Wrodzone wady rozwojowe żeńskich narządów płciowych

Wrodzone wady rozwojowe żeńskich narządów płciowych występują u 4–6% populacji ogólnej. Ponadto odnotowuje się je u 7,3% kobiet borykających się z niepłodnością oraz 17% z poronieniami nawrotowymi [1]. Przybierają one wiele postaci: od bezobjawowych do bardziej skomplikowanych, w których występuje agenezja pochwy i/lub macicy czy też problemy z odpływem krwi menstruacyjnej i tworzenie się krwiaków zastoinowych. 
Główną przyczyną wad rozwojowych żeńskich narządów płciowych są zaburzenia w ich budowie anatomicznej. Wynikają one z nieprawidłowego embriologicznego rozwoju przewodów przyśródnerczowych,
znanych również pod nazwą przewodów Müllera [1, 2].
Podczas embriogenezy na rozwój przewodów przyśródnerczowych oraz determinację płci wpływa obecność genu SRY sprzężonego z chromosomem Y. Około dziewiątego tygodnia ciąży brak aktywności genu
SRY determinuje dalszy rozwój przewodów przyśródnerczowych w następujący sposób: proksymalne części przewodów Müllera pozostają otwarte i oddzielone, tworząc jajowody, natomiast ich dystalne części łączą się, w wyniku czego powstaje macica oraz dwie trzecie górnej części pochwy [1, 2]. Mniej więcej w tym samym czasie pozostała jedna trzecia dolnej części pochwy rozwija się z zatoki moczowo-płciowej z prawdopodobnym udziałem przewodów śródnerczowych (Wolffa) [3]. Zatoka moczowo-płciowa bierze również udział w rozwoju przedsionka pochwy oraz błony dziewiczej. Ze względu na ścisłe skojarzenie układu moczowego i płciowego wadom narządów płciowych bardzo często towarzyszą anomalie związane z układem moczowym [2, 3].

Diagnostyka

Wybór odpowiedniego narzędzia diagnostyki jest niezwykle istotny. W większości przypadków pacjentem jest dziecko lub dziewczynka w okresie dojrzewania. Szczególną uwagę należy zwrócić na odpowiednio dobrany okres czasu, który zbuduje zaufanie pomiędzy klinicystą a pacjentką. W przypadku stanów niewymagających natychmiastowej interwencji część procedur możemy rozłożyć w czasie na kilka wizyt, aby nie wywoływać nadmiernego stresu u dzieci oraz młodych dziewcząt. Ważne jest zachowanie atmosfery intymności w gabinecie ginekologicznym, aby pacjentka czuła się komfortowo. 
Podstawę diagnostyki stanowi klasyczny wywiad lekarski, w zależności od wieku pacjentki zbierany od jej opiekuna lub bezpośrednio od dziewczynki. Może on dostarczyć wielu istotnych informacji. Zbieramy informacje m.in. o przebiegu ciąży u matki, występowaniu narażenia na czynniki potencjalnie toksyczne w ciąży, badaniach prenatalnych, schorzeniach rodzinnych. Natomiast u starszych dziewcząt – o objawach dojrzewania, występowaniu miesiączki, współżyciu.
U dzieci diagnostykę rozpoczynamy od ogólnego badania pediatrycznego, a w kolejnym etapie przechodzimy do badania ginekologicznego. Badanie ginekologiczne u dzieci zasadniczo różni się od badania u pacjentek dorosłych, powinno być przeprowadzone szczególnie delikatnie, pomijając niektóre elementy badania ginekologicznego dorosłych. Skupiamy się na oglądaniu i ocenie zewnętrznych narządów płciowych: warg sromowych, wejścia do pochwy, przedsionka pochwy oraz drożności błony dziewiczej [4]. U małych dzieci oraz dziewcząt nieaktywnych seksualnie badanie ginekologiczne można uzupełnić o badanie dwuręczne zestawione przezodbytnicze. 
Diagnostyka ultrasonograficzna odgrywa niezwykle ważną rolę w ocenie wad rozwojowych żeńskich narządów płciowych. Doświadczony ginekolog dziecięcy w USG przezbrzusznym z pełnym pęcherzem moczowym jest w stanie zauważyć wiele wad rozwojowych. Należy jednak brać pod uwagę, że w przypadku występujących wad jego wykonanie może być utrudnione lub trudne do oceny. U dzieci zaleca się wykonanie waginoskopii (lub np. otoskopem u małych dzieci lub histeroskopem Betocciego), często jednak nie jest to rutynowo wykonywana procedura [3]. Najbardziej specyficzną procedurą, która dostarczy informacji o nieprawidłowościach nie tylko w budowie pochwy i macicy, ale także układu moczowego, jest rezonans magnetyczny (MRI) [3, 5].
 

Klasyfikacja

Biorąc pod uwagę częstość występowania wrodzonych wad narządów rodnych, ich odpowiednia kategoryzacja ułatwia diagnostykę, dostosowanie odpowiedniego leczenia, a także częściowe zrozumienie ich patogenezy. Wyróżniamy dwie kliniczne klasyfikacje. Pierwszą jest anatomiczna klasyfikacja Buttrama i Gibbonsa z 1979 r., która w późniejszym czasie została zmodyfikowana przez ASRM (American Society for Reproductive Medicine) [6]. Opiera się ona na ocenie wad macicy w siedmiu głównych klasach (tabela 1). Według nowszej klasyfikacji, z 2013 r., ESHRE/ESGE (European Society of Human Reproduction and Embryology/European Society for Gynaecological Endoscopy) oceniamy wady trzonu macicy w głównej kategorii oraz wady szyjki macicy/pochwy w kategorii współistniejącej (tabela 2) [7, 8]. Obie klasyfikacje nadal są brane pod uwagę w ocenie wrodzonych wad żeńskich narządów płciowych, choć klasyfikacja ESHRE/ESGE wydaje się bardziej rzetelna, ponieważ ocenia więcej składowych, a nie sam trzon macicy. Warto jednak mieć na uwadze, że często dokładna klasyfikacja części wad do określonych klas jest niemożliwa, natomiast powyższe klasyfikacje są narzędziem, które stanowi znaczne ułatwienie we wzajemnym porozumiewaniu się specjalistów.

Podział wad

Wrodzony brak macicy i pochwy
Najczęstszą przyczyną wrodzonego braku macicy i pochwy jest zespół Mayera–Rokitansky’ego–Küstera–Hausera (MRKH) charakteryzujący się agenezją lub aplazją macicy i/lub górnej części pochwy przy zachowaniu prawidłowych drugorzędowych żeńskich cech płciowych, z kariotypem 46,XX [2, 9]. Najczęściej zostaje on rozpoznany w trakcie diagnostyki młodocianych dziewcząt, u których nie doszło do wystąpienia menarche, podczas gdy rozwój drugorzędowych cech płciowych był prawidłowy. W badaniu ginekologicznym w większości przypadków nie uwidacznia się prawidłowej pochwy, a jedynie jej zachyłek. W badaniu per rectum nie wyczuwa się obecności macicy. Podczas diagnostyki tego zespołu wykonuje się również badania obrazowe w celu potwierdzenia braku lub szczątkowej obecności macicy. W tym celu wykorzystuje się badanie ultrasonograficzne lub rezonans magnetyczny miednicy małej. W przypadku potwierdzenia szczątkowej obecności macicy wykonujemy histeroskopię lub laparoskopię. Pacjentkom z atypowym zespołem MRKH mogą towarzyszyć wady innych układów: moczowego, kostnego, słuchowego [9].
Zespół Mayera–Rokitansky’ego–Küstera–Hausera należy różnicować z zespołem CAIS (całkowitej niewrażliwości na androgeny), który również manifestuje się brakiem macicy i pochwy. Przyczyna aplazji macicy i/lub pochwy w MRKH nie została poznana, odmiennie niż w przypadku zespołu CAIS, w którym pomimo feminizacji zewnętrznych narządów płciowych występuje kariotyp 46,XY, a brak macicy i pochwy jest konsekwencją wytwarzania hormonu antymüllerowskiego (AMH) przez jądra położone w jamie brzusznej. U pacjentek z zespołem CAIS można zaobserwować dystalną część pochwy, ponieważ powstaje ona niezależnie od produkcji AMH, ale zazwyczaj stanowi ona tylko jej zachyłek [10].
Opieka medyczna młodych dziewcząt z zespołem Mayera–Rokitansky’ego–Küstera–Hausera powinna być złożona i wielodyscyplinarna. Poza specjalistycznym nadzorem nad pacjentką przez ginekologa powinna również obejmować odpowiednie wsparcie psychologiczne. Po otrzymaniu diagnozy u wielu dziewcząt mogą pojawić się problemy dotyczące tożsamości płciowej, seksualności, zaburzonej płodności, dlatego odpowiednia opieka specjalisty, jak również psychologa umożliwi pacjentce przejście przez diagnozę, podjęte leczenie, a następnie wchodzenie w relacje seksualne. Przy odpowiednim przygotowaniu psychologiczno-emocjonalnym oraz fizycznym pacjentki można rozpocząć leczenie mniej inwazyjne, stosując dylatatory pochwy. Ważne jest, aby odpowiednio wytłumaczyć pacjentce, w jaki sposób powinna wykonywać dylatacje i kontrolować ich przebieg podczas regularnych wizyt kontrolnych. 
 

Wśród metod bardziej inwazyjnych wyróżniamy trzy postępowania chirurgiczne: laparoskopową rekonstrukcję kanału pochwy według Vecchiettiego, wytworzenie kanału pochwy pomiędzy cewką i pęcherzem moczowym a odbytnicą oraz wulwowaginoplastykę [2, 9]. Najnowsze dane z piśmiennictwa donoszą o metodzie eksperymentalnej, w której u pacjentek z MRKH wykonuje się procedurę przeszczepiania macicy. Być może w przyszłości będzie to szansa dla tych pacjentek na zajście w ciążę oraz biologiczne macierzyństwo [2].

Wady obstrukcyjne macicy i pochwy

Wady obstrukcyjne możemy podzielić na takie, które dotyczą młodocianych, u których nie pojawiła się pierwsza miesiączka, oraz takie, które występują u cyklicznie miesiączkujących dziewcząt. Większość dziewcząt, u których występują wady obstrukcyjne, pozostaje bezobjawowa aż do okresu dojrzewania, kiedy powinna pojawić się/lub pojawia się pierwsza miesiączka (menarche). U takich pacjentek zaczynają pojawiać się cykliczne bóle podbrzusza o narastającym nasileniu spowodowane kumulacją i brakiem możliwości ewakuacji krwi miesiączkowej. 
Najczęstszym powodem zgłaszania się młodych dziewcząt do szpitala jest incydent ostrego bólu brzucha. Pełny wywiad zebrany od pacjentki ze szczególnym zwróceniem uwagi na występowanie lub bo-
lesność miesiączkowania może naprowadzić specjalistów na odpowiednie rozpoznanie. Nagromadzona krew miesiączkowa w jamie pochwy (hematocolpos) lub macicy (hematometra) prowadzi do powstawania zmiany guzowatej, która może zostać zdiagnozowana podczas rutynowego badania fizykalnego brzucha lub przezbrzusznego badania ultrasonograficznego miednicy małej [11–13].
U pacjentek, które są już w okresie dojrzewania, a u których nie wystąpiła jeszcze pierwsza miesiączka, najczęściej spotykaną wadą obstrukcyjną, w której dochodzi do całkowitej niemożności ewakuacji krwi miesiączkowej, jest niedrożność hymenu, rzadziej natomiast spotyka się przegrody pochwy, aplazję/atrezję pochwy lub aplazję szyjki macicy. Niezwykle rzadko wady te rozpoznawane są już u noworodków, kiedy niedrożna błona dziewicza prowadzi do nagromadzenia się wydzieliny śluzowej w pochwie (mucocolpos) [12]. 
Niedrożność hymenu można zdiagnozować podczas oglądania w trakcie badania fizykalnego. Po rozchyleniu warg sromowych mniejszych nie uwidacznia się ujście pochwy. Błona dziewicza jest napięta i uwypuklona oraz może przybierać brunatną barwę [13].
W badaniu per rectum możemy wyczuć nagromadzoną krew w postaci krwiaka. Jeśli nagromadzona objętość krwi jest istotnie duża, możemy również wyczuć krwiak w badaniu fizykalnym przez powłoki brzuszne. Niedrożność błony dziewiczej jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej poprzez nacięcie lub częściowe wycięcie hymenu. Podczas zabiegu, który jest przeprowadzany w znieczuleniu ogólnym, wykonuje się prostopadłe w stosunku do siebie nacięcia, w wyniku czego powinna nastąpić samoistna ewakuacja nagromadzonej krwi miesiączkowej [13].
Wadą obstrukcyjną występującą u miesiączkujących dziewcząt, u których dochodzi do nawrotowych i narastających bólów brzucha, jest zespół OHVIRA (obstructed hemivagina and ipsilateral renal anomaly), który charakteryzuje się występowaniem podwójnej macicy, podłużnej przegrody pochwy uniemożliwiającej ewakuację krwi miesiączkowej z jednej jamy macicy oraz anomalią lub agenezją nerki po stronie obstrukcji [11, 14]. U tych pacjentek rozwój drugorzędowych cech płciowych jest zwykle prawidłowy, a regularne krwawienia miesiączkowe powodują zmniejszenie trafności proponowanej diagnozy. Zwiększa się także ryzyko nieprawidłowo przeprowadzonego leczenia operacyjnego z nakierowaniem na poszukiwanie torbieli jajnika, która po prawdzie jest krwiakiem zastoinowym w pochwie (hematocolpos). Ze względu na łatwiejszy dostęp do badania ultrasonograficznego zasadnicza diagnostyka tego zespołu opiera się głównie na USG miednicy mniejszej, jednak za złoty standard uznaje się rezonans magnetyczny (MRI) miednicy mniejszej. Leczeniem z wyboru jest chirurgiczne usunięcie przegrody pochwy, aby umożliwić odpływ skumulowanej krwi miesiączkowej. Regularne wizyty kontrolne po interwencji chirurgicznej są istotne, żeby nadzorować, czy nie dochodzi do ponownego zarośnięcia się przegrody pochwy [14].

Wady macicy

Najczęściej występującymi wrodzonymi wadami rozwojowymi żeńskiego układu rozrodczego są wady macicy. Zaliczamy do nich: macicę jednorożną, macicę podwójną, macicę dwurożną, macicę łukowatą oraz macicę przegrodzoną. Częstość ich występowania w populacji ogólnej szacuje się na 2–4%. U kobiet z poronieniami nawykowymi odsetek ten znacznie wzrasta i może dotyczyć 5–10% pacjentek [15].
W piśmiennictwie istnieje wiele rozbieżności, która z poszczególnych wad macicy występuje najczęściej. Część tych wad może nie dawać objawów i zostaje rozpoznana dopiero podczas rutynowych badań obrazowych miednicy mniejszej. Rozpoznanie wady stawia się także u części pacjentek, u których obserwuje się częste powikłania położnicze, tj. zaburzenia płodności, większą liczbę poronień i porodów przedwczesnych [16]. Najgorsze rokowanie dotyczące powikłań położniczych występuje w przypadku rozpoznania macicy przegrodzonej [6, 15].
W diagnostyce wad macicy wykorzystuje się: badanie ginekologiczne, ultrasonografię, rezonans magnetyczny, a w przypadku podjęcia decyzji o leczeniu laparoskopię oraz histeroskopię. W celu weryfikacji rozpoznania wykonuje się głównie badanie ultrasonograficzne w drugiej fazie cyklu, co ułatwia ocenę kształtu jamy macicy. Charakterystyczny obraz w USG, który może sugerować wadę macicy, to widoczność dwóch osobnych ech endometrium oraz większy stosunek wymiaru poprzecznego trzonu macicy od przednio-tylnego. Rozwój ultrasonografii trójwymiarowej coraz bardziej ułatwia diagnostykę wady, ponieważ umożliwia zobrazowanie macicy w przekroju czołowym. Wiele publikacji sugeruje, że w przypadku diagnostyki niektórych wad macicy za złoty standard uznaje się rezonans magnetyczny, który poza uwidocznieniem miednicy mniejszej dostarcza nam informacji, czy wadzie nie towarzyszą anomalie ze strony układu moczowego. Jest to jedyne badanie dające 100% specyficzności podczas stawiania diagnozy [3, 6].
Kryterium różnicującym zarówno w USG 3D, jak i w MRI macicę dwurożną od macicy przegrodzonej jest położenie dna macicy względem linii łączącej maciczne ujścia jajowodów. Dno macicy dwurożnej jest położone poniżej lub 5 mm powyżej linii łączącej, natomiast dno macicy z przegrodą znajduje się więcej niż 5 mm powyżej linii łączącej maciczne ujścia jajowodów, a jama macicy jest przedzielona całkowicie lub częściowo [6].
Interwencję chirurgiczną przeprowadza się głównie u pacjentek z przegrodą macicy poprzez skojarzenie zabiegu laparoskopowego i histeroskopowego. Przy użyciu diatermii usuwa się przegrodę w macicy. Po tym zabiegu odnotowuje się duże korzyści w redukowaniu częstości poronień nawrotowych. Obecnie coraz rzadziej stosuje się metroplastykę brzuszną, jedynie w przypadkach, gdy resekcja laparoskopowo-histeroskopowa jest niemożliwa do wykonania. 
Ponadto resekcję laparoskopową zaleca się w przypadku macicy jednorożnej z rogiem szczątkowym z jamą niekomunikującą, aby zmniejszyć dolegliwości bólowe towarzyszące menstruacji oraz zapobiec rozwojowi endometriozy [3, 15].

Podsumowanie

W praktyce ginekologicznej stosunkowo często można spotkać się z występowaniem wrodzonych wad żeńskich narządów płciowych. Szczegółowa oraz odpowiednio dobrana diagnostyka jest kluczowym elementem przy rozpoznawaniu wady zarówno u dzieci, jak i u młodych dziewcząt. W większości przypadków niezbędne jest przeprowadzenie badań obrazowych. Ze względu na większą dostępność jako badanie pierwszego wyboru wykonuje się USG miednicy mniejszej, należy jednak pamiętać, że dużo większą specyficznością cechuje się rezonans magnetyczny. Ustalenie rozpoznania można oprzeć na dwóch klasyfikacjach klinicznych: ASRM lub ESHRE/ESGE, co może ułatwić porozumiewanie się z innymi specjalistami oraz podjęcie wyboru o postępowaniu terapeutycznym. Istnieją różne możliwości postępowania w zależności od rozpoznanej wady oraz towarzyszących jej objawów. W części wad niezbędne jest zastosowanie interwencji chirurgicznej, aby polepszyć jakość życia pacjentki. 

Piśmiennictwo

1. Passos I.M.P.E., Britto R.L. Diagnosis and treatment of müllerian malformations. Taiwan J Obstet Gynecol 2020; 59 (2): 183–188. 
2. Herlin M.K., Peterse M.B., Brännström M. Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser (MRKH) syndrome: a comprehensive update. Orphanet J Rare Dis 2020; 15: 214–217.
3. Rechberger T., Kulik-Rechberger B. Wady wrodzone układu moczowo-płciowego u kobiet – diagnostyka i postępowanie. Ginekol Pol 2011; 82: 137–145.
4. Skrzypulec-Plinta V., Drosdzol-Cop A. Stanowisko ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego. Pierwsza wizyta osoby małoletniej u lekarza ginekologa. Ginekologia i Perinatologia Praktyczna 2016; 2; 83–85. 
5. Chuch D., Vancil J., Vasanawala S. Magnetic resonance imaging for uterine and vaginal anomalies. Curr Opin Obstet Gynecol 2009; 21: 379–389. 
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Uterine septum: a guideline. Fertil Steril 2016; 106 (3): 530–540.
7. Buttram V., Gibbons W. Mullerian anomalies: a proposed classification (an analysis of 144 cases). Fertil Steril 1979; 32: 40–46. 
8. Rechberger T., Wróbel A. Klasyfikacja oraz leczenie operacyjne anomalii rozwojowych narządu rodnego. Ginekol Pol 2005; 76: 921–925. 
9. Liszewska-Kapłon M., Strózik M., Kotarski Ł. et al. Mayer–Rokitansky–Küster–Hauser syndrome as an interdisciplinary problem. Adv Clin Exp Med 2020; 29 (4): 505–511. 
10. Lanciotti L., Cofini M., Leonardi A. et al. different clinical presentations and management in complete androgen insensitivity syndrome (CAIS). Int J Environ Res Public Health 2019; 16 (7): 1268–1272.
11. Schlomer B., Rodriguez E., Baskin L. Obstructed hemivagina and ipsilateral renal agenesis (OHVIRA) syndrome should be redefined as ipsilateral renal anomalies: cases of symptomatic atrophic and dysplastic kidney with ectopic ureter to obstructed hemivagina. J Pediatr Urol 2015; 11 (2): 77.e1-6.
12. Sarathi V., Naregal A., Lila A.R. et al. Mucocolpos in a toddler: central precocious puberty with vaginal atresia. Endocr Pract 2012; 18 (6): 144–146.
13. Abdelrahman H.M., Feloney M.P. Imperforate Hymen. StatPearls Publishing 2021.
14. Kudela G., Białka A., Koszutski T. et al. Use of holmium laser for OHVIRA syndrome treatment. Ginekologia Polska 2019; 90 (5): 289–290.
15. Acién P., Acién M. The presentation and management of complex female genital malformations. Human Reproduction Update 2016; 22: 48–69.