Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 kwietnia 2020

NR 51 (Kwiecień 2020)

Zastosowanie ultraniskodawkowej dwuskładnikowej tabletki antykoncepcyjnej u pacjentek z endometriozą

76

Endometrioza dotyczy ok. 10% kobiet w wieku rozrodczym i w chwili obecnej stanowi jeden z częstszych problemów klinicznych w ginekologii. Ektopowo występujące endometrium charakteryzuje się budową histologiczną błony śluzowej macicy oraz wykazuje jej czynność. Około 50% kobiet z rozpoznaną endometriozą cierpi na niepłodność, dodatkowo schorzenie to może wywoływać patologiczne zmiany narządu płciowego oraz silne dolegliwości bólowe. Doustne leki antykoncepcyjne w leczeniu bólu towarzyszącego endometriozie są uznawane za leczenie pierwszego rzutu.

Termin endometriosis wprowadził na początku XX. wieku Sampson w celu określenia schorzenia, w którym stwierdza się ektopowe występowanie błony śluzowej macicy. Szacuje się, że ok. 10% kobiet jest dotkniętych tę chorobą. Objawy kliniczne endometriozy są dość typowe, jednak nawet zaawansowana endometrioza może przebiegać bezobjawowo. Najczęstsze objawy kliniczne to: bolesne miesiączki i stosunki, bóle podbrzusza niezwiązane z cyklem, niepłodność oraz rzadko występująca cykliczna hematuria bądź dysuria. Najczęstsza lokalizacja ognisk endometriozy to więzadła krzyżowo-maciczne i jajniki (ok. 60%), zatoka Douglasa (25%) oraz endometrioza występująca w postaci torbieli czekoladowych (20%). Badaniem ginekologicznym najczęściej stwierdza się pogrubienie więzadeł krzyżowo-macicznych, utrwalone tyłozgięcie macicy oraz guz przydatków. Wśród badań diagnostycznych dla rozpoznania mają znaczenie ultrasonografia, rezonans magnetyczny, tomografia komputerowa, cystoskopia, rektoskopia, badanie histopatologiczne oraz badania immunologiczne, przy czym największe znaczenie w rozpoznawaniu i leczeniu ma laparoskopia. O rozpoznaniu endometriozy decyduje stwierdzenie w badaniu mikroskopowym nabłonka gruczołowego endometrium oraz podścieliska. Ta cecha łączy różne postacie choroby: endometriozę otrzewnową, torbiele endometrialne oraz endometriozę głęboko naciekającą (DIE) wraz z adenomiozą i zmianami zlokalizowanymi w przegrodzie pochwowo-odbytniczej. Ze względu na całkowicie odmienny przebieg kliniczny wielu badaczy traktuje powyżej wymienione typy endometriozy jako odrębne jednostki chorobowe.
Głównym problemem klinicznym pacjentek z endometriozą jest współistniejąca niepłodność, zwłaszcza w grupie pacjentek przed 35. rokiem życia [1] oraz towarzyszące endometriozie dolegliwości bólowe. Odrębnym problemem są zmiany patologiczne jajników i ryzyko rozwoju raka jajnika. W wyciętych torbielach czekoladowych u kobiet przed menopauzą stwierdza się histopatologicznie atypową endometriozę w 1–3% przypadków, zmiany te uważa się za pośrednie ogniwo prowadzące do raka jasnokomórkowego i endometrioidalnego jajników. Ryzyko raka jajnika wzrasta w sumie u pacjentek z endometriozą od 1,4% do 1,9%, przy czym w przypadku raka jasnokomórkowego następuje potrojenie ryzyka, natomiast w przypadku raka endometrioidalnego podwojenie ryzyka [2]. Terapia tabletkami antykoncepcyjnymi trwająca ponad 10 lat zmniejsza ryzyko wystąpienia raka jajnika u pacjentek z endometriozą o 80%.
Celem leczenia endometriozy powinno być przywrócenie płodności, ewentualne złagodzenie bądź zniesienie dolegliwości bólowych, maksymalne wydłużenie okresu bez bólu, a tym samym poprawa jakości życia kobiety. Inne cele leczenia to usunięcie lub zniszczenie wszystkich wszczepów endometrialnych, usunięcie patologicznych zmian jajników oraz odtworzenie prawidłowych warunków anatomicznych. Po rozpoznaniu endometriozy u pacjentek z niepłodnością w zależności od stopnia zaawansowania choroby wdrażamy laparoskopię bądź techniki rozrodu wspomaganego medycznie. W przypadku nasilonych dolegliwości bólowych związanych z endometriozą rozważa się leczenie chirurgiczne, hormonalne bądź skojarzone.

Ból w endometriozie

Endometrioza jest jedną z częstszych przyczyn bólu w miednicy mniejszej, który ma istotny wpływ na jakość życia kobiet. Dolegliwości bólowe związane z endometriozą głęboko naciekającą, torbielami endometrialnymi, adenomiozą i odpowiadają za ok. 70% wszystkich dolegliwości bólowych w miednicy mniejszej. W dalszej kolejności przyczyny bólu stanowią przyczyny gastro-enterologiczne, neurologiczne, mięśniowo-szkieletowe i mięśniowo-powięziowe oraz urologiczne. Endometrioza jest przyczyną bólu u 60% kobiet z bolesnymi miesiączkami oraz u 50% kobiet z bólami w miednicy mniejszej i dyspareunią. Endometriozę stwierdzono u 70% pacjentek, u których wykonywano laparoskopię z powodu przewlekłego bólu w obrębie miednicy mniejszej. Objawy subiektywne w endometriozie są zazwyczaj dość charakterystyczne, chociaż zmiany stwierdzone śródoperacyjnie nie zawsze korelują z ciężkością objawów. Jeśli przyjrzeć się zaawansowaniu zmian zgodnie z klasyfikacją Amerykańskiego Towarzystwa Płodności (AFS), to wynika z tego, że dyspareunia oraz bolesne miesiączkowanie występują częściej w grupie pacjentek z wynikiem ≥ 16 punktów według rAFS. Silną korelację z dolegliwościami bólowymi oraz dyspareunią wykazują zmiany o charakterze głębokiej endometriozy (DIE). Klasyfikacja stopnia zaawansowania endometriozy nie uwzględnia głębokości naciekania wszczepów endometriozy i dlatego nie obserwuje się zależności pomiędzy stopniem zaawansowania endometriozy i nasileniem objawów. Istnieje natomiast zależność pomiędzy głębokością naciekania endometriozy i występowaniem dolegliwości bólowych. Naciekanie 6 mm lub więcej poniżej powierzchni otrzewnej powoduje największe dolegliwości bólowe.
Ból towarzyszący endometriozie może być związany z miesiączkami (dysmenorrhea), z okresem okołoowulacyjnym, z odbywaniem stosunków płciowych (dyspareunia) oraz defekacją i oddawaniem moczu. W sytuacji braku związku z cyklem miesiączkowym ból ma charakter stały i jest określany jako ból przewlekły (chronic pelvic pain). W piśmiennictwie możemy spotkać różne definicje bólu przewlekłego w obrębie miednicy mniejszej. A zatem może to być ból zlokalizowany w miednicy mniejszej trwający przynajmniej trzy miesiące mogący być przyczyną upośledzonego funkcjonowania i wymagający leczenia farmakologicznego bądź chirurgicznego. Inna definicja mówi o nawracającym bólu o tej samej lokalizacji trwający przynajmniej sześć miesięcy, który może obejmować bolesne miesiączkowanie lub współżycie seksualne. Ból w endometriozie powstaje prawdopodobnie w wyniku produkcji czynników wzrostowych i cytokin przez aktywowane makrofagi i inne komórki związane z aktywnością ognisk endometriozy. Inną przyczyną powstawania bólu jest pośredni i bezpośredni efekt krwawienia z ekotopowego endometrium oraz podrażnienie i bezpośrednie naciekanie zakończeń nerwowych dna miednicy, zwłaszcza w zatoce Douglasa. Z ostrym bólem możemy mieć do czynienia w przypadku pęknięcia torbieli endometrialnej i następowym chemicznym zapaleniem otrzewnej. Wtórne bolesne miesiączkowanie związane z endometriozą w dużej mierze zależy od lokalnego wzrostu aktywności aromatazy skutkujący zwiększeniem syntezy estrogenów, co z kolei umożliwia rozwój tkanki endometrialnej o ektopowej lokalizacji. Ponadto nadekspresja cytokin, takich jak interleukina 1 i czynnik martwicy nowotworów α, mogą wpływać na stabilizację oraz proliferację wszczepów endometrialnych. Badania immunohistochemiczne wykazały, że w implantach endometrialnych zwiększa się ekspresja cyklooksygenazy 2 (COX-2), która zwykle jest zjawiskiem wtórnym do produkcji estrogenów. Zwiększona aktywność COX przyspiesza produkcję prostaglandyn, szczególnie prostaglandyny E2 (PGE2), która stymuluje ekspresję i aktywność endometrialnych komórek zrębu. W konsekwencji w endometriozie zachodzi zjawisko dodatniego sprzężenia zwrotnego, w którym miejscowe wysokie stężenia estrogenów indukują transkrypcję COX-2 i syntezę PGE2 stymulujące dalszą ekspresję i wzrost aktywności estrogenowej.

Doustne tabletki antykoncepcyjne w leczeniu bólu towarzyszącego endometriozie

Leczenie farmakologiczne endometriozy obejmuje terapię dwuskładnikowymi tabletkami antykoncepcyjnymi (DTA), progestagenami, analogami i antagonistami gonadoliberyny (gonadotropin-releasing hormone – GnRH). Podejmowane są próby zastosowania w terapii inhibitorów aromatazy, RU486 oraz inhibitorów mataloproteinaz, leków immunomodulujących i antyangiogennych. W leczeniu chirurgicznym preferowaną metodą jest laparoskopia z zastosowaniem lasera i diatermii chirurgicznej. Endometrioza głęboko naciekająca, torbiele endometrialne oraz zrosty wewnątrzotrzewnowe są niezależnymi czynnikami predykcyjnymi występowania dolegliwości bólowych. W pewnych sytuacjach stosujemy leczenie skojarzone obejmujące leczenie farmakologiczne i operacyjne. Uzupełniające leczenie hormonalne u pacjentek z dolegliwościami bólowymi ma na celu przede wszystkim zwiększenie skuteczności leczenia, zmniejszenie częstości nawrotów dolegliwości oraz wydłużenie okresu bez dolegliwości bólowych. 
W chwili obecnej doustne tabletki antykoncepcyjne uważane są za terapię pierwszego rzutu w leczeniu bólu towarzyszącego endometriozie [3]. Podawanie pacjentkom dwuskładnikowej tabletki powoduje supresję czynności dokrewnej jajnika, stan pseudociąży, wtórny brak miesiączki, atrofię endometrium oraz wywiera działanie przeciwzapalne. Poprzez znajdujące się w implantach endometrialnych i endometrium receptory estrogenowe i progesteronowe następuje zahamowanie proliferacji i indukcja apoptozy. W miejscu zanikłych i zwłókniałych ognisk endometriozy dochodzi do powstawania blizn i czasami zrostów. Okazuje się jednak, że ustępowanie dolegliwości bólowych w trakcie terapii nie zawsze jest związane ze zmniejszeniem ognisk endometriozy [4]. Wybierając złożone tabletki antykoncepcyjne do terapii bólu towarzyszącego endometriozie, należy się kierować kryterium jak najmniejszej dawki ethinyloestradiolu (EE) w preparacie. Uważa się, że 5 µg EE odpowiada ok. 1 mg mikronizowanemu estradiolowi, a zatem nawet niskodawkowe tabletki antykoncepcyjne zawierają niefizjologiczne dawki estrogenu. Biorąc pod uwagę patomechanizm endometriozy, a przede wszystkim znaczenie estrogenów w rozwoju choroby należy rozważyć stosowanie ultraniskodawkowej doustnej tabletki antykoncepcyjnej zawierającej 15 µg EE w terapii pacjentek z endometriozą. Niższa dawka estrogenu przekłada się na bardziej skąpe krwawienie z odstawienia, a tym samym na potencjalnie mniejsze „wsteczne miesiączkowanie”. Supresja produkcji jajnikowych estrogenów zmienia środowisko hormonalne gonady i zmniejsza liczbę receptorów estrogenowych, poprzez które inicjowana jest proliferacja implantów endometrialnych. Ważnym klinicznym efektem stosowania ultraniskodawkowej tabletki antykoncepcyjnej jest mniejszy odsetek działań niepożądanych, takich jak zakrzepica naczyń żylnych i tętniczych.
Kolejnym zagadnieniem związanym z doborem doustnej tabletki antykoncepcyjnej dla pacjentek z endometriozą oprócz dawki EE jest wybór schematu podawania leków w sposób ciągły bądź cykliczny. Biorąc pod uwagę bolesne miesiączkowanie, korzystniejszego efektu terapeutycznego spodziewamy się po metodzie ciągłego podawania leków na przykład przez 3–6 miesięcy. Oczywiście okre...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy