Dołącz do czytelników
Brak wyników

Aspekty prawne

1 marca 2021

NR 56 (Luty 2021)

Zasady udostępniania dokumentacji medycznej w gabinecie ginekologicznym
The rules for accessing medical records in the gynecologist’s cabinet

0 176

Lekarz ginekolog zarówno w podmiocie leczniczym (np. przychodni czy szpitalu), w którym udziela świadczeń zdrowotnych, jak i w swoim prywatnym gabinecie (praktyce zawodowej) ma obowiązek poszanowania i realizacji określonych prawem praw pacjenta. Zgodnie z art. 23 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 849) pacjent ma prawo do dostępu do dokumentacji dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych. Ponadto wykonywanie zawodu lekarza jest związane z określonymi prawem standardami wykonywania zawodu. Przykładowo zgodnie z art. 41 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (t.j. Dz. U. z 2020 r., poz. 514) lekarz ma obowiązek prowadzenia indywidualnej dokumentacji medycznej pacjenta.

POLECAMY

Dokumentacja medyczna powinna być prowadzona ściśle według zasad określonych w przepisach. Ponadto ginekolog ma obowiązek udostępniania dokumentacji medycznej uprawnionym osobom i podmiotom w określonych ustawowo formach. 

Kwestię dokumentacji medycznej reguluje przede wszystkim ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz wydane na jej podstawie rozporządzenie Ministra Zdrowia. Przez ostatnie lata obowiązywało w powyższym zakresie rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2015 r., poz. 2069). Jednakże od 15 kwietnia 2020 r. weszło w życie nowe rozporządzenie w przedmiotowym zakresie, tj. rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz. U. z 2020 r., poz. 666).

Celem artykułu jest przybliżenie zasad związanych z udostępnianiem uprawnionym osobom dokumentacji medycznej przez ginekologa. Zasady te w ostatnich latach uległy zmianie, szczególnie w zakresie formy udostępniania i odpłatności.

Rodzaje dokumentacji medycznej

W przepisach prawa ochrony zdrowia nie ma obecnie definicji dokumentacji medycznej. Zdaniem autorki należy przyjąć, że dokumentacja medyczna to zbiór danych i informacji dotyczący procesu udzielania świadczeń zdrowotnych, zawierający oznaczenie świadczeniodawcy i pacjenta. Zbiór ten zawiera treści obejmujące generalnie identyfikację lekarza/udzielającego świadczeń zdrowotnych i pacjenta oraz opis udzielanych świadczeń zdrowotnych, a także oświadczenia woli pacjenta (np. zgodę na świadczenia).

Prawo od lat wyodrębnia konkretne rodzaje dokumentacji medycznej. Podstawowymi rodzajami dokumentacji medycznej w świetle prawa są: 

  • dokumentacja indywidualna (wewnętrzna i zewnętrzna), 
  • dokumentacja zbiorcza. 

Rozporządzenie z 2019 r. utrzymuje powyższy dotychczasowy podział, w tym nazewnictwo. Dokumentacja indywidualna to dokumentacja dotycząca poszczególnych pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych. Natomiast dokumentacja zbiorcza to dokumentacja dotycząca ogółu pacjentów lub określonych grup pacjentów korzystających ze świadczeń zdrowotnych.

Dokumentacja indywidualna obejmuje:

  • dokumentację indywidualną wewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby podmiotu,
  • dokumentację indywidualną zewnętrzną – przeznaczoną na potrzeby pacjenta.

Dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią m.in.: historia zdrowia, historia choroby, karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej, karta indywidualnej opieki fizjoterapeutycznej, karta zlecenia wyjazdu, karta obserwacji, protokół operacyjny i okołooperacyjna karta kontrolna. Natomiast dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią m.in.: skierowanie do szpitala lub innego podmiotu udzielającego stacjonarnych i całodobowych świadczeń zdrowotnych innych niż szpitalne, skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, a także zaświadczenie, orzeczenie, opinia.

Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, powinna zawierać:
1. oznaczenie podmiotu (obejmujące: nazwę podmiotu, kod resortowy, nazwę zakładu leczniczego, nazwę jednostki organizacyjnej oraz jej kod resortowy, nazwę komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych, oraz jej kod resortowy);
2.  oznaczenie pacjenta (obejmujące: imię, nazwisko, płeć, datę urodzenia, adres, PESEL, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość), przy czym, co stanowi nowość:

  • określenie rodzaju dokumentu potwierdzającego tożsamość obejmuje jego nazwę oraz nazwę kraju, w którym został wystawiony,
  • datę urodzenia oraz płeć pacjenta wpisuje się tylko w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany,
  • adres miejsca zamieszkania wpisuje się w pierwszej wytworzonej dla tego pacjenta dokumentacji wewnętrznej;

Podmiot wykonujący działalność leczniczą powinien udostępnić dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. W praktyce należy przyjąć udostępnienie w tym samym, a najpóźniej w następnym dniu.

3. oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz osoby kierującej na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie (obejmuje: imię i nazwisko, tytuł zawodowy, numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli został nadany, unikatowy identyfikator upoważnienia nadany przez Rejestr Asystentów Medycznych, podpis);
4. informacje dotyczące stanu zdrowia lub stanu funkcjonowania oraz procesu diagnostycznego, leczniczego, pielęgnacyjnego lub rehabilitacji, w szczególności:

  • opis udzielonych świadczeń zdrowotnych,
  • rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego, urazu lub rozpoznanie ciąży, lub opis stanu funkcjonowania,
  • zalecenia,
  • informacje o wydanych zaświadczeniach, orzeczeniach oraz opiniach,
  • informacje o produktach leczniczych wraz z dawkowaniem lub wyrobach medycznych przepisanych pacjentowi na receptach lub zleceniach na zaopatrzenie w wyroby medyczne oraz unikatowe numery identyfikujące recepty w postaci elektronicznej; 

5. inne informacje wynikające z innych przepisów prawa powszechnie obowiązującego;
6. adres poczty elektronicznej lub elektronicznej skrzynki podawczej pacjenta, na który ma być przekazana dokumentacja medyczna.

Dokumentację zbiorczą stanowią m.in.: wykaz chorych oddziału, wykaz raportów lekarskich, wykaz raportów pielęgniarskich, wykaz zabiegów, wykaz bloku operacyjnego albo sali operacyjnej. Obecnie rozporządzenie używa pojęcia „wykaz”, w poprzednim stanie prawnym były to „księgi” (np. księga raportów lekarskich to obecnie wykaz raportów lekarskich).

Komu można udostępnić dokumentację medyczną?

Podmiot wykonujący działalność leczniczą może udostępnić dokumentację medyczną tylko osobom i podmiotom określonym w ustawie z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta. Początkiem procedury udostępniania pozostaje zawsze wniosek/żądanie osoby zainteresowanej. Wniosek powyższy może mieć formę zarówno ustną, jak i pisemną.

Zgodnie z art. 26 ustawy o prawach pacjenta dostęp do dokumentacji medycznej mają:

  • pacjent, 
  • przedstawiciel ustawowy pacjenta,
  • osoba upoważniona przez pacjenta. 

Podstawową osobą, która może wystąpić z żądaniem dostępu do dokumentacji, jest sam pacjent, którego ona dotyczy, pod warunkiem że jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. Jeżeli pacjent jest małoletni (tj. nie ma ukończonych 18 lat), to uprawniony jest jego przedstawiciel ustawowy (czyli rodzic posiadający pełnię władzy rodzicielskiej) lub opiekun prawny. Także w przypadku osób ubezwłasnowolnionych całkowicie orzeczeniem sądu osobą uprawnioną do dostępu będzie przedstawiciel ustawowy (opiekun prawny).

Po nowelizacji ustawy o prawach pacjenta od 4 maja 2019 r. zmieniły się na korzyść pacjenta przepisy dotyczące opłat za wydanie dokumentacji medycznej. Od powyższej daty pacjent lub przedstawiciel ustawowy pacjenta otrzymuje dokumentację medyczną po raz pierwszy w żądanym zakresie za darmo.

Prawo dostępu do dokumentacji ma również osoba, którą pacjent do tego upoważni, składając stosowne oświadczenie woli, które jest dołączane do dokumentacji indywidualnej wewnętrznej (czyli pełnomocnik pacjenta). Pełnomocnikiem może być zarówno członek rodziny, jak i narzeczona czy kolega pacjenta. Pełnomocnik musi wykazać się upoważnieniem (złożonym w dokumentacji pacjenta lub nowym). Pacjent ma prawo w każdym czasie odwołać złożone przez siebie oświadczenie lub zmienić osobę umocowaną.

Po śmierci pacjenta dokumentacja medyczna jest udostępniana osobie upoważnionej przez pacjenta za życia lub osobie, która w chwili zgonu pacjenta była jego przedstawicielem ustawowym. Dokumentacja medyczna jest udostępniana także osobie bliskiej (np. konkubinie), chyba że udostępnieniu sprzeciwi się inna osoba bliska lub sprzeciwił się temu pacjent za życia. W przypadku sporu między osobami bliskimi o udostępnienie dokumentacji medycznej zgodę na udostępnienie wyraża sąd.

Poza wyżej wskazanymi osobami prawo dostępu do dokumentacji medycznej mają także ustawowo określone podmioty, ponieważ ginekolog powinien udostępnić dokumentację medyczną również m.in. podmiotom udzielającym świadczeń zdrowotnych, jeżeli dokumentacja ta jest niezbędna do zapewnienia ciągłości świadczeń zdrowotnych (np. innemu lekarzowi leczącemu pacjenta), NFZ, organom samorządu zawodów medycznych, ministrowi zdrowia, sądom, prokuraturom, lekarzom sądowym i rzecznikom odpowiedzialności zawodowej, organom rentowym (ZUS, KRUS) oraz zespołom do spraw orzekania o niepełnosprawności (PCPR) w związku z prowadzonym przez nie postępowaniem.

W jakiej formie można udostępnić dokumentację medyczną?

Nie można udostępniać dokumentacji medycznej w dowolny sposób. Katalog form udostępniania dokumentacji ma charakter zamknięty i jest określony ustawowo. W świetle art. 27 u.p.p. dokumentacja medyczna może być udostępniana:

  • do wglądu, w tym także do baz danych w zakresie ochrony zdrowia, w miejscu udzielania świadczeń zdrowotnych albo w siedzibie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, z zapewnieniem pacjentowi lub innym uprawnionym organom lub podmiotom możliwości sporządzenia notatek lub zdjęć;
  • przez sporządzenie jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku;
  • przez wydanie oryginału za potwierdzeniem odbioru i z zastrzeżeniem zwrotu po wykorzystaniu, na żądanie organów władzy publicznej albo sądów powszechnych, a także w przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji mogłaby spowodować zagrożenie życia lub zdrowia pacjenta;
  • za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej;
  • na informatycznym nośniku danych (np. płycie CD).

Wyciąg to skrótowy dokument zawierający wybrane informacje lub dane z całości dokumentacji medycznej. Odpis to dokument wytworzony przez przepisanie tekstu z oryginału dokumentacji medycznej z wiernym zachowaniem zgodności co do treści z oryginałem. Natomiast kopia to dokument wytworzony przez odwzorowanie oryginału dokumentacji medycznej w formie kserokopii albo odwzorowania cyfrowego (skanu).

Forma udostępnienia dokumentacji powinna zasadniczo wynikać z woli pacjenta. W praktyce sporządza się przede wszystkim kserokopie dokumentacji medycznej, natomiast w przypadku EDM – wydruki z systemu informatycznego stosowanego w podmiocie wykonującym działalność leczniczą. Pacjent ma prawo żądać wydania kopii/wydruku zarówno części, jak i całej historii choroby.

Podmiot wykonujący działalność leczniczą powinien udostępnić dokumentację podmiotom i organom uprawnionym bez zbędnej zwłoki. W praktyce należy przyjąć udostępnienie w tym samym, a najpóźniej w następnym dniu. W przypadku udostępnienia dokumentacji poprzez wydanie oryginału należy pozostawić kopię lub pełny odpis wydanej dokumentacji.

Koszty udostępniania dokumentacji medycznej

Za udostępnienie dokumentacji medycznej, ale tylko w formie wyciągów, odpisów, kopii lub wydruków i udostępnienia na informatycznym nośniku danych, podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych może (ale nie musi) pobierać opłatę. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta maksymalna wysokość opłaty za:

  • jedną stronę wyciągu albo odpisu dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,002,
  • jedną stronę kopii albo wydruku dokumentacji medycznej – nie może przekraczać 0,00007,
  • udostępnienie dokumentacji medycznej na informatycznym nośniku danych – nie może przekraczać 0,0004 – przeciętnego wynagrodzenia w poprzednim kwartale, ogłaszanego przez Prezesa Głównego Urzędu Statystycznego w Dzienniku Urzędowym Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”. Wysokość powyższych opłat uwzględnia podatek od towarów i usług, jeżeli na podstawie odrębnych przepisów usługa jest opodatkowana tym podatkiem.

Cena za udostępnienie dokumentacji medycznej powinna być obowiązkowo określona w regulaminie organizacyjnym przychodni lub praktyki ginekologicznej oraz podana do wiadomości pacjentów (cennik – informacja pisemna w miejscu ogólnodostępnym). Maksymalna dopuszczalna granica ceny jest określona ustawowo i ulega zmianie zasadniczo co kwartał. 

Tab. 1. Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej

Maksymalne opłaty za udostępnienie dokumentacji medycznej
w okresie od 1 grudnia 2020 r. do 28 lutego 2021 r.

1 strona wyciągu lub odpisu 

10,34 zł

1 strona wydruku lub kopii 

0,36 zł

Informatyczny nośnik danych

2,07 zł

Źródło: http://www.nfz-szczecin.pl/shjxf_dokumentacja_medyczna.htm

Zasadą jest odpłatne udostępnianie dokumentacji medycznej. Jednakże po nowelizacji ustawy o prawach pacjenta od 4 maja 2019 r. zmieniły się na korzyść pacjenta przepisy dotyczące opłat za wydanie dokumentacji medycznej. Od powyższej daty pacjent lub przedstawiciel ustawowy pacjenta otrzymuje dokumentację medyczną po raz pierwszy w żądanym zakresie za darmo (bez żadnej opłaty). Darmowe wydanie może dotyczyć zarówno całej dokumentacji medycznej, jak i jej części (np. za okres od… do…). Bezpłatne udostępnienie dokumentacji po raz pierwszy dotyczy udostępnienia w formie sporządzenia jej wyciągu, odpisu, kopii lub wydruku, a także na informatycznym nośniku danych. 

Przypisy