Zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w ginekologii

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jednymi z najczęściej stosowanych leków na świecie. Powszechnie znane jest ich działanie przeciwbólowe, ale działają również w chorobach z komponentą zapalną. Pacjenci często sięgają po NLPZ ze względu na ich dobrą dostępność i łatwą formę podania, należy jednak pamiętać, że powinny być one stosowane po konsultacji ze specjalistą, ponieważ w przypadku ich nieodpowiedniego stosowania wykazują wiele działań niepożądanych. Wielu schorzeniom ginekologicznym towarzyszą różnego rodzaju dolegliwości bólowe, dlatego pacjentki bardzo często sięgają po farmaceutyki z grupy NLPZ. 

Podstawowym mechanizmem działania NLPZ jest hamowanie cyklooksygenzy (COX). Cyklooksygenzy uczestniczą w kaskadzie przemian kwasu arachidonowego, na drodze którego syntetyzowane są prostanoidy, czyli prostaglandyny, prostacykliny oraz tromboksany. Znane są dwie formy COX – COX-1 i COX-2, które pozostają homologiczne w 60%, jednak są kodowane przez różne geny, występują w różnych komórkach i mają odmienne działanie. Cyklooksygenaza 1 jest izoformą, która bierze udział w utrzymywaniu prawidłowej homeostazy, jest stale obecna w organizmie, a na poziomie komórkowym za pośrednictwem prostaglandyn działa ochronnie na błonę śluzową żołądka oraz wpływa na naczynia krwionośne. Cyklooksygenaza 2 nazywana jest indukowaną formą enzymu, ponieważ w trakcie reakcji zapalnej ulega aktywacji i jest wytwarzana przez uszkodzone tkanki, komórki śródbłonka, makrofagi oraz fibroblasty [1–3].

W związku z występowaniem dwóch izoform COX NLPZ moża podzielić ze względu na ich zdolność do hamowania poszczególnych izoenzymów:

• selektywne COX-1,
• nieselektywne COX-1 (klasyczne NLPZ) – wykazują większą zdolność do inhibicji COX-1 niż COX-2,
• preferencyjne COX-2 – wykazują większe powinowactwo do COX-2 niż COX-1, 
• selektywne COX-2 (tzw. koksyby) – wykazują 200 razy wyższe powinowactwo do COX-2 niż COX-1.

Przy korzystaniu z NLPZ należy pamiętać, aby uwrażliwić pacjentów na stosowanie ich według zaleceń lekarza, ponieważ nadmierne oraz nieprawidłowe dawkowanie może prowadzić do wystąpienia wielu niepożądanych efektów terapeutycznych. Do głównych powikłań wynikających z nieprawidłowego stosowania NLPZ należą: objawy ze strony układu pokarmowego (działanie ulcerogenne), działania antyagregacyjne i wydłużenie czasu krwawienia, hamowanie akcji porodowej, uszkodzenia wątroby, nefrotoksyczność oraz reakcje z nadwrażliwości [1–3].
 

Wpływ niesteroidowych leków przeciwzapalnych na bolesne miesiączkowanie (algomenorrhoea/dysmenorrhoea)

Bolesne miesiączki są częstym i uciążliwym problemem, szczególnie dla młodych kobiet. Według statystyk, dotykają ponad połowę żeńskiej populacji w okresie rozrodczym. Ich etiopatogeneza nadal nie została w pełni poznana, można jednak wyodrębnić dwie postacie bolesnych miesiączek:

• pierwotne, w których występują prawidłowe cykle owulacyjne, a poza bolesnymi menstruacjami oraz nadmierną czynnością skurczową macicy nie wyróżnia się zmian w obrębie miednicy mniejszej,
• wtórne, w których poza powyższymi objawami występują zmiany możliwe do zaobserwowania w badaniu klinicznym miednicy mniejszej [4–6]. 

Do patologii miednicy mniejszej, którym towarzyszą bolesne miesiączki, można m.in. zaliczyć: endometriozę, mięśniaki macicy, polipy trzonu macicy czy też wady rozwojowe lub zmiany zapalne narządów 
płciowych [7]. 

Postać pierwotna charakterystyczna jest dla młodych kobiet, u których cykle owulacyjne są prawidłowe i występują regularnie [4]. Jednym z czynników wpływających na pierwotną dysmenorrhoea jest nadmierna sekrecja prostaglandyn. Hormony te wpływają na zwiększenie siły oraz częstotliwości skurczów mięśni gładkich macicy, a także skurcz naczyń krwionośnych, co doprowadza do częściowego niedokrwienia mięśniówki macicy, wskutek czego dochodzi do narastającego niedotlenienia i obniżenia progu bólowego. 

Jak wiadomo, jednym z głównych działań NLPZ jest hamowanie enzymu COX, a w efekcie hamowanie produkcji prostaglandyn. Najlepszy efekt terapeutyczny uzyskuje się, rozpoczynając stosowanie NLPZ w momencie wystąpienia krwawienia menstruacyjnego, a następnie kontynuując ich zażywanie przez kolejne 1–2 dni cyklu. Dla najlepszej skuteczności terapii należy ją rozpocząć w momencie wystąpienia pierwszych symptomów bólu. Bardzo dobre efekty uzyskuje się przy zastosowaniu ogólnym nimesulidu oraz miejscowym diklofenaku (czopki doodbytnicze). Taka terapia powinna być stosowana przez co najmniej 3 miesiące przed wdrożeniem dwuskładnikowej terapii hormonalnej w celu zahamowania owulacji [4–6].

W podsumowaniu przeglądowych badań dotyczących stosowania NLPZ w leczeniu pierwotnego bolesnego miesiączkowania potwierdzono, że NLPZ są najlepszą terapią pierwszego rzutu do złagodzenia bólu [5]. Należy zwracać szczególną uwagę pacjentkom, aby stosowały NLPZ po uprzedniej konsultacji oraz według zaleceń lekarza, a więc nie przyjmowały zbyt niskich lub zbyt wysokich dawek terapeutycznych, ponieważ wiąże się to z niekorzystnym działaniem farmakologicznym. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne i ich zastosowanie w endometriozie 

Endometrioza jest bardzo powszechnym schorzeniem ginekologicznym, które dotyka kobiet w różnym wieku, pomimo że stan ten jest często trudny do rozpoznania.
W 2015 r. aż u 1,8 mld kobiet na świecie zdiagnozowano endometriozę. Warto pamiętać, że w wielu przypadkach endometrioza jest obserwowana i rozpoznawana u kobiet w wieku rozrodczym. Często w wyniku nieudanych prób zajścia w ciążę, a następnie diagnostyki w kierunku niepłodności dochodzi do postawienia diagnozy tej choroby [8].

Endometrioza jest definiowana jako występowanie funkcjonalnych gruczołów śluzówki macicy i jej podścieliska poza jamą macicy. Do jej charakterystycznych objawów wpływających na rozpoznanie przez specjalistę należą: ograniczenie płodności, bolesne miesiączki, zespół bólowy miednicy mniejszej oraz dyspareunia. Jej najbardziej charakterystycznym objawem są bolesne miesiączki. Szacuje się, że 60% kobiet z tą dolegliwością choruje na endometriozę [8, 9].

Kobiety z rozpoznaniem endometriozy skarżą się nie tylko na silne bóle menstruacyjne, ale także takie, które towarzyszą im w codziennym funkcjonowaniu. Wpływa to nie tylko na pogorszenie ich jakości życia, ale także problemy w pracy i kontaktach seksualnych. 

Z powodu nie do końca rozpoznanej etiopatogenezy endometriozy nie ma w pełni skutecznej metody jej leczenia. Jako leki pierwszego rzutu w farmakoterapii bólu związanego z endometriozą stosowane są NLPZ. Wykazują one stosunkowo niewiele skutków ubocznych przy odpowiednim dawkowaniu, a ich ogromną zaletą jest bardzo dobra dostępność. Powinno się jednak mieć na względzie, że pacjentki chorujące na endometriozę w wyniku dyskomfortu, jaki sprawia im ból bardzo, często bez konsultacji z lekarzem zażywają zbyt duże dawki leków przeciwbólowych, co może doprowadzić do wystąpienia u nich dodatkowych problemów chorobowych. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka w kierunku endometriozy, aby uświadomić pacjentki o występowaniu u nich tego schorzenia i włączaniu odpowiedniego leczenia – m.in. analgetycznego [8–11].

Pooperacyjne zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych 

Leczenie zabiegowe i operacyjne w ginekologii często wiąże się z bólem, którego natężenie z reguły jest największe w ciągu pierwszych dni od przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. Niezwykle istotne jest zapewnienie pacjentce dobrostanu fizycznego i emocjonalnego, które mogły zostać naruszone w wyniku przeprowadzonych procedur. Dobrze dobrana analgezja pozwala pacjentce złagodzić cierpienie związane z wystąpieniem bólu pooperacyjnego, poprawia komfort w trakcie hospitalizacji, skraca proces zdrowienia i zapobiega powstawaniu powikłań, które mogłyby wiązać się z dłuższą i bardziej kosztowną hospitalizacją. Decyzja o wyborze odpowiedniego analgetyku zależy przede wszystkim od specjalisty, a także od typu przeprowadzonego zabiegu. 
Wśród zabiegów operacyjnych z zakresu ginekologii i położnictwa wyróżnia się 4 kategorie:

Kategoria I – drobne zabiegi ginekologiczne z niewielkim urazem tkanek, w ramach procedur jednego dnia. Poziom natężenia bólu według skali NRS (numerical rating scale) wynosi < 4 punktów, a czas trwania dolegliwości nie powinien przekraczać 3 dni po operacji. Do tych zabiegów należą m.in.: histeroskopia diagnostyczna, zabiegi i biopsje zmian na sromie, pochwie i szyjce macicy, zabiegi jamy macicy i kanału szyjki macicy z dostępu pochwowego, punkcja jajnika oraz punkcja zatoki Douglasa.

Kategoria II – zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej bez otwierania jamy otrzewnowej z miernym urazem tkanek. Poziom natężenia bólu według skali NRS wynosi > 4 punktów, a czas trwania dolegliwości nie powinien przekraczać 3 dni po operacji. 
Do tych zabiegów należą m.in.: wyłuszczenie torbieli gruczołu Bartholina, usunięcie kłykcin kończystych z okolic sromu i pochwy, plastyka pochwy, operacje rekonstrukcyjne pochwy, laparoskopia diagnostyczna oraz histeroskopia operacyjna.

Kategoria III – zabiegi operacyjne w jamie brzusznej z otwieraniem jamy otrzewnowej i znacznym urazem tkanek. Poziom natężenia bólu według skali NRS wynosi > 4 punktów, a czas trwania dolegliwości jest dłuższy niż 3 dni po operacji. 

Do tych zabiegów należą m.in.: proste wycięcie sromu, prosta histerektomia pochwowa i brzuszna, rozszerzone wycięcie macicy klasy I i II według Privera, usunięcie części lub trzonu macicy, usunięcie mięśniaków, operacja przydatków, korekcja wad rozwojowych macicy oraz operacyjne leczenie endometriozy. 

Kategoria IV – zabiegi operacyjne dotyczące jednoczasowo więcej niż jednej jamy ciała oraz zabiegi rekonstrukcyjne po urazach. Są one połączone z rozległym urazem tkanek, a spodziewany poziom natężenia bólu może wynosić > 6 punktów według skali NRS. Czas trwania dolegliwości bólowych jest dłuższy niż 7 dni. 

Do zabiegów IV kategorii należą m.in.: rozszerzone wycięcie macicy klasy III, IV i V według Privera, radykalne wycięcie sromu z limfadenektomią pachwinową, udową i miedniczą, rozległe zabiegi w ginekologii onkologicznej, urazy pochwy oraz urazy układu moczowego. 

Podstawą w farmakoterapii bólu pooperacyjnego są m.in. NLPZ. Największe zastosowanie znajdują w zabiegach I kategorii, jednak w połączeniu z opioidami, paracetamolem lub metamizolem dają bardzo dobry efekt przeciwbólowy w bardziej zaawansowanych zabiegach [12].

Podsumowanie 

Dolegliwości bólowe dotykają wielu kobiet ze schorzeniami ginekologicznymi. Bardzo ważnym aspektem jest dobranie odpowiedniej terapii, aby zapewnić pacjentkom komfort w codziennym funkcjonowaniu. Niesteroidowe leki przeciwzapalne znajdują zastosowanie w leczeniu bólu zarówno o małym, jak i średnim nasileniu, który najczęściej jest związany z menstruacją i aktywnymi procesami zapalnymi w obrębie układu rozrodczego. 

Niezmiernie ważne jest, aby uzmysłowić pacjentkom konieczność przestrzegania prawidłowego dawkowania NLPZ, ponieważ w głównej mierze od tego zależy ich efekt terapeutyczny. Należy jednak zwrócić szczególną uwagę na szereg działań niepożądanych, które w wyniku stosowania zbyt dużych dawek NLPZ mogą doprowadzić do naruszenia homeostazy i powstania dolegliwości ze strony innych układów w organizmie człowieka.

Piśmiennictwo

1. Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M. i wsp. Farmakologia Rang i Dale. Mirowska-Guzel D., CzłonkowskiA., Okopień B. (red.). Wyd. 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
2. Samborski W., Filipiak K.J., Kaczmarczyk J. i wsp. Non-steroidal antiinflammatory drugs and cardiovascular and gastroenterological complications – algorithm of choice. Choroby Serca i Naczyń 2016; 13 (4): 257–264.
3. Obuchowicz E., Małecki A., Kmieciak-Kołada K. i wsp. Farmakologia dla studentów i absolwentów kierunków medycznych. Wyd. 2. Medkar, Katowice 2011. 
4. Mrugacz G., Grygoruk C., Sieczyński P. i wsp. Etiopatogeneza zespołu bolesnego miesiączkowania. Developmental Period Medicine 2013; 1 (XVII): 85–89.
5. Marjoribanks J., Ayeleke R.O., Farquhar C. i wsp. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev 2015; 30 (7): CD001751.
6. Drosdzol A., Violetta S. Bolesne miesiączkowanie w ginekologii dziecięcej i dziewczęcej. Ginekol Pol. 2008; 79: 499–503.
7. Bręborowicz G. Położnictwo i ginekologia. Tom 2. PZWL, Warszawa 2013.
8. Brown J., Crawford T.J., Allen C. i wsp. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for pain in women with endometriosis. Cochrane Database Syst Rev 2017; 1: CD004753.
9. Mehedintu C., Plotogea M.N., Ionescu S. i wsp. Endometriosis still a challenge. J Med Life. 2014; 7 (3): 349–357.
10. Lin Y.H., Chen Y.H., Chang H.Y. i wsp. Chronic Niche Inflammation in Endometriosis-Associated Infertility: Current Understanding and Future Therapeutic Strategies. Int J Mol Sci. 2018; 19 (8): pii: E2385.
11. Basta A., Borucka A., Górski J. i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekol Pol. 2012; 11 (83): 871–876.
12. Kotarski J. i wsp. Rekomendacje dotyczące postępowania przeciwbólowego w ginekologii i położnictwie. Ginekol Pol. 2006; 78: 494–498.