Zastosowania cytologii płynnej

Jednym z pierwszych przełomowych osiągnięć w wykrywaniu raka szyjki macicy było opracowanie badania cytologicznego przez dr. Georgiosa Papanicolaou. Implementacja tego badania w Stanach Zjednoczonych pozwoliła na znaczną redukcję zachorowalności na raka szyjki macicy u kobiet od lat 50. do lat 80. ubiegłego wieku [1]. Za drugi punkt zwrotny w historii screeningu raka szyjki macicy uważa się powszechne wprowadzenie cytologii płynnej (ang. liquid-based cytology – LBC). Obecnie cytologia płynna odpowiada za 90% wykonywanych badań cytologicznych w Stanach Zjednoczonych. Zmiana techniki wykonywania badania z cytologii konwencjonalnej na cytologię płynną pozwoliła na podniesienie jakości pobranej próbki, zwiększenie odtwarzalności, czułości i swoistości oraz umożliwiła przeprowadzanie molekularnych badań referencyjnych. Należy jednak pamiętać, że to regularność wykonywania badania cytologicznego ma największy wpływ na prewencję raka szyjki macicy. Wykazano, że 50% kobiet zdiagnozowanych z rakiem szyjki macicy nigdy nie miało badania cytologicznego, natomiast 10% nie miało przeprowadzonej cytologii przez ostatnich pięć lat. 

Metodologia cytologii płynnej 

Badanie cytologiczne polega na pobraniu wymazu z tarczy i kanału szyjki macicy. Obszar ten stanowi granicę pomiędzy dwoma rodzajami nabłonka i jest nazywany strefą przejściową (ang. transformation zone). Nabłonek, który znajduje się na zewnętrznej powierzchni szyjki macicy, to nabłonek wielowarstwowy płaski nierogowaciejący, natomiast kanał szyjki macicy jest wyścielony nabłonkiem jednowarstwowym gruczołowym. W miejscu zetknięcia się obu nabłonków dochodzi do rozwoju 90% patologii szyjki macicy, dlatego istotne jest, aby podczas wymazu uzyskać materiał zawierający oba rodzaje komórek nabłonkowych. 
W celu uzyskania optymalnych wyników pacjentka powinna być co najmniej pięć dni po zakończeniu krwawienia miesiączkowego. Zaleca się również, aby pacjentka nie odbywała stosunku seksualnego, nie stosowała tamponów, kremów lub leków dopochwowych, żelów antykoncepcyjnych, lubrykantów lub irygacji pochwy na dwa dni przed wykonaniem wymazu z pochwy [2]. Pobranie wymazu do badania cytologicznego powinno się odbyć przed wykonaniem badania ginekologicznego oraz USG przezpochwowego. 
Po założeniu wziernika do pochwy należy dobrze uwidocznić część pochwową szyjki macicy, następnie pod kontrolą wzroku wprowadzić jałową szczoteczkę cytologiczną i wykonać nią pełny obrót. Po pobraniu materiału cytologicznego należy umieścić końcówkę szczoteczki w pojemniku wypełnionym płynem utrwalającym, który zawiera etanol lub metanol, aby zapobiec uszkodzeniu pobranych komórek. W celu uzyskania odpowiedniej ilości materiału końcówkę szczoteczki należy obrócić dynamicznie kilka razy, po czym wyciągnąć z pojemnika. Próbka jest gotowa do obróbki po 30 min w płynie utrwalającym i zachowuje stabilność przez kilka tygodni. Eliminację nadmiernej ilości krwi oraz śluzu osiąga się poprzez wirowanie oraz zawieszanie próbki w substancjach muko- i hemolitycznych. Dzięki procesom automatycznym lub półautomatycznym komórki są umieszczane na szkiełku, a następnie są wybierane reprezentatywne frakcje materiału do barwienia. Pozostała próbka może zostać poddana analizie molekularnej lub immunohistochemicznej, co pozwala na identyfikację onkogennych szczepów HPV bez konieczności wykonywania dodatkowego badania [3, 4, 5]. 

Porównanie cytologii konwencjonalnej z cytologią płynną

W przeciwieństwie do cytologii na podłożu płynnym cytologia wykonywana metodą konwencjonalną wymaga, aby lekarz ręcznie przygotował materiał do analizy. Wymaz w cytologii konwencjonalnej jest pobierany za pomocą szpatułki Ayrego oraz endocerwikalnej szczoteczki cytologicznej. Pobrany materiał po umieszczeniu na szkiełku należy niezwłocznie utrwalić sprayem lub umieścić w 95-proc. etanolu. Niezwykle ważne jest, aby materiał przeniesiony na szkiełko nie został poddany wysychaniu pod wpływem powietrza, ponieważ może to znacząco wpłynąć na uzyskane wyniki [3, 6]. 
Mimo że cytologia konwencjonalna odpowiada za początkowy sukces w zmniejszeniu zachorowalności na raka szyjki macicy, technologia ta ma pewne ograniczenia. Cechuje się szerokim zakresem czułości (30–87%), co oznacza, że u części przebadanych pacjentek nieprawidłowe komórki nie zostaną wykryte. Wysokie ilości wyników fałszywie ujemnych (14–33%), które są w głównej mierze spowodowane ograniczeniami w pobieraniu próbki lub przygotowywaniu rozmazu, powodują, że uzyskuje się duży odsetek preparatów niewystarczającej jakości, co wymusza powtórzenie całego badania [1]. Zaletą tej metody są niskie koszty.
Gdy cytologię wykonuje się na podłożu płynnym, uzyskane komórki są rozproszone, oczyszczone z krwi oraz komórek zapalnych, a reprezentatywna frakcja komórek nabłonkowych jest naniesiona warstwowo na szkiełko. Warstwy te są grubsze niż materiał naniesiony w cytologii konwencjonalnej. Przez to, że w LBC komórki są bardziej rozproszone, rzadziej dochodzi do istotnego tworzenia się skupisk przez komórki nabłonkowe. 
W cytologii płynnej uzyskany materiał jest znacznie mniejszy, przez co jest analizowany o 40% szybciej niż wymaz z cytologii konwencjonalnej. Dzięki szybkiemu utrwaleniu komórek w płynie struktury komórkowe są lepiej zachowane, przez co można dokładniej przeanalizować utrwaloną chromatynę [4, 5].

Poprawa precyzyjności i wydajności 

Połączenie cytologii płynnej ze zautomatyzowanym procesem analizy próbek zwiększa precyzyjność i wydajność całego procesu. Pozwala to na zmniejszenie ilości uzyskiwanych wyników fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Wyniki fałszywie ujemne są najbardziej niepokojące, ponieważ mogą skutkować opóźnieniem wykrycia istotnych zmian i wdrożenia odpowiedniego leczenia. Natomiast wyniki fałszywie dodatnie często prowadzą do tzw. overtreatment (nadmiernego leczenia), które w przypadku zmian szyjki macicy mogą skutkować zmniejszeniem płodności pacjentki oraz niepotrzebnym zaniepokojeniem stanem zdrowia. 
Cytologia na podłożu płynnym pozwala na zwiększenie precyzji badania, ponieważ niemal cały materiał pobrany od pacjentki jest poddawany dalszemu badaniu. Dla porównania: podczas cytologii konwencjonalnej tylko 35% pobranego materiału zostaje przeniesione na szkiełko i jest poddawane dalszej analizie [7]. Dzięki zastosowaniu LBC zmniejsza się prawdopodobieństwo, że nieprawidłowe komórki nie zostaną poddane badaniu, co mogłoby skutkować uzyskaniem wyników fałszywie ujemnych.
Preparat uzyskiwany w cytologii płynnej zawiera podgrupę komórek wybranych losowo. Randomizacja pozwala na uzyskanie bardziej reprezentatywnej grupy komórek pobranych od pacjentki. Jest to bardzo ważne, szczególnie gdy pobrano niewiele nieprawidłowych komórek lub nieprawidłowe komórki pobrano na element szczoteczki cytologicznej, z którego trudniej jest je przenieść na szkiełko. 
Komórki nabłonkowe, które zostały pobrane i niezwłocznie przeniesione do pojemnika z płynem, cechują się lepszym utrwaleniem oraz zachowaniem elementów komórkowych w porównaniu do materiału poddanego rozmazowi w cytologii konwencjonalnej. Pobranie materiału na płynne podłoże niemal całkowicie eliminuje możliwość powstania artefaktów w wyniku wysychającego działania powietrza. Zachowanie struktur komórkowych pozwala na dokładniejszą ocenę wielkości jądra komórkowego, struktury chromatyny i obliczenia stosunku jądro: cytoplazma (N:C ratio). 
Ponieważ możliwość równomiernego rozmieszczenia komórek nabłonkowych w cytologii płynnej jest zdecydowanie łatwiejsza niż w cytologii konwencjonalnej, komórki nie nachodzą na siebie, co pozwala na prawidłowe rozpoznanie i klasyfikację zmian morfologicznych. 
Dzięki zastosowaniu wirowania oraz substancji muko- oraz hemolitycznych cytologia płynna zmniejsza możliwość przysłonienia pobranego materiału przez krew lub komórki zapalne. Komórki pobrane w procesie konwencjonalnym mogą zostać przysłonięte, co może prowadzić do niesatysfakcjonujących lub niejednoznacznych wyników badania. 
Podczas analizy próbek pobranych podczas LBC materiał komórkowy jest umieszczany w ograniczonej przestrzeni na rozmazie szkiełkowym. Ponadto materiał zawsze umieszcza się dokładnie w tym samym miejscu, co sprawia, że analiza jest wydajniejsza, a osoba analizująca jest w mniejszym stopniu narażona na zmęczenie wizualne, przyzwyczajenie lub nieuwagę [7]. 

Wykrywanie HPV

Mimo że Pap test jest skuteczny oraz są dostępne szczepienia przeciwko wirusowi HPV, na świecie nadal występują przypadki śmiertelne raka szyjki macicy. Jak omówiono powyżej, konwencjonalne badanie cytologiczne cechuje się dość wysokim odsetkiem wyników fałszywie ujemnych spowodowanych sposobem pobierania materiału lub niewystarczającym wykrywaniem zmian [8, 9]. W przeciwieństwie do cytologii konwencjonalnej molekularne testy HPV DNA pozwalają na identyfikację kobiet, u których istnieje zwiększone ryzyko rozwinięcia się przedinwazyjnych zmian szyjki macicy oraz następującego po nich raka inwazyjnego [10]. Testy HPV DNA wykazały się również większą czułością w wykrywaniu przedinwazyjnych zmian szyjki macicy wysokiego stopnia w porównaniu do badania cytologicznego [11]. 
Istnieje ok. 40 różnych genotypów HPV odpowiadających za zakażenia przenoszone drogą płciową. Spośród nich 14 genotypów jest identyfikowanych jako genotypy HR – wysokiego ryzyka (ang. high-risk), odpowiadają one za rozwój raka szyjki macicy [12]. Zarówno utrzymujące się zakażenie HR HPV, jak i genotyp wirusa przyczyniają się do rozwinięcia śródnabłonkowej neoplazji szyjki macicy (CIN) oraz progresji CIN do raka szyjki macicy [13]. HPV 16 oraz 18 są najpowszechniejszymi genotypami wysokiego stopnia związanymi z rakiem szyjki macicy i odpowiadają za 70% przypadków tego nowotworu na świecie [14]. Dlatego też molekularne wykrywanie HPV oraz technologie umożliwiające genotypowanie mogą być korzystne podczas wykrywania raka szyjki macicy. 
Wykonanie cytologii na podłożu płynnym umożliwia jednoczasowe wykrywanie onkogennych genotypów HPV, co stanowi jedną z najważniejszych zalet LBC. Dołączenie genotypowania pomaga rozpoznawać kobiety, u których występuje większe ryzyko rozwinięcia zmian przednowotworowych oraz inwazyjnego raka szyjki macicy. Szczególnie dotyczy to kobiet powyżej 30. roku życia z negatywną cytologią, lecz pozytywnym testem HR HPV. Połączenie cytologii oraz testu HPV DNA poprawia detekcję raka przedinwazyjnego i w ten sposób prowadzi do zmniejszenia częstości występowania zmian śródnabłonkowych wysokiego stopnia w porównaniu do przeprowadzenia wyłącznie badania cytologicznego [15, 16]. 

Omówienie schematu postępowania w screeningu raka szyjki macicy 

W czerwcu 2022 r. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników (PTGiP) przedstawiło aktualizację schematu postępowania w screeningu podstawowym raka szyjki macicy. Autorzy opublikowanych schematów podkreślają, że są to algorytmy etapu podstawowego wykrywania raka szyjki macicy, czyli mają na celu identyfikację kobiet z grupy podwyższonego ryzyka. Na tym poziomie powinno się wykonywać powszechny screening i dokonywać podziału na grupy kobiet zdrowych, z niskim lub wysokim ryzykiem występowania patologii szyjki macicy. Kobieta z grupy wysokiego ryzyka wymaga przekierowania do etapu eksperckiego, w którym zostaną wykonane dalsze specjalistyczne badania [16].
Algorytmy podzielono na dwa przedziały wiekowe. Kobietom przed 30. rokiem życia zaleca się wykonywanie badań cytologicznych, natomiast po przekroczeniu tej granicy wieku zaleca im się dodatkowo wykonywanie testów w kierunku wykrycia genotypów wirusa HPV wysokiego ryzyka. 

Algorytm <30. roku życia
W schemacie postępowania u kobiet poniżej 30. roku życia badaniem definiującym dalsze postępowanie jest wynik badania cytologicznego, które może być wykonane zarówno metodą konwencjonalną, jak i na podłożu płynnym. Jeśli uzyskany wynik badania jest prawidłowy (no intraepithelial lesion or malignancy – NILM), zaleca się rutynowe przeprowadzenie cytologii po upływie od roku do trzech lat. 
W przypadku gdy wynik cytologii wskazuje na ASC-US (atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym znaczeniu) lub LSIL (zmianę śródnabłonkową małego stopnia), PTGiP zaleca przeprowadzenie kolejnej cytologii po 12 miesiącach lub opcjonalne wykonanie testu hrHPV. Jeśli test hrHPV jest negatywny, zaleca się rutynowe przeprowadzanie badania cytologicznego po upływie od roku do trzech lat. Gdy test jest pozytywny, cytologię należy wykonać po 12 miesiącach. W przypadku gdy u pacjentki ze zmianą ASC-US lub LSIL badanie cytologiczne wykonane po 12 miesiącach jest prawidłowe (NILM), kolejną cytologię należy przeprowadzić po 12 miesiącach, a następnie wrócić do rutynowego schematu screeningowego co rok–trzy lata. 
Gdy u pacjentki ze zmianą ASC-US lub LSIL w cytologii płynnej wykonanej po 12 miesiącach zmiana LSIL będzie się utrzymywać, należy skierować pacjentkę do poradni kolposkopowej. Na tym etapie kolejną opcją jest wykonanie testu wykrywającego genotypy wirusa HPV wysokiego stopnia (hrHPV) – w tym przypadku wynik negatywny pozwala na przeprowadzenie cytologii kontrolnej za 12 miesięcy, a następnie wrócenie do schematu wykonywania cytologii co rok–trzy lata. Pozytywny wynik testu hrHPV oznacza natomiast konieczność skierowania pacjentki z utrzymującym się ASC-US/LSIL do poradni kolposkopowej. Oprócz wykonania testu hrHPV schemat dopuszcza obserwację pacjentki i wykonanie cytologii płynnej po kolejnych 12 miesiącach. W tym przypadku, jeśli wynik cytologii płynnej wskazuje na atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego o nieokreślonym znaczeniu lub zmianę wyższego ryzyka (≥ASC-US), pacjentka jest kierowana do etapu eksperckiego, w którym zostaje poddana badaniu kolposkopowemu wraz z biopsją. 
Gdy podczas rutynowego badania cytologicznego u pacjentki zostanie zidentyfikowana zmiana wyższego ryzyka niż LSIL, czyli ASC-H (atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego – nie można wykluczyć HSIL), HSIL (zmiana śródnabłonkowa dużego stopnia), AGC (atypowe komórki nabłonka gruczołowego szyjki lub trzonu macicy), AIS (przedinwazyjny rak gruczołowy szyjki macicy) lub SCC (rak szyjki macicy), należy ją niezwłocznie skierować do poradni kolposkopowej w celu wykonania badania kolposkopowego oraz biopsji zmian szyjki macicy [15, 16].
Warto dodać, że behawioralne czynniki ryzyka, do których zaliczamy palenie papierosów, dużą liczbę partnerów seksualnych lub wczesną inicjację seksualną, mogą zwiększać ryzyko nabycia wirusa HPV oraz przetrwałe zakażenie, jednak nie są one podstawą do zmian w procesie screeningu raka szyjki macicy [17].
Istotny wydaje się również fakt, że osoby z zaburzeniami immunologicznymi (np. HIV, osoby po transplantacji narządu lub z chorobami autoimmunologicznymi) powinny poddawać się badaniu cytologicznemu częściej niż populacja ogólna, niezależnie od grupy wiekowej, w której się znajdują. Zarówno ACOG (American Society of Obstetricians and Gynecologists), jak i PTGiP zalecają wykonywanie cytologii co 12 miesięcy w tej grupie pacjentek. 
Mimo iż opisany powyżej schemat wykrywania raka szyjki macicy nie ma dolnej granicy wieku, wytyczne ACOG sugerują, aby nie wykonywać badania cytologicznego u pacjentek poniżej 21. roku życia. Jest to uzasadnione tym, iż tylko 0,1% raka szyjki macicy zostaje zdiagnozowane przed 20. rokiem życia, a immunokompetentne kobiety w tej grupie wiekowej są w stanie pozbyć się wirusa HPV w ciągu 8–24 miesięcy od ekspozycji. ACOG zaleca natomiast, aby u pacjentek poniżej 21. roku życia prowadzić edukację seksualną uwzględniającą omówienie technik unikania zakażeń przenoszonych drogą płciową oraz zachęcać je do szczepień przeciwko wirusowi HPV [17, 18].

Algorytm ≥30. roku życia
Schemat postępowania w screeningu u kobiet powyżej 30. roku życia uwzględnia przeprowadzenie cytologii płynnej lub konwencjonalnej, testu hrHPV lub Co-Testu (czyli płynnego badania cytologicznego oraz testu wykrywającego onkogenne genotypy wirusa HPV) jako badań wyjściowych w procesie wykrywania zmian szyjki macicy. W przypadku gdy otrzymany wynik cytologii jest prawidłowy lub hrHPV/ Co-Test da wynik negatywny, kolejne badanie cytologiczne możemy przeprowadzić za rok–trzy lata lub wykonać test hrHPV/Co-Test za kolejne trzy–pięć lat. 
W przypadku gdy u pacjentki po przeprowadzonej cytologii na podłożu płynnym z testem hrHPV stwierdzono ACS-US lub LSIL, lecz nie stwierdzono obecności onkogennych genotypów wirusa HPV, zaleca się powtórzenie Co-Testu po 6–12 miesiącach. Jeśli powtórzone badanie da wynik dodatni, należy skierować pacjentkę na kolposkopię, natomiast gdy wynik badania jest ujemny, można powrócić do rutynowego screeningu pacjentki. 
W sytuacji gdy u pacjentki zdiagnozowano zmianę ASC-US wyłącznie na podstawie cytologii, PTGiP zaleca następcze wykonanie hrHPV w celu identyfikacji ryzyka. Gdy wykonany test hrHPV jest dodatni, pacjentka wymaga badania kolposkopowego. Jeśli hrHPV da wynik negatywny, u pacjentki z ASC-US należy wykonać cytologię płynną wraz z hrHPV po 12 miesiącach i na podstawie otrzymanych wyników zdecydować, czy wymaga ona skierowania do poradni kolposkopowej, czy może bezpiecznie wrócić do rutynowego schematu postępowania screeningowego. 
Wykrycie zmiany LSIL w badaniu cytologicznym u pacjentki powyżej 30. roku życia może skłonić lekarza do skierowania pacjentki na kolposkopię z biopsją zmian. Natomiast w przypadku gdy pacjentka otrzymała negatywne wyniki cytologii płynnej, jednak jest zainfekowana onkogennymi genotypami HPV (16 lub/i 18), badanie łączące cytologię płynną wraz z testem hrHPV powinno być powtórzone po 6–12 miesiącach. W przypadku wyników dodatnich wymagana jest kolposkopia, w przypadku wyników ujemnych zaleca się powtórzenie Co-Testu lub wyłącznego hrHPV po roku. U pacjentki zarażonej genotypami wirusa HPV 16/18 zaleca się przeprowadzenie cytologii na podłożu płynnym, która pozwoli zdecydować, czy pacjentka wymaga kolposkopii, czy można wykonać u niej hrHPV lub Co-Test po 12 miesiącach i w przypadku wyniku negatywnego powrócić do rutynowego wykrywania zmian szyjki macicy. 
Cytologia identyfikująca zmiany wyższego ryzyka niż LSIL, czyli ASC-H (atypowe komórki nabłonka wielowarstwowego płaskiego – nie można wykluczyć HSIL), HSIL (zmiana śródnabłonkowa dużego stopnia), AGC (atypowe komórki nabłonka gruczołowego szyjki lub trzonu macicy), AIS (przedinwazyjny rak gruczołowy szyjki macicy) lub SCC (rak szyjki macicy), wymaga niezwłocznego skierowania pacjentki do poradni kolposkopowej, niezależnie od wyniku hrHPV. 
Autorzy algorytmu wskazują, że opisany schemat dotyczy głównie kobiet do 59. roku życia, jednak nie ma górnej granicy wieku. ACOG zaleca, aby zakończyć screening raka szyjki macicy u pacjentek, które osiągnęły 65. rok życia i nie mają historii CIN2, CIN3 lub AIS wykrytych w ciągu ostatnich 20 lat lub miały prawidłowe trzy ostatnie badania cytologiczne [18]. Tę decyzję uzasadnia się faktem, że w grupie wiekowej >65. roku życia rak szyjki macicy rozwija się niemal wyłącznie u kobiet, które nigdy nie brały udziału w programach screeningowych. Zapobiega to również zjawisku overtreatment, które może być spowodowane wykryciem zmian w cytologii spowodowanych menopauzą. 

Wnioski

Od czasu wprowadzenia badania cytologicznego ponad 70 lat temu miał miejsce szereg postępów technologicznych w przeprowadzaniu badań przesiewowych raka szyjki macicy. Spośród nich wprowadzenie rutynowego badania screeningowego jest uznawane za istotny sukces zdrowia publicznego, natomiast cytologia na podłożu płynnym jest symbolem znaczącej zmiany w metodologii przeprowadzania badania. Zmiana techniki wykonywania badania z cytologii konwencjonalnej na cytologię płynną pozwoliła na podniesienie jakości pobieranych próbek, zwiększenie odtwarzalności, czułości i swoistości oraz umożliwiła wykrywanie onkogennych szczepów wirusa HPV, które są najważniejszym czynnikiem powodującym raka szyjki macicy.

Piśmiennictwo

1. Gibb R.K., Martens M.G. The impact of liquid-based cytology in decreasing the incidence of cervical cancer. Rev Obstet Gynecol 2011; 4 (Suppl 1): S2–S11. 
2. Cleveland Clinic for Patients. Pap smear (Pap test): What to expect, results & how often. 06/12/2022.
3. Faquin W.C., Fadda G., Cibas E.S. Liquid-Based Cytology. ScienceDirect. In: Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands (3rd ed.), Elsevier, 2021,Pages 108-117.e2, ISBN 9780323661270, doi:10.1016/B978-0-323-66 127-0.00 011-9.
4. Levine T., Gray W. Vulva, vagina and cervix: normal cytology, hormonal and inflammatory conditions. In: Gray W., Kocjan G. Diagnostic cytopathology (3rd ed.). Elsevier 2010. 
5. Denton K.J., Desai M. Cervical screening programmes. In: Gray W., Kocjan G. Diagnostic cytopathology (3rd ed.). Elsevier 2010. 
6. Cytology. In: Apgar B.S., Brotzman G.L., Spitzer M. Coloscopy: principles and practice (2 nd ed.). Saunders 2008. 
7. Bibbo M., Wilbur D. Automation in Cervical Cytology. In: Bibbo M., Wilbur D. Comprehensive cytopathology (3rd ed.). Elsevier 2008. 
8. Mandelblatt J.S., Lawrence W.F., Womack S.M. et al. Benefits and costs of using HPV testing to screen for cervical cancer. JAMA 2002; 287: 2372–2381. 
9. Nanda K., McCrory D.C., Myers E.R. et al. Accuracy of the Papanicolaou test in screening for and follow-up of cervical cytologic abnormalities: a systematic review. Ann Intern Med 2000; 132: 810–819.
10. Boulet G.A., Horvath C.A., Berghmans S. et al. Human papillomavirus in cervical cancer screening: important role as biomarker. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2008; 17: 810–817.
11. Mayrand M.H., Duarte-Franco E., Rodrigues I. et al. Human papillomavirus DNA versus Papanicolaou screening tests for cervical cancer. N Engl J Med 2007; 357: 1579–1588.
12. Munoz N., Bosch F.X., Castellsagué X. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? The international perspective. Int J Cancer 2004; 111: 278–285.
13. Castle P.E., Rodriguez A.C., Burk R.D. et al. Short term persistence of human papillomavirus and risk of cervical precancer and cancer: population-based cohort study. BMJ 2009; 339: b2569.
14. Ahmed H.G., Bensumaidea S.H., Alshammari F.D. et al. Prevalence of human papillomavirus subtypes 16 and 18 among yemeni patients with cervical cancer. Asian Pac J Cancer Prev 2017 Jun 25; 18 (6): 1543–1548. 
15. Perkins R.B., Guido R.S., Castle P.E. et al. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors. J Low Genit Tract Dis 2020; 24: 102–131.
16. Bidziński M., Zimmer M., Czajkowski K. et al. Schemat postępowania w skriningu podstawowym raka szyjki macicy Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) – czerwiec 2022. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2022; 7 (2): 96–98. 
17. CREOGs Over Coffee Podcast. Episode 46: Cervical Cancer Screening. September 19, 2021. https://creogsovercoffee.podbean.com/e/episode-46-cervical-cancer-screening/.
18. Updated Cervical Cancer Screening Guidelines. The American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Advisory. Jul 21, 2019. https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-advisory/articles/2021/04/updated-cervical-cancer-screening-guidelines [Accessed: April 2021].