Dołącz do czytelników
Brak wyników

Aspekty prawne

1 marca 2021

NR 56 (Luty 2021)

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w gabinecie ginekologicznym
The rules for accessing medical records in the gynecologist’s cabinet

29

Lekarz ginekolog zarówno w podmiocie leczniczym (np. przychodni czy szpitalu), w którym udziela świadczeń zdrowotnych, jak i w swoim prywatnym gabinecie (praktyce zawodowej) ma obowiązek poszanowania i realizacji określonych prawem praw pacjenta. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 849) pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Ponadto wykonywanie zawodu lekarza jest związane z określonymi prawem standardami wykonywania zawodu. Przykładowo zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 514) lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

POLECAMY

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad określonych w przepisach. Ponadto ginekolog ma obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej uprawnionym osobom i podmiotom w określonych ustawowo formach. 

Kwestię dokumentacji medycznej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia. Przez ostatnie lata obowiązywało w powyższym zakresie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Jednakże od 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie nowe rozporządzenie w przedmiotowym zakresie, tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666).

Celem artykułu jest przybliżenie zasad związanych z udostępnianiem uprawnionym osobom dokumentacji medycznej przez ginekologa. Zasady te w ostatnich latach uległy zmianie, szczególnie w zakresie formy udostępniania i odpłatności.

Rodzaje dokumentacji medycznej

W przepisach prawa ochrony zdrowia nie ma obecnie definicji dokumentacji medycznej. Zdaniem autorki należy przyjąć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, zawierający oznaczenie świadczeniodawcy i pacjenta. Zbiór ten zawiera treści obejmujące generalnie identyfikację lekarza/udzielającego świadczeń zdrowotnych i pacjenta oraz opis udzielanych świadczeń zdrowotnych, a także oświadczenia woli pacjenta (np. zgodę na świadczenia).

Prawo od lat wyodrębnia konkretne rodzaje dokumentacji medycznej. Podstawowymi rodzajami dokumentacji medycznej w świetle prawa są: 

  • dokumentacja indywidualna (wewnętrzna i zewnętrzna), 
  • dokumentacja zbiorcza. 

Rozporządzenie z 2019 r. utrzymuje powyższy dotychczasowy podział, w tym nazewnictwo. Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu,
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią m.in.: historia zdrowia, historia choroby, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, karta zlecenia wyjazdu, karta obserwacji, protokół operacyjny i okołooperacyjna karta kontrolna. Natomiast dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią m.in.: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, a także zaświadczenie, orzeczenie, opinia.

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, powinna zawierać:
1. oznaczenie podmiotu (obejmujące: nazwę podmiotu, kod resortowy, nazwę zakładu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy, nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy);
2.  oznaczenie pacjenta (obejmujące: imię, nazwisko, płeć, datę urodzenia, adres, PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), przy czym, co stanowi nowość:

  • określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony,
  • datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany,
  • adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;

Podmiot wykonujący działalność leczniczą powinien udostępnić dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. W praktyce należy przyjąć udostępnienie w tym samym, a najpóźniej w następnym dniu.

3. oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie (obejmuje: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, unikatowy identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, podpis);
4. informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

  • opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
  • rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, lub opis stanu funkcjonowania,
  • zalecenia,
  • informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach,
  • informacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikatowe numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej; 

5. inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
6. adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna.

Dokumentację zbiorczą stanowią m.in.: wykaz chorych oddziału, wykaz raportów lekarskich, wykaz raportów pielęgniarskich, wykaz zabiegów, wykaz bloku operacyjnego albo sali operacyjnej. Obecnie rozporządzenie używa pojęcia „wykaz”, w poprzednim stanie prawnym były to „księgi” (np. księga raportów lekarskich to obecnie wykaz raportów lekarskich).

Komu można udostępnić dokumentację medyczną?

Podmiot wykonujący działalność leczniczą może udostępnić dokumentację medyczną tylko osobom i podmiotom określonym w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Początkiem procedury udostępniania pozostaje zawsze wniosek/żądanie osoby zainteresowanej. Wniosek powyższy może mieć formę zarówno ustną, jak i pisemną.

Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta dostęp do dokumentacji medycznej mają:

  • pacjent, 
  • przedstawiciel ustawowy pacjenta,
  • osoba upoważniona przez pacjenta. 

Podstawową osobą, która może wystąpić z żądaniem dostępu do dokumentacji, jest sam pacjent, którego ona dotyczy, pod warunkiem że jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. Jeżeli pacjent jest małoletni (tj. nie ma ukończonych 18 lat), to uprawniony jest jego przedstawiciel ustawowy (czyli rodzic posiadający pełnię władzy rodzicielskiej) lub opiekun prawny. Także w przypadku osób ubezwłasnowolnionych całkowicie orzeczeniem sądu osobą uprawnioną do dostępu będzie przedstawiciel ustawowy (opiekun prawny).

Po nowelizacji ustawy o prawach pacjenta od 4 maja 2019 r. zmieniły się na korzyść pacjenta przepisy dotyczące opłat za wydanie dokumentacji medycznej. Od powyższej daty pacjent lub przedstawiciel ustawowy pacjenta otrzymuje dokumentację medyczną po raz pierwszy w żądanym zakresie za darmo.

Prawo dostępu do dokumentacji ma również osoba, którą pacjent do tego upoważni, składając stosowne oświadczenie woli, które jest dołączane do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (czyli pełnomocnik pacjenta). Pełnomocnikiem może być zarówno członek rodziny, jak i narzeczona czy kolega pacjenta. Pełnomocnik musi wykazać się upoważnieniem (złożonym w dokumentacji pacjenta lub nowym). Pacjent ma prawo w każdym czasie odwołać złożone przez siebie oświadczenie lub zmienić osobę umocowaną.

Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej (np. konkubinie), chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej zgodę na udostępnienie wyraża sąd.

Poza wyżej wskazanymi osobami prawo dostępu do dokumentacji medycznej m...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy