Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zastosowanie miejscowej terapii estrogenowej w atrofii urogenitalnej

Artykuł | 25 lipca 2018 | NR 36
259

Zmiany w układzie moczowo-płciowym po menopauzie określane mianem atrofii urogenitalnej dotyczą wszystkich narządów układu moczowo-płciowego. Około 50% kobiet w okresie klimakterium dotykają objawy atrofii urogenitalnej, podczas gdy 25% z nich szuka opcji terapeutycznych tego schorzenia. W leczeniu objawów atrofii urogenitalnej rekomenduje się stosowanie estrogenoterapii dopochwowej. Zgodnie z rekomendacjami Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy oraz Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy uważa się, że lokalną terapię hormonalną charakteryzuje wyższy poziom skuteczności oraz profil bezpieczeństwa w porównaniu z terapią systemową.

Wraz z postępem medycyny i rozwojem gospodarki społecznej przewidywana długość życia kobiet wciąż rośnie, dzięki czemu populacja starszych kobiet w wielu krajach staje się coraz liczniejsza. Według raportu Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) w 2030 r. liczba kobiet w okresie okołomenopauzalnym osiągnie 1,2 miliarda. Szacuje się, że około jedna trzecia życia współczesnej kobiety przypada na okres po klimakterium. Dlatego spowolnienie procesu starzenia i jak najdłuższe życie w zdrowiu są dzisiaj bardzo ważne i potrzebne dla harmonijnego funkcjonowania społeczeństwa [1, 2].

Zgodnie z definicją Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy (North American Menopause Society – NAMS) menopauza to ustanie menstruacji wynikające z utraty funkcji hormonalnej jajników. Rozpoznaje się ją po 12 miesiącach braku krwawienia, niewynikającego z przyczyn patologicznych [1, 2]. 

Światowa Organizacja Zdrowia dokonała podziału okresu menopauzalnego w życiu kobiety i wyróżniła następujące fazy na podstawie rytmu miesiączkowania:

  • premenopauzę, czyli okres przed menopauzą, charakteryzujący się regularnym cyklem miesiączkowym,
  • perimenopauzę, czyli okres bezpośrednio poprzedzający menopauzę, kiedy to zachodzą zmiany w regularnym rytmie miesiączkowania wraz z pierwszymi 12 miesiącami po menopauzie,
  • postmenopauzę, czyli okres następujący po 12 miesiącach braku krwawienia [1–3]. 

Ze względu na sprzeczne nazewnictwo i niemożność opracowania jednego wspólnego modelu opisu menopauzy, stworzono nomenklaturę STRAW (Stages of Reproductive Ageing Workshop). Obejmuje ona siedmiofazowy model, który ma na celu bardziej adekwatny opis statusu reprodukcyjnego u zdrowych kobiet. Ostatnia miesiączka została potraktowana jako punkt wyjścia, okres przed nią podzielono na pięć etapów, natomiast okres po niej na dwa [4]:

  • etapy od –5 do –3 obejmują fazy reprodukcyjne, gdy następuje menarche, a następnie regularny cykl miesiączkowy,
  • etap –2 to wczesne przejście menopauzalne, cykl miesiączkowy pozostaje regularny, ale następują zmiany w jego długości,
  • etap –1 to późne przejście menopauzalne, charakteryzujące się wystąpieniem dwóch lub trzech braków miesiączkowania i przynajmniej jednego okresu przerwy między miesiączkami, trwającego co najmniej 60 dni,
  • etap +1 to wczesna menopauza, odnosi się do 4 lat po ostatnim miesiączkowaniu, 
  • etap +2 to późna menopauza, stanowiąca okres kolejnych lat.

Okres menopauzy przypada na wiek pomiędzy 45. a 56. rokiem życia kobiety. Jak sugerują badania, średni wiek, w którym pojawia się ostatnia miesiączka jest różny dla różnych krajów: we Włoszech, Iranie, Słowenii i Stanach Zjednoczonych jest to 50.–51. rok życia; w Korei, Libanie, Singapurze, Grecji, Maroku, Meksyku, Tajwanie i Turcji jest to 47.–50. rok życia; mediana wieku menopauzy Polki wynosi 51,25 roku życia [1–4].

Profil hormonalny kobiety w okresie menopauzy

Kobiety w trakcie swojego życia przechodzą postępującą utratę pęcherzyków jajnikowych, a menopauza to wynik fizjologicznego procesu wygasania czynności hormonalnej jajników, związanego z całkowitym wyczerpaniem zapasu pęcherzyków jajnikowych, których powolna utrata rozpoczyna się już w okresie płodowym i przyspiesza nawet 6-krotnie u kobiet po 39. roku życia [3]. W konsekwencji prowadzi to do wzrostu stężenia hormonów gonadotropowych – folikulotropowego (FSH) i luteinizującego (LH), co jest spowodowane sprzężeniem zwrotnym osi podwzgórze–przysadka–jajniki. Dowiedziono, że stężenia FSH wykazują wcześniejszy wzrost do wartości 10–20-krotnie wyższych w porównaniu z obserwowanymi u kobiet w okresie reprodukcyjnym niż poziom LH, którego stężenia wzrastają ok. 3-krotnie [3]. Zmniejszenia stężenia inhibiny B oraz wzrost stężenia FSH to najwcześniejsze markery menopauzy [3 ,4] (tab. 1.).

Typowy dla okresu klimakterium jest fakt zmiany w puli krążących estrogenów – zmienia się stężenie oraz proporcja estrogenów. Stężenie estradiolu, najbardziej aktywnego estrogenu w okresie rozrodczym, obniża się na korzyść estronu powstającego w wyniku obwodowej konwersji androstendionu wytwarzanego przez nadnercza. W okresie okołomenopauzalnym stwierdza się również istotne, niemal 50-procentowe zmniejszenie produkcji androstendionu w porównaniu z kobietami w okresie rozrodczym, związane z upośledzeniem wytwarzania jajnikowego, przy kontynuacji nadnerczowej produkcji tego hormonu. Wraz z wiekiem, kilka lat po menopauzie maleje wytwarzanie testosteronu, a już od początku okresu klimakterium obserwuje się zmniejszenie wytwarzania dehydroepiandrosteronu (DHEA), a także siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEA-S) [3].

Atrofia urogenitalna

Dane literaturowe wyraźnie wskazują, że narządy moczowo-płciowe są bardzo wrażliwe na wpływ estrogenów. Receptory estrogenowe stwierdzono także w cewce moczowej, pęcherzu moczowym, a także w mięśniu dźwigacza odbytu [5].

W pochwie postępujący spadek estrogenów w czasie klimakterium sprzyja atrofii błony śluzowej, która staje się coraz cieńsza, mniej elastyczna, bardziej podatna na urazy i krwawienia. Dochodzi do wzrostu pH pochwy, a mikroflora pochwy ulega zaburzeniu [2, 5]. 

W warunkach fizjologicznych gatunki Lactobacilli stanowią przeważający mikroorganizm flory bakteryjnej pochwy i przyczyniają się do wrodzonej obrony gospodarza. Estrogeny stymulują proliferację Lactobacilli w nabłonku pochwy, co zmniejsza pH i zapobiega kolonizacji pochwy przez bakterie z grup Enterobacteriaceae, które są głównym patogenem zakażeń układu moczowego. Kobiety po menopauzie są bardziej podatne na infekcje dróg moczowych nie tylko z powodu niedoboru estrogenów, ale także ze względu na zaburzenie flory bakteryjnej [5].

Zmiany w układzie moczowo-płciowym po menopauzie określane mianem atrofii urogenitalnej (urogenital atrophy – UGA) dotyczą wszystkich narządów tego układu. Atrofia urogenitalna obejmuje m.in. atrofię nabłonka pochwy, zmniejszenie elastyczności i rozmiarów pochwy, zmianę flory bakteryjnej pochwy, zwiększenie pH pochwy, atrofię sromu i łechtaczki, zmiany zanikowe nabłonka cewki moczowej, zmniejszenie wypełnienia okołocewkowego splotu żylnego oraz zwiększoną aktywność mięśnia wypieracza pęcherza moczowego [2]. 

Około 50% kobiet w okresie klimakterium dotykają objawy atrofii urogenitalnej, podczas gdy 25% z nich szuka opcji terapeutycznych tego schorzenia [1, 5]. Atrofia urogenitalna stanowi istotny czynnik pogorszenia jakości życia kobiety na skutek uciążliwych dolegliwości, do których należą: świąd oraz pieczenie okolicy sromu, suchość pochwy, bolesne stosunki płciowe (dyspareunia), nawracające infekcje pochwy oraz dróg moczowych, dyzuria [1, 2]. Wielu autorów zauważa, że atrofia urogenitalna może leżeć u podłoża konkretnych jednostek chorobowych, takich jak: wtórne stany zapalne sromu, zanikowe starcze zapalenie pochwy i cewki moczowej, nietrzymanie moczu, nawracające infekcje pochwy, cewki i pęcherza moczowego czy zaburzenia statyki narządów moczowo-płciowych, a jej częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem [2].

Leczenie atrofii urogenitalnej

Leczenie atrofii urogenitalnej jest wielokierunkowe.

Preparaty niehormonalne

U kobiet, które wybierają leczenie niehormonalne lub mają przeciwwskazania do stosowania estrogenów, albo w ramach leczenia uzupełniającego zaleca się środki nawilżające i natłuszczające zawierające kwas hialuronowy, będące pomocne w łagodzeniu objawów atroficznego zapalenia pochwy. Zmniejszają one nasilenie objawów, takich jak swędzenie i podrażnienie, a także umożliwiają regularną aktywność seksualną. W literaturze są również doniesienia o poprawie wilgotności pochwy dzięki zastosowaniu preparatów witaminy E lub D [1].

Tab. 1. Podsumowanie przemian hormonalnych wg kryteriów STRAW 

Hormon Szczytowy okres reprodukcyjny Późny okres reprodukcyjny Wczesne przejście menopauzalne Późne przejście menopauzalne Postmenopauza
FSH prawidłowy
AMH prawidłowy / ↓ nieoznaczalny
 
nieoznaczalny
Inhibina B prawidłowy nieoznaczalny
 
nieoznaczalny
Estradiol prawidłowy prawidłowy prawidłowy

Systemowa terapia hormonalna

Egzogenny estrogen, stosowany w systemowej hormonoterapii (menopause hormonal Therapy – MHT), przywraca prawidłowe unaczynienie nabłonka pochwy, poprawia wilgotność oraz prawidłowy poziom pH pochwy. Badania podają, że taka terapia redukuje objawy u 75% kobiet, u których zdiagnozowano atroficzne zapalenie pochwy. Terapia hormonalna systemowa nie jest jednak zalecana u kobiet, które uskarżają się na izolowane objawy pochwowe [1, 4].

Lokalna terapia estrogenowa

W lec...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy