Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

3 listopada 2021

NR 60 (Październik 2021)

Suplementacja diety kobiet w ciąży z chorobą Hashimoto
Dietary supplementation for pregnant women with Hashimoto’s thyroiditis

0 21

Choroba Hashimoto należy do najczęściej występujących chorób z autoagresji. Ciąża u kobiet z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy stwarza szczególną potrzebę zadbania o prawidłowy sposób żywienia i właściwą suplementację diety. Codzienny jadłospis ciężarnej z chorobą Hashimoto powinien obfitować w witaminy, w szczególności w kwas foliowy i witaminę D, składniki mineralne (jod, selen i żelazo) oraz wielonienasycony kwas tłuszczowy (kwas dokozaheksaenowy). Wspomniane składniki wpłyną korzystnie nie tylko na pracę gruczołu tarczowego, ale również na prawidłowy wzrost i rozwój płodu.

Ciąża to szczególny czas w życiu kobiety z uwagi na zmiany fizjologiczne, które mają zapewnić stały dopływ substancji odżywczych do rozwijającego się w łonie matki płodu. Oprócz tkanek dziecka intensywnej syntezie ulegają tkanki matczyne, zatem dostarczenie odpowiedniej ilości makro- i mikroskładników w tym okresie ma kluczowe znaczenie. Szczególną opieką w tym wymagającym czasie należy objąć kobiety z towarzyszącymi jednostkami chorobowymi. Szczególną uwagę powinno się poświęcić kobietom w ciąży z chorobą Hashimoto – suplementacji ich diety kluczowymi składnikami mineralnymi i witaminami.

POLECAMY

Choroba Hashimoto jako najczęściej występująca endokrynopatia w populacji kobiet

Choroba Hashimoto, inaczej nazywana limfocytarnym zapaleniem tarczycy, jest najczęściej występującą chorobą z autoagresji [1, 2]. Rozpoznaje się ją we wszystkich grupach populacyjnych, jednakże z największą częstotliwością u kobiet. Jest najpowszechniejszą przyczyną pierwotnej niedoczynności tarczycy w krajach charakteryzujących się odpowiednim spożyciem jodu. 

Etiologia choroby pozostaje niejednoznaczna. Wymienia się udział czynników środowiskowych i genetycznych, nieprawidłowości w zakresie pracy układu odpornościowego oraz współwystępowanie z innymi chorobami autoimmunologicznymi (cukrzyca typu 1, celiakia, łuszczyca, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane) [2].

W diagnostyce podkreśla się rolę nieprawidłowego obrazu ultrasonograficznego gruczołu tarczowego oraz dodatniego miana przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) oraz tyreoglobulinie (anty-TG). W momencie rozpoznania pacjenci prezentują szeroki zakres funkcji tarczycy – od hipertyreozy, poprzez eutyreozę, po hipotyreozę, która jest następstwem długotrwałego procesu autoagresji [1].

Prawidłowa funkcja gruczołu tarczowego u kobiet w ciąży ma kluczowe znaczenie również dla rozwoju płodu. Hormony tarczycy są niezbędne do prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a ich niedobór może prowadzić do zaburzeń w zakresie funkcji neurologicznych płodu. Dlatego tak istotne jest monitorowanie funkcji gruczołu i zadbanie o prawidłowe stężenie hormonu tyreotropowego oraz tri- i tetrajodotyroniny [3]. 

Bezpośredni wpływ na funkcję tarczycy wykazują podstawowe składniki odżywcze dostarczane z codzienną dietą i suplementacją. 

Składniki pokarmowe o kluczowym znaczeniu dla funkcji tarczycy i ich podaż u kobiet w ciąży z chorobą Hashimoto

Rozpatrując wpływ czynników żywieniowych na funkcjonowanie gruczołu tarczowego, wymienia się szereg makro- i mikroskładników, których zarówno niedobór, jak i nadmiar może mieć wpływ na zapoczątkowanie patologicznego procesu w obrębie tarczycy. 

U kobiet z chorobą Hashimoto odpowiednia podaż jodu jest szczególnie newralgiczna i powinna być uzależniona od stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych, stężenia hormonów tarczycy oraz nerkowego klirensu jodu. 
Ten ostatni parametr w ciąży powinien wzrosnąć do mniej więcej 249 µg/l. Wskaźnikiem niedoboru jodu jest podwyższone stężenie tyreoglobuliny, z kolei nadmiar stwierdza się, kiedy nerkowy klirens jodu przekracza wartość 499 µg/l.

W etiopatogenezie choroby Hashimoto wyróżnia się nadmiar jodu oraz niedobór takich składników jak selen czy witamina D [1]. Ponadto okres ciąży zwiększa zapotrzebowanie na wiele witamin i składników mineralnych, co wynika z potrzeby dostarczenia substancji istotnych dla rozwoju dziecka. Oprócz tego, że należy zwiększyć kaloryczność diety (odpowiednio w I trymestrze o 85 kcal, w II trymestrze o 285 kcal i w III trymestrze o 475 kcal), szczególna uwaga powinna być zwrócona na podaż żelaza, kwasu foliowego, jodu, witaminy D oraz kwasu dokozaheksaenowego (DHA) [4]. Z uwagi na udział białka w warunkowaniu procesu przemiany materii istotna jest również prawidłowa podaż wszystkich aminokwasów egzogennych, stanowiących substrat do syntezy hormonów tarczycy. 

Zapotrzebowanie na białko u kobiet w ciąży wzrasta do 1,2 g na kilogram masy ciała na dzień. W tabeli 1 znajduje się podsumowanie dotyczące suplementacji diety kobiet w ciąży z chorobą Hashimoto. Oprócz podstawowych składników wymienionych w tabeli, jadłospis kobiety w ciąży z chorobą Hashimoto powinien zawierać cynk, magnez, witaminy z grupy B, w tym niezwykle ważną cholinę (witamina B4), której główne źródła pokarmowe stanowią produkty pochodzenia zwierzęcego (mięso i jajka), ale pewne jej ilości można też znaleźć w nasionach roślin strączkowych, nasionach sezamu, kiełkach lucerny i brukselce. 

Tab. 1. Suplementacja diety kobiet w ciąży z chorobą Hashimoto

Składnik

Zalecenia dotyczące suplementacji

Jod
  • 150–200 µg na dzień; w zależności od stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych, hormonów tarczycy i nerkowego klirensu jodu
Selen
  • 60–100 µg na dzień [11, 14]
Żelazo
  • 27 mg na dzień – zalecane dziennie spożycie
  • 30 mg na dzień w postaci suplementacji doustnej u kobiet bez anemii ze stężeniem ferrytyny <60 µg/l powyżej 16. tygodnia ciąży
  • dawki lecznicze żelaza u kobiet w ciąży ze stwierdzoną niedokrwistością
Witamina D
  • u kobiet z prawidłową masą ciała 1500–2000 IU na dzień; u kobiet z otyłością 4000 IU na dzień
  • optymalne postępowanie u kobiet w ciąży polega na ustaleniu dawki suplementacyjnej na podstawie jej stężenia w surowicy krwi
Kwas foliowy    
  • w I trymestrze (do 12. tygodnia ciąży) kwas foliowy w dawce 0,4–0,8 mg na dobę
  • po 12. tygodniu ciąży 0,6–0,8 mg na dobę
  • u pacjentek z dodatnim wywiadem w kierunku wad cewy nerwowej w poprzedniej ciąży stosowanie 4 mg na dobę kwasu foliowego na co najmniej cztery tygodnie przed planowaną ciążą i przez pierwsze12 tygodni trwania ciąży, a następnie zmniejszenie dawki tak jak w populacji ogólnej
  • u kobiet z celiakią i innymi zaburzeniami wchłaniania 0,8 mg na dobę co najmniej trzy miesiące przed planowaną koncepcją oraz w czasie ciąży
Kwas dokozaheksaenowy (DHA)  
  • 200–1000 mg na dzień; w zależności od ilości spożywanych ryb morskich

Jod

Jod jest składnikiem hormonów produkowanych przez tarczycę, które biorą udział w procesach wzrostu, rozwoju oraz ogólnym metabolizmie ustroju [5]. Zarówno niedobór, jak i nadmiar tego składnika mineralnego może niekorzystnie oddziaływać na gruczoł tarczowy. Ciężki niedobór jodu na skutek zmniejszonej produkcji hormonów tarczycy działa wolotwórczo, umiarkowany niedobór zwiększa ryzyko rozwoju wola toksycznego i nadczynności tarczycy, a jego nadmiar może się przyczynić do powstania subklinicznej niedoczynności i zainicjowania procesu autoimmunologicznego w obrębie gruczołu [6]. 

Według norm żywienia spożycie selenu przez kobiety w ciąży powinno wynosić 60 µg na dzień, z kolei ogólnoświatowe wytyczne zalecają podaż selenu u kobiet z chorobą Hashimoto w niskich dawkach suplementacyjnych do 100 µg na dzień.

Ogólnoświatowy problem niedoborów jodu został zlikwidowany po zaimplementowaniu polityki fortyfikacji głównie soli jadalnej. Wskazana procedura potencjalnie przyczyniła się jednak do zwiększonej częstości występowania zaburzeń funkcji tarczycy na skutek wprowadzania do organizmu zbyt dużych dawek jodu [1]. Takie działanie obserwuje się głównie u osób z predyspozycją genetyczną w kierunku chorób z autoagresji. W takiej sytuacji nadmierna podaż jodu może zwiększać immunogenność tyreoglobuliny, wzmagać aktywność prezentacji autoantygenów w tyreocytach i komórkach dendrytycznych, upośledzać ogólnoustrojową tolerancję poprzez hamowanie limfocytów T regulatorowych (Treg) oraz nasilać stres oksydacyjny i produkcję cytokin prozapalnych, powodując tym samym uszkodzenie komórek tarczycy [1]. W związku z powyższym niezwykle istotna jest optymalizacja spożycia jodu w krajach, w których prowadzi się politykę jodowania soli. 

W trakcie ciąży zapotrzebowanie na jod ulega zwiększeniu, co wynika z utraty jodu wraz z moczem, zwiększonej aktywności dejodynaz oraz potrzeb płodu [4]. Niedobór jodu w czasie ciąży może powodować niepożądane zmiany w układzie nerwowym, a nawet upośledzenie umysłowe, niedosłuch u dziecka oraz zwiększone ryzyko poronień i porodu przedwczesnego. Ogólnoświatowe wytyczne zalecają podaż jodu u kobiet w ciąży na poziomie 200–250 µg
na dzień, co przekłada się na średnie stężenie jodu w moczu w granicach 100–200 µg/l [7]. Jak pokazują statystyki, Europa niezmiennie pozostaje krajem niedoboru, a w Polsce nawet 50% kobiet w ciąży prezentuje niedobór jodu [8]. Zarówno zbyt niska (< 220 µg na dzień), jak i zbyt wysoka podaż jodu (> 391 µg na dzień) może negatywnie wpływać na rozwój psychomotoryczny dzieci. 

U kobiet z chorobą Hashimoto odpowiednia podaż jodu jest szczególnie newralgiczna i powinna być uzależniona od stężenia przeciwciał przeciwtarczycowych, stężenia hormonów tarczycy oraz nerkowego klirensu jodu [4]. Ten ostatni parametr w ciąży powinien wzrosnąć do mniej więcej 249 µg/l. Wskaźnikiem niedoboru jodu jest podwyższone stężenie tyreoglobuliny, z kolei nadmiar stwierdza się, kiedy nerkowy klirens jodu przekracza wartość 499 µg/l [4].

Bogate źródła jodu to oprócz wspomnianej fortyfikowanej soli również ryby morskie i owoce morza, nabiał oraz żółtka jaj. Suplementacja diety jodem jest szczególnie istotna u kobiet w ciąży ograniczających spożycie soli oraz rezygnujących ze spożycia poszczególnych grup produktów żywnościowych obfitujących w jod z powodów klinicznych lub osobistych. Zalecenia dotyczące spożycia jodu przez kobiety w ciąży zostały przedstawione w tabeli 1. Maksymalna bezpieczna dawka jodu dla zdrowych kobiet z krajów europejskich wynosi 600 µg na dzień, jednakże dla kobiet z chorobami tarczycy wskazana ilość może być stanowczo za wysoka [9].

Selen

Składnikiem istotnym dla funkcji tarczycy jest również selen o właściwościach przeciwzapalnych i antyoksydacyjnych. Jak się okazuje, sam gruczoł tarczowy stanowi istotne źródło selenu. Wspomniany pierwiastek śladowy bierze udział w syntezie enzymów (dejodynazy) odgrywających rolę w przemianach hormonów tarczycy [2]. 

Odpowiednia podaż kwasu foliowego warunkuje prawidłowy przebieg procesów metabolicznych wpływających m.in. na utrzymanie prawidłowego stężenia homocysteiny w surowicy krwi. 

Niedobór selenu zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia niedoczynności tarczycy, nasilenia stanu zapalnego w obrębie gruczołu, powstania wola oraz raka tarczycy [10]. Wśród innych następstw niedoboru można wymienić zmniejszoną aktywność dejodynaz, upośledzoną konwersję T4 do T3, zmniejszone wydalanie toksycznego nadtlenku wodoru z komórek tarczycy oraz nasilenie destrukcji tyreocytów [2]. Selen może również zmniejszać aktywność procesu autoagresji. 

Dane z metaanalizy i przeglądu systematycznego potwierdzają, że suplementacja diety selenem wpływa na zmniejszenie stężenia przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej u osób z chorobą Hashimoto, niezależnie od stosowanej farmakoterapii lewotyroksyną [11]. Ponadto istnieją przesłanki, że selen może działać ochronnie u osób przyjmujących nadmierne dawki jodu. 

Selen jest niezwykle istotnym składnikiem dla kobiet w ciąży. Kobiety prezentujące obecność przeciwciał przeciw peroksydazie tarczycowej są podatne na rozwój hipotyroksynemii w trakcie ciąży oraz zapalenia tarczycy po porodzie. Statystyki pokazują, że taki scenariusz może dotyczyć nawet 50% kobiet z dodatnim mianem anty-TPO. Badania prowadzone w populacji włoskiej potwierdziły, że suplementacja diety selenem (200 µg na dzień w postaci selenometioniny) u kobiet w ciąży z przeciwciałami przeciwko peroksydazie tarczycowej może zmniejszyć aktywność zapalenia tarczycy oraz prawdopodobieństwo niedoczynności tarczycy po porodzie [12]. 

Spożycie selenu różni się w zależności od uwarunkowań geograficznych. Przykładowo w Polsce średnia dzienna podaż selenu jest stosunkowo niska i nie przekracza 50 µg [1]. Wśród najbogatszych źródeł selenu można wymienić orzechy brazylijskie, jednakże nie mogą one stanowić głównego źródła selenu w codziennej diecie z uwagi na niejednoznaczną zawartość w nich selenu, która może wynosić od 0,03 do 512 mg/kg [13]. Wśród innych produktów zawierających selen można wymienić mięso, ryby i owoce morza oraz nieoczyszczone ziarna zbóż. Warto pamiętać, że nadmierna podaż również nie jest uzasadniona z uwagi na działanie cytotoksyczne i negatywny wpływ na produkcję hormonów tarczycy. 

Pomimo braku jednoznacznych rekomendacji dotyczących suplementacji diety selenem u kobiet w ciąży z chorobą Hashimoto optymalne spożycie dopasowane do indywidualnej sytuacji powinno być zapewnione. Według norm żywienia spożycie selenu przez kobiety w ciąży powinno wynosić 60 µg na dzień, z kolei ogólnoświatowe wytyczne zalecają podaż selenu u kobiet z chorobą Hashimoto w niskich dawkach suplementacyjnych do 100 µg na dzień [1, 14]. Jednoczesna podaż lewotyroksyny i selenu wpływa na znaczące obniżenie miana przeciwciał przeciwtarczycowych, cytokin prozapalnych i białka C-reaktywnego [15]. Maksymalna bezpieczna dawka suplementacyjna selenu oscyluje zazwyczaj wokół 200 µg na dzień [16].

Żelazo

Kolejnym istotnym składnikiem dla pracy tarczycy jest żelazo, które tworzy grupę hemową stanowiącą centrum aktywne peroksydazy tarczycowej. Żelazo wpływa również na aktywność dejodynaz w wątrobie, a jego niedobory zmniejszają nie tylko aktywność TPO, ale również syntezę T3 i T4, konwersję T4 do T3 i tym samym podwyższają stężenie TSH [2]. 

U kobiet w ciąży z chorobą Hashimoto rekomenduje się spożycie ryb morskich, a ewentualne deficyty kwasu DHA powinny być uzupełniane prawidłowo prowadzoną suplementacją diety. 

Na podstawie wyników badań można stwierdzić, że osoby z chorobą Hashimoto i niedoczynnością tarczycy prezentują statystycznie istotne, niższe stężenie żelaza w surowicy krwi aniżeli osoby z grupy kontrolnej [1]. Wśród przyczyn tego stanu rzeczy wymienia się zaburzone jelitowe wchłanianie żelaza u osób z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. Z uwagi na powyższe zależności zaleca się monitoring parametrów czerwonokrwinkowych, w szczególności u kobiet w okresie reprodukcyjnym. 

W ciąży z uwagi na rozwijający się płód i tkanki matczyne zapotrzebowanie na żelazo istotnie wzrasta, odpowiednio o 1 mg na dobę w I trymestrze i o blisko 7,5 mg w III trymestrze. Niedokrwistość z niedoboru żelaza w ciąży stwierdza się, kiedy stężenie hemoglobiny w I i III trymestrze wynosi < 11 g/dl oraz w II trymestrze < 10,5 g/dl [4]. Z uwagi na to, że suplementacja diety żelazem może wpływać na wystąpienie dolegliwości żołądkowo-jelitowych i potencjalnie negatywnie oddziaływać na gospodarkę węglowodanową, wskazane jest zadbanie o prawidłowy status żelaza w organizmie kobiety jeszcze przed planowaną ciążą. 

Do bogatych źródeł żelaza hemowego można zaliczyć mięso, ryby i jajka, podczas gdy żelazo niehemowe występuje w pełnych ziarnach zbóż i pseudozbożach (amarantus, teff), zielonych warzywach, burakach, pietruszce i brukselce. W sytuacji wystąpienia u kobiety w ciąży stężenia ferrytyny < 60 µg/l bez współistniejącej niedokrwistości zaleca się żelazo w formie doustnej w dawce 30 mg na dobę od 
16. tygodnia ciąży, z kolei przy...

Artykuł jest dostępny w całości tylko dla zalogowanych użytkowników.

Jak uzyskać dostęp? Wystarczy, że założysz bezpłatne konto lub zalogujesz się.
Czeka na Ciebie pakiet inspirujących materiałow pokazowych.
Załóż bezpłatne konto Zaloguj się

Przypisy