Zaburzenia odżywiania u kobiet w ciąży i w okresie okołoporodowym

Zaburzenia odżywiania określa się jako nieprawidłowe zachowania żywieniowe, zachowania koncentrujące się na kontroli masy ciała oraz jej celowej utracie [1]. Zaburzenia odżywiania mogą przybierać skrajne formy: od przyjmowania nadmiernych ilości pożywienia po skrajne jego ograniczenie [2]. Termin zaburzenia odżywiania obejmuje dwa wyraźnie wyodrębnione zespoły: jadłowstręt psychiczny (anorexia nervosa – AN) oraz żarłoczność psychiczną (bulimia nervosa – BN). Zostały one sklasyfikowane w grupie zespołów behawioralnych związanych z zaburzeniami fizjologicznymi i czynnikami fizycznymi. Zaburzenia odżywiania (eating disorders – ED) mogą pojawiać się także pod innymi postaciami diagnostycznymi, tj.: zaburzenia z napadami objadania (binge eating disorder – BED) oraz pokrewne zespoły [3]. Istota zaburzeń odżywiania polega na ekspresji destrukcyjnych nawyków żywieniowych oraz nieprawidłowych, często obsesyjnie realizowanych zachowań związanych z kontrolowaniem masy ciała, co w efekcie godzi w psychospołeczne funkcjonowanie człowieka oraz przyczynia się do znacznego upośledzenia jego zdrowia somatycznego, w konsekwencji prowadząc do utraty życia [4]. Skrajne zaabsorbowanie kształtem i masą ciała, często określane mianem lęku przed przytyciem bądź dążeniem do szczupłości, wydaje się kluczowe zarówno w jadłowstręcie, jak i bulimii psychicznej. Osoby chorujące na zaburzenia odżywiania mają tendencję do przeszacowywania masy i kształtu swojego ciała oraz oceniania własnej wartości przez pryzmat masy ciała i zdolności do jej kontrolowania. Niezadowolenie z ciała jest koniecznym, aczkolwiek niewystarczającym czynnikiem wystąpienia zaburzeń odżywiania. Niezbędnymi elementami są również: niskie poczucie własnej wartości, uczucie nieefektywności i/lub potrzeba kontroli. Prowadzi to do rozwiązywania problemów dotyczących kontroli i tożsamości za pośrednictwem własnego ciała oraz za pomocą restrykcji żywieniowych [5].
Podłożem anoreksji są zaburzenia osobowości, lęk przed otyłością oraz odmowa jedzenia traktowane jako zachowania wtórne do tych zaburzeń. Dziewczęta z zaburzeniami odżywiania nie są w stanie odpowiednio rozpoznawać doznań fizycznych, szczególnie związanych z uczuciem głodu i sytości oraz doświadczają poczucia braku efektywności własnego działania. W zachowaniu tych dziewcząt występuje „matowość nastroju”, brak radości, przygaszenie, unikanie kontaktów z innymi osobami, zwłaszcza chłopcami, unikanie działań grupowych. Wśród osób chorujących na anoreksję można zauważyć solidność, ambitność, skrupulatność w nauce oraz dużą koncentrację wokół wykształcenia. Pacjentki bulimiczne nie są w stanie osiągnąć samokontroli, w związku z czym wykształca się u nich poczucie braku sukcesu, charakteryzują się wysokim niepokojem, skłonnościami do depresji, wstydliwością oraz większą niż anorektycy wrażliwością interpersonalną. Ponadto zachowują się impulsywnie – kradną, nadużywają alkoholu lub narkotyków, a także wykazują skłonność do impulsywnego wydawania pieniędzy. Wielu działaniom osób chorujących na zaburzenia odżywiania towarzyszy brak pewności siebie, niezadowolenie z osiągnięcia celu, a także lęk przed niepowodzeniem. Osoby z BN bywają uległe, posłuszne, łatwo się podporządkowują, ponadto są mało samodzielne i w dużym stopniu zależne emocjonalnie od rodziców, a pochłonięte intensywną pracą nad realizacją celów i zadań często są samotne i utrzymują tylko powierzchowne kontakty z rówieśnikami [6]. Zaburzenia odżywiania dotykają w większości nastolatki i kobiety we wczesnej dorosłości, szczególnie kobiety w wieku rozrodczym, które stanowią 90% osób z nieprawidłowymi zachowaniami żywieniowymi [7].
Ciąża to etap związany z różnymi zmianami biopsychospołecznymi. Zmiany te wraz z obawami o utrzymanie odpowiedniej masy ciała mogą modulować ryzyko wystąpienia zaburzeń psychicznych, zwłaszcza zaburzeń odżywiania (ED). W okresie poporodowym niezadowolenie z masy i kształtu ciała jest normą nawet u kobiet bez zaburzeń odżywiania. W pierwszym miesiącu po porodzie 75% kobiet obawia się utrzymania masy ciała, a do czterech miesięcy po porodzie 70% kobiet próbuje schudnąć. W tym czasie kobiety zgłaszają coraz większe ograniczenia żywnościowe, takie jak unikanie jedzenia i/lub przestrzeganie określonych zasad żywieniowych. Ponadto badania wskazują, że niektóre kobiety mają nierealistyczne oczekiwania co do swojego ciała w okresie poporodowym, więc zmiany fizyczne mogą powodować zmiany w obrazie ciała prowadzące do pewnego niezadowolenia. Zaburzenia te są związane z chorobami metabolicznymi i endokrynologicznymi, zmianami psychologicznymi i żywieniowymi, które mają negatywny wpływ na zdrowie matki [8]. Ciąża i okres okołoporodowy mogą być powodem lęków, stresów i wahań nastrojów, zwłaszcza u kobiet, które nie mają odpowiedniego wsparcia małżeńskiego. Ciąża powikłana ED 
wpływa na rozwój psychologiczny, poznawczy i żywieniowy, a także predysponuje do występowania nieprawidłowych zachowań żywieniowych u potomstwa [9].
Ciąża, poród i macierzyństwo generują czynniki stresogenne, zwiększające ryzyko pojawienia się zaburzeń odżywiania [10]. Osoby z anoreksją ze względu na niedowagę mają znacznie obniżoną płodność, co w grupie osób chorujących na bulimię jest rzadziej występującym zjawiskiem. U osób z bulimią natomiast zaobserwowano podwyższone zapotrzebowanie na leczenie celem wspierania płodności, co może sugerować znaczne trudności ze spontanicznym zajściem w ciążę. Niezależnie od diagnozy kobiety z aktywnym ED zachodzą w ciążę mimo nieregularnych miesiączek lub ich braku, a w przypadku osób z bulimią częściej zdarza się ciąża nieplanowana [11]. Zaburzenia odżywiania dotykają często kobiety mające trudności z zapłodnieniem: AN występuje u około 4%, a BN u 12% bezpłodnych kobiet, natomiast EDNOS (zaburzenia odżywiania inaczej nieokreślone) wykrywa się u prawie 50% kobiet skarżących się na nieregularne miesiączkowanie [12]. Ciąża może zwiększać ryzyko zaostrzenia zaburzeń odżywiania, chociaż pod pewnymi względami wywiera korzystny wpływ na stan kliniczny, ale tylko do czasu porodu. Wynika to ze stosowania intensywnego leczenia w ciąży i zaraz po porodzie. W trakcie ciąży powikłanej ostrymi objawami ED wzrasta częstość przypadków poronień, przedwczesnych porodów, cięć cesarskich, zmniejszenia obwodu główki dziecka oraz obniżenia urodzeniowej masy ciała. Ciążę zalicza się do czynników ryzyka nawrotu zaburzeń odżywiania, szczególnie w przypadku, gdy po przebytym ED u kobiety w czasie ciąży występują dokuczliwe nudności i intensywne wymioty. Częstsze poronienia w pierwszym trymestrze ciąży stwierdza się nawet u kobiet, które zakończyły leczenie AN przed 15 laty – jest ich około 16%, a u kobiet po leczeniu AN – 38%. Z ciążą wiążą się fizjologiczne zmiany nawyków jedzeniowych i łaknienia. Kobiety, które stosowały restrykcje w tym zakresie, zaczynają się objadać, kobiety z BED nadal się przejadają, a kobiety, które od dawna ograniczały ilość jedzenia, normalne porcje żywieniowe traktują jako „obżarstwo”. Po takich przewlekłych restrykcjach żywieniowych może dochodzić do nadspodziewanie szybkiego przyrostu masy ciała. W pierwszych trzech miesiącach połogu około 50% kobiet cierpiących na ED zwraca się o pomoc psychiatryczną z powodu depresji bądź jakiegoś innego zaburzenia psychicznego. Wystąpienie depresji u matek z ED po porodzie jest trzy razy częstsze niż w populacji ogólnej. Takie matki częściej przejawiają trudności w karmieniu oraz konflikty związane z przejawami autonomii, pojawia się perfekcjonizm w wypełnianiu roli matki, a także częściej występują natręctwa myślowe na temat pożywienia, masy oraz sylwetki ciała, co zaburza interakcje z dzieckiem i utrudnia zaangażowanie uczuciowe [13].
Kompleksowe leczenie ED powinno obejmować interdyscyplinarne wsparcie ze strony psychologa, psychiatry, dietetyka, a także w razie potrzeby specjalistów z innych dyscyplin. Jedną z najbardziej skutecznych metod leczenia wszystkich typów ED jest terapia poznawczo-behawioralna (TPB) oraz wzmocniona terapia poznawczo-behawioralna (CBT-E). Terapia poznawczo-behawioralna została zaprojektowana jako terapia dla pacjentów z zaburzeniami odżywiania o klinicznym nasileniu objawów (zaburzenie utrzymuje się i istotnie wpływa zarówno na funkcjonowanie psychospołeczne jednostki, jak i jej zdrowie fizyczne). Terapia jest prowadzona w systemie opieki ambulatoryjnej, gdy stan somatyczny pacjenta jest stabilny, nie ma ryzyka popełnienia samobójstwa. Terapię tę stosuje się u pacjentów, których wskaźnik BMI przyjmuje wartości z przedziału 15–40 [14].
W przypadku zastosowania TPB można wskazać na istnienie pewnych podstawowych etapów w procesie leczenia, jednak nie zawsze pojawiają się one w tej samej kolejności. Pewne stadia nakładają się na siebie, niektórym trzeba poświęcić uwagę w innym okresie terapii u danego pacjenta (np. praca nad impulsywnością), inne mogą przewijać się przez cały proces leczenia (np. podnoszenie motywacji), a czasem trzeba powrócić do stadiów już zamkniętych (np. aby zmienić sformułowanie). Najlepiej traktować te stadia jako wątki, w których łatwiej wskazać początek i zakończenie. Etapy, które mogą być przydatne w przybliżonym porządku podczas ich pojawiania się w procesie terapii:

• zaangażowanie pacjenta, a tam gdzie jest to wskazane, również rodziny i opiekunów w proces leczenia,
• ocena,
• wyjaśnienie zasad terapii i jej granic,
• wszechstronne sformułowanie,
• planowanie leczenia wspólnie z pacjentem,
• podnoszenie motywacji,
• psychoedukacja,
• wprowadzenie struktury diety,
• skupienie się na głównych celach za pomocą technik TPB,
• przybieranie na masie ciała i jej stabilizacja,
• praca nad zaburzeniami towarzyszącymi i innymi problemami,
• refleksje nad tym, co robić, jeżeli TPB nie przynosi rezultatów,
• zapobieganie nawrotom,
• zakończenie terapii.

Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń odżywiania może być realizowana w różnych formach i trybach. Większość dowodów na jej skuteczność dotyczy bezpośredniego kontaktu indywidualnego z pacjentem cierpiącym na zaburzenia odżywiania z objawami bulimii, przebiegającego w warunkach ambulatoryjnych. W przypadku osób z zaburzeniami odżywiania efekty przynosi także grupowa TPB [15].
Zarówno ciąża, jak i okres okołoporodowy mogą być przełomowym wydarzeniem w walce z zaburzeniami odżywiania, ponieważ oferują przyszłym matkom nową motywację do zmiany zachowań, a także zwiększają zaangażowanie w leczenie. Okres poporodowy to kluczowy czas, który może być czynnikiem wyzwalającym trwałą zmianę zachowań oraz prowadzącym do przerwania błędnego koła ED.

PIŚMIENNICTWO:

1. Brytek-Materna A. Zaburzenia odżywiania. PZWL, Warszawa, 2021, s. 5.
2. Seligman M., Walker E., Rosenhan D. Psychopatologia. Poznań, 2017, s. 363.
3. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne, ICD-10. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne „Versalius”, Instytut Psychiatrii i Neurologii, Kraków-Warszawa, 1998, s. 30.
4. Cierpiałkowska L., Sęk H. (red.). Psychologia kliniczna. PWN, Warszawa, 2018, s. 409.
5. Brytek-Materna A. Zaburzenia odżywiania, PZWL, Warszawa 2021, s. 27–31.
6. Józefik B.(red.). Anoreksja i bulimia. Rozumienie i leczenie zaburzeń odżywiania. Kraków, 1999, s. 62–68.
7. Migali N., Simonoff E., Treasure J. Risk of major adverse perinatal outcomes in women with eating disorders. BrJ Psychiatry, 2007 Mar, 190, 255–9. doi: 10.1192/bjp.bp.106 020 768; [dostęp: 15.07.2022 r.].
8. Martinez-Olcina M., Rubio-Arias J., Reche-Garcia C. et al. Eating Disorders in Pregnant and Breastfeeding Women, A Systematic Review. Medicina, 2020, 56(7), 352. https://doi.org/10.3390/medicina56070352, [dostęp: 15.07.2022 r.].
9. Reyna B.A., Pickler R.H. Mother-Infant Synchrony. 2009 July-August, s. 470–477.
10. Crow S.J., Agras W.S., Crosby R. et al. Eating disorder symptoms in pregnancy: A prospective study. International Journal of Eating Disorders, 41(3), s. 277–279.
11. Feldman M. (red.). Pokonać bulimię i zespół napadowego objadania. NZOZ Centrum Terapii Dialog, Warszawa, 2021, s. 152–155.
12. Maine M., McGilley B.H., Bunell D.W. Leczenie zaburzeń odżywiania. Pomost między nauką a praktyką. Wrocław, 2019, s. 313.
13. Woods B.K., Williams L. Pregnanc, fertility and eating disorders. Remade Review, 2008, 7(2), s. 14–19.
14. Fairburn Ch.G. Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia odżywiania. Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków, 2013, s. 40–41.
15. Waller G., Cordery H., Corstorphine E. et al. Terapia poznawczo-behawioralna zaburzeń odżywiania. Wszechstronny przewodnik terapeutyczny. Warszawa, 2011, s. 14–17.