Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wiedza praktyczna

5 maja 2021

NR 57 (Kwiecień 2021)

Rola witaminy D w położnictwie i ginekologii
The role of vitamin D in obstetrics and gynecology

79

Witamina D pełni istotne funkcje w utrzymaniu homeostazy w ludzkim organizmie. Coraz częściej jednak zwraca się uwagę na znaczącą rolę witaminy D w żeńskim układzie rozrodczym. Utrzymanie jej prawidłowego poziomu jest niezwykle ważne dla prawidłowego rozrodu, funkcjonowania jajników i macicy, a także dla prawidłowego rozwoju płodu i przebiegu ciąży bez komplikacji. Niskie stężenia witaminy D wpływają na rozwój poważnych patologii żeńskiego układu rozrodczego, m.in. niepłodności, endometriozy, zespołu policystycznych jajników oraz mięśniaków macicy.

Witamina D należy do grupy kalcyferoli, czyli pochodnych cholesterolu. W osoczu występuje pod dwiema postaciami – cholekalcyferolu (witamina D3) i ergokalcyferolu (witamina D2). Prekursorzy witaminy D mogą być pochodzenia egzogennego lub endogennego. 

POLECAMY

Witamina D pod postacią cholekalcyferolu może być syntetyzowana w skórze pod wpływem działania promieni UV lub dostarczana w pożywieniu z produktami pochodzenia zwierzęcego. Ergokalcyferol jest prekursorem witaminy D o egzogennym pochodzeniu, znajdziemy go w grzybach oraz roślinach. Zarówno cholekalcyferol, jak i ergokalcyferol wykazują podobne działania biologiczne [1, 2]. Biorąc pod uwagę możliwość syntezy w skórze aktywnego metabolitu witaminy D, coraz częściej nazywana jest ona również prohormonem, który uzyskuje aktywność metaboliczną w czasie reakcji hydroksylacji w wątrobie i nerkach [1].

Prowitamina D – 7-dehydrocholesterol – występuje w keratynocytach warstwy kolczystej i podstawnej naskórka, gdzie pod wpływem promieniowania UV (zakres UVB) ulega nieenzymatycznemu przekształceniu do prewitaminy D. Następnie pod wpływem izomeryzacji termicznej powstaje cholekalcyferol, który jest wchłaniany do krwi. Witamina D syntetyzowana w skórze oraz ta wchłaniana w jelitach w połączeniu z białkiem wiążącym witaminę D (DBP) są transportowane do wątroby, gdzie ulegają hydroksylacji pod wpływem 25-hydroksylazy, w wyniku której powstają 25-OH-D3 i 25-OH-D2. Następnie pod wpływem 1α-hydroksylacji w nerkach powstają 1,25(OH)2D3 i 1,25(OH)2D2. Za najbardziej aktywny metabolit witaminy D uznawany jest kalcytriol, czyli forma 1,25(OH)2D3, jednak jego stężenie nie odpowiada rzeczywistemu zapotrzebowaniu na tę witaminę. W tym celu oznaczamy stężenie 25-hydroksywitaminy D (25-OH-D) we krwi [1, 3]. 

Witamina D – działanie i profilaktyka

Główną rolą witaminy D w organizmie jest utrzymywanie równowagi wapniowej. Dzieje się to za pośrednictwem receptorów jądrowych (VDR) poprzez zwiększanie wchłaniania wapnia w przewodzie pokarmowym, utrzymywanie prawidłowego stężenia wapnia we krwi oraz kontrolowaniu wydalania wapnia z moczem [1].

Aby zapewnić prawidłowe działanie witaminy D, należy stosować odpowiednią profilaktykę w celu utrzymania jej prawidłowego poziomu w osoczu. Według przeprowadzonych badań krótka dzienna ekspozycja na słońce (5–10 min) na powierzchni rąk, nóg, ramion lub twarzy oraz suplementacja uzupełniająca witaminą D, w szczególności w okresie zimowym, są odpowiednimi działaniami profilaktycznymi, aby zagwarantować jej prawidłowy
 poziom [4, 5].

Największa synteza witaminy D zachodzi w południe, kiedy stosunek UVB do UVA jest największy. Trudno jednak określić dokładne dane, w których zawarto by porę dnia oraz długość naświetlania, aby ilość zsyntetyzowanej witaminy D odpowiadała jej suplementacji doustnej [5, 6]. Większość zapotrzebowania na witaminę D jest pokrywana przez jej syntezę w skórze, należy jednak pamiętać, że odpowiednio zbilansowana dieta powinna dostarczać składników bogatych w tę witaminę. Do głównych źródeł witaminy D dostarczanej z pożywieniem zaliczamy: ryby morskie, mleko i jego przetwory, żółtko jaja kurzego oraz oleje roślinne. 

Witamina D – skutki niedoboru

W przypadku zmniejszonej syntezy witaminy D, nieodpowiednio zbilansowanej diety bądź nieprowadzenia jej suplementacji może dojść do rozwinięcia się poważnych powikłań, szczególnie w okresie wzrostu u dzieci. Krzywica to choroba, którą rozpoznaje się między pierwszym półroczem a trzecim rokiem życia. Najczęstszym jej powodem jest niedobór witaminy D. Może on występować już w pierwszym miesiącu życia, w przypadku gdy niedobór witaminy D występował podczas ciąży u matki dziecka. 

Do charakterystycznych objawów krzywicy niedoborowej zaliczamy: 

  • niemowlęta – rozmiękanie kości czaszki;
  • dzieci w czasie nauki chodzenia – deformacje kości ud i podudzi oraz pogrubienie dalszych nasad piszczeli;
  • dzieci kilkuletnie – koślawość/szpotawość kolan.

Często można także zaobserwować zmniejszoną szybkość wzrostu u dzieci z takimi niedoborami [7]. 

Osteomalacja natomiast może rozwinąć się wskutek niedoboru witaminy D u osób dorosłych, które osiągnęły wzrost ostateczny. Charakteryzuje się rozlanymi bólami kostnymi, męczliwością mięśni i ich osłabieniem, które mogą powodować zaburzenia chodu oraz trudności w codziennym prawidłowym funkcjonowaniu. W zaawansowanym etapie choroby kości mogą ulegać zniekształcaniu i być bardziej podatne na złamania. Przy ciężkim niedoborze witaminy D może również wystąpić tężyczka [2].

Suplementacja witaminy D u kobiet w ciąży

Bardzo ważne jest zapewnienie odpowiednich zasobów witaminy D jeszcze przed planowaną ciążą. Kobiety w okresie prokreacji lub planujące ciążę powinny rozpocząć bądź utrzymać stosowaną suplementację zgodnie z wytycznymi dla dorosłych.

Zaleca się, aby dodatkowo kontrolować u nich poziom 25(OH)D w surowicy krwi. 

Według wytycznych suplementacja powinna przebiegać: 

  • u zdrowych osób dorosłych (> 18. roku życia) w dawce 800–2000 IU na dobę, w zależności od masy ciała od września do kwietnia, 
  • suplementacja w dawce 800–2000 IU na dobę przez cały rok, kiedy nie jest zapewniona odpowiednia synteza skórna witaminy D w miesiącach letnich. 

Przy potwierdzeniu ciąży należy prowadzić suplementację wraz z kontrolą 25(OH)D w surowicy, aby zachować optymalne jej stężenie, które wynosi ok. 30–50 ng/ml (> 75‑125 mmol/l). Suplementację należy rozpocząć nie później niż od drugiego trymestru ciąży. Jeżeli u kobiety ciężarnej nie mamy możliwości kontrolnego oznaczenia 25(OH)D w surowicy krwi, zalecane jest stosowanie witaminy D w dawce 2000 IU na dobę przez cały okres ciąży i laktacji [8]. Należy pamiętać, że u kobiet będących w ciąży w trakcie okresu zimowego ryzyko niedoboru witaminy D jest znacznie zwiększone. Na takie pacjentki należy zwrócić szczególną uwagę.

Przeprowadzono liczne badania wpływu suplementacji witaminą D na przebieg ciąży. W jednym z nich
oceniano związek pomiędzy stężeniem 25(OH)D u matki i ryzykiem stanu przedrzucawkowego w ciąży. Okazało się, że niższe stężenia 25(OH)D w surowicy występowały u kobiet, u których doszło do rozwinięcia się stanów przedrzucawkowych [9].

W kolejnym badaniu oceniono 2833 kobiety; u części z nich suplementowano samą witaminę D, a u pozostałych – witaminę D w połączeniu z wapniem. U pacjentek, które przyjmowały samą witaminę D,
doszło do zmniejszenia ryzyka niskiej masy urodzeniowej noworodków, porodu przedwczesnego oraz wystąpienia stanu przedrzucawkowego. Natomiast u kobiet, które przyjmowały witaminę D oraz preparaty wapnia, ryzyko przedwczesnego porodu wzrosło [10]. Pozwala to wnioskować, że suplementacja witaminą D może zmniejszyć ryzyko wystąpienia niekorzystnych stanów w czasie ciąży, głównie stanu przedrzucawkowego.

Konsekwencje dla płodu wynikające z niedoboru witaminy D

Jak wiadomo, witamina D poprzez regulację równowagi wapniowej odpowiada głównie za utrzymanie homeostazy mineralnej układu kostnego. Prawidłowy rozwój szkieletu płodu zapewnia odpowiednie stężenie witaminy D w organizmie matki, ponieważ stężenie 25(OH)D w krwi pępowinowej oraz w krwi matki są ze sobą silnie skorelowane. W przypadku niedoborów witaminy D może dojść do zaburzeń rozwoju układu kostnego, układu krążenia, układu odpornościowego, zaburzeń rozwoju płuc w okresie płodowym, a także rozwoju układu nerwowego. Ponadto prawidłowy poziom witaminy D pozwala na implantację, utrzymanie prawidłowego rozwoju zarodka oraz reguluje wydzielanie hormonów łożyskowych [11–13]. 

U wielu niemowląt, których matki nie przyjmowały witaminy D, odkryto zaburzenia mineralizacji szkieletu z długotrwałymi efektami poporodowymi, zwiększoną podatność na infekcje dróg oddechowych oraz defekty szkliwa [14, 15]. Dlatego suplementacja witaminy D u kobiet ciężarnych jest niezwykle ważna – pozwala na prawidłowy rozwój płodu, a także wpływa na rozwój dziecka po porodzie.

Suplementacja witaminy d w ginekologii

Niepłodność

Niepłodność jest definiowana jako niezdolność do osiągnięcia ciąży podczas 12 miesięcy współżycia w celach rozrodczych. Szacuje się, że niepłodność dotyka 20% osób w wieku prokreacyjnym, co w Polsce stanowi aż 1 500 000 par [16]. Jako podłoże niepłodności wymienia się m.in. zaburzenia jajeczkowania, endometriozę oraz mięśniaki macicy – choroby, w których u podnóża patomechanizmu rozwoju mogą leżeć również niedobory witaminy D [16]. 

Jajnik jest narządem odpowiedzialnym za produkcję komórek jajowych, a także hormonów steroidowych. Istnieją liczne dowody świadczące o związku niedoboru witaminy D z zaburzeniami czynności jajników. 

W badaniach udowodniono wpływ witaminy D na:

  • regulację ekspresji receptorów dla hormonu folikulotropowego (FSH) i hormonu antymüllerowskiego (AMH), które są odpowiedzialne za prawidłowy przebieg folikulogenezy;
  • ekspresję receptora witaminy D (VDR) w komórkach ziarnistych, co wpływa na kontrolę ich różnicowania;
  • stymulację steroidogenezy poprzez zwiększanie aktywności enzymu dehydrogenazy 3B-hydroksysteroidowej (3B-HSD) [17].

W badaniach przeprowadzonych na myszach, które zostały pozbawione genu dla receptora witaminy D (VDR), doszło do zaburzeń folikulogenezy i braku jajeczkowania [18]. Na innym modelu zwierzęcym wykazano, że niedobór witaminy D powoduje obniżenie płodności nawet do 75% [19]. Pozwala to wnioskować, że prawidłowe stężenie witaminy D poprzez kontrolowanie czynności składowych cyklu menstruacyjnego zwiększa szanse na prawidłowe zapłodnienie i podtrzymanie ciąży.

Zespół policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome)

Zespół policystycznych jajników jest jedną z najczęściej występujących endokrynopatii. W celu potwierdzenia PCOS oceniamy trzy kryteria rotterdamskie (niezbędne jest stwierdzenie dwóch z trzech kryteriów, aby potwierdzić diagnozę): 

  • brak bądź rzadkie występowanie owulacji;
  • kliniczne bądź biochemiczne objawy hiperandrogenizmu; 
  • obraz policystycznych jajników w badaniu USG – obecność co najmniej 12 pęcherzyków o średnicy 2–9 mm i/lub objętość jajnika >10 ml. 

PCOS dotyczy 4–12% kobiet w wieku rozrodczym i charakteryzuje go heterogenny obraz kliniczny [20]. Jednymi z częstszych objawów są nadwaga bądź otyłość brzuszna występujące aż u 50% pacjentek z PCOS oraz insulinooporność, którą stwierdza się nawet w 50–70% przypadków [21].

Wykonano badania z udziałem 42 000 pacjentek w celu oceny powiązania między wskaźnikiem masy ciała (BMI) a stężeniem 25(OH)D w surowicy krwi. Po przeanalizowaniu wyników okazało się, że wzrost BMI o 1 kg/m2 wiązał się ze spadkiem stężenia witaminy D o 1,15%. Natomiast wyższy o 10% wynik BMI wiązał się ze spadkiem stężenia 25(OH)D aż o 4,2% [22]. Pozwala to wnioskować, że otyłość oraz nadwaga, które często towarzyszą PCOS, mogą przyczyniać się do spadku stężenia witaminy D. Nie przeprowadzono jeszcze wystarczającej ilości badań, aby można było ocenić, że niskie stężenia witaminy D uczestniczą w samym patomechanizmie rozwoju zespołu policystycznych jajników, wykazano jednak powiązanie pomiędzy niskim stężeniem witaminy D w surowicy a zaburzeniami metabolicznymi w PCOS (m.in. również insulinoopornością).

Odnotowano, że witamina D wykazuje korzystny wpływ na działanie insuliny poprzez receptory VDR w komórkach B trzustki, z którymi wiąże się kalcytriol stymulujący wydzielanie insuliny. Ponadto wykazano obecność elementu wrażliwego na witaminę D w promotorze genu dla ludzkiej insuliny. Może to świadczyć o potencjalnym udziale witaminy D w stymulowaniu trzustki na zmiany stężenia glukozy we krwi [23]. 

Przeprowadzono również badanie w celu oceny korelacji pomiędzy brakiem owulacji a niedoborem witaminy D w surowicy. 57 kobiet ze zdiagnozowanym zespołem policystycznych jajników przyjmowało 20 000 IU cholekalcyferolu tygodniowo, przez 24 tygodnie. Według wyników, aż u 50% pacjentek odnotowano poprawę regularności miesiączek. Pozwala to na szersze wnioskowanie, że witamina D może odgrywać większą rolę w rozwoju PCOS [24]. 

Chociaż potwierdzenie skuteczności leczenia PCOS witaminą D wymaga przeprowadzenia licznych badań, to można stwierdzić, że suplementacja, szczególnie u kobiet z potwierdzonym niedoborem 25(OH)D, wydaje się odpowiednia, szczególnie biorąc pod uwagę, że coraz częściej opisuje się pozytywny wpływ stosowania witaminy D w celu poprawy zaburzeń występujących w PCOS.

Endometrioza

Endometrioza to choroba, dla której charakterystyczna jest obecność tkanki endometrium poza jamą macicy. Dotyczy 6–10% populacji kobiet w wieku rozrodczym. Do jej charakterystycznych objawów należą bolesne miesiączki, bóle podczas oddawania moczu i stolca oraz bóle podczas stosunku płciowego. Ponadto endometrioza może prowadzić do niepłodności – szacuje się, że u ok. 25–50% kobiet z niepłodnością diagnozuje się właśnie endometriozę [25]. W ludzkim endometrium odkryto występowanie receptorów dla witaminy D (VDR) oraz enzymów metabolizujących witaminę D [26]. U kobiet z endometriozą wykazano zmienioną aktywność układu immunologicznego, upośledzoną odpowiedź komórkową oraz zwiększoną odpowiedź humoralną. 

Witamina D poza funkcjami, które pełni w organizmie, wykazuje również działanie przeciwzapalne i immunomodulujące. Biorąc pod uwagę te właściwości witaminy D, analizowano jej związek z zaburzeniami występującymi w endometriozie. Wykazano, że witamina D poprzez działanie na układ odpornościowy może odgrywać rolę w kontrolowaniu chorób zapalnych. Badania in vitro wykazały, że 1,25(OH)2D3 znacząco zmniejsza indukowane IL-1β oraz TNFa odpowiedzi zapalne i aktywność prostaglandyn. To sugeruje, że witamina D moduluje zapalenie i proliferację komórek w endometriozie, a jej niższe stężenie może być bezpośrednio powiązane z tą chorobą [27]. 

Przeprowadzono badania oceniające poziom witaminy D w surowicy u kobiet z endometriozą jajników. Stwierdzono wysoki odsetek kobiet z niskim poziomem witaminy D [28]. Może to sugerować, że niski poziom tej witaminy wiąże się częściowo z objawami, które towarzyszą endometriozie. 

W badaniu na grupie 40 kobiet w wieku od 18 do 40 lat cierpiących na bolesne miesiączkowanie zastosowano terapie: połowa kobiet otrzymywała pojedynczą dawkę doustną cholekalcyferolu – 300 000 IU/ml przez pięć dni przed przypuszczalnym rozpoczęciem cyklu menstruacyjnego, pozostałe 20 kobiet otrzymywało placebo. Zaobserwowano znaczną redukcję bólu u kobiet z grupy przyjmującej witaminę D w porównaniu z grupą kobiet stosujących placebo [29]. 

W innym badaniu z udziałem 1385 pacjentek z potwierdzoną laparoskopowo endometriozą wykazano, że spożycie pokarmów bogatych w witaminę D (głównie mlecznych) znacznie obniża ryzyko dalszego rozwoju endometriozy [30].

Mięśniaki macicy

Mięśniaki należą do nowotworów o charakterze niezłośliwym. Wywodzą się – jak nazwa wskazuje – z tkanki mięśniowej (gładkiej), która buduje mięsień macicy. Według statystyk należą do najczęstszych estrogenozależnych guzów tego narządu występujących u kobiet przed menopauzą. W części przypadków u pacjentek z mięśniakami macicy przebieg...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy