Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

3 listopada 2021

NR 60 (Październik 2021)

Suchość pochwy a karmienie piersią – zdrowie seksualne kobiet
Vaginal dryness and breast-feeding – women sexual health

0 22

Ciąża to dla organizmu matki okres ogromnych wielonarządowych zmian. W czasie ciąży ciało matki przechodzi cykl fizjologicznych przemian, przygotowując się do karmienia piersią. Zaraz po porodzie następuje gwałtowny wzrost poziomu prolaktyny i związany z nim spadek poziomu estrogenów. Ta fizjologiczna regulacja dba o życie i zdrowie noworodka, w drugiej lub trzeciej dobie zabezpieczając napływ pokarmu. Dla karmiącej matki jest jednak przyczyną odczuwania wyraźnej bolesnej suchości pochwy pojawiającej się w pierwszych dniach połogu i utrzymującej się przez kolejne miesiące. Utrudnia ona lub uniemożliwia powrót do współżycia seksualnego sprzed ciąży, stając się przyczyną dyspareunii. Suchość pochwy jest również przyczyną nawracających infekcji dróg rodnych oraz dróg moczowych. Postępowaniem pierwszego rzutu w celu wsparcia w leczeniu suchości pochwy może być dopochwowa aplikacja globulek z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym, które optymalnie nawilżają i odnawiają błonę śluzową pochwy.

Ciąża jest wyjątkowym i trudnym okresem w życiu kobiety. Zmiany hormonalne, metaboliczne, krążeniowe, a nawet anatomiczne i psychologiczne w połączeniu z aspektami kulturowymi i społecznymi w istotny sposób mogą zaburzać relacje intymne zarówno w ciąży, jak i po porodzie. Z punktu widzenia biologii ciało kobiety ponosi wszystkie negatywne skutki obciążenia ciążą, rozwiązaniem oraz naturalnym karmieniem. Łatwiej mówi się o ciąży jako o najpiękniejszym okresie życia kobiety, cudzie narodzin i urokach wczesnej macierzyńskiej miłości. O tym, co niepożądane i bolesne, mówi się mało albo nie mówi się wcale. Nie przygotowuje się kobiety do czekających jej psychikę i ciało zmian. Ciało, które jest „czynnikiem organicznym” wielu dolegliwości bólowych i chorób. Stereotypy i mity na temat ciąży, porodu i karmienia piersią mają się dobrze i tłumaczą uciążliwe dolegliwości jako konieczne i naturalne.

POLECAMY

Takie podejście obserwujemy również w kwestii suchości pochwy pojawiającej się po porodzie i towarzyszącej kobiecie w okresie karmienia piersią. Skutkuje to negatywnym postrzeganiem seksualności przez kobiety i ich partnerów oraz wpływa bezpośrednio na jakość relacji w związku. Seneka Młodszy, urodzony ok. 4 r. p.n.e.,
w swoich złotych myślach napisał, że kobiety zrodzone są po to, aby cierpieć. Czy istotnie ponad 2000 lat po wyrażeniu przez Senekę tej myśli nadal powinniśmy tak twierdzić? Spróbujmy to zmienić [1].

Karmienie piersią – raport WHO 

Z opublikowanego na początku sierpnia 2017 r. raportu Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization, WHO) wynika, że pomimo dotychczasowych rekomendacji WHO i UNICEF żadne z państw świata nadal nie promuje wystarczająco karmienia niemowląt piersią.

WHO zaleca rozpoczęcie karmienia piersią w ciągu godziny po porodzie, wyłączne karmienie piersią przez pierwszych sześć miesięcy życia, a następnie kontynuację karmienia piersią wraz z rozszerzaniem diety do co najmniej 24. miesiąca życia. Jak podkreślają eksperci WHO, promowanie naturalnego karmienia oraz ochrona i wspieranie matek karmiących piersią to jedna z najbardziej efektywnych strategii poprawiających stan zdrowia ludności. Wiąże się z większą odpornością dzieci na choroby, korzystnie wpływa na ich rozwój, tworzy silną więź pomiędzy matką a dzieckiem i pozytywnie wpływa na zdrowie kobiety. Mimo to obecne dane wskazują, że jedynie ok. 40% niemowląt jest karmionych wyłącznie piersią w pierwszym półroczu życia.

Zalecenia Global Breastfeeding Collective, nowej inicjatywy będącej partnerstwem organizacji pozarządowych, mającej na celu promowanie wprowadzania na całym świecie strategii zachęcających do karmienia piersią i podniesienie odsetka niemowląt karmionych wyłącznie piersią w pierwszych sześciu miesiącach życia do co najmniej 50% do 2025 r., obejmują siedem kluczowych obszarów. Rekomendowane jest wysokie finansowanie programów promujących karmienie piersią oraz wprowadzenie w życie regulacji zawartych w kodeksie marketingu produktów zastępujących mleko kobiece, przyjętych w 1981 r. przez zgromadzenie WHO. Do kolejnych priorytetów należą: zapewnienie płatnego urlopu macierzyńskiego, ułatwienie możliwości karmienia piersią w miejscu pracy, wprowadzenie w szpitalach założeń programu „Szpital przyjazny dziecku”, ułatwianie dostępu do porad laktacyjnych, tworzenie społecznych programów wsparcia oraz monitorowanie wprowadzania legislacji i programów promujących karmienie piersią.

Dane w raporcie dotyczące Polski są ograniczone, co wynika z niewystarczającego monitorowania sytuacji w naszym kraju. Pozytywnie oceniany jest dostępny w Polsce 26-tygodniowy, pełnopłatny urlop macierzyński (dostępny jest również urlop rodzicielski, pozwalający wydłużyć urlop do roku, wiąże się to jednak z niższą pensją). Jako problematyczną oceniono natomiast niewielką liczbę placówek z tytułem „Szpitala przyjaznego dziecku” – jest ich 90 i rodzi się w nich niecałe 21% noworodków [2].

Zmiany ogólnoustrojowe w przebiegu ciąży

Zwiększenie objętości krwi (średnio 1,5 +0,2 l), wzrost objętości wyrzutowej serca o 25% i przerost jego mięśnia, wzrost przepływu minutowego krwi przez macicę (ok. 0,6 l), nerki i skórę, wzrost o 40% wentylacji płuc, wzrost o 20% ogólnego ciężaru ciała, zwiększenie dziennego zapotrzebowania kalorycznego o 500 kcal [3]. 

Kobiety w ciąży doświadczają nagłego i dramatycznego wzrostu poziomu estrogenu i progesteronu jako głównych hormonów ciążowych. Wzrasta także stężenie testosteronu i białka wiążącego hormony płciowe. Kobiety odczuwają zmiany w ilości i funkcji prolaktyny przygotowującej je do naturalnego karmienia piersią. Estrogen, progesteron we wczesnej ciąży są wydzielane przez ciałko żółte, później przez łożysko. Współdziałają ze sobą przez cały okres ciąży [4].

Estrogen    

Ciężarna podczas jednej ciąży wytwarza więcej estrogenu niż przez całe życie. Wzrost wydzielania tego hormonu następuje w pierwszym trymestrze, aby ok. 40. tygodnia ciąży osiągnąć wartość estradiolu 50-krotnie wyższą od wyjściowej [4]. Gwałtowny wzrost poziomu estrogenów w pierwszym trymestrze może powodować wystąpienie nudności u ciężarnej. W drugim trymestrze ciąży estrogen odgrywa ważną rolę w rozwoju przewodów mlecznych i przygotowaniu do laktacji poporodowej. Dochodzi wtedy do wzrostu gruczołów piersiowych.

Estrogen odpowiada za rozrost ciężarnej macicy i przygotowanie jej do porodu, uwrażliwiając mięsień macicy na oksytocynę – hormon produkowany w podwzgórzu, niezbędny do wystąpienia akcji porodowej. U kobiet ciężarnych głównym zadaniem oksytocyny jest stymulacja wystąpienia skurczów porodowych mięśnia macicy oraz mięśni przewodów mlecznych. Oksytocyna jest również nazywana hormonem miłości. Odpowiada za wytworzenie się więzi między matką a noworodkiem.

Progesteron

Produkowany przez ciałko żółte jajnika dominuje do ok. 10. tygodnia ciąży, później tę rolę przejmuje nowo utworzone łożysko. Poziom progesteronu wzrasta w pierwszym trymestrze, po czym pozostaje wyrównany aż do końca ciąży. 

Działanie progesteronu jest wielokierunkowe i wciąż stanowi obiekt badań naukowych. Odpowiada m.in. za rozluźnienie mięśnia macicy oraz przygotowuje gruczoły sutkowe do produkcji pokarmu. Istotny jest jego wpływ na układ kostny: więzadła i stawy w całym ciele. Poddane jego działaniu rozluźniają swoje struktury i lepiej radzą sobie z przyborem wagi ciężarnej, obrzękami i ogólnie trudami poruszania się w ciąży. 

Progesteron wpływa również na stan dróg moczowych [4]. Powoduje, że stają się leniwe, pojawiają się parcia naglące, nietrzymanie moczu. Negatywnie wpływa na zmiany nastroju ciężarnej.

Prolaktyna

Otrzymała nazwę w związku ze swoją główną funkcją stymulowania, powstawania i wydzielania mleka (laktacji) u ssaków, w odpowiedzi na karmienie piersią młodych po urodzeniu.

Prolaktyna pobudza rozwój instynktu macierzyńskiego u ciężarnej. Właściwe stężenie tego hormonu zapewnia prawidłowy przebieg procesu laktacyjnego i poporodowego karmienia piersią.

U ludzi prolaktyna jest wytwarzana w przednim płacie przysadki mózgowej, mięśniu macicy, gruczołach piersiowych, prostacie oraz skórze. Produkują ją komórki układu odpornościowego oraz komórki tkanki tłuszczowej. To hormon wielofunkcyjny wpływający na reprodukcję, metabolizm, odporność oraz funkcje behawioralne.

Hiperprolaktynemia bardzo często jest przyczyną zaburzeń miesiączkowania i niepłodności.

Należy pamiętać, że na poziom prolaktyny wpływają codzienne sytuacje. Podwyższają go: posiłki, wysiłek fizyczny, seks i stres. Stężenie prolaktyny waha się w ciągu doby: rośnie w drugiej połowie nocy, najwyższą wartość osiąga wcześnie rano, a potem w ciągu dnia stopniowo się obniża. Wszystkie te sytuacje należy uwzględnić w procesie diagnostycznym.

Stan prawny poradnictwa laktacyjnego w Polsce 

„W aspekcie przepisów rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 września 2010 r. w sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem (Dz. U. nr 187, poz. 1259) uprzejmie informuję, że świadczenia pielęgnacyjne, zapobiegawcze, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz promocja zdrowia w zakresie opieki nad matką oraz noworodkiem są zbiorem zadań wykonywanych przez poszczególne osoby posiadające wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami. Przedmiotowe zadania są w rozumieniu powyższej ustawy świadczeniami opieki zdrowotnej, czyli mogą być udzielane przez zakłady opieki zdrowotnej oraz przez osoby fizyczne wykonujące zawód medyczny lub przez grupową praktykę lekarską, grupową praktykę pielęgniarek, położnych na zasadach określonych w odrębnych przepisach. Zadania związane z opieką nad matką oraz noworodkiem, w tym dotyczące poradnictwa laktacyjnego, realizowane są przez osoby posiadające w szczególności uprawnienia do wykonywania zawodu lekarza, pielęgniarki i położnej. Każda kobieta rodząca ma prawo do poradnictwa laktacyjnego, fachowej opieki i udzielenia pomocy w rozwiązywaniu problemów laktacyjnych na terenie szpitala. Do obowiązków pracowników szpitala należy także prowadzenie edukacji w zakresie prawidłowego przystawiania dziecka do piersi, przekazania rzetelnej wiedzy na temat wyższości naturalnego karmienia nad sztucznym. Z kolei położna sprawująca opiekę nad kobietą w okresie połogu powinna udzielić matce wyczerpujących informacji na temat korzyści i metod karmienia piersią. Powinna przeprowadzić instruktaż matki w zakresie prawidłowego karmienia piersią, uwzględniający informację, że we wczesnym okresie karmienia piersią należy podejmować próby przystawienia noworodka do piersi do kilkunastu razy na dobę na różne okresy czasu, a jeżeli noworodek nie budzi się, należy go budzić do karmienia po 4 godzinach, licząc od ostatniego karmienia. W przypadku wystąpienia problemów zdrowotnych, których rozwiązanie wykracza poza zakres kompetencji położnej, przekazuje ona położnicy informacje o potrzebie interwencji lekarskiej, równocześnie informując o tym fakcie lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Wszystkie kobiety w okresie połogu, na podstawie rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2009 r. nr 139, poz. 1139; 2010 r. nr 208, poz. 1376), mają zapewnioną opiekę położnej podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie nauki prawidłowego karmienia piersią, oceny odruchów noworodka, sposobu oraz technik karmienia piersią. Położne podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie wizyt patronażowych prowadzą edukację zdrowotną i udzielają porad w zakresie kamienienia piersią i laktacji. Opieka położnej środowiskowej nad kobietą karmiącą kończy się wraz z końcem okresu połogu, jednak wszystkie kobiety ze względu na powikłania wynikające z nieprawidłowego karmienia piersią (np. stany zapalne gruczołu piersiowego) powinny korzystać ze specjalistycznej opieki lekarskiej”.

Materiał pobrany ze strony Centrum Nauki o Laktacji im. Anny Oslislo Poradnictwo laktacyjne w gabinecie położnika

Zmiany w gruczołach piersiowych

Gruczoły piersiowe kobiet w ciąży przechodzą szereg istotnych zmian przygotowujących je do produkcji pokarmu dla noworodka. W miarę wzrostu piersi ciężarne mogą odczuwać ich zwiększoną tkliwość lub wrażliwość. U niektórych kobiet mogą pojawiać się rozstępy na piersiach, szczególnie jeśli te szybko rosną. Wiele kobiet zauważa również wzrost brodawki sutkowej i otoczki. Mogą pojawiać się na niej małe guzki, często niepokojące ciężarną. Zmienia się pigmentacja skóry, przyciemniając otoczkę brodawki.

U większości kobiet w drugim trymestrze ciąży pojawiają się niewielkie ilości gęstej, żółtawej substancji, która wydziela się samoistnie lub podczas ucisku brodawki sutka. To siara, często nazywana mlekiem przedporodowym. Może się pojawić już ok. 20. tygodnia ciąży. Nie występuje u wszystkich ciężarnych.

Kanaliki mleczne w piersiach nie tyko wytwarzają siarę, lecz także się rozszerzają, przygotowując się do produkcji i przechowywania mleka. Niektóre kobiety mogą wtedy zauważyć małe grudki w tkance piersi, co może być spowodowane zablokowaniem przewodów mlecznych. Jeśli guzki nie znikną po kilku dniach masowania piersi i ich rozgrzewania, każdy guzek wymaga zdiagnozowania, co najmniej wykonania badania ultrasonograficznego.

Pielęgnacja gruczołów piersiowych

Pomimo coraz większej liczby poradni laktacyjnych lekarze są zobowiązani posiadać praktyczną wiedzę na temat pielęgnacji gruczołów sutkowych w okresie karmienia, aby pomóc kobiecie uniknąć wielu wciąż popełnianych w trakcie karmienia błędów. 

Należy podkreślić, że zarówno przez całą ciążę, jak i w okresie karmienia higiena piersi sprowadza się do mycia ich wodą i delikatnego, ale dokładnego osuszania przy okazji codziennej kąpieli. Warto zrezygnować z mydła i żeli pod prysznic, ponieważ mogą one wysuszać brodawkę. Wysuszona łatwiej ulega mikrouszkodzeniom, które są wrotami zakażeń dla drobnoustrojów. Jeśli jednak kobieta karmiąca zdecyduje się na używanie środków higienicznych, warto, żeby wybrała takie, które są bezpieczne dla dziecka, czyli preparaty mające atest Instytutu Matki i Dziecka, oraz by pamiętała o bardzo dokładnym i obfitym spłukaniu piersi wodą, aby środek myjący nie dostał się do ust dziecka. 

W przypadku problemów z suchą skórą na gruczołach piersiowych można je nawilżać specjalnymi balsamami dla kobiet w ciąży (należy sprawdzić wcześniej ich skład) lub użyć naturalnych środków, takich jak oliwa z oliwek (stosowana na wilgotną skórę, nakładana na suchą skórę może jeszcze bardziej ją wysuszać). Najlepiej w tej roli sprawdzi się lanolina. Jej czystą postać można dostać w aptekach na receptę, wchodzi również w skład wieloskładnikowych maści na popękane brodawki.

Hartowanie brodawek?

Całkiem niedawno w postępowaniu przygotowującym do karmienia piersią zalecano i praktykowano tzw. hartowanie brodawek. Polegało ono na intensywnym pocieraniu brodawki ręcznikiem, skręcaniu jej i naciąganiu. Uważano, że hartowanie brodawek w trakcie ciąży zapobiega ich uszkodzeniom/pogryzieniu podczas karmienia piersią w pierwszych dniach i tygodniach życia dziecka. Obserwacje pokazują jednak, że jedyną skuteczną metodą zmniejszającą ryzyko bolesności i uszkodzeń brodawek jest prawidłowe przystawianie noworodka do piersi.

Podobnie wygląda sytuacja w przypadku brodawek płaskich i wklęsłych. Nie zaleca się stosowania nakładek korygujących w trakcie ciąży, ponieważ nie potwierdzono skuteczności takiego postępowania. Kobiety z taką dolegliwością od pierwszego dnia po porodzie muszą pamiętać, że brodawki w trakcie ciąży zwiększają swoją elastyczność, co ułatwia niemowlęciu ich wyciągnięcie. Dziecko bierze do ust brodawkę wraz z otoczką i wiele niemowląt bardzo dobrze radzi sobie z takim rodzajem brodawek, pod warunkiem że pierwszy kontakt skóra do skóry, a także pierwsze przystawienie dziecka do piersi przebiegają w sposób niezakłócony.

Dobór biustonosza

Karmiące matki często mają problemy z doborem biustonosza wygodnego do karmienia oraz zmniejszającego odczucie dyskomfortu, a czasem nawet bólu piersi. Gruczoły piersiowe stają się bowiem pełniejsze, wrażliwsze i swędzą za sprawą rozciągania się skóry. Rysunek naczyniowy ulega wyraźnemu wzmożeniu. 
W dbaniu o piersi pomaga dobrze podtrzymujący je biustonosz bez fiszbin i balsam nawilżający, który łagodzi skutki rozciągania skóry. Trzeba również pamiętać, że pod wpływem działania hormonów nie tylko powiększają się same gruczoły piersiowe, ale również może się zwiększyć obwód klatki piersiowej o 1–2 cm. Trzeba mieć to na uwadze, zwłaszcza gdy zakupy są robione przed porodem lub przed końcem ciąży – nie należy kupować biustonosza na styk.

Dlaczego nikt mi nie powiedział?

Ciąża, połóg, a często też długie miesiące po porodzie to czas, w którym ciało kobiety zmienia się w tempie tak szybkim, jak w żadnym okresie życia. Pojawia się zmęczenie, drażliwość, brak akceptacji swojego wyglądu, obniża się samoocena.

Poporodowe bolesne krocze po nacięciu lub co gorsza, niegojące się po pęknięciu, pogryzione brodawki, które pękają w wyniku ssania ich przez niemowlę, krwawienie i silny ból, suchość pochwy – to elementy odpowiadające za zdecydowane pogorszenie jakości życia kobiety i utrudniające jej powrót do relacji seksualnej sprzed ciąży. Często słyszę od kobiet: „Dlaczego nikt mi o tym nie powiedział?”. „O czym?” – pytam. „O tym, że nie tylko poród boli, ale również poporodowo bolesna i sucha jest pochwa, krocze oraz gruczoły sutkowe, a szczególnie pogryzione brodawki. Nie pozwoliłam się dotknąć, a teraz mój związek się rozpada”.

Pochwa po porodzie

Jak wynika z badań, kobiety potwierdzają, że otrzymują zbyt mało informacji na temat zmian, jakie w związku z ciążą i odbytym porodem dokonują się w ich ciele, zarówno tych odwracalnych, jak i tych nieodwracalnych.

Ciężarne powinny wiedzieć, że po urodzeniu dziecka siłami natury oczywiste jest odczuwanie luźnej pochwy, suchości pochwy oraz bólu krocza i bólu podczas stosunku [5–7]. Kto powinien o tym powiedzieć ciężarnej?

Proponuję, aby w ślad za dr Suzy Elneil, konsultantką w dziedzinie uroginekologii w University College Hospital w Londynie, przygotować ciężarną kobietę na sytuację po porodzie. Do wykorzystania krótki tekst:

„Pani pochwa i srom po porodzie mogą wyglądać inaczej niż wcześniej. Dotyczy to sytuacji, gdy ogląda się pani w lusterku lub ocenia to pani partner. Pochwa może również być posiniaczona i opuchnięta. Może pani odczuwać pochwę jako luźniejszą, bardziej miękką i bardziej »otwartą«. To normalne, a obrzęk i »otwartość« powinny zacząć się zmniejszać kilka dni po urodzeniu dziecka. Pochwa prawdopodobnie nie powróci całkowicie do kształtu sprzed porodu, ale nie powinno to stanowić problemu.

Jeśli którykolwiek z objawów lub sytuacja będą panią martwić, proszę mi to zgłosić”.

Współcześnie toczy się spór o potrzebę lub konieczność nacinania krocza w czasie wyrzynania się główki dziecka. Zwolenniczki porodu naturalnego nie wyrażają zgody na tę procedurę medyczną. Muszą jednak być poinformowane, że w czasie ostatniego etapu porodu w przypadku niedostatecznie elastycznego wejścia do pochwy i skóry krocza może dojść do pęknięcia krocza, włącznie z pęknięciem pochwy czy odbytu.

Suchość pochwy podczas karmienia piersią

Suchość pochwy 
Jak pokazują badania [6], w odniesieniu do dolegliwości, jaką jest suchość pochwy, jesteśmy na początku edukacji. Obie strony nie traktują jej z należną uważnością. Kobiety powinny wiedzieć, że to bardzo ważny dla ich zdrowia objaw, a lekarze, że przyczynę suchości pochwy należy diagnozować i leczyć.

Suchość pochwy po porodzie jest fizjologiczna, niemniej jednak bardzo uciążliwa. W przypadku matek karmiących piersią poziom estrogenu we krwi jest niższy w porównaniu do tych, które piersią nie karmią. Suchość w grupie kobiet karmiących może być wyraźniej odczuwana. Niewiele kobiet wie, że problem z bolesnymi stosunkami po porodzie jest związany właśnie z laktacją. Po zakończeniu karmienia piersią, kiedy poziom estrogenu powraca do wartości sprzed ciąży i spada poziom prolaktyny, suchość pochwy powinna się zdecydowanie zmniejszyć, a nawet ustąpić.  Najczęstszymi konsekwencjami suchości w pochwie są:

  • dyspareunia – dysfunkcja seksualna objawiająca się odczuwaniem bólu w czasie stosunku, 
  • otarcia i rany,
  • bakteryjne, grzybicze oraz mieszane stany zapalne w obrębie pochwy oraz dróg moczowych,
  • miejscowo pow...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy