related peptide – CGRP), który był pozytywnie związany z występowaniem uderzeń gorąca [11, 12]. 

Zbadano wpływ stosowania węglanu wapnia z 400 j.m. witaminy D3 na objawy związane z menopauzą u kobiet w porównaniu z grupą kontrolną otrzymującą placebo. Nie stwierdzono jednak łagodzącego wpływu zastosowanego leczenia na objawy menopauzy po 5,7 roku suplementacji. Być może dlatego, że potencjalne korzystne działanie witaminy D związane z objawami menopauzy znoszone było przez potencjalnie negatywne skutki suplementacji wapnia [11]. W badaniach założono, że ponieważ estrogeny zwiększają aktywność enzymu odpowiedzialnego za aktywację witaminy D, to małe stężenie estrogenu u kobiet po menopauzie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy