Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

21 czerwca 2019

NR 46 (Czerwiec 2019)

Zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych w ginekologii

249

Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) są liczną grupą leków znajdujących swoje zastosowanie w wielu schorzeniach ginekologicznych. Ich podstawowym mechanizmem działania jest hamowanie cyklooksygenazy (COX), a w efekcie syntezy prostaglandyn, które uczestniczą w wywoływaniu stanu zapalnego i objawów bólowych. Jedne z lepszych efektów terapeutycznych uzyskuje się w zastosowaniu NLPZ w dolegliwościach bólowych towarzyszących pierwotnemu bolesnemu miesiączkowaniu oraz wtórnemu bolesnemu miesiączkowaniu, któremu towarzyszą patologie związane głównie z endometriozą. Ponadto stosowanie NLPZ jest podstawą leczenia bólu pooperacyjnego po drobnych zabiegach ginekologicznych. Przy bardziej zaawansowanych zabiegach chirurgicznych można stosować NLPZ w terapii skojarzonej. Zadaniem lekarza jest uczulenie pacjenta, aby stosował się do zaleceń terapii, gdyż nieprawidłowe dawkowanie NLPZ niesie ze sobą skutki wielu poważnych działań niepożądanych. 

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są jednymi z najczęściej stosowanych leków na świecie. Powszechnie znane jest ich działanie przeciwbólowe, ale działają również w chorobach z komponentą zapalną. Pacjenci często sięgają po NLPZ ze względu na ich dobrą dostępność i łatwą formę podania, należy jednak pamiętać, że powinny być one stosowane po konsultacji ze specjalistą, ponieważ w przypadku ich nieodpowiedniego stosowania wykazują wiele działań niepożądanych. Wielu schorzeniom ginekologicznym towarzyszą różnego rodzaju dolegliwości bólowe, dlatego pacjentki bardzo często sięgają po farmaceutyki z grupy NLPZ. 

Podstawowym mechanizmem działania NLPZ jest hamowanie cyklooksygenzy (COX). Cyklooksygenzy uczestniczą w kaskadzie przemian kwasu arachidonowego, na drodze którego syntetyzowane są prostanoidy, czyli prostaglandyny, prostacykliny oraz tromboksany. Znane są dwie formy COX – COX-1 i COX-2, które pozostają homologiczne w 60%, jednak są kodowane przez różne geny, występują w różnych komórkach i mają odmienne działanie. Cyklooksygenaza 1 jest izoformą, która bierze udział w utrzymywaniu prawidłowej homeostazy, jest stale obecna w organizmie, a na poziomie komórkowym za pośrednictwem prostaglandyn działa ochronnie na błonę śluzową żołądka oraz wpływa na naczynia krwionośne. Cyklooksygenaza 2 nazywana jest indukowaną formą enzymu, ponieważ w trakcie reakcji zapalnej ulega aktywacji i jest wytwarzana przez uszkodzone tkanki, komórki śródbłonka, makrofagi oraz fibroblasty [1–3].

W związku z występowaniem dwóch izoform COX NLPZ moża podzielić ze względu na ich zdolność do hamowania poszczególnych izoenzymów:

  • selektywne COX-1,
  • nieselektywne COX-1 (klasyczne NLPZ) – wykazują większą zdolność do inhibicji COX-1 niż COX-2,
  • preferencyjne COX-2 – wykazują większe powinowactwo do COX-2 niż COX-1, 
  • selektywne COX-2 (tzw. koksyby) – wykazują 200 razy wyższe powinowactwo do COX-2 niż COX-1.

Przy korzystaniu z NLPZ należy pamiętać, aby uwrażliwić pacjentów na stosowanie ich według zaleceń lekarza, ponieważ nadmierne oraz nieprawidłowe dawkowanie może prowadzić do wystąpienia wielu niepożądanych efektów terapeutycznych. Do głównych powikłań wynikających z nieprawidłowego stosowania NLPZ należą: objawy ze strony układu pokarmowego (działanie ulcerogenne), działania antyagregacyjne i wydłużenie czasu krwawienia, hamowanie akcji porodowej, uszkodzenia wątroby, nefrotoksyczność oraz reakcje z nadwrażliwości [1–3].
 

Wpływ niesteroidowych leków przeciwzapalnych na bolesne miesiączkowanie (algomenorrhoea/dysmenorrhoea)


Bolesne miesiączki są częstym i uciążliwym problemem, szczególnie dla młodych kobiet. Według statystyk, dotykają ponad połowę żeńskiej populacji w okresie rozrodczym. Ich etiopatogeneza nadal nie została w pełni poznana, możma jednak wyodrębnić dwie postacie bolesnych miesiączek:

  • pierwotne, w których występują prawidłowe cykle owulacyjne, a poza bolesnymi menstruacjami oraz nadmierną czynnością skurczową macicy nie wyróżnia się zmian w obrębie miednicy mniejszej,
  • wtórne, w których poza powyższymi objawami występują zmiany możliwe do zaobserwowania w badaniu klinicznym miednicy mniejszej [4–6]. 

Do patologii miednicy mniejszej, którym towarzyszą bolesne miesiączki, można m.in. zaliczyć: endometriozę, mięśniaki macicy, polipy trzonu macicy czy też wady rozwojowe lub zmiany zapalne narządów 
płciowych [7]. 

Postać pierwotna charakterystyczna jest dla młodych kobiet, u których cykle owulacyjne są prawidłowe i występują regularnie [4]. Jednym z czynników wpływających na pierwotną dysmenorrhoea jest nadmierna sekrecja prostaglandyn. Hormony te wpływają na zwiększenie siły oraz częstotliwości skurczów mięśni gładkich macicy, a także skurcz naczyń krwionośnych, co doprowadza do częściowego niedokrwienia mięśniówki macicy, wskutek czego dochodzi do narastającego niedotlenienia i obniżenia progu bólowego. 

Jak wiadomo, jednym z głównych działań NLPZ jest hamowanie enzymu COX, a w efekcie hamowanie produkcji prostaglandyn. Najlepszy efekt terapeutyczny uzyskuje się, rozpoczynając stosowanie NLPZ w momencie wystąpienia krwawienia menstruacyjnego, a następnie kontynuując ich zażywanie przez kolejne 1–2 dni cyklu. Dla najlepszej skuteczności terapii należy ją rozpocząć w momencie wystąpienia pierwszych symptomów bólu. Bardzo dobre efekty uzyskuje się przy zastosowaniu ogólnym nimesulidu oraz miejscowym diklofenaku (czopki doodbytnicze). Taka terapia powinna być stosowana przez co najmniej 3 miesiące przed wdrożeniem dwuskładnikowej terapii hormonalnej w celu zahamowania owulacji [4–6].

W podsumowaniu przeglądowych badań dotyczących stosowania NLPZ w leczeniu pierwotnego bolesnego miesiączkowania potwierdzono, że NLPZ są najlepszą terapią pierwszego rzutu do złagodzenia bólu [5]. Należy zwracać szczególną uwagę pacjentkom, aby stosowały NLPZ po uprzedniej konsultacji oraz według zaleceń lekarza, a więc nie przyjmowały zbyt niskich lub zbyt wysokich dawek terapeutycznych, ponieważ wiąże się to z niekorzystnym działaniem farmakologicznym. 


Niesteroidowe leki przeciwzapalne i ich zastosowanie w endometriozie 


Endometrioza jest bardzo powszechnym schorzeniem ginekologicznym, które dotyka kobiet w różnym wieku, pomimo że stan ten jest często trudny do rozpoznania.
W 2015 r. aż u 1,8 mld kobiet na świecie zdiagnozowano endometriozę. Warto pamiętać, że w wielu przypadkach endometrioza jest obserwowana i rozpoznawana u kobiet w wieku rozrodczym. Często w wyniku nieudanych prób zajścia w ciążę, a następnie diagnostyki w kierunku niepłodności dochodzi do postawienia diagnozy tej choroby [8].

Endometrioza jest definiowana jako występowanie funkcjonalnych gruczołów śluzówki macicy i jej podścieliska poza jamą macicy. Do jej charakterystycznych objawów wpływających na rozpoznanie przez specjalistę należą: ograniczenie płodności, bolesne miesiączki, zespół bólowy miednicy mniejszej oraz dyspareunia. Jej najbardziej charakterystycznym objawem są bolesne miesiączki. Szacuje się, że 60% kobiet z tą dolegliwością choruje na endometriozę [8, 9].

Kobiety z rozpoznaniem endometriozy skarżą się nie tylko na silne bóle menstruacyjne, ale także takie, które towarzyszą im w codziennym funkcjonowaniu. Wpływa to nie tylko na pogorszenie ich jakości życia, ale także problemy w pracy i kontaktach seksualnych. 

Z powodu nie do końca rozpoznanej etiopatogenezy endometriozy nie ma w pełni skutecznej metody jej leczenia. Jako leki pierwszego rzutu w farmakoterapii bólu związanego z endometriozą stosowane są NLPZ. Wykazują one stosunkowo niewiele skutków ubocznych przy odpowiednim dawkowaniu, a ich ogromną zaletą jest bardzo dobra dostępność. Powinno się jednak mieć na względzie, że pacjentki chorujące na endometriozę w wyniku dyskomfortu, jaki sprawia im ból bardzo, często bez konsultacji z lekarzem zażywają zbyt duże dawki leków przeciwbólowych, co może doprowadzić do wystąpienia u nich dodatkowych problemów chorobowych. Dlatego tak ważna jest wczesna diagnostyka w kierunku endometriozy, aby uświadomić pacjentki o występowaniu u nich tego schorzenia i włączaniu odpowiedniego leczenia – m.in. analgetycznego [8–11].


Pooperacyjne zastosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych 


Leczenie zabiegowe i operacyjne w ginekologii często wiąże się z bólem, którego natężenie z reguły jest największe w ciągu pierwszych dni od przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego. Niezwykle istotne jest zapewnienie pacjentce dobrostanu fizycznego i emocjonalnego, które mogły zostać naruszone w wyniku przeprowadzonych procedur. Dobrze dobrana analgezja pozwala pacjentce złagodzić cierpienie związane z wystąpieniem bólu pooperacyjnego, poprawia komfort w trakcie hospitalizacji, skraca proces zdrowienia i zapobiega powstawaniu powikłań, które mogłyby wiązać się z dłuższą i bardziej kosztown...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy